Сосуды в области груди
Оглавление темы “Лимфатическая система ( systema Lymphaticum ).”:
В грудной полости различают париетальные и висцеральные лимфатические узлы. Париетальные узлы располагаются на задней стенке грудной клетки — предпозвоночные, nodi lymphatici prevertebrales, и межреберные, nodi lymphatici intercostales; на передней стенке — окологрудные, nodi lymphatici paramammarii, и окологрудинные, nodi lymphatici parasternals; на нижней стенке — верхние диафрагмальные, nodi lymphatici phrenici superiores. Среди висцеральных узлов различают предперикардиальные и латеральные перикардиальные узлы, nodi lymphatici prepericardiales et pericardiales laterhles; передние средостенные узлы, nodi lymphatici mediastinals anteriores, и задние средостенные узлы, nodi lymphatici mediastinals posteriores. Задние средостенные узлы залегают в воротах легкого — бронхолегочные (корневые) узлы, nodi lymphatici bronchopulmonales (hilares) вокруг бифуркации трахеи — верхние и нижние трахеобронхиальные узлы, nodi lymphatici tracheobronchites superiores et inferiores; вдоль пищевода — легочные юкста пищеводные узлы, nodi lymphatici jucstaesophageales pulmonales.
Лимфатические сосуды наружных покровов передней и латеральной стенок грудной клетки направляются главным образом к nodi lymphatici axillares, часть же стволов переходит через ключицу и вливается в глубокие шейные узлы. С внутренней стороны грудной клетки и из плевры лимфатические сосуды направляются через nodi lymphatici intercostales в ductus thoracicus, более кпереди — в nodi lymphatici parasternales. Отводящие лимфатические сосуды молочной железы идут из латеральных ее отделов к подмышечным узлам, из заднего — к над- и подключичным, а из верхнемедиального — к окологрудинным. В период беременности и лактации лимфатическое русло железы расширяется, а в старости, по мере инфолюции железы, оно суживается. Лимфатические сосуды диафрагмы имеют отток в nodi lymphatici phrenici, расположенные у ножек диафрагмы, частью к средостенным узлам, частью — к nodi lymphatici parasternales. Лимфатические сосуды внутренностей описаны после изложения анатомии соответствующего органа (см. «Спланхнология»). Из органов грудной полости лимфа собирается в два крупных ствола, trunci bronchomediastinales dexter et sinister, которые впадают: правый — в ductus lymphaticus dexter, левый — в ductus thoracicus. Отводящие лимфатические сосуды отдельных органов грудной, брюшной и тазовой полостей могут или соединяться между собой на пути к регионарным узлам, или впадать в общие регионарные узлы, благодаря чему устанавливается связь между токами лимфы из отдельных органов. Эти связи имеют практическое значение для понимания путей распространения рака.
– Также рекомендуем “Лимфатические узлы и сосуды верхней конечности ( руки ). Топография, строение, расположение лимфатических узлов и сосудов верхней конечности ( руки ).” |
Источник
Повреждения крупных сосудов грудной полости. Причины, механизмыПовреждения крупных сосудов грудных полости — аорты и ее плечеголовных ветвей, легочных артерий и вен, верхней и внутригрудной нижней полой вены, и безымянной и непарной вены—развиваются как после закрытой, так и после проникающей травмы. Профузное кровотечение, основное острое проявление, также развивается в хронической ситуации, когда травмированный крупный сосуд формирует свищ, вовлекающий смежную структуру, или когда разрывается посттравматическая аневризма или псевдоаневризма. Везалий в 1557 г. описал смерть от разрыва аорты у пациента, сброшенного с лошади. Джанелидзе ушил колотую рану восходящей аорты в 1922 г. Тридцать лет спустя, Бэнсон сообщил об аневризморафии у пациента с хронической посттравматической аневризмой грудной аорты. ДеБейки и Кули успешно резецировали посттравматическую грудную аневризму и заменили аорту трансплантатом в 1954 г. Как сообщалось Пассаро в 1959 г., первое успешное первичное ушивание острого травматического повреждения грудной аорты было выполнено в 1958 г. Классеном. Более 90% повреждений крупных сосудов грудной полости происходит вследствие проникающей травмы: пули, осколки и колотые раны или ятрогенные случаи. Ятрогенные разрывы крупных сосудов грудной полости, включая дугу аорты, являются часто описываемыми осложнениями чрескожного введения центрального венозного катетера. Чрескожное введение троакарных плевральных дренажныхтрубок вызывает повреждения межреберных артерий и магистральных сосудов легких и средостения. Внутриаортальные баллоны для контрпульсации могут вызвать повреждения грудной аорты. Во время реанимационной торакотомии в центре неотложной помощи, аорта может быть повреждена при пережатии, если используется раздавливающий (не сосудистый) зажим. Перераздувание баллона Swan-Ganz дает ятрогенные повреждения ветвей легочной артерии с развитием фатального кровохаркания; поэтому, как только установлено линейное соотношение между диастолическим давлением в легочной артерии и давлением заклинивания в легочных капиллярах, дальнейшее «заклинивание» — ненужная и опасная практика.
Недавно было описано, как саморасширяющиеся металлические стенты привели к перфорации аорты и безымянной артерии после установки в пищевод и трахею, соответственно. Крупные сосуды, особенно восприимчивые к повреждению вследствие закрытой травмы, — безымянная артерия, легочные вены, полая вена и, наиболее часто, грудная аорта. Повреждения аорты были основной или частичной причиной 10-15% смертей после автотравм на протяжении почти 50 лет. Эти повреждения обычно вовлекают проксимальную нисходящую аорту (54-65% случаев), но часто захватывают и другие сегменты — то есть восходящую аорту или поперечный отдел дуги аорты (10-14%) и среднюю или дистальную часть нисходящей грудной аорты (12%), или несколько мест (13-18%). Гипотетические механизмы закрытого повреждения крупного сосуда включают: Прикрепление предсердий к легочным венам и полой вене, и фиксация нисходящей грудной аорты к ligamentum arteriosum и диафрагме увеличивают их восприимчивость к закрытому разрыву в результате действия первого механизма. Безымянная артерия, в месте ее отхождения, может быть «зажата» между грудиной и позвоночником при ударе в грудину спереди. Тупые травмы аорты могут захватывать стенку частично (гистологически напоминая начальный надрыв при расслоении аорты), но обычно проходят через всю толщу стенки и поэтому эквивалентны разорванной аневризме аорты, удерживаемой окружающими тканями. Гистопатологическое сходство повреждений аорты с нетравматическими нарушениями вызывает необходимость применения аналогичных методов. Поэтому при устойчивой гемодинамике у пациентов с закрытыми повреждениями аорты допустимо применении концепции факультативной гиповолемии и активной минимизации dP/dT, широко применяемых при лечении расслоения аорты и разрыва аневризмы. В отличие от пациентов с заболеваниями интимы аорты, когда сдерживающим барьером является адвентиция, при закрытой травме нисходящей грудной аорты таким барьером служит плевра (не адвентиция), которая удерживает гематому и предотвращает массивный гемоторакс. Истинное травматическое расслоение аорты с продольным разделением стенки по длине бывает чрезвычайно редко. Использование термина «расслоение» в случае травмы аорты должно быть столь же редким и использоваться только в адекватных случаях. Точно так же, термины «перерыв аорты» и «тупой разрыв аорты» должны использоваться только при описании специфических повреждений, то есть полнослойных разрывов, вовлекающих или всю, или часть окружности, соответственно. Все чаще пациенты с повреждением крупных сосудов грудной полости имеют сочетанные травмы головы, живота и конечностей. Часто имеются фоновые заболевания, такие как диабет, гипертензия, заболевание коронарных артерий или цирроз. Нередко поступающие пациенты принимают разнообразные препараты, например, аспирин, варфарин или плавике. Из-за их влияния на механизм свертывания необходимы соответствующие изменения в лечении. – Также рекомендуем “Диагностика травм крупных сосудов грудной полости. Догоспитальная неотложная помощь” Оглавление темы “Травмы сердца”:
|
Источник
Оглавление темы “Топографическая анатомия груди (грудной клетки).”:
- Грудь. Границы груди. Границы грудной клетки. Отверстия грудной клетки. Отверстия груди.
- Полостью груди. Полость грудной клетки. Границы полости грудной клетки. Внешние ориентиры грудной клетки.
- Топография грудной клетки. Проекция органов на грудную клетку. Проекций органов грудной полости. Ориентировочные линии грудной клетки.
- Топография груди. Слои грудной клетки. Поверхностная фасция грудной клетки.
- Собственная фасция груди. Мышцы грудной стенки. Артерии и вены грудной стенки. Иннервация грудной стенки.
- Топография межреберий грудной стенки. Наружные межреберные мышцы. Внутренние межреберные мышцы. Межреберный сосудисто-нервный пучок.
- Топография межреберных артерий. Межреберные артерии. Межреберные нервы. Внутригрудная фасция.
- Топография внутренней грудной артерии. Внутренняя грудная артерия.
Грудь. Границы груди. Границы грудной клетки. Отверстия грудной клетки. Отверстия груди.
Грудь, thorax, составляет верхнюю часть туловища. Она состоит из скелета грудной клетки, cavea thoracis (грудина, ребра, грудные позвонки, ключицы), с покрывающими его мягкими тканями и полости груди, cavitas thoracis.
Верхняя граница груди проходит от яремной вырезки грудины по грудино-ключичным сочленениям и ключицам до ключично-акромиальных сочленений, откуда проводятся прямые линии к остистому отростку VII шейного позвонка.
Нижняя граница грудной клетки проводится от основания мечевидного отростка по краям реберных дуг до X ребер, далее — через концы XI—XII ребер к остистому отростку XII грудного позвонка.
Скелет грудной клетки состоит из грудного отдела позвоночника, 12 пар ребер и грудины.
Отверстия грудной клетки. Отверстия груди
Верхнее отверстие грудной клетки, apertura thoracis superior, образовано верхним краем яремной вырезки грудины, первыми ребрами и телом I грудного позвонка.
Через верхнее отверстие грудной клетки в надключичную область выступают куполы правой и левой плевры и верхушки легких, проходят трахея, пищевод, сосуды и нервы, фасциально-клетчаточные образования.
Нижнее отверстие грудной клетки, apertura thoracis inferior, закрыто диафрагмой, отделяющей полость груди от полости живота. Через отверстия диафрагмы проходят пищевод, сосуды и нервы.
Полостью груди. Полость грудной клетки. Границы полости грудной клетки. Внешние ориентиры грудной клетки.
Полостью груди, cavitas thoracis, называется пространство, ограниченное верхней апертурой, грудной клеткой и диафрагмой.
Границы грудной клетки и полости груди не совпадают, так как диафрагма своим куполом вдается в грудную клетку вместе с органами живота, расположенными в правом и левом подреберьях (печень, селезенка и др.). Купольг правой и левой плевры, а также верхушки легких выходят над ключицей в области шеи.
В пределах полости груди находятся две плевральные полости и средостение.
Внешние ориентиры грудной клетки
Форма грудной клетки напоминает конус, основанием обращенный вниз, а усеченной верхушкой — вверх. В направлении спереди назад она уплощена.
Спереди внешними ориентирами грудной клетки являются следующие костные образования:
1. Ключицы грудной клетки. Ниже ключицы в области ее наружной трети расположено треугольное углубление — подключичная ямка, fossa infraclavicularis. Эта часть груди рассматривается как подключичная область, ее топография представлена в главе 3 «Верхняя конечность».
2. Ребра и реберные дуги грудной клетки. Книзу от середины ключицы первым прощупывается II ребро, поэтому оно используется в качестве отправной точки при отсчете ребер. За I ребро условно принимают ключицу.
По бокам от мечевидного отростка начинаются реберные дуги, arcus costalis, образованные хрящами VII—X ребер. Непосредственно к мечевидному отростку прикрепляется лишь хрящ VII ребра. Реберные дуги образуют подгрудинный угол, angulus infrasternalis. Улиц брахиморфного телосложения он широкий, долихоморфного — узкий.
3. Грудина грудной клетки. Грудина прощупывается на всем протяжении; в месте ее соединения с рукояткой определяется грудинный угол, angulus sterni [Louis—Ludwig]. Он соответствует уровню межпозвоночного диска IV—V грудных позвонков. Над рукояткой грудины, у ее яремной вырезки, incisura jugularis, находится яремная ямка, fossa jugularis. Она проецируется на нижний край II грудного позвонка. Ниже грудины и мечевидного отростка располагается эпигастральная ямка, fossa epigastrica. Нижний край тела грудины соответствует X грудному позвонку, а верхушка мечевидного отростка — XI грудному позвонку.
Межреберья грудной клетки, spatium intercostale, спереди более широки, чем сзади; самое широкое из них — третье. Сердечный толчок определяется в левом пятом межреберье, на 1,5—2 см кнутри от средне-ключичной линии.
На задней поверхности грудной клетки хорошо пальпируются мышечные валики широчайшей мышцы спины, m. latissimus dorsi.
Нижний угол лопатки проецируется на верхний край VIII ребра грудной клетки.
Топография грудной клетки. Проекция органов на грудную клетку. Проекций органов грудной полости. Ориентировочные линии грудной клетки.
Для определения проекций органов грудной полости на грудную стенку на поверхности груди проводят сверху вниз условные вертикальные линии:
1) передняя срединная линия грудной клетки, linea mediana anterior, проводится от яремной вырезки по середине грудины;
2) грудинная линия грудной клетки, linea sternalis, — по краям грудины;
3) окологрудинная линия грудной клетки, linea parasternalis, проходит на середине расстояния между грудиннои и среднеключичнои линиями (ее продолжение на живот соответствует латеральному краю прямой мышцы живота);
4) среднеключичная линия грудной клетки, linea medioclavicularis, проводится через середину ключицы;
5) передняя подмышечная линия грудной клетки, linea axillaris anterior, — от переднего края подмышечной ямки;
6) средняя подмышечная линия грудной клетки, linea axillaris media, — посередине расстояния между передней и задней подмышечными линиями;
7) задняя подмышечная линия грудной клетки, linea axillaris posterior, — от заднего края подмышечной ямки;
8) лопаточная линия грудной клетки, linea scapularis, — через нижний угол лопатки;
9) околопозвоночная линия грудной клетки, linea paravertebralis, проходит на уровне концов поперечных отростков;
10) задняя срединная линия грудной клетки, linea mediana posterior, — через вершины остистых отростков грудных позвонков.
Топография груди. Слои грудной клетки. Поверхностная фасция грудной клетки.
Кожа на передней и боковых грудных стенках тонкая, подвижная и, за исключением области грудины и остистых отростков, легко собирается в складки. Кожа в области грудины содержит потовые железы. На задней стенке кожа более толстая и менее подвижная.
В подкожной жировой клетчатке грудной клетки проходят поверхностные сосуды и нервы. Вены образуют густую подкожную сеть, особенно выраженную в области молочных желез. Венозная сеть образуется из ветвей подмышечной, подключичной, межреберных, внутренних грудных вен. Подкожные вены грудной стенки связаны с венами передней брюшной стенки. Одна из этих вен — v. thoracoepigastrica (их может быть две), начинается на уровне пупка и имеет довольно значительное протяжение.
Венозная сеть грудной клетки может расширяться при затруднении оттока венозной крови по системам полых вен или воротной вены, образуя каво-кавальные и портокавальные анастомозы. Извилистые расширенные вены могут служить одним из симптомов нарушения центрального венозного кровообращения.
В подкожной жировой клетчатке грудной клетки разветвляются кожные ветви передних и задних ветвей I—IX грудных спинномозговых нервов — rr. cutanei nn. thoracici. В верхних отделах кожу иннервируют ветви надключичных нервов.
Поверхностная фасция грудной клетки сзади толще, чем спереди, где имеет вид тонкой и не всегда определяемой соединительнотканной пластинки. Под ключицей поверхностная фасция окружает начинающиеся здесь пучки подкожной мышцы шеи, platysma. Ниже поверхностная фасция образует соединительнотканную капсулу молочной железы.
Видео урок топографической анатомии грудной стенки спереди
Собственная фасция груди. Мышцы грудной стенки. Артерии и вены грудной стенки. Иннервация грудной стенки.
Собственная фасция груди, fascia thoracica, как и в других областях, покрывает мышцы грудной стенки. У большой грудной мышцы она носит название fascia pectoralis и состоит из двух листков — поверхностного и глубокого (fascia clavipectoralis), которые образуют фасциальные футляры для большой и малой грудных мышц и ограничивают субпекторальное межмышечное клетчаточное пространство.
Книзу и кнутри от m. pectoralis major fascia thoracica переходит на сухожильно-мышечные пучки передней зубчатой мышцы и наружной косой мышцы живота.
На задней грудной стенке fascia thoracica состоит из поверхностного листка, который образует фасциальные футляры для нижнего отдела трапециевидной мышцы и широчайшей мышцы спины, и глубокого, который ограничивает костно-фиброзные ложа лопатки, а также образует фасциальные футляры для большой и малой ромбовидных мышц.
Глубокий листок собственной фасции грудной стенки, покрывающий мышцу, выпрямляющую позвоночник, называется пояснично-грудной фасцией, fascia thoracolumbalis. Она относительно тонка вверху и значительно утолщается по направлению книзу, а на уровне нижних грудных позвонков имеет вид плотного апоневроза.
Под собственной фасцией грудной стенки, по наружной поверхности мышц, проходят сосуды и нервы. Наиболее кпереди, вдоль латерального края малой грудной мышцы, а затем по наружной поверхности передней зубчатой мышцы проходят боковые грудные сосуды — а. et v. thoracicae laterales, а на 1,5—2,0 см кзади от них — длинный грудной нерв, n. thoracicus longus (иннервирует переднюю зубчатую мышцу).
Еще более кзади располагаются n. thoracodorsalis (к широчайшей мышце спины) и a. et v. thoracodorsales, прикрытые широчайшей мышцей спины.
Следующим слоем являются костно-связочные и мышечно-фасциальные образования грудной клетки, к которым относятся грудина, ребра и межреберья.
Учебное видео анатомии мышц груди (грудной клетки)
Топография межреберий грудной стенки. Наружные межреберные мышцы. Внутренние межреберные мышцы. Межреберный сосудисто-нервный пучок.
В промежутках между ребрами расположены наружные и внутренние межреберные мышцы, mm. intercostales externi et interni, клетчатка и сосудисто-нервные пучки.
Наружные межреберные мышцы идут от нижнего края ребер косо сверху вниз и кпереди к верхнему краю нижележащего ребра. На уровне реберных хрящей наружные межреберные мышцы отсутствуют и заменены наружной межреберной перепонкой, membrana intercostalis externa, сохраняющей направление соединительнотканных пучков, соответствующее ходу мышц.
Рис 7.4. Топография межреберного сосудисто-нервного пучка на задней и передней поверхности грудной клетки (схема).
I — межпу средней подмышечной и паравертебральной линиями; II — между средней подмышечной и среднеключичной линиями. 1 — fascia m. latissimus dorsi; 2 — m. latissimus dorsi; 3 — fascia thoracica; 4 — v. intercostalis; 5 — a. intercostalis; 6 — n. intercostalis; 7 — m. intercostalis externus; 8 — m. intercostalis internus; 9 — fascia endothoracica; 10 — предплевральная клетчатка; 11 — pleura parietalis; 12 — fascia pectoralis; 13 — m. pectoralis major.
Глубже расположены внутренние межреберные мышцы, пучки которых идут в противоположном направлении: снизу вверх и назад. Кзади от реберных углов внутренних межреберных мышц уже нет, они заменены топкими пучками внутренней межреберной перепонки, membrana intercostalis interna.
Пространство между соседними ребрами, ограниченное снаружи и изнутри соответствующими межреберными мышцами, называется межреберьем, spatium intercostale. В нем расположены межреберные сосуды и нерв: вена, ниже нее — артерия, а еще ниже — нерв (для простоты запоминания: Вена, Артерия, Нерв — ВАНя). Межреберный пучок на участке между паравертебральной и средней подмышечной линиями лежит в борозде, sulcus costalis, нижнего края вышележащего ребра.
Кпереди от средней подмышечной линии межреберные сосуды и нервы расположены в межмышечной клетчатке и не защищены ребрами, поэтому всякие проколы грудной клетки предпочтительнее производить кзади от средней подмышечной линии по верхнему краю нижележащего ребра.
Учебное видео анатомии мышц груди (грудной клетки)
Топография межреберных артерий. Межреберные артерии. Межреберные нервы. Внутригрудная фасция.
Задние межреберные артерии отходят от аорты, а передние межреберные артерии — от внутренней грудной артерии. Благодаря многочисленным анастомозам они составляют единое артериальное кольцо, разрыв которого может привести к сильному кровотечению из обоих концов поврежденного сосуда.
Трудности при остановке кровотечения из межреберных артерий объясняются также тем, что межреберные сосуды тесно связаны с надкостницей ребер и фасциальными футлярами межреберных мышц, из-за чего их стенки при ранении не спадаются.
Межреберные нервы по выходе из межпозвоночных отверстий, отдав тыльные ветви, направляются кнаружи. Со стороны грудной полости до угла ребра они не покрыты мышцами и отделены от париетальной плевры пучками внутренней межреберной перепонки и тонким листком внутригрудной фасции и подплевральной клетчаткой.
Это объясняет возможность вовлечения межреберных нервов в воспалительный процесс при заболеваниях плевры. Нижние 6 межреберных нервов иннервируют переднебоковую брюшную стенку.
Следующий слой грудной стенки — внутригрудная фасция, fascia endothoracica, выстилающая изнутри межреберные мышцы, ребра и реберные хрящи, грудину, а также переднюю поверхность грудных позвонков и диафрагму. Фасция над каждым из этих образований имеет соответствующее название: fascia costalis, fascia diaphragmatica и т. д. Спереди в тесной связи с внутригрудной фасцией находится a. thoracica interna.
Топография внутренней грудной артерии. Внутренняя грудная артерия.
Внутренняя грудная артерия, ветвь a. subclavia, идет сверху вниз вдоль края грудины позади реберных хрящей и внутренних межреберных мышц в листках внутригрудной фасции. На уровне 2—4-го реберных хрящей она располагается между внутренними межреберными мышцами и поперечной мышцей груди, m. transversus thoracis, отделяющей артерию от париетальной плевры.
Вверху артерия лежит ближе к краю грудины, чем внизу. В первом межреберье расстояние между ними составляет 5—10 мм, в третьем — 13 мм, а на уровне шестого межреберья — до 20 мм.
Внутренняя грудная артерия отдает ветви к 6 верхним межреберьям (передние межреберные ветви), к молочной железе, к органам и клетчатке средостения. Сопровождающая артерию вена располатается чаще кнутри от артерии, реже — кнаружи и впадает в v. brachiocephalica.
На уровне I ребра от внутренней грудной артерии отходит ветвь к диафрагме и перикарду — перикардодиафрагмальная артерия, a. pericardiacophrenica, сопровождающая затем п. phrenicus. На уровне реберной дуги артерия делится на конечные ветви: а. musculophrenica и a. epigastrica superior. Последняя прободает заднюю стенку влагалища прямой мышцы живота и анастомозирует на уровне пупка с a. epigastrica inferior (из a. iliaca externa).
По ходу внутренних грудных сосудов расположены окологрудинные лимфатические узлы, nodi parasternales, в которые впадают лимфатические сосуды молочной железы и могут метастазировать злокачественные опухоли.
Париетальная плевра, последний слой грудной клетки, располагается глубже внутригрудной фасции. Между фасцией и плеврой располагается слой рыхлой подплевральной клетчатки.
Учебное видео анатомии подключичной артерии и ее ветвей
Видео урок топографической анатомии и оперативной хирургии грудной стенки
– Вернуться в оглавление раздела “Топографическая анатомия и оперативная хирургия груди (грудной клетки)”
Редактор: Искандер Милевски. Дата последнего обновления публикации: 15.9.2020
Источник