Сплетение сосудов головного мозга
… остается одной из наименее изученных структур головного мозга, а проблемы физиологической и патологической ликворо-динамики, представляющие существенный интерес для клиницистов-неврологов, все еще далеки от разрешения.
Сосудистое сплетение (СС) головного мозга является основным источником церебро-спинальной жидкости (ЦСЖ, ликвора) – собственной внутренней среды органов центральной нервной системы. Ликвор выполняет роль гидростатической защиты головного мозга от механических воздействий, обеспечивает интегративную функцию, доставляя различные биологически-активные вещества к различным перивентрикулярным структурам, а нейрогуморальная координация процессов секреции и резорбции ЦСЖ обеспечивает поддержание постоянного внутричерепного давления.
СС функционально едино, но анатомически разделяется на три отдела – [1] СС боковых желудочков, [2] СС III желудочка и [3] СС IV желудочка мозга. Оно содержит элементы гематоликворного барьера (ГЛБ), представляющего собой часть барьерной системы ЦНС, в которую наряду с ГЛБ включают гематоэнцефалический и ликвороэнцефалический барьеры.
У взрослого человека в норме СС секретирует около 500 мл ЦСЖ в сутки, тогда как емкость ликвороносных пространств (к которым относят полости желудочков мозга и субарахноидальное пространство головного и спинного мозга) составляет 110 – 130 мл. При гиперсекреторной гидроцефалии суточный объем секретируемой СС ЦСЖ превышает 1000 мл. Резорбция ЦСЖ осуществляется с помощью венозных синусов и капиллярных сосудов мозговых оболочек.
Среди трех частей СС наибольшее значение имеет СС конечного мозга. Оно секретирует основную массу ЦСЖ, оно чаще является местом развития патологических процессов и объектом хирургических вмешательств, в ходе его развития у человека наблюдаются наиболее значительные перестройки. Поэтому большее внимание будет уделено СС боковых желудочков мозга.
Основу СС составляют многочисленные кровеносные сосуды, которые с сопровождающими их нервными волокнами располагаются в рыхлой соединительнотканной строме, отделенной от полости желудочка одним слоем эпителия, на поверхности которого обнаруживаются клетки Колмера (см. далее). СС появляется у эмбриона человека в конце седьмой недели пренатального развития, а выработка ЦСЖ вероятнее всего начинается на девятой неделе эмбриогенеза (СС продолговатого и промежуточного мозга образуются путем инвагинации однослойной крыши, в то время как сплетения боковых желудочков [конечного мозга] развиваются из медиальной части из многоклеточного матрикса; раньше всего появляется закладка СС четвертого желудочка).
Кровоснабжение СС конечного мозга человека осуществляется при помощи одной передней хороидальной артерии, отходящей от внутренней сонной артерии, и нескольких задних хороидальных артерий, являющихся ветвями задней мозговой артерии. Отток крови обеспечивают вены основания мозга и большая вена Галена. Артерии ветвятся, образуя в конечном счете сеть широких синусоидных капилляров, имеющих локальные расширения. Имеются сведения и о существовании в СС артерио-венозных шунтов. Стенка капилляра состоит из фенестрированного эндотелия, базальной мембраны и перицитов. Количество фенестр в эндотелии тем больше, чем меньше расстояние между капилляром и эпителием сосудистого сплетения. В зоне фенестр и на люминальной поверхности эндотелиоцитов концентрируются сульфатированные протеогликаны, которые придают мембране отрицательный заряд, ограничивающий прохождение через эндотелий анионных молекул. Эндотелиоциты капилляров сосудистого сплетения содержат значительное количество белка Glut1, ответственного за транспорт глюкозы через гисто-гематические барьеры. В регуляции кровотока через сосудистое сплетение участвуют катехоламины симпатических нервных волокон, ангиотензин II и окись азота, выработку которой (как показывают экспериментальные исследования, выполненные на крысах) может обеспечивать эпителий сосудистого сплетения. Механизмы регуляции гемодинамики в сосудистом сплетении характеризуются высокой степенью автономии.
Кровеносные сосуды CC сопровождаются большим количеством миелиновых и безмиелиновых нервных волокон, образующих периадвентициальное нервное сплетение. Нервные волокна могут оканчиваться на эндотелиоцитах и других клетках сосудистой стенки, располагаться в соединительной ткани CC или проникать в эпителиальный пласт. Большинство нервных волокон CC – адренергические, они являются отростками нейронов верхнего шейного ганглия. Часть нервных волокон – холинергические и пептидергические.
Соединительная ткань CC имеет лептоменингеальное происхождение и состоит из клеток и межклеточного вещества, которое наряду с основным веществом представлено коллагеновыми и ретикулярными волокнами. Большая часть клеток стромы имеет морфологические черты фибробластов, однако по гистогенетическим потенциям они существенно отличаются от «обычных» фибробластов соединительной ткани, расположенной за пределами органов нервной системы. Фибробласты стромы сосудистого сплетения составляют единую популяцию с менингоцитами (арахноэндотелиоцитами), которые обладают нехарактерной для типичных фибробластов способностью изменять фенотип от фибробластоподобного до эпителиоподобного. В строме сосудистого сплетения человека также присутствуют тучные клетки и макрофаги (которые имеют гематогенное происхождение).
К непостоянным компонентам межклеточного вещества СС относятся слоистые кальцификаты – псаммомные [песочные] тельца – округлые (шаровидные) слоистые кальцификаты, состоящие из плотно упакованных в виде клубка коллагеновых волокон, пропитанных солями кальция (кристаллическим фосфатом кальция и гидроксиапатитом); из следовых элементов обнаружены магний, цинк, железо, марганец и медь, количество которых, за исключением железа, не превышает нормы, определенной для костной ткани (у здоровых людей псаммомные тельца встречаются только в сосудистом сплетении, эпифизе и мозговых оболочках.
Эпителий СС является однослойным кубическим. На апикальной поверхности эпителиоцитов имеется большое количество микроворсинок и несколько ресничек, сгруппированных в виде пучка, базальные тельца которых погружены глубоко в цитоплазму. Эпителиоциты соединены между собою плотными и щелевыми контактами, интердигитациями и десмосомами. Поверхностные клетки СС (клетки Колмера [КК]) являются макрофагами и дифференцируются из моноцитов крови, которые мигрируют на поверхность СС, проходя стенку кровеносного сосуда, соединительную ткань и эпителий. Как и тканевые макрофаги, КК имеют рецепторы к комплементу. КК являются важным компонентом гемато-ликворного барьера, так как именно они утилизируют посторонние вещества, попавшие в ЦСЖ в результате различных воздействий или несостоятельности барьерных структур. Не исключена возможность их влияния на проницаемость ГЛБ при посредстве окиси азота. Помимо выполнения защитных функций, КК участвуют в транспорте и накоплении желез. Существует мнение, что эти клетки фагоцитируют фрагменты цитоплазмы эпителиоцитов сплетения, в которых накапливаются поврежденные органеллы и включения.
Клинические аспекты патологии СС. ЦСЖ синтезируется СС бокового, третьего и четвертого желудочков. Даже небольшое нарушение баланса между продукцией и абсорбцией ЦСЖ может привести к изменению внутрижелудочкового и внутричерепного давления. Гидроцефалия чаще всего развивается в результате обструкции оттока ликвора (внутренняя гидроцефалия), либо в результате недостаточной его абсорбции в венозные синусы (наружная гидроцефалия). Иногда изменяется продукция ЦСЖ сосудистыми сплетениями. Воспаление СС или появление там папилломы может привести к гиперсекреторной гидроцефалии. Напротив, повреждение сосудистых сплетений радиацией, травмой, инфекционным агентом при менингите, либо вследствие выполнения люмбальной пункции, может привести к снижению продукции ликвора (гиполикворея). Данное состояние проявляется длительными персистирующими головными болями, которые могут исчезать и появляться при изменении положения тела.
Наиболее распространенные врожденные аномалии СС включают кисты, диффузную гиперплазию ворсинок, липому и синдром Стерджа [Штурге, Sturge] – Вебера [Weber] (энцефало-тригеминальный ангиоматоз). СС также может быть вовлечено в широкий спектр приобретенных заболеваний, таких как первичные или вторичные новообразования, инфекционные и воспалительные процессы и кровоизлияния. Среди патологических изменений со стороны кровеносных сосудов [СС] отмечают артерио-венозные мальформации и аневризмы (причины их появления неизвестны).
Обратите внимание! Опухоли СС – достаточно редкие новообразования нейроэктодермальной природы, составляют менее 1% всех интракраниальных опухолей человека. Опухоли СС выявляют у пациентов всех возрастных групп, но чаще их обнаруживают в детской популяции – почти у 70%, у 50% из них – моложе 2 лет, что составляет от 10 до 15% опухолей мозга в этой возрастной группе. Реже опухоли СС обнаруживают у взрослых (у 0,3 – 0,8%). У детей опухоли СС в основном локализованы в боковых желудочках (супратенториально), у взрослых – чаще в IV желудочке (субтенториально). В зависимости от локализации опухоли клинические признаки обусловлены обструктивной гидроцефалией и/или гиперпродукцией ЦСЖ. По данным гистологических исследований доминируют плексуспапилломы (в т.ч. анапластические и плексускарциномы). Основной проблемой лечения больных с опухолями СС является локализация опухоли, ее размеры и повышенная васкуляризация, наличие гидроцефалии, а также неэффективность адъювантной терапии.
Подробнее о СС в следующих источниках:
статья (обзор) «Сосудистое сплетение головного мозга и структурная организация гематоликворного барьера у человека» Д.Э. Коржевский, НИИ Экспериментальной медицины РАМН (журнал «Регионарное кровообращение и микроциркуляция» март, 2003) [читать];
статья «Морфо-функциональные особенности сосудистых сплетений желудочков головного мозга» И.Х. Гасанова, ГУ «Крымский государственный медицинский университет имени С.И. Георгиевского» (журнал «Український морфологічний альманах» №3, 2011) [читать];
статья «Морфометрические параметры капилляров ворсинок сосудистых сплетений головного мозга человека при старении» Т.М. Бабик, Кафедра анатомии Уральского государственного университета физической культуры, Челябинск (журнал «Морфологические ведомости» №1-2, 2006) [читать];
статья «Иммуногистохимическая характеристика сосудистых сплетений головного мозга человека» О.А. Юнеман, С.В. Савельев; Научно-исследовательский институт морфологии человека РАМН, Москва (журнал «Архив патологии» №5, 2012) [читать];
статья «Морфологическая организация эпифиза и сосудистого сплетения III желудочка головного мозга человека» Юнеман О.А., Лаборатория развития нервной системы ФГБУ «Научно-исследовательский институт Морфологии человека» РАМН, Москва (журнал «Морфологические ведомости» №3, 2012) [читать];
статья «Опухоли сосудистого сплетения головного мозга» Орлов Ю.А., Шаверский А.В., Свист А.А.; Отдел нейрохирургии детского возраста, Институт нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова НАМН Украины, г. Киев ( Український нейрохірургічний журнал, №2, 2012) [читать];
статья «Локализация сосудистой мальфориации в сосудистом сплетении головного мозга» Молчанова А.А., Гринберг В.Б., Кушиков К.Т., Беккалиев А.Т., Лигузов Д.П.; Алматинский государственный институт усовершенствования врачей; Центр военной медицины, г. Алматы (журнал «Вестник АГИУВ» №1, 2014) [читать];
статья «Spectrum of Choroid Plexus Lesions in Children» Ramin M. Naeini, Jeong Hyun Yoo, Jill V. Hunter; Department of Radiology, Baylor College of Medicine, Houston; Dongdaemun Hospital, School of Medicine, Ewha Womans University, Seoul, Korea; Texas Children’s Hospital, Houston (American Journal of Roentgenology, January 2009) [читать] или [читать];
статья «Radiologic-Pathologic Correlation Congenital Choroid Plexus Papillomas» David R. Anderson, Steven Falcone, Jocelyn H. Bruce, Andres A. Mejidas, and M. Judith Donovan Post; From the Departments of Radiology, Pathology, and Obstetrics and Gynecology, University of Miami School of Medicine (American Society of Neuroradiology, 16, November 1995) [читать]
Источник
Это заболевание может протекать бессимптомно. И может осложняться кровоизлиянием в мозг.
Об аневризме сосудов головного мозга мы побеседовали с врачом-нейрохирургом «Клиника Эксперт» Воронеж Владимиром Абрамовичем Табачниковым.
— Владимир Абрамович, что представляет собой аневризма сосудов головного мозга? Насколько часто встречается эта патология?
— Это сосудистое заболевание. Представляет собой выпячивание стенки артерии или расширение самого сосуда на определённом участке. Такая патология отмечается в среднем у 3 % населения нашей планеты. В России насчитывается около 4 миллионов человек – носителей артериальных аневризм. Ещё не так давно считалось, что ежегодно в мире на 100 тысяч человек прибавляется по 15 таких больных. Но когда начали использовать современные методы диагностики и выявлять совершенно бессимптомные аневризмы, этот показатель увеличился сразу в 200 раз. А по мнению некоторых учёных, назвать точное число людей, живущих с неразорвавшимися аневризмами, вообще невозможно.
— Почему развивается эта патология? Известны ли причины возникновения аневризмы сосудов головного мозга?
— Единой теории возникновения этого заболевания не существует. Большинство специалистов сходится в том, что происхождение аневризм многофакторное. Эти факторы, лежащие в основе заболевания, принято делить на модифицируемые и немодифицируемые. Что это такое?
В группу модифицируемых факторов входят:
- курение и употребление спиртных напитков;
- повышенное артериальное давление;
- использование лекарственных препаратов, обладающих сосудосуживающим действием;
- у женщин – длительный бесконтрольный приём пероральных контрацептивов и приём гормональных препаратов в постменопаузальном периоде.
В процессе наблюдения за больным модифицируемые факторы развития патологии могут быть устранены. Это позволяет снизить риск прогрессирования болезни и развития тяжёлых осложнений (геморрагического инсульта).
К немодифицируемым факторам относятся:
- генетическая предрасположенность — имеются наследственные заболевания, при которых возникают врождённые дефекты в мышечном слое мозговых артерий;
- ряд сопутствующих наследственных заболеваний;
- травмы артерий;
- бактериальная, опухолевая эмболия;
- атеросклероз;
- воздействие радиации;
- возраст и пол человека. Максимальная частота выявления подобных образований в сосудах головного мозга приходится на 50-65 лет, заболеваемость у женщин выше, чем у мужчин (у женщин аневризмы сосудов головного мозга встречаются в 1,5-2 раза чаще).
Читайте материалы по теме:
Полный гид по высокому давлению: часто задаваемые вопросы
Гормональная контрацепция без заблуждений
Атеросклероз: что знает о нём современная медицина?
— Расскажите, пожалуйста, о симптомах аневризмы сосудов головного мозга. Как она проявляется?
— Здесь следует рассматривать два варианта развития болезни. Первый – когда мы имеем дело с неразорвавшейся аневризмой. Очень часто она развивается бессимптомно. Зачастую аневризма обнаруживается случайно, когда человек по каким-то другим причинам делает МРТ или компьютерную томографию головного мозга.
В других случаях неразорвавшаяся аневризма проявляет себя симптомами, напоминающими клиническую картину опухоли головного мозга: головные боли, шум в голове, тошнота, головокружение, светобоязнь, нарушение речи и зрения, двоение в глазах, ухудшение слуха, снижение чувствительности (одна половина тела или лица может онеметь). Могут наблюдаться двигательные нарушения разной степени выраженности: от снижения силы отдельных мимических мышц, мышц верхней или нижней конечности до пареза или паралича мышц на одной половине тела. Могут наблюдаться эпилептические припадки.
Если аневризма разрывается, возникает субарахноидальное кровоизлияние (при этом кровь проникает в так называемое подпаутинное пространство мозга) или внутримозговое кровоизлияние. Это настоящая сосудистая катастрофа в головном мозге, которая вызывает целый комплекс тяжёлых симптомов. Их характер зависит от того, где данная аневризма располагалась, и от интенсивности кровотечения. Чаще всего заболевание начинается внезапно, появляются сильные головные боли, которые могут сопровождаться тошнотой, рвотой. Головная боль носит жгучий, распирающий характер – словно в голове разлился кипяток. Может возникать кратковременное или длительное нарушение сознания разной степени выраженности – от умеренного оглушения до атонической комы (кома III степени).
В остром периоде кровоизлияния нередко возникают психомоторное возбуждение, повышение температуры тела и артериального давления, тахикардия. При этом появляется светобоязнь, повышенная чувствительность к шуму и ряд других симптомов.
Такова типичная картина разорвавшейся аневризмы, она наблюдается у 70-75 % больных.
— Давайте поговорим о диагностике аневризмы сосудов головного мозга. Как можно выявить эту патологию?
— Диагностика начинается со сбора жалоб больного, очень подробно собирается семейный анамнез (о наследственном факторе мы говорили выше). Далее врач тщательно осматривает пациента, выявляет неврологическую симптоматику.
Большое значение имеют различные высокотехнологичные методы диагностики. В первую очередь, это магнитно-резонансная томография (МРТ), в частности, магнитно-резонансная ангиография (МРА) сосудов головного мозга. Её обычно проводят без введения контраста (контраст используется только в особых случаях). Этот способ позволяет обнаружить артериальные аневризмы размером от 3 миллиметров и более.
Компьютерная томография в ангиографическом режиме – то есть ангиография с помощью компьютерной томографии (КТ-ангиография) – помогает выявлять аневризмы менее 3 миллиметров в диаметре, она всегда проводится с введением контрастного вещества.
Читайте материалы по теме:
Если МРТ головного мозга показало…
Чем поможет пациенту МРТ сосудов головного мозга?
Когда нужна КТ-ангиография?
Если после проведения МРТ или КТ у врача остаются сомнения в диагнозе, если у данной аневризмы достаточно сложная форма либо очень небольшие размеры, большим подспорьем может стать дигитальная субтракционная ангиография (ДСА). Дигитальная – значит «цифровая». Субтракционная означает, что при исследовании исключаются изображения скелета, мягких тканей, видны только сосуды. Причём современная методика позволяет получать изображение в формате 2D (двухмерном) и 3D (трёхмерном) и даже вращать картинку, что даёт возможность уточнить локализацию аневризмы и оценить её расположение по отношению к магистральным сосудам головного мозга. Это помогает доктору понять, нужна ли операция в данном случае, и если да, то выбрать вид оперативного вмешательства и доступ к аневризме. Позже ДСА позволяет наблюдать за аневризмой (в том числе и после операции).
Для диагностики разорвавшейся аневризмы предпочтительнее компьютерная томография – свежая кровь лучше выявляется с помощью этого метода. Но в подостром периоде, скажем, недели через две после разрыва, более информативной будет МРТ: можно определить и давность возникновения кровоизлияния, и выраженность повреждения головного мозга, обусловленного данным кровоизлиянием.
Ещё одним ценным методом диагностики является так называемая люмбальная пункция (поясничный прокол). Как она проводится? Доктор вводит специальную иглу в просвет позвоночного канала и далее в подпаутинное пространство спинного мозга и извлекает спинномозговую жидкость для анализа. При наличии субарахноидального кровоизлияния спинномозговая жидкость окрашена кровью. Для проведения люмбальной пункции в ряде случаев имеются серьезные противопоказания, её выполняют не всем.
Записаться на исследования можно здесь:
МРТ головного мозга
МРТ сосудов головного мозга
КТ-ангиография
ВНИМАНИЕ: услуги доступны не во всех городах
— Как лечат аневризму сосудов головного мозга? Можно ли навсегда избавиться от этой патологии?
— Лечение аневризмы сосудов головного мозга зависит от её размеров, локализации, наличия или отсутствия симптомов. Допустим, если размер аневризмы 3 миллиметра и менее, то хирургическое вмешательство не требуется, такое образование нуждается в наблюдении. После его выявления нужно обязательно через 6 месяцев повторить МР- или КТ-ангиографию, чтобы убедиться в том, что образование не растёт. Растущая аневризма – пусть даже этот рост составляет 0,75 миллиметра в течение полугода – в 12 раз повышает риск кровоизлияния. Если через полгода рост не обнаружен, следующее исследование делается через год. Не выявлен рост и через 12 месяцев – тогда эта аневризма исследуется раз в год или в два года. Но контроль за ней нужен постоянный.
Если это образование больше 3 миллиметров, и если у больного есть родственники, которые пережили кровоизлияние в мозг, геморрагический инсульт, если сам больной злоупотребляет алкоголем, курит, если это женщина, то такая аневризма может стать показанием для проведения операции.
Практикуются открытые хирургические вмешательства. Как это выглядит? После трепанации черепа обнажают артерию, которая является несущей для данной аневризмы, и накладывают на шейку аневризмы специальный клипс. Это называется клипированием аневризмы.
Применяются и эндовазальные (т. е. внутрисосудистые) оперативные вмешательства. Делаются они, как правило, людям преклонного возраста при наличии тяжёлых сопутствующих заболеваний, при труднодоступных аневризмах, при аневризмах, расположенных в чрезвычайно важных функциональных зонах. Они выполняются так: аневризма под контролем рентгена и контрастного вещества заполняется специальными платиновыми микроспиралями, которые «выключают» аневризму из кровотока. Во всём мире в настоящее время всё больше отдают предпочтение именно этому методу: он менее травматичен, даёт меньше осложнений, больные раньше выписываются из стационара. При выполнении ряда эндовазальных вмешательств (для удобства введения в полость аневризмы микроспиралей) могут использоваться специальные стент-ретриверы, которые после выполнения процедуры удаляют.
Как показывает практика Института нейрохирургии имени Бурденко, открытое нейрохирургическое вмешательство даёт надёжный результат в 98 % случаев. То есть больные навсегда избавляются от этой патологии. У эндовазальных операций этот показатель несколько ниже, но тоже достаточно высокий.
— Какими могут быть последствия аневризмы сосудов головного мозга?
— Самое страшное – это разрыв аневризмы и кровоизлияние в мозг, что может привести к летальному исходу, 15 – 20 % больных погибают именно от этого. Если вовремя не сделали операцию, не «выключили» разорванную аневризму из кровотока, очень возможны повторные кровоизлияния. У огромного количества больных это так и происходит.
В результате кровоизлияний кровь может пропитывать и вещество головного мозга, формируя внутримозговые гематомы. Может произойти прорыв крови в желудочковую систему мозга, что сопровождается тяжёлой клинической картиной. Среди возможных проявлений:
- параличи конечностей;
- расстройства речи;
- нарушения функций черепных нервов (в частности, грубые глазодвигательные нарушения);
- расстройства сознания;
- развитие окклюзионной гидроцефалии (закупорка путей, по которым циркулирует спинномозговая жидкость);
- другие тяжёлые осложнения, которые потребуют длительного лечения и, возможно, повторных операций.
— Что нужно делать, чтобы избежать такого развития событий?
— С учётом того, что огромное количество аневризм не даёт никакой симптоматики, никак не проявляет себя, но при этом встречается очень часто, с 2015 года Российская ассоциация нейрохирургов начала рекомендовать всем, кто достиг 30-летнего возраста, обследоваться методом неинвазивного скрининга (магнитно-резонансная ангиография). Не выявлено патологического образования? Значит повторить исследование по достижении возраста 50 лет. Даже если ничего не беспокоит. Чтобы не случилось так, как с нашим популярным и любимым актёром Андреем Мироновым, у которого аневризма разорвалась прямо на сцене.
Чем раньше человек обследуется и узнает о своих проблемах, тем больше шансов на то, что дело не дойдёт до серьёзных последствий, и с болезнью можно будет справиться до развития грозных осложнений.
— Владимир Абрамович, а можно ли как-то предотвратить появление аневризм сосудов головного мозга?
— Существуют меры, которые способствуют снижению риска их образования. Среди них отказ от курения, употребления алкоголя, лечение атеросклероза, гипертонической болезни, а для женщин ещё и осторожность при приёме пероральных контрацептивов и гормональных препаратов.
Беседовал Игорь Чичинов
Записаться на приём к врачу-нейрохирургу можно здесь
ВНИМАНИЕ: услуга доступна не во всех городах
Редакция рекомендует:
Как предотвратить мозговую катастрофу?
«Не болезнь, а симптом»: что такое симптоматическая артериальная гипертензия?
Для справки:
Табачников Владимир Абрамович
Выпускник Воронежского государственного медицинского института им. Н. Н. Бурденко 1975 года.
В 1985 году окончил ординатуру по нейрохирургии.
Имеет учёную степень кандидата медицинских наук.
В течение 14 лет являлся главным нейрохирургом г. Воронежа, руководил курсом нейрохирургии на кафедре неврологии и нейрохирургии ФУВ ВГМА им. Н.Н. Бурденко.
Врач высшей квалификационной категории. Врачебный стаж – 45 лет, из которых 43 года занимается нейрохирургией.
В настоящее время – врач-нейрохирург в «Клиника Эксперт» Воронеж. Ведёт приём по адресу: ул Пушкинская, д. 11.
Источник