Срез через 3 сосуда

Срез через три сосуда плода:

возможности пренатального выявления врожденной патологии

магистральных артерий

Включение изучения четырехкамерного среза сердца плода в рутинное ультразвуковое исследование с большим энтузиазмом приветствовалось в середине 80 – х годов, так как ожидалось, что использование этой техники сканирования может быть полезным в диагностике значительного ряда врожденной сердечной патологии. Главным образом речь шла о выявлении пороков сердца в группе низкого риска.

Как свидетельствуют литературные данные, чувствительность данного сечения является весьма вариабельной для диагностики ВПС и колеблется от 4 до 96 %. Так, Copel J.A. et al.(1987), предприняв эхокардиографию плода и оценивая только четырехкамерный срез в группе высокого риска, диагностировали врожденные пороки сердца в 96 %, Vergani P. et al.(1992) при скрининговом обследовании 5336 беременных женщин пренатально диагностировали 26 (81 %) из 32 имевших место ВПС. Однако, большинство исследователей находят информативность данного сечения весьма невысокой и по данным Hess D.B. et al., (1998) она колеблется от 4 до 40 %, а по данным DeVore G.R.(1998) – от 5,3 до 55 %. При этом автор напрямую связывает результат со степенью квалификации исследователя.

Хотя многие сердечные мальформации и оказывают влияние на размеры полостей сердца, приводя к появлению аномального четырехкамерного среза, поражения магистральных сосудов, включающие такие распространенные и часто встречающиеся пороки, как тетрада Фалло, транспозиция главных артерий или общий артериальный ствол могут не вызывать его изменений и быть пропущены при исследовании, если специально не проводилась оценка выносящих трактов желудочков.

С целью улучшить результаты по выявлению ВПС при рутинном скрининговом ультразвуковом исследовании DeVore G.R., (1992) рекомендует включить дополнительно к изучению четырехкамерного среза сердца плода также исследование желудочково – артериальных соединений. Хотя визуализация выносящих трактов желудочков требует дополнительного обучения и является затруднительной при определенных положениях плода, этот срез по его данным может быть получен более чем в 97 %.

Несмотря на явные преимущества оценки выносящих трактов желудочков в пренатальной диагностике ВПС, которые сопровождаются патологией магистральных артерий у плода, обучить и научиться этой методике не так просто, а само исследование может занимать большое количество времени, так как получить изображение выносящих трактов желудочков из позиции четырехкамерного среза представляет подчас существенные трудности и может значительно увеличить продолжительность исследования. К тому же, далеко не все врачи ультразвуковой диагностики, проводящие скрининговые исследования плода, владеют обширными знаниями об анатомических особенностях тех или иных, подчас достаточно сложных формах ВПС, что представляет собой, собственно говоря, удел специалистов по эхокардиографии.

Для получения изображения четырехкамерного среза сердца плода существует достаточно четкий и простой алгоритм, который позволяет при достаточной квалификации исследователя получить этот срез почти в 100 % случаев и оценить соотношение размеров полостей сердца. В то же время, такой же простой алгоритм для оценки магистральных артерий при проведении скринингового исследования плода на сегодняшний день отсутствует, так как получение изображения выносящих трактов желудочков в свою очередь требует понимания пространственной ориентации магистральных артерий как по отношению к передней брюшной стенке матери, так и по отношению к положению оси тела плода, а также предполагает наличие дополнительных знаний достаточно сложной топографической анатомии взаиморасположения магистральных сосудов при врожденных пороках сердца.

В настоящее время имеется ряд публикаций, сообщающих о простом и эффективном способе оценки состояния магистральных сосудов у плода – это изучение в процессе скринингового исследования так называемого “среза через три сосуда” (three vessel view).

Срез через три сосуда получают из позиции четырехкамерного среза при легком наклоне датчика и направлении ультразвукового луча в сторону головки плода. Данный срез включает изображение косого сечения легочной артерии и поперечных срезов восходящего отдела аорты и верхней полой вены, расположенных в одну линию. При этом в норме диаметр легочной артерии несколько больше диаметра аорты, а размер аорты превышает в свою очередь размер верхней полой вены. Бифуркация легочной артерии направлена в сторону позвоночника.

Перейдем к рассмотрению ультразвуковой семиотики среза через три сосуда при различных формах врожденных пороков сердца.

Гипопластический синдром левых отделов сердца

Под синдромом гипоплазии левых отделов сердца понимают группу близких и взаимосвязанных аномалий развития сердца, характеризующихся недоразвитием его левых камер, атрезией или стенозом аортального и/или митрального отверстия и гипоплазией восходящего отдела аорты. Гипопластический синдром левых отделов сердца относится к часто встречающимся ВПС и занимает пятое место после дефекта межжелудочковой перегородки, транспозиции магистральных артерий, тетрады Фалло и коарктации аорты.

Во всех случаях пренатальной диагностики данной формы ВПС при оценке четырехкамерного среза сердца плода нами было выявлено резкое уменьшение размеров левого желудочка и предсердия, атрезия митрального клапана, расширение правых отделов сердца. При исследовании выносящих трактов желудочков выявлено расширение ствола легочной артерии и гипоплазия восходящего отдела аорты, атрезия аортального клапана.

При изучении среза через три сосуда имело место нормальное взаиморасположение магистральных артерий и верхней полой вены, ствол легочной артерии значительно расширен, аорта уменьшена в размерах и по диаметру равна или несколько меньше верхней полой вены.

Коарктация аорты

Коарктация аорты – врожденное сегментарное сужение аорты, располагающееся в области ее перешейка. Среди детей первого года жизни с ВПС коарктация аорты является четвертым по частоте пороком сердца и встречается у 7,5 % всех детей родившихся с ВПС. При данной форме порока имеется систолическая перегрузка левого желудочка, что определяет гемодинамические нарушения, при этом в случае расположения сужения ниже впадения боталлова протока, может иметь место значительное шунтирование крови в легочную артерию.

При оценке четырехкамерного среза сердца плода в случае выраженной формы порока определялась ассимметрия размеров полостей сердца за счет превалирования правых отделов. В нашем наблюдении сделанном на сроке 31 – 32 недели гестации при изучении среза через дугу аорты также была выявлена гипоплазия дуги аорты. При проведении импульсноволнового и непрерывноволнового допплерографического исследования зарегистрирован турбулентный характер кровотока через нисходящий отдел дуги аорты с повышенным градиентом давления.

При изучении среза через три сосуда определялись маленькие размеры аорты, ствол легочной артерии и верхняя полая вена имели нормальный диаметр. Взаиморасположение сосудов также оставалось правильным.

Стеноз легочной артерии

Стеноз легочной артерии также является одним из часто встречающихся врожденных пороков сердца и относится к обструктивным поражениям выносящего тракта правого желудочка. По патологоанатомическим данным его частота составляет 2 % на 1000 секций и 12 % среди врожденных пороков сердца по клиническому материалу. Нарушения гемодинамики при стенозе легочной артерии обусловлены препятствием на пути выброса крови из правого желудочка. Повышение давления в правом желудочке за счет увеличения его работы является главным механизмом компенсации нарушения гемодинамики.

При легкой форме стеноза легочной артерии изменений среза через три сосуда выявлено не было, также оставался нормальным четырехкамерный срез и диагноз был установлен только при проведении детализированного эхокардиографического исследования плода.

В случае тяжелой формы стеноза легочной артерии при оценке четырехкамерного среза сердца плода была выявлена выраженная гипертрофия правого желудочка с уменьшением размеров его полости. Изучение выносящих трактов желудочков позволило визуализировать нормальную аорту и значительное уменьшение диаметра ствола легочной артерии.

Изменения среза через три сосуда при тяжелой форме стеноза легочной артерии выражались в резком уменьшении диаметра ствола легочной артерии, аорта и верхняя полая вена при этом имели нормальные размеры. Все три сосуда располагались на одной линии.

Тетрада Фалло

Тетрада Фалло является одним из наиболее часто встречающихся ВПС, сопровождающихся цианозом у детей первого года жизни. Частота этого порока составляет 5 – 8 % у новорожденных и 12 – 14 % в старшем возрасте и включает несколько сердечных аномалий: дефект межжелудочковой перегородки, декстрапозицию аорты и увеличение ее диаметра, гипертрофию правого желудочка, стеноз легочной артерии различной степени выраженности. Тетрада Фалло относится к наиболее трудно диагностируемым на скрининге ВПС, так как в большинстве случаев не сопровождается аномальным четырехкамерным срезом сердца у плода.

Изменения среза через три сосуда при данной форме ВПС в наших наблюдениях носили достаточно типичный характер и выражались в уменьшении размеров ствола легочной артерии, расширении восходящей аорты и смещении ее кпереди от линии соединяющей легочную артерию и верхнюю полую вену.

Общий артериальный ствол

Общий артериальный ствол (ОАС) – это врожденный порок, при котором из сердца выходит один артериальный сосуд, дающий начало системному, коронарному и легочному кровообращению. Его частота составляет 1 – 4 % от всех ВПС. На рисунке мы видим схематическое изображение данной формы ВПС.

При изучении четырехкамерного среза сердца плода изменений выявлено не было. Сканирование выносящих трактов позволило визуализировать отхождение одного крупного сосуда от обоих желудочков. Непосредственно под этим сосудом располагался обширный дефект межжелудочковой перегородки.

Срез через три сосуда как таковой при данной форме ВПС не был достигнут, так как в данной проекции визуализировались только два сосуда: один более крупный – собственно общий артериальный ствол и второй сосуд был представлен верхней полой веной.

Транспозиция магистральных артерий

При транспозиции магистральных артерий (ТМА) аорта отходит от морфологически правого, а легочный ствол от морфологически левого желудочка. ТМА является одним из самых распространенных ВПС, его частота по данным разных авторов составляет 7 – 15 %. Характерной чертой ТМА является параллельный ход аорты и легочного ствола и отсутствие их перекреста, что характерно для нормального сердца. Нарушения гемодинамики при данной форме ВПС в постнатальном периоде заключаются в том, что большой и малый круги кровообращения функционируют параллельно. При неосложненной форме ТМА в связи с функционированием параллельной модели кровообращения в антенатальном периоде нарушения гемодинамики у плода отсутствуют.

Транспозиция магистральных артерий, как и тетрада Фалло, относится к сложно диагностируемым на скрининге ВПС, так как не в большинстве наблюдений не сопровождается изменением четырехкамерного среза сердца плода, что имело место и в наших наблюдениях. Перспективным направлением для пренатального выявления ТМА при проведении скринингового исследования плода может служить изучение среза через три сосуда. При оценке этого среза определяется нарушение нормального взаиморасположения магистральных артерий, которое выражается в смещении восходящей аорты кпереди и расположении ее правее от ствола легочной артерии.

Стеноз аорты

По литературным данным пренатальная диагностика аортального стеноза затруднена. Легкие формы порока при обычном скриниговом исследовании не диагностируются, имеющиеся в литературе сведения по дородовой диагностике немногочисленны и относятся только к тяжелым вариантам заболевания. Порок может быть диагностирован при сужении диаметра аорты, а также заподозрен по наличию гипоплазии левого желудочка или резко выраженной его гипертрофии. В распознавании данной формы ВПС наиболее информативной является допплерэхокардиография.

Изменения среза через три сосуда выражались в уменьшении размеров аорты, которая по своим размерам была сопоставима с диаметром верхней полой вены, расположение сосудов оставалась правильным.

Двойное отхождение сосудов от правого желудочка

Двойное отхождение сосудов от правого желудочка относится к редкой разновидности аномального отхождения магистральных артерий. Аорта и легочная артерия при этом пороке отходят от правого желудочка, опорожнение левого желудочка происходит только через дефект межжелудочковой перегородки. Последний может быть расположен как под аортой, так и под легочной артерией, располагаться под обоими магистральными сосудами, либо же он может быть удален от устьев магистральных артерий. Расположение магистральных сосудов вариабельно, может быть их нормальное расположение или транспозиция. Также характерным признаком пороком является отсутствие фиброзного митрально – аортального продолжения, хотя этот признак может наблюдаться не всегда. Антенатально при отсутствии обструтивных клапанных поражений нарушений гемодинамики обычно не наблюдается

При отсутствии транспозиции магистральных артерий при данном пороке срез через три сосуда не изменен, взаиморасположение магистральных артерий, как и в норме.

В случае варианта порока по типу тетрады Фалло, имеет место более выраженное смещение аорты в сторону полости правого желудочка (более чем на 50 % в отличие от тетрады Фалло), митрально – аортальное фиброзное продолжение не нарушено.

Срез через три сосуда имеет общие особенности, которые выражаются в увеличении размеров аорты и смещении ее кпереди от линии соединяющей легочную артерию и верхнюю полую вену. Размер легочной артерии был уменьшен и примерно был равен диаметру верхней полой вены.

Наши собственные наблюдения также подтверждают достаточно высокую эффективность изучения среза через три сосуда для диагностики патологии магистральных артерий. По данным собственных наблюдений в случае присутствия патологии магистральных артерий, изменения среза через три сосуда были отмечены нами в 93,3 %.

Нам представляется, что наиболее перспективным направлением изучения этого среза при скрининговом исследовании плода будет являться пренатальное выявление тетрады Фалло и дифференциальная диагностика этого ВПС с общим артериальным стволом.

В то же время следует заметить, что хотя оценка среза через три сосуда довольно легко и с большой вероятностью позволяет заподозрить поражения магистральных артерий у плода при проведении скринингового ультразвукового исследования и существенно не увеличивает его продолжительность, тем не менее изучение этого среза все – таки не позволяет поставить точный пренатальный диагноз. Для этого необходимо в случае выявления аномального среза через три сосуда направить беременную для проведения экспертной эхокардиографии плода.

Источник