Стенды на сосуды шеи
Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.
Автор: Аверина Олеся Валерьевна, к.м.н., врач-патолог, преподаватель кафедры пат. анатомии и патологической физиологии, для Операция.Инфо ©
Стентирование сонных (каротидных) артерий — операция, восстанавливающая проходимость артериального русла и позволяющая предотвратить развитие ишемического инсульта. Это современный и эффективный метод хирургического лечения стенозов сонных артерий, обусловленных их атеросклеротическим поражением.
Атеросклероз — это системный процесс, поражающий сосуды всего организма. Холестериновые бляшки формируются на эндотелии артерий, становятся со временем более объемными и сужают сосудистый просвет. На участке максимального сужения артерии устанавливают стент – специальный проволочный каркас цилиндрической формы и ячеистой структуры. С его помощью сосуд больше не перекрывается, мозговой кровоток нормализуется.
Эндоваскулярное вмешательство устраняет артериальный стеноз и восстанавливает ток крови через заблокированные сосуды. Стентирование в настоящее время широко распространено. Операцию выполняют высококвалифицированные специалисты различных медицинских центров и клиник. Это относительно сложный, малоагрессивный и малоинвазивный вариант терапии болезни сонной артерии, пренебрегать которым не следует. Атеросклероз и тромбоз сонных артерий — опасные патологии, приводящие к нарушению мозгового кровообращения, поражению большой части головного мозга и летальному исходу.
Современные стент-системы, микрохирургическая практика и профессионализм врачей минимизируют риск развития смертельно опасных осложнений. Среди основных достоинств операции выделяют также местный наркоз и короткий реабилитационный период.
Стоимость операции зависит от некоторых факторов:
- Сложности установки стента,
- Степени закрытия просвета сосуда,
- Наличия сопутствующих патологий,
- Типа используемого каркаса,
- Необходимости проведения дополнительных процедур.
Точную стоимость процедуры рассчитать может только сосудистый хирург с учетом результатов обследования пациента и особенностей самого стента.
В России подобные операции проводятся в крупных профильных частных клиниках платно. Цена на стентирование со всеми расходными материалами в Москве и Санкт-Петербурге колеблется в пределах 30-280 тысяч рублей. В государственных медицинских учреждениях такие операции выполняются бесплатно по страховому полису ОМС. В процессе выбора клиники ориентиром должны быть не только цены на операцию, но и отзывы бывших пациентов.
Показания и противопоказания
Стентирование сонных артерий показано:
- Пациентам, у которых сужение кровеносных сосудов превышает 60%,
- Лицам, которым противопоказана открытая операция на сонной артерии – эндартэректомия,
- Больным с рестенозом после эндартэктомии,
- Пациентам с симптоматикой инсульта,
- При непереносимости общей анестезии,
- После облучения шеи,
- После операций на органах шеи.
Противопоказано стентирование сонных артерий лицам:
- Страдающим тяжелыми аритмиями, печеночно-почечной недостаточностью,
- Имеющим аллергию на лекарства и контрастное вещество, применяемые во время операции,
- Перенесшим мозговые кровоизлияния в предшествующие 2 месяца,
- Имеющим тотальную окклюзию сонной артерии тромбом, а также нестабильные бляшки дуги аорты,
- Имеющим противопоказания к приему антикоагулянтов и антиагрегантов.
Подготовка к операции
Операция стентирования сонных артерий проводится по строгим показаниям. Необходимость в оперативном вмешательстве определяется сосудистым хирургом в каждом конкретном случае. Специалист расспрашивает больного о лекарствах, которые он принимает; наличии аллергии на контрастное вещество, металлы или пластик. Пациенту запрещают есть и пить вечером накануне стентирования. За 5-7 дней до операции ему назначают принимать препараты из группы дезагрегантов.
Предоперационное комплексное обследование пациента направлено на определение места локализации сужения. Каротидная ангиография – наиболее распространенная диагностическая методика, позволяющая обнаружить стеноз или блокировку сонной артерии. В бедренную или лучевую артерию под местной анестезией вводят катетер и направляют его через аорту к сонной артерии под рентгенологическим контролем. После проникновения контрастного вещества в организм делают серию снимков через определенные промежутки времени. Ангиографические данные позволяют сделать окончательный вывод о степени стеноза сонных артерий. УЗИ, МРТ и КТ с контрастом также позволяет получить изображение пораженного участка кровеносного сосуда.
После проведения местной анестезии, введения «Гепарина» и седативных средств пациента подключают к аппаратуре, измеряющей частоту сердцебиения и артериальное давление. Допплерографическое исследование, проводимое во время процедуры, обеспечивает контроль за линейной скоростью кровотока и за прохождением микроэмболов по сосудистому руслу. Во время операции сосудистый хирург общается с пациентом, контролируя таким образом работу головного мозга. Пациент чувствует себя сонным и расслабленным, но находится в сознании, следует инструкциям врача и описывает свои ощущения. Ему дают в руки резиновую игрушку или мяч для контроля мозговой деятельности. В исключительных случаях стентирование проводят под общим наркозом.
Проведение процедуры
Стентирование сонных артерий происходит в несколько этапов. На начальном этапе проводят ангиопластику, которая необходима для расширения стенозированного участка. Бедренную или плечевую артерию пунктируют, внутривенно вводят 5000 ЕД «Гепарина», а затем катетер с баллончиком на конце подводят к месту поражения. Через него вводят контрастное вещество, что помогает увидеть врачу сосуды шеи на мониторе. Баллончик раздувают, просвет сосуда расширяется. В это время больной может почувствовать приток тепла к голове. Выше места сужения устанавливают временный фильтр – своеобразный зонтик, который улавливает тромбы или частицы бляшки, оторвавшиеся во время операции.
Основная стадия операции — установка стента, имеющего ячеистую структуру. Его доставляют в сонную артерию с помощью еще одного катетера с надувающимся баллоном на конце. Стент устанавливается на баллонном катетере в «гофрированном» или свернутом виде. Сложенный стент раздвигается внутри сосуда, бляшки сжимаются, стенки артерии расширяются и остаются такими навсегда. Нарушенный кровоток восстанавливается, мозговое кровообращение улучшается. Катетер с балоном и фильтр после установки стента удаляют. Для остановки кровотечения место пункции врач прижимает на несколько минут. Введенная конструкция замещает стенки пораженного сосуда в месте сужения, атеросклеротические наслоения сжимаются. Благодаря такому каркасу сосуд остается открытым. Спустя несколько недель артерия вокруг стента заживает. В завершении операции врач проводит ангиографию с целью определения полностью расширенного стента и открытого сосуда.
Стентирование сонной артерии длится в среднем два часа. При развитии тяжелых осложнений время манипуляций может увеличится до 3–4 часов. Пациента сразу после операции переводят в реанимационное отделение и тщательно следят за его состоянием. Врачи и медсестры проверяют частоту сердцебиения, артериальное давление, неврологический статус и состояние разреза.
Первые несколько часов после установки стента больному запрещают двигаться, поскольку любое неловкое движение может сдвинуть конструкцию с места. После перехода в общую палату больной еще сутки должен соблюдать постельный режим, после чего он может двигаться, кушать и пить в обычном режиме. Правильное положение ноги или руки позволит ускорить процесс реабилитации и регенерации тканей. Выписка происходит после заживания места пункции. При этом состояние больного и его неврологический статус должны оставаться стабильными.
В настоящее время хирурги отдают предпочтение саморасправляющимся стентам из нитинола, которые делают операцию полностью безопасной, а также сетчатым конструкциям из инертных материалов для минимальной реакции окружающих тканей. Современные стенты гибкие, устойчивые и оптимально адаптирующиеся к естественным изгибам артерий. Они обладают памятью формы и практически не подвергаются деформации. Стенты с сайферным покрытием широко применяются в сосудистой хирургии. Их устанавливают лицам, имеющим склонность к тромбообразованию.
Видео: медицинская анимация – ангиопластика и стентирование сонной артерии
Видео: проведение стентирования сонной артерии
Послеоперационный период
Обычно стентирование сонных артерий имеет благоприятный прогноз. Риск развития осложнений после операции мал, но все же существует.
Самые серьезные последствия стентирования:
- Аллергия,
- Кровотечения,
- Гематома в месте введения катетера,
- Сердечный приступ,
- Инфицирование,
- Травмы или повреждения артерии,
- Перемещение стента,
- Рестеноз в районе установки стента,
- Закупорка сосудов головы эмболом или тромбом,
- Инсульт,
- Формирование тромба в длину стента,
- Ложная аневризма,
- Смерть больного.
Послеоперационные осложнения чаще развиваются у лиц из группы риска. К ним относятся пациенты, страдающие:
- Гипертонией,
- Аллергической реакцией на материалы, из которых изготавливают стент,
- Кальцификацией сосудов,
- Выраженным стенозом сосуда,
- Аномалиями в строении артерий,
- Атеросклерозом и тромбозом крупных сосудов организма.
В течение нескольких дней в месте, где находился катетер, остается синяк, отек и небольшое уплотнение. Больным в течение полугода после операции следует принимать «Клопидогрел», в течение всей жизни – «Ацетилсалициловую кислоту». Всем пациентам назначают лечебную физкультуру. Важно поддерживать общую двигательную активность.
Специалисты рекомендуют в раннем послеоперационном периоде:
- Избегать чрезмерных нагрузок,
- Не поднимать тяжестей,
- обратиться к врачу при появлении первых признаков ишемии мозга — шаткости походки, дисфонии, головной боли, односторонней парестезии,
- Не курить,
- Периодически сдавать кровь на холестерин, сахар,
- Регулярно измерять АД,
- Нормализовать массу тела,
- Заниматься физической культурой,
- Не принимать горячую ванну,
- Пить достаточное количество жидкости,
- Принимать антиагреганты.
После перенесенного стентирования состояние больных необходимо контролировать. Для этого им следует регулярно посещать врача, проходить обследование, лечить гипертонию, правильно питаться, избегать стрессов. Позитивные изменения в образе жизни помогут значительно повысить ее качество.
Стентирование сонной артерии — малотравматичная и эффективная операция, позволяющая вылечить больного и спасти ему жизнь. В результате болезнь перестает прогрессировать, мозговой кровоток и здоровье пациента восстанавливаются.
Видео: репортаж с операции стентирования сонной артерии
Источник
Малоинвазивные операции не так давно внедрились в медицинскую практику. И одним из таких хирургических вмешательств стало стентирование сосудов. Для его проведения не требуется больших разрезов, общей анестезии, длительного периода реабилитации. Операция в среднем занимает до 40–60 минут, чаще всего осуществляется в процессе рентгеноконтрастного исследования сосудистого просвета, прооперированный больной может покинуть клинику уже через несколько дней.
Стентирование — что это такое
Суть вмешательства сводится к внедрению в просвет суженного сосуда специального каркаса (стента), который уже не дает ему менять свои размеры. Стенты изготавливаются из специального металла или пластика, не притягивающего факторы свертывания крови, и неспособного осложняться тромбозом. Это такой себе цилиндр с цельной, сетчатой, или стенкой из колечек. Он расправляется с помощью раздуваемого баллончика, на котором, собственно, и подводится к месту сужения. Но существуют и саморасправляющиеся стенты.
Кроме того, разработаны имплантаты с медикаментозным напылением. В качестве лекарства используются антиагреганты и иммунодепрессанты. Они еще сильнее снижают риск тромбообразования на внутренней поверхности стента и угнетают иммунный ответ на инородное тело. Но самым последним новшеством стали биодеградируемые каркасы, начинающие через полгода после установки постепенно растворяться. Тем не менее специалисты из Швейцарии, вплотную изучающие отдаленные результаты стентирования разными материалами, лучшими на сегодняшний день признали внутрисосудистые стенты с лекарственным покрытием.
Стентирование артерий является достаточно простой манипуляцией для подготовленных ангиохирургов. Все они выполняют один и тот же алгоритм действий.
- Сначала выбирается периферический сосуд, через который будет заводиться стент. Обычно это – бедренная, плечевая или лучевая артерия.
- Место в ее проекции обрабатывается антисептиком. Осуществляется инъекция местного анестетика, на который была предварительно проведена аллергологическая проба.
- Затем сосуд пунктируется, в него устанавливается катетер, в который вводится проводник с баллончиком.
- Перед ним впрыскивается антиагрегант, обычно – Гепарин. Затем – контрастное вещество. Оба препарата подхватываются кровью и опережают баллончик, разжижая кровь и заполняя просвет артерии, который становится виден при рентгеноскопии.
- Баллончик под контролем рентгенаппарата подводится к суженому участку, из него выходит временный фильтр для улавливания случайно оторвавшихся элементов атеросклеротической бляшки и тромбов. Затем баллончик раздувается, сдавливая атеросклеротические бляшки и расширяя просвет артерии.
- После дилятации сосуда баллончик сдувается, и проводник с ним и временным фильтром извлекаются.
- Затем к механически расширенному сосудистому отрезку подводится второй проводник с фиксированным на баллончике стентом.
- Баллончик медленно раздувается, расправляя металлический каркас, придавливая бляшку к сосудистой стенке, и расширяя просвет. Каркас фиксирует атероматозные массы, предотвращая их попадание в общий кровоток.
- После фиксации имплантата для окончательного его укрепления на месте баллончик несколько раз сдувается-раздувается и извлекается из сосудистого русла.
- Удаляется и катетер.
- Место оперативного вмешательства обрабатывается антисептиком, на рану накладывается давящая повязка. Иногда может потребоваться наложение одного узлового шва.
Имплантат остается в организме человека навсегда, его форма не меняется, он пожизненно способствует нормальному кровоснабжению соответствующих тканей. Постепенно внутренняя поверхность стента покрывается размножающимися клетками сосудистой выстилки, и иммунная система не распознает чужеродное тело. В артерии, склонные к чрезмерному разрастанию внутренней оболочки, а, следовательно, — к повторному возникновению атеросклеротической бляшки, вводится имплантат с соответствующим лекарственным покрытием. Оно предотвращает рост и новое образование эндотелия. Без использования таких каркасов нового поколения в 20% случаев происходил бы рецидив, и просвет артерии снова бы сужался.
Количество стентов, их размер и вид определяет ангиохирург в зависимости от конкретной ситуации:
- числа пораженных сосудов, нуждающихся в стентировании;
- длины стенозированного участка;
- степени сужения артериального просвета;
- способности внутренней оболочки к гиперплазии.
Состояние после стентирования нашло свое место в Международной классификации болезней и имеет собственный код по МКБ 10 пересмотра – Z 95.5. Это свидетельствует о том, что оно играет важную роль в медицине, предотвращая смертельные осложнения атеросклероза, и увеличивая продолжительность жизни прооперированным пациентам. Благодаря чрескожному коронарному вмешательству (ЧКВ), стентированию прецеребральных, почечных артерий, сосудов нижних конечностей, аорты процент смертности от инфаркта миокарда, инсульта, гангрены и разрыва аневризмы значительно снизился.
Бывают случаи, когда стентирование проводить необязательно и пациентам показана только баллонная ангиопластика. Это похожий метод оперативного вмешательства, при котором сосудистый просвет увеличивают раздуванием баллончика без последующей имплантации стента. Но в этой ситуации без выполнения пациентом предписаний врача возникает риск рецидива. Тогда врачи повторно делают ангиопластику, или, если нет противопоказаний, назначают стентирование.
Установка еще одного каркаса в месте уже существующего невозможна: имплантат призван выполнять свои функции на протяжении всей жизни. Повторное стентирование показано при прогрессировании атеросклероза в других участках сосудистого русла, в т. ч. находящихся далеко от места первого оперативного вмешательства. При запущенных изменениях сосудистой стенки и невозможности имплантации каркаса выполняют более травматическую операцию – шунтирование.
Читайте также: Шунтирование или стентирование? Что эффективней и безопаснее?
Показания для проведения стентирования
Главным показанием к стентированию является атеросклеротическое сужение того или иного участка артериальной магистрали более чем на 60%. Реже операция назначается при аневризматическом расширении сосуда, гиперплазии его мышечной оболочки или облитерирующем эндартериите. Установку стента врачи рекомендуют и при невозможности проведения открытой ангиопластики или эндартерэктомии, противопоказаниях у больного к общей анестезии.
Перед операцией обязательно назначают дополнительные исследования, главное из которых – ангиография (коронарография, аортография и т. д.). Именно этот метод позволяет объективно оценить степень изменения сосудистого просвета и выбрать наиболее адекватную тактику. Не обходится и без стандартных предоперационных анализов, функциональной диагностики, консультаций кардиолога, сосудолога, анестезиолога.
Предоперационная подготовка включает прием антиагрегантов в течение нескольких дней и запрет на прием пищи вечером накануне и утром непосредственно перед вмешательством. При правильной подготовке осложнения после стентирования развиваются редко. Ранними осложнениями могут стать аллергические реакции на вводимые препараты, в том числе и на рентгеноконтрастное вещество. Во время прокола периферического сосуда возможна его сквозная перфорация с последующим образованием местной гематомы.
Не исключены и осложнения, непосредственно связанные с наличием в просвете сосуда самого стента. Так, С-реактивный белок и лимфоциты крови могут быть повышены пару месяцев после операции с применением имплантата, содержащего иммунодепрессант. А вот пониженное артериальное давление может носить стойкий характер. В позднем послеоперационном периоде иногда возможно наслоение тромботических масс на внутренних стенках стента, что снижает его проходимость. Крайне редко, при непрочной установке, возможно смещение сосудистого каркаса по направлению тока крови.
Противопоказания
Каким бы удачным ни был малоинвазивный метод восстановления кровотока в суженых сосудах, у него есть свои противопоказания:
- диаметр просвета менее 0,3 см;
- большая длина стенозированного участка;
- субкомпенсированная и декомпенсированная легочная недостаточность;
- тяжелая аритмия;
- выраженная почечная недостаточность;
- нарушение свертываемости крови.
Виды стентирования по локализации
Атеросклероз носит генерализованный характер, он поражает все сосуды эластического и мышечно-эластического типа (простыми словами – аорты и крупных артерий). Но никто не будет ставить стенты во все суженые участки. Врачи спасают ткани, которые страдает больше всех, и гибель которых может угрожать жизни пациента. У одних больных на первый план выступает далеко зашедшее кислородное голодание вещества головного мозга, у других – сердечной мышцы, у третьих – почек, у четвертых – мягких тканей конечносте. Поэтому стентирование классифицируется по локализации установки стентов.
Стентирование сонной и позвоночной артерии
Стенты в сонные и позвоночные артерии устанавливают, в первую очередь, для улучшения кровоснабжения головного мозга. Поэтому абсолютные показания для проведения стентирования сосудов шеи – глубокая гипоксия мозговой ткани, микроскопический, мелкоочаговый или очаговый ишемический инсульт. При синдроме «обкрадывания», когда возникает кислородное голодание головного мозга в результате оттока крови из позвоночной артерии вниз, проводят стентирование подключичной артерии.
После перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения эта малоинвазивная операция противопоказана в течение 2 месяцев. По истечению 8–10 недель врачи тщательно выбирают метод восстановления кровотока в ишемизированных участках головного мозга. И стентирование сонной или позвоночной артерии не всегда в приоритете, особенно при их кальцинозе или значительной извитости сосудов. В группе риска оказываются и пациенты в пожилом и старческом возрасте, гипертоники, аллергики.
При восстановлении проходимости прецеребральных артерий кровоснабжение головного мозга значительно улучшается, и пациент может почувствовать временное тепло в области головы. Такое часто встречается в практике анестезиолога, поэтому перед вмешательством он предупреждает больного о возможных ощущениях. Но, исходя из отзывов пациентов, чувство тепла длится недолго и не приносит особого дискомфорта.
Цена стентирования в первую очередь зависит от типа стента, степени поражения сосуда, тяжести сопутствующей патологии, требующей дополнительных процедур и манипуляций. Зависит стоимость и от вида применяемой ангиографии, контролирующей ход операции.
Сердце
Показаниями к реконструкции просвета коронарных артерий являются:
- прединфарктные состояния в виде нестабильной или тяжелой стабильной стенокардии;
- непосредственно острый инфаркт миокарда;
- приступы ишемических атак после перенесенного инфаркта.
Стенты устанавливают как в крупных сосудах, так и в их ветвях, а также в ранее подведенных шунтах. Причем в последнем случае часто бывает показано одномоментное множественное стентирование, например, 1 стент заводят в правую коронарную артерию (ПКА), 2–й – в шунт, подведенный к правой межжелудочковой артерии (ПМЖА), 3–й – в шунт, подведенный к ветви тупого края (ВТК). Такие операции длятся намного дольше обычных, и требуют особого мастерства от кардиохирурга.
➜ Подробнее о стентировании сердца
Нижние конечности
Показанием к стентированию сосудов ног является облитерирующий атеросклероз, приводящий к перемежающей хромоте, критической ишемии или гангрене мягких тканей. Устанавливая стент и возобновляя адекватное кровоснабжение врачи спасают пациентов от ампутации конечности. Иногда катетеризацию для введения стента приходится осуществлять на здоровой ноге. Проводник заводится к месту бифуркации аорты, а затем подводится против тока крови к пораженному участку сосуда больной ноги.
➜ Подробнее о стентировании ног
Почки
Стентирование почечных артерий показано при таком их сужении, которое приводит к ишемической нефропатии и стойкой симптоматической гипертонии – так называемой «вазоренальной». Она может появляться в молодом возрасте, характеризоваться очень высокими показателями артериального давления, что чревато смертельными последствиями: в любую минуту эта симптоматическая гипертензия может осложниться кровоизлиянием в головной мозг.
Каким бы ни казалось абсурдным, но вмешательство через локтевой доступ предпочтительнее, так как осложнения после него встречаются намного реже, чем при бедренном. При этом продолжительность операции увеличивается, а риск возникновения послеоперационных кровотечений снижается в разы. Зато доступ через бедренную артерию удобнее и сокращает время операции.
Существует понятие «стентирование почки», которое не стоит путать с реконструкцией почечных сосудов. Это установление длинного стента в просвет мочеточника для устранения обструкции мочевыводящих путей. И доступ для него совсем другой: через уретру и мочевой пузырь.
Аорта
Стентирование грудной или брюшной аорты проводят не только при ее атеросклеротическом сужении, но и при расширении (аневризме). В последнем случае восстанавливается нормальный кровоток без завихрений и расслоения оболочек главной артерии, что предотвращает внезапный разрыв сосуда при скачке артериального давления.
Стентирование аорты подразумевает более тщательную предоперационную подготовку. Связано это с тем, что хирурги должны быть готовы к немедленному расширению операции и переходу на открытое вмешательство в связи с техническими сложностями или развитием внутриоперационных осложнений.
Головной мозг
Стентирование внутричерепных сосудов головного мозга – пока что редкая операция, так как ее эффективность еще не имеет доказательной базы, хотя положительные результаты уже зафиксированы. Вмешательство имеет много трудностей: для контроля установки стенка необходимо облучать голову, сосуды мозга достаточно извиты, механические воздействия при продвижении имплантата могут навредить ЦНС.
Послеоперационный период длится до 4–5 суток, и основная цель врачей на этом этапе – предотвратить воспалительный процесс и тромбирование инородного тела в артерии. Поэтому назначается соответствующая терапия. А на будущее пациентам рекомендуют поменять образ жизни, следить за холестерином, принимать статины, повысить физическую активность. Только с такими условиями повторная операция им не грозит.
Читайте также:
- Стадии развития атеросклероза сосудов
- Шунтирование сосудов — что это за операция?
- Эндартерэктомия — операция по удалению холестериновых бляшек при атеросклерозе
- Все, что нужно знать о статинах или эти почти волшебные таблетки
Источник