Сосуды в области ключицы

Окклюзия подключичной артерии – нарушение проходимости подключичной артерии, приводящее к ишемии верхних конечностей и головного мозга. Окклюзия подключичной артерии клинически проявляется мышечной слабостью и болью в руке при физической нагрузке, головокружением, нарушениями речи, зрения и глотания. Окклюзия подключичной артерии диагностируется посредством УЗДГ сосудов, реовазографии, термографии верхних конечностей, артериографии. При окклюзии подключичной артерии может выполняться тромбэндартерэктомия, сонно-подключичное шунтирование, имплантация подключичной артерии в сонную, ангиопластика или стентирование.

Общие сведения

Окклюзия подключичной артерии – полное закрытие просвета подключичной артерии, сопровождающееся недостаточностью кровоснабжения головного мозга и верхних конечностей. В сосудистой хирургии и кардиологии чаще встречаются стенозы и окклюзии сонных артерий (54-57%). Окклюзия первого сегмента подключичной артерии, по данным разных авторов, обнаруживается в 3-20% наблюдений; при этом в 17% случаев имеются сопутствующие поражения позвоночной артерии и/или второго сегмента подключичной артерии. Двусторонняя окклюзия подключичной артерии встречается в 2% наблюдений; второй и третий сегменты подключичной артерии поражаются значительно реже и не имеют самостоятельного значения в патогенезе сосудисто-мозговой ишемии. Окклюзия левой подключичной артерии возникает в 3 раза чаще, чем правой.

Подключичная артерия – парная ветвь дуги аорты, состоящая из правой и левой подключичных артерий, кровоснабжающих верхние конечности и шею. Правая подключичная артерия берет начало от плечеголовного ствола, левая непосредственно отходит от дуги аорты. Топографически в подключичной артерии различают 3 сегмента. От первого сегмента отходят позвоночная артерия (кровоснабжает спинной мозг, мышцы и твердую мозговую оболочку затылочных долей головного мозга), внутренняя грудная артерия (обеспечивает кровоснабжение перикарда, главных бронхов, трахеи, диафрагмы, грудины, переднего и верхнего средостения, грудных мышц, прямой мышцы живота) и щитошейный ствол (кровоснабжает отделы щитовидной железы, пищевода, глотки и гортани, мышцы лопатки и шеи).

Единственная ветвь второго сегмента подключичной артерии (реберно-шейный ствол) питает кровью мышцы шеи, шейный и начало грудного отдела позвоночника. Ветвь третьего сегмента (поперечная артерия шеи), главным образом, кровоснабжает мышцы спины.

Окклюзия подключичной артерии

Причины окклюзии подключичной артерии

Основными причинами, вызывающими окклюзию подключичной артерии, являются облитерирующий атеросклероз, облитерирующий эндартериит, болезнь Такаясу (неспецифический аортоартериит), постэмболические и посттравматические облитерации.

Атеросклероз является наиболее распространенной причиной окклюзирующих поражений аорты и ее ветвей. При этом в интиме артерий формируются выступающие в просвет сосуда атеросклеротические бляшки. В результате последующего склероза и кальциноза сосудистой стенки в области пораженного участка постепенно прогрессируют деформация и стеноз просвета сосуда, которые определяют ишемическую стадию атеросклероза. В некоторых случаях атеросклеротическое поражение может осложниться тромбозом, ведущим к острой ишемии и некрозу кровоснабжаемого органа (тромбо-некротическая стадия атеросклероза). Дополнительными факторами риска атеросклероза служат:

курение;
артериальная гипертензия;
гиперхолестеринемия;
сахарный диабет;
сердечно-сосудистые заболевания.

Облитерирующий эндартериит, как причина окклюзии подключичной артерии, характеризуется воспалительным изменением стенок артерий, выраженными гиперпластическими процессами, приводящими к тромбозу и облитерации сосудов.

Болезнь Такаясу, названная по имени японского врача-офтальмолога, впервые ее описавшего, может протекать с поражением ветвей дуги аорты, развитием аневризм аорты, коарктационным синдромом, аортальной недостаточностью, вазоренальной гипертензией, абдоминальной ишемией, поражением легочной артерии, общевоспалительной реакцией. Неспецифический аортоартериит наиболее часто приводит к окклюзии дистальных (второго-третьего) сегментов подключичных артерий.

Развитию окклюзии подключичной артерии могут способствовать экстравазальные компрессионные факторы: рубцы и опухоли средостения, искривление шейно-грудного отдела позвоночника, шейный остеохондроз, травмы шеи, перелом ключицы и I ребра с образованием избыточной костной мозоли, травмы грудной клетки. В ряде случаев окклюзия подключичной артерии является следствием врожденных аномалий дуги аорты и ее ветвей.

В патогенезе расстройств, возникающих при окклюзии подключичной артерии, основная роль принадлежит ишемии тканей, кровоснабжаемых пораженной ветвью. Так, при окклюзии проксимального отрезка подключичной артерии в ее дистальный сегмент и верхнюю конечность кровь поступает через позвоночную артерию, что приводит к обеднению кровоснабжения мозга. Данный феномен, особенно проявляющийся при физической нагрузке, носит название стил-синдрома или «синдрома подключичного обкрадывания».

Быстрое развитие окклюзии подключичной артерии, связанное с присоединившимся тромбозом, приводит к ишемии головного мозга – острому ишемическому инсульту.

Симптомы окклюзии подключичной артерии

Окклюзия первого сегмента подключичной артерии проявляется одним из характерных синдромов или их сочетанием: вертебро-базилярной недостаточностью, ишемией верхней конечности, дистальной дигитальной эмболией или синдромом коронарно-маммарно-подключичного обкрадывания.

Вертебробазилярная недостаточность при окклюзии подключичной артерии развивается приблизительно в 66% случаев. Клиника вертебробазилярной недостаточности характеризуется головокружением, головными болями, кохлеовестибулярным синдромом (тугоухостью и вестибулярной атаксией), зрительными нарушениями вследствие ишемической нейропатии зрительного нерва.

Ишемия верхней конечности при окклюзии подключичной артерии отмечается примерно у 55% пациентов. В течении ишемии выделяют 4 стадии:

I – стадия полной компенсации. Сопровождается повышенной чувствительностью к холоду, зябкостью, чувством онемения, парестезиями, вазомоторными реакциями.
II – стадия частичной компенсации. Недостаточность кровообращения развивается на фоне функциональной нагрузки на верхние конечности. Характеризуется преходящими симптомами ишемии – слабостью, болью, онемением, похолоданием в пальцах, кисти, мышцах предплечья. Возможно возникновение преходящих признаков вертебробазилярной недостаточности.
III – стадия декомпенсации. Недостаточность кровообращения верхних конечностей возникает в состоянии покоя. Протекает с постоянным онемением и похолоданием рук, мышечной гипотрофией, снижением мышечной силы, невозможностью выполнения пальцами рук тонких движений.
IV – стадия развития язвенно-некротических изменений верхних конечностей. Появляется синюшность, отечность фаланг, трещины, трофические язвы, некрозы и гангрена пальцев рук.

Ишемия III и IV стадии при окклюзии подключичной артерии обнаруживается редко (6-8% случаев), что связано с хорошим развитием коллатерального кровообращения верхней конечности.

Дистальная дигитальная эмболия при окклюзии подключичной артерии атеросклеротического генеза встречается не более чем в 3-5% случаев. При этом возникает ишемия пальцев рук, сопровождающаяся сильными болями, побледнением, похолоданием и нарушением чувствительности пальцев, изредка – гангреной.

У больных, ранее перенесших маммарокоронарное шунтирование, в 0,5% случаев может развиться синдром коронарно-маммарного-подключичного обкрадывания. В этом случае гемодинамически значимый стеноз или окклюзия первого сегмента подключичной артерии может усугубить ишемию сердечной мышцы и вызвать инфаркт миокарда.

Диагностика окклюзии подключичной артерии

Окклюзию подключичной артерии удается заподозрить уже в ходе физикального обследования. При разнице АД на верхних конечностях >20 мм рт. ст. следует думать о критическом стенозе, а >40 мм рт. ст. – об окклюзии подключичной артерии. Пульсация лучевой артерии на пораженной стороне ослаблена или отсутствует. При окклюзии подключичной артерии у 60% пациентов в надключичной области выслушивается систолический шум.

УЗДГ или дуплексное сканирование сосудов верхней конечности способствует выявлению окклюзию подключичной артерии в 95% случаев. Критериями окклюзии первого сегмента подключичной артерии являются синдром позвоночно-подключичного обкрадывания, наличие коллатерального кровотока в дистальном отделе подключичной артерии, наличие ретроградного кровотока по позвоночной артерии, положительный тест реактивной гиперемии.

Периферическая артериография позволяет окончательно определиться с диагнозом окклюзии подключичной артерии и тактикой лечения. С помощью рентгеноконтрастной ангиографии выявляется уровень окклюзии подключичной артерии, ретроградный кровоток по позвоночным артериям, протяженность облитерации, наличие постстенотических аневризм и т. д.

Методами дополнительной диагностики окклюзии подключичной артерии и ее причин могут служить реовазография, термография, сфигмография, МРА сосудов верхних конечностей, периферическая КТ-артериография, МСКТ-ангиография артерий верхних конечностей, рентгенография позвоночника в шейном отделе, рентгенография ребер.

Лечение и прогноз окклюзии подключичной артерии

Окклюзия подключичной артерии, сопровождающаяся синдромом подключично-позвоночного обкрадывания, симптомами вертебробазилярной недостаточности, ишемии верхней конечности, является показанием к ангиохирургическому вмешательству.

Реконструктивные вмешательства при окклюзии подключичной артерии делятся на:

пластические (эндартерэктомия, резекция с протезированием, имплантация подключичной артерии в общую сонную);
шунтирующие (аорто-подключичное шунтирование, сонно-подключичное шунтирование, сонно-подкрыльцовое шунтирование, перекрестное подключично-подключичное шунтирование);
эндоваскулярные (дилатация и стентирование подключичной артерии, лазерная или ультразвуковая реканализация подключичной артерии).

Ввиду высокой чувствительности головного мозга к ишемии и сложности анатомии шеи, при оперативном лечении окклюзии подключичной артерии возможны специфические осложнения – интраоперационный или послеоперационный инсульт; повреждение периферических нервов с развитием синдрома Горнера, плексита, пареза купола диафрагмы, дисфагии; отека мозга, пневмоторакса, лимфореи, кровотечения.

Прогноз окклюзии подключичной артерии зависит от характера и протяженности поражения сосуда, а также своевременности оперативного вмешательства. Ранняя операция и хорошее состояние стенки сосуда является залогом восстановления кровотока в конечности и вертебробазилярном бассейне в 96% случаев.

Источник

Окклюзия левой подключичной артерии Атеросклероз подключичной артерии развивается чаще всего в начальном отделе этой артерии и может сопровождаться развитием симптомов нарушения кровообращения в руке или к недостаточности мозгового кровообращения из-за феномена позвоночно-подключичного обкрадывания.

Лечение закупорки (окклюзии) подключичной артерии только хирургическое, однако возможен как открытый, так и эндоваскулярный подход. Необходимость лечения определяется развитием хронической недостаточности кровообращения в руке и признаки нарушений мозгового кровообращения.

Хирурги нашего центра имеют большой опыт успешного лечения пациентов с поражением подключичных артерий. В большинстве случаев это были эндоваскулярные операции стентирования подключичной артерии. В нашей клинике возможен выбор оптимального метода лечения, так как мы располагаем возможностями как открытых, так и эндоваскулярных вмешательств. В последние годы методом выбора в нашем центре стал эндоваскулярный метод – ангиопластика и стентирование подключичной артерии, как более безопасный для пациентов и дающий хорошие непосредственные и отдаленные результаты.

Причины возникновения и факторы риска

Причины развития атеросклероза подключичной артерии такие же как и других атеросклеротических бляшек. Чаще всего это высокий уровень холестерина, сахарный диабет, ожирение, курение. Поражения чаще всего встречаются в начальном отделе (проксимально) подключичной артерии, однако могут быть и в других сегментах.

Поражение подключичной артерии может быть связано с сдавлением ее между I ребром и ключицей (синдром сдавления на выходе из грудной клетки). Проксимальные поражения подключичной артерии могут протекать скрытно и обнаруживаются при измерении артериального давления на разных руках или пульсации. Однако нередко развиваются осложнения, связанные с кровообращением в руке или головном мозге.

Течение болезни

Атеросклеротическая окклюзия постепенно приводит к усугублению симптомов хронической артериальной недостаточности руки. Наступает постепенная атрофия мышц, возможно развитие нарушений мозгового кровообращения.

В целом окклюзия подключичной артерии мало угрожает продолжительности жизни, однако серьезно влияет на ее качество, поэтому лечение показано при наличии симптомов.

Заболевание можно разделить на несколько стадий:

I (компенсация). Изредка пациент жалуется на повышенную чувствительность к холоду, чувство онемения, слабость при физической нагрузке.

II (частичная компенсация). “Перемежающаяся хромота руки”. Характеризуется симптомами недостаточности кровотока – слабостью, болью, онемением, похолоданием в пальцах, кисти, мышцах предплечья при физической нагрузке. Возможны преходящие нарушения мозгового кровообращения.

III – (декомпенсация). Постоянная артериальная недостаточность руки. Пациент жалуется на постоянное онемение руки, уменьшение объема плеча и предплечья по сравнению с другой стороной, снижением мышечной силы, невозможностью выполнения пальцами рук тонких движений.

IV – (трофические язвы и гангрена). Появляется синюшность кисти, отечность фаланг, трещины, трофические язвы, некрозы и гангрена пальцев рук.

К счастью, такие крайние проявления встречаются довольно редко.

Осложнения

Синдром подключично-позвоночного обкрадывания Самое частое осложнение – это феномен позвоночно-подключичного обкрадывания (steal syndrome). Для компенсации кровообращения в руке используется мозговой кровоток, который по позвоночной артерии движется в обратном направлении из мозга в руку. При этом физическая работа рукой может вызвать нарушение мозгового кровообращения, вплоть до потери сознания.

Иногда могут возникать атероэмболические осложнения. Кусочки атеросклеротической бляшки могут переносится вниз по течению кровотока в руку. Это проявляется резким ухудшением кровообращения в кисти, посинением и болью в пальцах. При несвоевременной помощи может развиться омертвение пальца, что потребует его ампутации.

Прогноз

Без лечения атеросклеротическая окклюзия подключичной артерии приводит к постепенному снижению трудоспособности, увеличивается вероятность ишемического инсульта, гангрены кисти.

После восстановления кровообращения любым методом проблема полностью устраняется. Нормальный кровоток способствует нормальной деятельности руки и исключает синдром обкрадывания головного мозга.

Рецидивы после стентирования подключичной артерии возникают примерно в 10% случаев, за счет развития новых бляшек внутри стента (рестеноз). Если выполнялась операция сонно-подключичного шунтирования, то вероятность рецидива не более 2% случаев.

Источник

В анатомии человека подключичные артерии представляют собой парные основные артерии верхней грудной клетки , расположенные ниже ключица . Они получают кровь из дуги аорты . Левая подключичная артерия снабжает кровью левую руку, а правая подключичная артерия снабжает кровью правую руку, а некоторые ветви кровоснабжают голову и грудную клетку. С левой стороны тела подключичная кость отходит непосредственно от дуги аорты , а с правой стороны она возникает от относительно короткой брахиоцефальной артерии , когда она разветвляется на подключичную и нижнюю части. правая общая сонная артерия .

Обычными ветвями подключичной артерии с обеих сторон тела являются позвоночная артерия , внутренняя грудная артерия , тироцервикальный ствол , реберно-шейный ствол и дорсальная лопаточная артерия , которые могут ответвляться от поперечной шейной артерии, которая является ветвью тироцервикального ствола. Подключичная кость становится подмышечной артерией у латеральной границы первого ребра .

Структура

От своего происхождения подключичная артерия проходит в латеральном направлении, проходя между передней и средней лестничными мышцами , с передней лестничной мышцей (передняя лестничная мышца ) на передней его стороне, а средняя лестничная мышца (scalenus medius ) на задней. Это контрастирует с подключичной веной , которая проходит кпереди от передней лестничной мышцы. Когда подключичная артерия пересекает латеральную границу первого ребра, она становится подмышечной артерией .

С правой стороны подключичная артерия выходит из брахиоцефальной (безымянной) артерии за правым грудинно-ключичным суставом; с левой стороны он исходит из дуги аорты. Следовательно, два судна в первой части своего курса различаются по длине, направлению и соотношению с соседними постройками.

Для облегчения описания каждая подключичная артерия разделена на три части:

Первая часть простирается от начала сосуда до медиальной границы передней чешуйки.
Второй лежит за этой мышцей.
Третий проходит от латерального края мышцы до внешнего края первого ребра, где становится подмышечной артерией.

Первые части двух сосудов требуют отдельные описания; вторая и третья части двух артерий практически идентичны.

Первая часть

Правая подключичная артерия

Первая часть правой подключичной артерии отходит от брахиоцефального ствола за верхней частью правого грудино-ключичного сочленения и проходит вверх и латеральнее медиального края передней Scalenus. Она поднимается немного выше ключицы, причем степень ее подъема в разных случаях различается.

Он покрыт спереди покровом, поверхностной фасцией, мышцами Platysma (platysma ), глубокой фасцией , ключичным отростком Sternocleidomastoideus (грудино-ключично-сосцевидная ) мышца, Sternohyoideus (sternohyoid ) и Sternothyreoideus (sternothyroid ), а также еще один слой глубокой фасции. Его пересекает внутренняя яремная вена и позвоночная вена , блуждающий нерв и сердечные ветви блуждающего нерва и симпатической, а также подключичная петля. симпатического ствола , который образует кольцо вокруг сосуда. передняя яремная вена направлена латерально перед артерией, но отделена от нее Sternohyoideus и Sternothyreoideus. Ниже и позади артерии находится плевра , отделяющая ее от верхушки легкого ; сзади находится симпатический ствол Longus colli m. и первый грудной позвонок (T1). Правый возвратный нерв обвивает нижнюю и заднюю части сосуда.

Левая подключичная артерия

Первая часть левой подключичной артерии отходит от дуги аорты, позади левой общей сонной артерии и на уровне четвертого грудного позвонка; он поднимается вверх в полости средостения к корню шеи, а затем изгибается латерально к медиальной границе передней чешуйки.

Он находится спереди по отношению к блуждающему, сердечному и диафрагмальному нервам, которые лежат параллельно ему, левой общей сонной артерии, левой внутренней яремной и позвоночной вене, а также к началу левой безымянной артерии. жилка и покрыта Sternothyroidus, Sternohyoideus и Sternocleidomastoideus; сзади он находится по отношению к пищеводу, грудному протоку, левому возвратному гортанному нерву, нижнему шейному ганглию симпатического ствола и Longus colli; однако выше пищевод и грудной проток лежат справа от него; последняя в конечном итоге выгибается над сосудом, чтобы соединить угол соединения подключичной и внутренней яремной вен. Медиальнее от него находятся пищевод, трахея, грудной проток и левый возвратный гортанный нерв; латеральнее от нее – левая плевра и легкое.

Вторая часть

Вторая часть подключичной артерии лежит позади Scalenus anterior (передняя лестничная мышца); он очень короткий и составляет самую высокую часть арки, описанной сосудом.

Он покрыт спереди кожей, поверхностной фасцией, мышцами Platysma, глубокой шейной фасцией, Sternocleidomastoideus и Scalenus anterior. На правой стороне шеи диафрагмальный нерв отделен от второй части артерии передней частью Scalenus, а на левой стороне пересекает первую часть артерии вблизи медиального края артерии. мышца. Позади сосуда находятся плевра и Scalenus medius (медиальная, или средняя, лестничная) мышца; вверху плечевое сплетение нервов; внизу плевра. Подключичная вена лежит ниже и впереди артерии, отделена от нее передней частью Scalenus.

Третья часть

Третья часть подключичной артерии проходит вниз и в латеральном направлении от латерального края передней чешуйки до внешней границы первого ребра, где она становится подмышечной артерией. Это самая поверхностная часть сосуда, которая находится в подключичном треугольнике.

Он покрыт спереди кожей, поверхностной фасцией, платизмой, надключичными нервами и глубокой шейной фасцией. Наружная яремная вена пересекает ее медиальную часть и принимает поперечную лопаточную, поперечную шейную и переднюю яремную вены, которые часто образуют сплетение перед артерией. За венами нерв, ведущий к подключичной кости, спускается перед артерией. Терминальная часть артерии лежит позади ключицы и подключичной кости и пересекается поперечными сосудами лопатки. Подключичная вена находится впереди и немного ниже артерии. Сзади он лежит на самом нижнем стволе плечевого сплетения, которое находится между ним и Scalenus medius. Выше и сбоку от него находятся верхние стволы плечевого сплетения и омогиоидеус. Внизу он упирается в верхнюю поверхность первого ребра.

Ветви

Поверхностное рассечение правой стороны шеи, показывающее сонную и подключичную артерии. Обозначены ветви позвоночной артерии и тироцервикальный ствол. Внутренняя грудная артерия разветвляется из того же сегмента, но ниже, и поэтому не видна.

Развитие

Эмбриологически левая подключичная кость просто возникает из левой 7-й межсегментарной артерии , а правая подключичная артерия возникает проксимальнее к дистальному:

правая 4-я дуга аорты
правая дорсальная аорта
правая 7-я межсегментарная артерия

По существу, 4-я дуга аорты и дорсальная аорта образуют дугу аорты слева, но поскольку правая дорсальная аорта регрессирует дистальнее правой 7-й межсегментарной артерии , слева они образуют проксимальный отдел подключичной артерии. Поскольку левая подключичная кость является притоком левой общей сонной артерии, их можно рассматривать как отходящие от брахиоцефального ствола.

Вариант

Подключичные артерии различаются по своему происхождению, направлению и высоте, на которую они поднимаются в шее.

Происхождение правой подключичной кости от безымянной в некоторых случаях происходит выше грудино-ключичного сочленения, а иногда, но реже, ниже этого сустава. Артерия может возникать как отдельный ствол от дуги аорты, и в таких случаях это может быть первая, вторая, третья или даже последняя ветвь, отходящая от этого сосуда; однако в большинстве случаев это первое или последнее, редко второе или третье. Когда это первая ветвь, она занимает обычное положение безымянной артерии; когда второй или третий, он занимает свое обычное положение, проходя позади правой сонной артерии; а когда последняя ветвь, она отходит от левого конца дуги и проходит наискось к правой стороне, обычно позади трахеи, пищевода и правой сонной артерии, иногда между пищеводом и трахеей, до верхней границы первого ребра. , откуда он следует своим обычным курсом. В очень редких случаях этот сосуд отходит от грудной аорты до четвертого грудного позвонка. Иногда он прободит переднюю чешуйку; реже он проходит перед этой мышцей. Иногда подключичная вена проходит с артерией позади передней Scalenus. Артерия может подниматься на высоту до 4 см. выше ключицы или любой промежуточной точки между ней и верхней границей кости, правая подключичная кость обычно поднимается выше левой.

Левая подключичная кость в своем начале иногда соединяется с левой общей сонной артерией, образуя левый брахиоцефальный ствол.

Левая подключичная артерия в первой части своего хода расположена глубже, чем правая, и, как правило, не достигает такого высокого уровня в области шеи. Задний край Sternocleidomastoideus довольно близко соответствует латеральному краю переднего Scalenus, так что третья часть артерии, наиболее доступная для операции часть, расположена непосредственно латеральнее задней границы Sternocleidomastoideus.

Некоторые авторы описывают подключичную артерию как отходящую от 7-й межсегментарной артерии.

Дополнительные изображения

Боковая часть шеи с основными отметинами на поверхности.
Магнитно-резонансная ангиография
Правая подключичная артерия
Плечевое сплетение и подключичная артерия

См. Также

Аберрантная подключичная артерия
Синдром подключичного обкрадывания
Синдром грудной апертуры

Ссылки

Эта статья включает текст из общественного достояния из стр. 575 20-го издания Анатомия Грея (1918)

Внешние ссылки

подключичными артериями в программе ортопедии Университета Дьюка
Анатомия рисунок: 21: 06- 03 в Human Anatomy Online, Медицинский центр SUNY Downe
Схема филиалов на rmatics.jax.org
MedEd в Лойоле Radio / curriculum / Vascular / subclavian_artery.htm

Источник