Сплетение сосудов на теле

Сосудистые сплетения покровных тканей

Кровоснабжение кожи непосредственно обеспечивается субнормальным сосудистым сплетением (см. рис. 2.1.2, а), которое, в свою очередь, связано вертикально расположенными сосудами с двумя более глубокими сплетениями: в подкожной жировой клетчатке и по ходу глубокой фасции.

От субдермального сплетения начинаются артерии, которые в основании сосочкового слоя распадаются на артериолы, образующие подсосочковую (поверхностную) артериальную сеть. От этой сети, в свою очередь, отходят тонкие короткие веточки, распадающиеся в сосочках на капилляры.

Важную роль в питании кожи играет сосудистое сплетение, расположенное на поверхностной фасции, которая, главным образом на туловище, отделяет плотную подкожную жировую клетчатку от рыхлой.

Большое значение для питания кожи имеет сосудистое сплетение, расположенное по ходу глубокой фасции. Наиболее крупные сосуды обнаруживаются  на ее  наружной поверхности, менее крупные—на внутренней и очень мелкие — в ее толще. Эта сосудистая сеть достаточно выражена во всех областях тела, за исключением участков над плоскими мышцами (широчайшая мышца спины и трапециевидная мышца), где данное сосудистое сплетение может быть обнаружено лишь ангиографически.

Тем не менее даже в этих зонах оно обеспечивает возможность использования как свободных, так и островковых лоскутов. В целом сосудистая сеть между субдермальным и глубоким фасциальными сплетениями образует одно кожнофасциальное сплетение, архитектоника и источники формирования которого различны в разных  анатомических областях.

Первостепенное значение для пластической хирургии имеют источники и варианты выхода питающих сосудов из глубины в подкожную клетчатку.

В настоящее время установлено, что наиболее крупные осевые кожные артерии отходят от магистральных сосудов в области крупных суставов и идут на значительном протяжении параллельно поверхности кожи (поверхностная надчревная артерия; поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость; безымянные кожные ветви подколенной артерии и др.).

Более мелкие осевые артериальные сосуды кожи могут начинаться от крупных ветвей магистральных артерий или от самих артериальных магистралей и проходить между мышцами (кожные ветви лучевой коллатеральной артерии, верхней локтевой коллатеральной артерии, прободающих артерий на бедре). Осевую направленность могут иметь и некоторые артерии, выходящие из мышц (например, из прямой мышцы живота, напрягателя широкой фасции). Следует отметить, что осевые артериальные сосуды, выходящие из межмышечных промежутков и из некоторых мышц, обычно отдают множество разнонаправленных ветвей и образуют сосудистые оси лишь благодаря анастомозам с аналогичными соседними сосудами.

Сегментарные кожные сосуды выходят в подкожную клетчатку из поверхностно расположенных мышц или из межмышечных промежутков и являются ветвями магистральных артерий и  их крупных ветвей.

Важной особенностью строения сосудов подкожной жировой клетчатки является их крайне неравномерное распределение по диаметру, колебания которого оказывают большое влияние на местный кровоток.

С учетом того, что кровоток через сосуд прямо пропорционален 4-й степени его радиуса, различия в калибре соседних сосудов в 2 раза будут соответствовать разнице в величине кровотока через них в 16 раз, а увеличение калибра в 5 раз соответствует возрастанию кровотока в 625 раз.

Это объясняет тот известный факт, что при выделении лоскутов одинаковой локализации, размеров и формы на разных сторонах тела уровень кровоснабжения в их периферических отделах может существенно различаться. То же относится и к лоскутам одной ширины и с одним типом питания в одной анатомической зоне.

Анатомические исследования свидетельствуют о том, что в разных анатомических областях частота распределения относительно крупных артерий в подкожной жировой клетчатке является примерно одинаковой. Так, на лице относительно крупные сосуды встречаются на каждом сантиметре поверхности, на верхней конечности, на груди и животе —через 4—6 см, на нижней конечности — через 8—12 см.

Соответственно ширина основания лоскута с сегментарным типом питания в этих зонах должна быть не меньше этих показателей. На лице она составляет 1—2 см, на груди, животе и верхней конечности около 6 см, а на нижней конечности — еще больше. Может изменяться и длина этих комплексов тканей, так как оптимальный показатель отношения длины к ширине для неосевых лоскутов на конечностях колеблется около 1.

Нужно отметить, что это известное в классической пластической хирургии правило почти утратило свое былое значение в свете установленных в последние годы закономерностей кровоснабжения покровных тканей и описания микрохирургической анатомии большинства анатомических зон человеческого тела Это значение в весьма ограниченной мере сохраняется лишь для крайнего типа лоскутов с  сегментарным типом питания.

Классификация типов кровоснабжения сложных кожных лоскутов с позиций пластической хирургии

В последние 20 лет в пластической хирургии произошла «анатомическая революция», поднявшая ее на качественно более высокий уровень. В связи с этим появилась потребность в создании классификации типов кровоснабжения кожи, определяющих варианты пересадку сложных  кожных лоскутов.

Несмотря  на ряд  предложений, выработать единую систему соподчинения классификационных признаков, в полной мере отвечающих запросам современной хирургии, так и не удалось.

Приведенная ниже классификация типов кровоснабжения покровных тканей разработана в 1989 г. на основе большого клинического материала и анализа уже опубликованных данных. В соответствии с ней все сложные кожные лоскуты могут быть разделены на 6 типов (рис. 2.2.1).

Рис. 2.2.1. Типы кровоснабжения сложных кожных лоскутов (объяснение в тексте.)

Три из них могут быть сформированы на преимущественно осевых, а еще три — на сегментарных  кожных сосудах.

Тип 1 (рис. 2.2.1, а) имеют кожные лоскуты с осевым типом питания, кровоснабжаемые крупными осевыми кожными сосудами (паховый, боковой грудной, «сафенус»-лоскут). Такие комплексы тканей могут быть использованы в качестве островковых или для свободной пересадки с микроанастомозированием осевых сосудов.

Тип 2 (рис. 2.2.1, б) объединяет лоскуты с преимущественно осевой ориентацей кожно-фасциального сплетения за счет относительно крупных анастомозов между соседними сосудами, прободающими глубокую фасцию вдоль межмышечных перегородок. Такие лоскуты можно выделять на плече, предплечье, бедре и голени. В отличие от комплексов тканей первого типа диаметр питающих сосудов, даже при выделении их в глубь межмышечных перегородок, как правило, недостаточен для свободной пересадки.

Если калибр прободающих артерий и вен на бедре (1,5—3 мм) вполне подходит для этих целей, то на других сегментах сосудистую ножку часто приходится выделять до места ее отхождения от более крупной сосудистой магистрали, которую и используют для анастомозирования.

Тип 3 аналогичен типу 2, с той лишь разницей, что питающая артерия является кожной ветвью артериального ствола, перфорировавшего мышцу и лежащую над ней глубокую фасцию (рис. 2.2.1, в).

Данное отличие является принципиальным, так как выделение сосудистой ножки в толще мышцы технически трудновыполнимо, травматично и не всегда возможно. Поэтому лоскуты этой группы используют чаще в качестве островковых (без мышцы) и реже —для свободной пересадки, когда не требуется длинная сосудистая ножка (например, лоскуты на крупных кожных ветвях, выходящих из напрягателя широкой фасции бедра, прямой мышцы живота и др.).

Тип 4 (рис. 2.2.1, г) имеют кожные лоскуты с сегментарным типом питания, кровоснабжаемые сегментарными кожными сосудами, проходящими в межмышечных промежутках и являющимися ветвями одного магистрального сосудистого пучка (например, лоскуты на ветвях лучевых, локтевых, задних межкостных, малоберцовых и передних большеберцовых сосудов).

Несмотря на сегментарный тип образующих кожно-фасциальное сплетение сосудов, такие лоскуты все же имеют единую сосудистую ось, которая располагается между мышцами и может быть использована в качестве сосудистой ножки.

Все это придает лоскутам данного типа ряд особых и важных в практическом отношении свойств. Во-первых, возможна их свободная пересадка на крупной и длинной сосудистой ножке. Во-вторых, сосудистый пучок комплекса тканей может быть включен в сосуды воспринимающего ложа в виде вставки, в результате чего сохраняется или даже улучшается (при наличии предшествующего повреждения) кровообращение на периферии. В-третьих, к дистальному концу сосудистой ножки можно подключить еще один трансплантат. В-четвертых, такие лоскуты могут быть использованы как островковые не только на проксимальной, но и на дистальной сосудистой ножке. Наконец, на разных ветвях используемого магистрального сосудистого пучка можно формировать и пересаживать два лоскута и более.

Тип 5 (рис. 2.2.1, д) имеют лоскуты с сегментарным типом кровоснабжения, которое обеспечивается множеством мелких сосудов, выходящих из одной поверхностно расположенной мышцы (например, лоскуты, включающие широчайшую мышцу спины, прямую или тонкую мышцы бедра). Комплексы тканей этого типа широко используют как кожно-мышечные на внутримышечном осевом питающем сосудистом пучке. Их отличительными особенностями являются относительно большая толщина формируемого комплекса и крупный диаметр питающих мышечных сосудов (обычно 2—4 мм). Последнее имеет важное значение для свободной  пересадки  комплексов тканей.

Тип б (рис. 2.2.1, е) объединяет кожные лоскуты с сегментарным типом питания, которые кровоснабжаются ветвями мышечных и межмышечных сосудов.

В отличие от лоскутов 5-го типа эти ветви не могут быть выделены на одном крупном сосудистом пучке из-за его глубокого расположения, травматичности или неблагоприятных последствий  такой операции.

Лоскуты типа 6, а также взятые без мышцы лоскуты типа 5 не могут быть использованы в качестве островковых или для свободной пересадки. Для адекватного кровоснабжения они должны иметь достаточно широкое основание (чтобы   в   лоскут   попало   возможно большее число сегментарных артерий), а также ограниченную длину, на протяжении которой может быть обеспечена жизнеспособность тканей за счет  кожно-фасциального сплетения.

Описанная выше классификация может быть использована наряду с ранее известными классификациями G. Cormack и В. Lamberty, а также N.Nakajima и др. Различия между ними не носят принципиального характера и отражают эволюцию развития взглядов хирургов на этот предмет и их индивидуальное восприятие.

А.Е. Белоусов

Опубликовал Константин Моканов