Сосуды в зоне киссельбаха
Причины, частота, диагностика и лечение кровотечения из носа. Сосудистое сплетение КиссельбахаНос и окружающие его структуры получают обильное кровоснабжение из ветвей как наружной, так и внутренней сонных артерий. Основными артериями, обеспечивающими кровоснабжение полости носа и перегородки, являются передняя и задняя решетчатые артерии (верхние отделы), клиновидно-небная артерия (задние отделы), большая небная артерия и верхняя губная артерия (нижние отделы). Передняя и задняя решетчатые артерии являются ветвями глазничной артерии, интракраниальной ветви внутренней сонной артерии. Клиновидно-небная и большая небная артерии являются конечными ветвями внутренней верхнечелюстной артерии, одной из наиболее крупных ветвей наружной сонной артерии. Ветви внутренней верхнечелюстной артерии также кровоснабжают околоносовые пазухи и латеральную стенку полости носа. Большая небная артерия является ветвью верхнечелюстной, она кровоснабжает нижние отделы перегородки и дно полости носа. Верхняя губная артерия представляет собой ветвь лицевой артерии, она кровоснабжает передние отделы перегородки и дна полости носа. Зона Киссельбаха, богатое кровью сосудистое сплетение, расположено в передних отделах перегородки носа и образовано анастамозами всех вышеназванных артерий. У детей носовые кровотечения чаще всего возникают именно в области зоны Киссельбаха, т.к. она обильно кровоснабжается и расположена спереди на перегородке носа. а) Причины кровотечения из носа. Причин носовых кровотечений у детей очень много. Наиболее частыми являются травма, нарушение нормального потока воздуха, сухой воздух, воспаление. Типичной причиной является травматизация уязвимой слизистой носа, особенно в тех случаях, когда слизистая воспалена. К травматическим повреждениям относится «ковыряние» в носу, прямая тупая травма (перелом костей носа) и даже безобидное «протирание» носа. Повреждение целостности слизистой оболочки приводит к ее экскориации и истончению. Воспалительные процессы играют особенно большую роль в случае носовых кровотечений в детском возрасте. Дети очень часто болеют респираторными вирусными инфекциями, которые сопровождаются выделениями из носа. Также у детей чаще развивается бактериальное воспаление кожи преддверия носа и слизистой полости носа, что еще больше увеличивает васкуляризацию тканей. Риск кровотечения увеличивается при образовании сухих корок на перегородке носа и крыльях носа, которые дети часто выковыривают пальцами. Также причиной воспаления слизистой оболочки полости носа и ее последующей васкуляризации может стать нарушение нормального тока воздуха в полости носа, чаще всего вследствие нарушения носового дыхания той или иной природы. Стать причиной трудно контролируемого кровотечения также могут нарушения системы свертывания (гемофилия, болезнь Виллебранда),тромбоцитопения (идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, последствия химиотерапии, как первичный симптом некоторых лейкозов), прием некоторых лекарственных препаратов (аспирина, НПВС).
б) Осмотр при носовом кровотечении. И хотя носовое кровотечение может быть угрожающим жизни состоянием, в большинстве случаев у детей отмечается лишь небольшое кровотечение из одной или из обеих половин носа. У большинства детей в анамнезе имеются эпизоды носовых кровотечений, следует определить их частоту и продолжительность. У девочек и мальчиков до полового созревания наиболее часто определяются расширенные кровеносные сосуды в передних отделах перегородки носа, а также экскориации в этой области. Всегда следует внимательно осматривать полость носа на предмет возможных новообразований, особенно у молодых людей в период полового созревания, т.к. у данной группы наиболее частой причиной бывает ювенильная юношеская ангиофиброма. в) Лечение кровотечения из носа. Лечение зависит от того, имеется ли кровотечение в момент осмотра. Носовое кровотечение следует расценивать как неотложное состояние и немедленно оценить степень кровопотери и выраженность кровотечения, после чего предпринять все необходимые меры для остановки кровотечения. Важно установить доверительные отношения с ребенком и его родителями, если же ребенок абсолютно не способен сотрудничать с врачом, используют фиксацию. Если при осмотре в полости носа обнаруживаются кровяные сгустки, их либо следует убрать с помощью отсоса, либо попросить ребенка аккуратно отсморкаться. Затем проводится осмотр полости носа с помощью отоскопа или носового зеркала и головного осветителя. Полость носа орошается деконгестантом (оксиметазолин или фенилэфрин) и топическим анестетиком (обычно 4% лидокаином). Зачастую кровотечение прекращается после применения топических сосудосуживающих препаратов. В поисках источника кровотечения внимательно осматривается слизистая полости носа и перегородки носа, при обнаружении можно либо его каутеризировать (с использованием нитрата серебра или электрокоагуляции), либо использовать желатиновую гемостатическую губку. Также на место кровотечения можно нанести антибактериальную мазь, что при незначительном кровотечении заменяет каутеризацию. В более серьезных случаях требуется тампонада полости носа. Обычно используются гемостатические баллоны (хотя в большинстве случаев они слишком велики для маленьких детей), тампонада с гемостатическими материалами (желатиновые гемостатические губки или другие рассасывающиеся материалы), или обычные марлевые турунды. В некоторых случаях у детей для контроля тяжелого кровотечения может потребоваться общая анестезия. У детей следует использовать рассасывающиеся материалы во всех возможных случаях. Для предотвращения повторения эпизодов кровотечения необходимо найти их причину. При наличии любого нарушения свертывания (гемофилии, болезни Виллебранда) для контроля гемостаза всегда необходимо добиться компенсации основного заболевания.
2 – полость носа после завершения введения тампона (тампонада по Беллоку). б Два надувных баллона для тампонады полости носа и носоглотки. г) Осложнения при лечении. При соблюдении всех предосторожностей осложнения возникают редко. Тампонада полости носа, особенно простыми марлевыми турундами, является известным фактором риска токсического шока. К его развитию приводит массивный выброс в кровь эндотоксинов Staphylococcus aureus и Streptococcus pyogenes, обсеменяющих тампоны. Он проявляется высокой лихорадкой (39 °С и выше), гипотензией, диффузной эритематозной сыпью и десквамацией кожи, полиорганной недостаточностью. Вероятность развития данного осложнения резко снижается, но не исключается, при профилактическом использовании системных антибиотиков. После избыточной каутеризации перегородки носа с двух сторон возможна ее перфорация. Для ее предотвращения необходимо сначала каутеризировать сосуды с одной стороны, а затем, после заживления, на другой. Во многих случаях двусторонних кровотечений остановка кровотечения с той стороны, где оно наиболее выражено, приводит к уменьшению или прекращению его с другой стороны. д) Прогноз. Прогноз благоприятный, особенно при легких формах. Уменьшение вероятности рецидива кровотечений может быть достигнуто путем устранения состояний, провоцирующих ковыряние в носу, использованием местных антибактериальных мазей, увлажнением комнатного воздуха. Если кровотечение не прекращается, необходимо исследовать систему свертывания для исключения гематологических заболеваний. В этой группе пациентов основой лечения является контроль причинного заболевания. е) Ключевые моменты: • Носовые кровотечения у детей встречаются часто. Обычно их причиной является разрыв кровеносных сосудов на переднем отделе перегородки носа. Местное использование нитрата серебра позволяет снизить кровоточивость этой области. • У молодых лиц мужского пола причиной выраженного кровотечения из полости носа может быть ювенильная юношеская ангиофиброма. Для ее исключения необходим детальный осмотр всей полости носа. – Также рекомендуем “Причины, частота, диагностика и удаление инородного тела из носа” Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021 Оглавление темы “Болезни носа у детей”:
|
Источник
- Авторы
- Резюме
- Файлы
Молдавская А.А., Храппо Н.С., Петров В.В.
В статье приведены данные об особенностях ангиоархитектоники слизистой оболочки носовой перегородки – зоны Киссельбаха-Литтла. С учетом вариантов строения сосудистого рисунка предложена их классификация. Данная классификация имеет важное значение при выборе способа хирургической коррекции (ангиотомии) рецидивов носовых геморрагий.
Изучение клинической анатомии сосудистой системы носовой полости имеет важнейшее прикладное значение в оториноларингологии, поскольку эти данные определяют особенности клиники, характер и объем помощи, оказываемой пациентам с различной ринопатологией [5].
Изложенные выше позиции особенно актуальны для такой важной клинической проблемы как носовые кровотечения, в частности – травматического характера [1]. Что касается анатомической локализации источника носового кровотечения в полости носа, то в 86-90% случаев он располагается в передненижнем отделе носовой перегородки. Этот участок слизистой оболочки полости носа, как основной источник носовых кровотечений, был описан на основании гистологических и клинико-статистических исследований английским исследователем J.L. Littlе (1874) и, независимо от него, немецким ученым W. Kisselbach (1884) [3]. Такая преимущественная локализация кровотечений на небольшом участке площадью 1,5х1,5 см. позволяет по мнению отечественных исследователей предположить ее филогенетическую детерминированность на основании теории о «носовом сосудистом клапане» [5].
По мнению отечественных исследователей, если принять идею сосудистого клапана за основу, то главные его структурные и функциональные компоненты должны быть обусловлены особенностями строения и функционирования сосудистой системы полости носа [5]. Накопленные в литературе сведения о нормальной и патологической морфологии полости носа имеют чаще узконаправленный характер, несмотря на достаточную глубину части исследований, и не позволяют вести речь о наличии морфологической теоретической базы тех результатов, которые достигнуты в современной клинической ринологии [2,3,4].
Данные предпосылки легли в основу нашего исследования, посвященного изучению анатомических особенностей ангио-архитектоники наиболее кровоточивого участка слизистой оболочки перегородки носа – зоны Киссельбаха-Литтла; разработке клинико-морфологической классификации ее сосудистых структур, необходимой для обоснования методик хирургической коррекции при рецидивaх носовых кровотечениях.
Материал и методы исследования. Проведено клиническое обследование 93 пациентов, находящихся на стационарном лечении в различных отделениях ГКБ № 3 г. Астрахани. У 43 больных в анамнезе имели место периодически возникающие носовые кровотечения. Возраст обследованный от 18 до 45 лет. Сосудистый рисунок переднего отдела носовой перегородки (зоны Киссельбаха-Литтла) изучали методом микрориноскопии в проходящем свете с использованием волоконных световодов.
Результаты и их обсуждение. Проведенное исследование сосудистого русла переднего отдела носовой перегородки (зоны Киссельбаха-Литтла) позволило выявить ряд особенностей и значительную вариабельность ангиоархитектоники данного участка слизистой оболочки полости носа.
Исследуя сосудистую архитектонику зоны Киссельбаха – Литтла в достаточно большом проценте наблюдений (n=49; 52,7%) сосудистые структуры были доступны для осмотра без применения специальной аппаратуры; у другой части пациентов (n= 44; 47,3%) наиболее часто сосудистые образования четко определялись лишь при использовании увеличительной оптики. Сосуды, расположенные поверхностно, оказывались более контрастными, чем сосуды, расположенные глубже в подэпителиальном слое. При этом, сосуды, направляющиеся с наружной поверхности вглубь, постепенно теряют свою контрастность. В зависимости от глубины залегания сосудов и возможности их визуализации допустимо разделение сосудистых структур подэпителиального слоя слизистой оболочки передней части перегородки носа на поверхностно расположенные и глубжележащие.
При передней риноскопии наблюдалась различная локализация сосудистого рисунка: почти в половине случаев (54,8%) поверхностно расположенная сосудистая сеть локализовалась в передненижнем отделе носовой перегородки (наиболее типичная локализация); у части пациентов (36,5%) поверхностные сосуды указанной зоны наиболее четко визуализировались в передневерхнем ее отделе; и в значительно меньшей степени (8,7%) была отмечена срединная локализация сосудов. Такая вариабельность расположения данной сосудистой зоны возможно обусловлена разнообразием топографии основных сосудистых образований (приносящих сосудов и их ветвей), залегающих в более глубоких (железистом и перихондральном) слоях передней части слизистой оболочки septum.
Достаточно веским подтверждением вышеизложенной точки зрения является видимое при передней микрориноскопии различное направление основного приносящего сосуда и его ветвей. При проведении сравнительной оценки направления различных сосудистых типов организации зоны Киссельбаха-Литтла было выявлено 2 основных ее разновидности: распространение сосудов в кранио-каудальном (n=67; 72%) и каудально-краниальном (n=26; 28%). При этом направление хода сосудов имело различную ориентацию: дорсо-вентральную (n=58; 62,3%), и значительно реже- в вентро-дорсальную (n=32; 34,7%). Наиболее типичным направлением хода сосудов переднего отдела перегородки носа являлась кранио-каудальная с дорсо-вентральной ориентацией. При проведении риноскопии крайне редко наблюдались и другие варианты ориентации направления сосудов (n=3; 3,2%), занимающих промежуточные положения и являющихся, по сути, разновидностями перечисленных выше.
В большинстве наблюдений сосудистые структуры зоны Киссельбаха -Литтла не отличались наличием патологических ангиоформ, однако, у части обследованных удалось обнаружить присутствие аномальных образований (n=44; 47,3%): у 32 пациентов с периодическими носовыми геморрагиями (34,4%) и 12 больных без носовых кровотечений в анамнезе (12,9%). Сосудистые аномалии данной зоны были представлены единичными или множественными телеагиомами (n=28; 63,6%) и отдельными варикозно расширенными сосудами (n=16; 36,6%). Телеангиомы определялись в виде темных пятен с четкими очертаниями непосредственно у сосуда, в то время как варикозные изменения сосудов представляли значительно расширенные и извитые участки сосудов. Практически все сосудистые аномалии визуализировались достаточно четко. Преобладала передневерхняя (n=21; 47,7%); передненижняя (n=13; 29,6%) и переднесредняя (n=10; 22,7%) локализация патологических ангиоформ.
Следующим аспектом изучения микроваскулярного русла зоны Киссельбаха-Литтла стал характер и типы ветвления сосудов. Наиболее распространенным является проксимальное ветвление (70,9%), в меньшей степени наблюдается дистальный характер ветвления сосудистой сети.
По типу ветвления целесообразно разделить сосуды подэпителиального слоя зоны Киссельбаха-Литтла на: одиночный тип (магистральный), множественный (рассыпной) и смешанный типы.Одиночный тип (67,7%) – визуализируется наиболее часто, что согласуется с исследованиями других авторов [2]. Он представлен одним магистральным сосудом с единичными ветвями, не образующих сосудистых сплетений. Множественный (или рассыпной) тип ветвления (22,5%) представлен 1 или 2 (крайне редко более 2-х) короткими приносящими сосудами, которые сразу же отдают множество веточек, формирующих либо компактный «сосудистый клубок», либо обильно разветвленную «сосудистую сеть» на определенном участке слизистой оболочки. Преобладала сосудистая организация в виде «сети». Необходимо отметить, что приносящие сосуды довольно часто (9,3%) имеют различную пространственную ориентацию (направление). Смешанный тип ветвления (9,6%) сочетает в себе морфологические компоненты одиночного и множественного типов, объединенных единичными коллатералями, и имеющих самостоятельные приносящие сосуды.
При раздельном исследовании сосудистого рисунка правой и левой половины полости носа по типам ветвления, локализации сосудистой сети и ее направлению только в 25,8% случаев выявлено их совпадение (билатеральная симметрия), у остальных (74,2%) отмечалось различие по данным критериям (билатеральныя диссимметрия), что является еще одним подтверждением того, что в морфо-функциональном плане полость носа – парное органное образование [ 3,5].
Результаты микрориносокпического исследования позволили разработать клинико-морфологическую классификацию микроангио-структур зоны Киссель-баха-Литтла. Вариант предлагаемой классификации следующий:
1. По уровню залегания и возможности визуализации:
– поверхностно расположенные в подэпителиальном слое (видны
невооруженным глазом при обычной риноскопии);
– глубжезалегающие в подэпителиальном слое (видны при микрориноскопии).
2. По локализации сосудистого рисунка:
– Передненижняя (наиболее типичная);
– Передневерхняя;
– Срединная.
3. По направлению приносящего сосуда и его ветвей:
– кранио-каудальное (наиболее типичное);
– каудально-краниальное;
4. По ориентации направления хода сосудов:
– дорсо-вентральное;
– вентро-дорсальное;
– редкие формы направления ветвлений (промежуточные).
5. По наличию патологических ангиоформ:
– отсутствуют аномальные сосуды;
– имеются аномальные сосудистые образования (телеангиомы, варикозы).
6. По характеру ветвления сосудов:
– с проксимальным ветвлением;
– с дистальным ветвлением.
7. По типу ветвления сосудов:
– магистральный (одиночный или «стержневой» тип);
– рассыпной (множественный или «мочковой» тип);
– смешаный тип ветвления.
8. По характеру симметрии морфологических ангиоструктур:
– с билатеральной симметрией;
– с билатеральной диссимметрией.
Таким образом, микрориноскопическое исследование показало морфологические многообразие ангиоархитектоники поверхностного слоя переднего отдела носовой перегородки – зоны Киссельбаха-Литтла. Полиморфизм сосудистых образований указанной зоны полости носа отличают глубина залегания, локализация, пространственная ориентация (направление хода), характер и типы ветвления, наличие аномальных сосудов, а нередко и сторонняя диссимметрия сосудистого рисунка. Полученные данные дали возможность разработать клинико – морфологическую классификацию ангиоструктур зоны Киссельбаха-Литтла. При разработке предлагаемой систематики основной акцент был сделан на то, что данная классификация, при всей своей условности(впрочем, как и любая другая), в практическом плане должна отвечать основной цели- служить морфологической основой для разработки щадящих методов хирургического лечения пациентов с рецидивами носовых кровотечений.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Аксенов В.М. Носовые кровотечения //М.: Изд-во Российск. Универс. Дружбы народов, 1988. – 24 с.
2. Алексеев П.П. Болезни мелких артерий, капилляров и артерио-венозных анастомозов //Л.: Медицина, 1975 – 54 с.
3. Волков А.Г., Бойко Н.В, Киселев В.В. Носовые кровотечения //М.: АПП «Джангар», 2002. – 276 с.
4. Малеев О.В., Александрова М.Г. Опыт применения риноскопов для выявления источников и остановки кровотечений их полости носа //ЖУНГБ. – 2000. – № 2. -с. 87-88.
5. Пискунов С.З. Физиология и патофизиология носа и околоносовых пазух //Российск. ринология. – 1993. – №3. – с. 19-39.
Библиографическая ссылка
Молдавская А.А., Храппо Н.С., Петров В.В. КЛИНИКО – МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ПОДЭПИТЕЛИАЛЬНОГО МИКРОВАСКУЛЯРНОГО РУСЛА ЗОНЫ КИССЕЛЬБАХА – ЛИТТЛА // Современные проблемы науки и образования. – 2006. – № 3.;
URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=296 (дата обращения: 19.04.2021).
Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)
Источник