Стеноз и рестеноз сосудов
Медицина предлагает такой метод лечения ишемической болезни сердца, как стентирование артерий организма. Это помогает сохранить жизнь и улучшить ее качество сотням тысяч больных.
Иногда в течение года после операции у больного снова проявляются сужение сосудов и признаки стенокардии. Это состояние называется рестеноз, ситуация требует повторного лечения.
Определение и причины возникновения
Рестеноз коронарных артерий после стентирования – вторичное сужение сосуда в той же области, где ранее был установлен стент.
Причины возникновения вторичного сужения могут быть различны. В большинстве случаев это излишнее разрастание внутренних тканей сосудистой оболочки в зоне хирургического восстановления нормального просвета. Такую реакцию организм дает на внедрение чужеродного предмета (стента). Это специальные медицинские конструкции, которые имплантируют в артерии с целью предупреждения их сужения. В результате нормализуется кровообращение, функционирование органов улучшается, негативные симптомы исчезают.
Рестеноз относят к одному из осложнений после стентирования. Часто процесс возникает в первые 90 дней после имплантации, реже – после 180, но иногда срок составляет 12 месяцев. Если в первый год патология не возникла, вероятность ее появления в дальнейшем снижается.
Симптомы и лечение рестеноза
Наличие рестеноза предполагают в случае проявления симптомов, которые ранее и послужили причиной проведения имплантации. Рестеноз коронарных артерий после стентирования, симптомы:
- болевые ощущения в груди;
- одышка;
- приступы стенокардии;
- общая слабость, снижение работоспособности;
- отечность;
- головокружения;
- обморочные состояния.
Больные отмечают, что после улучшения, наблюдающегося после процедуры, негативные признаки патологии вернулись. Но иногда симптомы могут не проявляться явно, диагноз выставляют после планового обследования. Подтвердить рестеноз можно с помощью ангиографических исследований, например, часто проводится агиография сердечной мышцы.
Лицу, которому диагностирован рестеноз, назначается повторная процедура стентирования. В старый стент устанавливается новый. То есть лечение осложнения проводится исключительно хирургическим путем.
Когда требуется повторное стентирование
Больных, перенесших стентирование, волнует вопрос, как долго работа медицинских конструкций будет эффективна и возможна ли повторная имплантация. Большинство из тех, кто перенес процедуру, не сталкиваются с осложнениями и живут всю жизнь с вставленной конструкцией.
Ведь все их изготавливают из специальных материалов, которые способны выполнять свою функцию в течение десятилетий. Дело в том, что со временем стент обрастает клетками эндотелия, становясь с тканью стенок артерии одним целым.
Но прецеденты рестеноза все-таки случаются. Это происходит, если конструкция установлена в месте значительной протяженности сужения артерии или около большой склеротической бляшки. В целях предотвращения осложнения активно используются конструкции, покрытые лекарственным средством, которое, после вживления, высвобождается в течение нескольких недель.
Фармакологический препарат предупреждает излишний рост внутренних оболочек (интимы) артерий и замедляет рост склеротических бляшек. Выбор той или иной конструкции определяется специалистом на основании анализов, данных диагностических обследований и, при наличии, сопутствующих хронических недугов.
Вероятность развития осложнения снижает немедикаментозное лечение:
- регулярные посильные физические нагрузки;
- отказ от никотина;
- сбалансированное питание;
- соблюдение режима работы и сна.
Причиной ухудшения становится не сужение в области установленной конструкции, а прогресс атеросклероза в иных артериях, при этом развивается выраженный стеноз.
Если после проведения вживления, у больного возобновились приступы стенокардии либо снизилась толерантность к физическим нагрузкам, следует незамедлительно обратиться к специалисту, чтобы он назначил обследования.
Обычно это нагрузочная проба и ЭХОКГ. В случае подтверждения ишемии, человеку назначают повторную коронароангиография. Ее результаты позволят определить, какие именно сосуды поражены. Если все-таки присутствует рестеноз, то избавиться от него можно двумя способами:
- Расширить конструкцию, введя в нее воздушный баллончик.
- Ввести внутрь старой конструкции новый стент.
Если же выявлены стенозы в иных, ранее здоровых артериях, то проводится их первичное стентирование.
Как предотвратить операцию?
На вероятность риска развития осложнения заметное влияние оказывает материал, из которого изготовлен стент. Установлено, что в большинстве случаев рестеноз возникает при имплантировании металлических конструкций.
Значительный прогресс в развитии и производстве современного медицинского инструментария и лекарственных средств привел к тому, что были созданы новые стены с лекарственным покрытием. Их использование минимизирует вероятность возникновения вторичного сужения артерий. К минусам можно отнести лишь цены. Эти стенты гораздо дороже голометаллических.
Также риск повторного сужения снижается, если больной после операции строго соблюдает все предписания своего врача. Обычно они заключаются в следующем:
- Прием лекарств, способствующих разжижению крови;
- Прием препаратов, контролирующих уровень «плохого» холестерина;
- Прием антитромботических средств.
Пациент должен регулярно проходить профилактические обследования и посещать кардиолога в указанные сроки.
Исследования рестенозов
Случается, что установленные медицинские конструкции иногда перестают действовать из-за тромбозов. Он может возникнуть и в тех зонах, где удаление тромбов проводилось без установки стентов (баллонная ангиопластика).
Предсказать, каков риск проявления осложнения в том или ином случае, невозможно. Однако установлено, что вероятность выше, если имплантация конструкций проводилась в артериях малого диаметра либо присутствует значительное атеросклеротическое повреждение.
Риску подвержены лица, страдающие сахарным диабетом. Указанной категории больных рекомендуется устанавливать только конструкции с лекарственным покрытием. Их же применяют в любых других сложных случаях.
Исследования показали, что при использовании конструкций, покрытых лекарством, частота проявления рестеноза значительно снижается и составляет всего 1%, тогда как при введении голометаллических доходит до 6%.
Однако и в этом случае количество развития осложнения можно снизить, все зависит от того, насколько рационально используются стенты и как сам пациент относится к соблюдению предписаний специалиста в период сразу после вживления и в дальнейшей жизни.
Жизнь после вживления стента
После операции больной должен поменять свой привычный образ жизни.
Диета
Правильное питание – часть лечения и профилактики. Не все соблюдают специальную диету, что приводит к рестенозу. Основа гипохолестериновой диетотерапии – снижение калорийности еды и ограничение животного жира.
Следует свести к минимуму употребление сала, субпродуктов, жирного мяса, колбасы и полуфабрикатов. Сыр, сметану, жирное молоко, сливочное масло рекомендуется есть в малых количествах. В основе рациона будут сырые овощи, морская капуста, птица, нежирный кефир, фрукты, каши, растительное масло, вареная рыба, ржаной хлеб.
Работа
Срок возврата к работе зависит от состояния лица, перенесшего операцию. Зачастую работники умственного труда могут приступать к труду сразу, а те, чья деятельность связана с физическими нагрузками, несколько позже. Срок составляет не более 30-60 дней.
После вживления конструкции самочувствие всех категорий пациентов заметно улучшается, поэтому речь о получении инвалидности речь идет крайне редко.
Вредные привычки
После стентирования запрещается не только курить, но и находится продолжительное время рядом с курящим человеком. Каждый вид курения крайне негативно влияет на состояние артерий и сердечной мышцы. Даже одна сигарета повышает давление примерно на 20 минут. Риск развития рестеноза у курящего пациента увеличивается более, чем на 60%.
Рекомендуется изменить отношение к употреблению алкоголя. Разрешается выпивать не более 1-2 бокалов натурального красного вина в месяц.
Физические упражнения
Это важное условие жизни после вживления конструкции. Упражнения помогут быстрее восстановить работоспособность и вернуться к привычной жизни. Важно, чтобы нагрузки не вызывали сильного напряжения, утомления. Рекомендована пешая ходьба, плавание, езда на велосипеде, ежедневная зарядка.
Важно! Интенсивность и количество физических упражнений должен установить врач. Недостаток нагрузки не принесет пользы, а чрезмерные занятия ухудшат состояние человека.
Повторное сужение артерий – осложнение, которое требует проведения операции. Чтобы минимизировать риски, надо отдать предпочтение стентам и придерживаться рекомендаций кардиолога.
Автор:
Федорова Людмила
Пульмонолог, иммунолог, терапевт
Источник
Стеноз — термин, обозначающий сужение просвета любого полого органа или кровеносного сосуда. Часто стеноз также называют стриктурой, например, стриктура уретры — сужение мочеиспускательного канала.
Сужение просвета органа неизбежно приводит к нарушению его функции. Как правило, стеноз нарастает со временем и сам без лечения не проходит. Он может выступать в роли симптома или осложнения многих заболеваний.
Каковы причины стеноза?
Существует много различных причин возникновения стенозов. Основные из них:
- Врожденные пороки развития (например, врожденные клапаны мочеиспускательного канала, врожденная кишечная непроходимость из-за недоразвития кишечника).
- Пролиферативное воспаление стенки органа – воспалительный процесс, при котором происходит разрастание тканей.
- Рубцевание стенки органа после повреждения, воспалительного процесса, язвы.
- Доброкачественные и злокачественные опухоли.
- В сосудах причиной стеноза часто становятся тромбы, атеросклеротические бляшки.
- Сдавление полого органа извне, например, опухолью, расположенной в соседнем органе.
- Гипертрофия стенки органа – например, это состояние нередко становится причиной сужения привратника желудка.
- Травмы и остеофиты (костные выросты) могут стать причиной стеноза костных каналов, в частности, позвоночного.
В каких органах может возникать стеноз?
Стеноз может возникать в любых органах, в которых имеется просвет, в сердце и в сосудах разного диаметра, в различных анатомических каналах. Симптомы стеноза отличаются большим многообразием – они зависят от пораженного органа и нарушенных функций.
Распространенные разновидности стенозов:
- Стенозы органов пищеварительной системы: пищевода, желудка, кишечника, желчевыводящих протоков, протока поджелудочной железы, фатерова сосочка (место впадения в двенадцатиперстную кишку желчного протока и протока поджелудочной железы).
- Стенозы дыхательных путей: гортани, трахеи, бронхов.
- Стенозы органов сердечно-сосудистой системы: клапанов сердца, аорты, артерий и вен разного диаметра.
- Стенозы органов мочевыделительной системы: мочеточников, мочеиспускательного канала, шейки мочевого пузыря, почечных артерий.
- Стеноз позвоночного столба. Частые причины – перенесенные травмы позвоночника, остеофиты, опухоли, грыжи межпозвоночных дисков.
- Стенозы в нервной системе: самым ярким примером является несообщающаяся гидроцефалия; среди причин могут быть опухолевые процессы в головном и спинном мозге.
Стенозы в онкологии
Злокачественные опухоли нередко перекрывают просвет полых органов, нарушая их функции. При этом состояние больного всегда значительно ухудшается, прогноз становится более серьезным. Если радикальная операция по поводу злокачественного новообразования невозможна, то врач проводит паллиативное хирургическое вмешательство, чтобы устранить стеноз, восстановить функции органа, улучшить состояние больного.
Состояние больного улучшается, когда начинается распад опухоли – она больше не перекрывает просвет органа. Опухоль распадается под действием химиотерапии, реже – самостоятельно. Вещества, которые выделяются в кровь во время массивного распада опухолевых клеток, отравляют организм и способны приводить к тяжелым осложнениям.
Как выявляют стеноз?
Если имеется подозрение на стеноз, врач может назначить следующие исследования:
- Рентгенография и рентгеноскопия (в том числе с контрастным усилением).
- Ангиография – рентгенография с введением в сосуды рентгеноконтрастного раствора.
- Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). Эти исследования также можно выполнять с контрастным усилением.
- Ультразвуковое исследование (УЗИ). Также выполняется допплерография – исследование кровотока в сосудах при помощи ультразвука.
- Эндоскопические исследования, например, фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС) для выявления стеноза пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки.
Лечение стеноза
Стеноз устраняют хирургическим путем. При этом не всегда получается одновременно устранить и сам стеноз, и вызвавшую его причину. Например, хирург может восстановить проходимость кишечника, убрав часть злокачественной опухоли, но не всегда возможно, особенно на поздних стадиях, удалить новообразование целиком и его метастазы.
В ряде случаев стеноз можно устранить при помощи эндоскопических инструментов, введенных в просвет органа. Такие инструменты могут быть введены в пищевод, желудок, двенадцатиперстную кишку, сосуды (стентирование), прямую кишку, дыхательные пути, мочеиспускательный канал, мочевой пузырь, желчевыводящие пути.
Также, в частности, при рубцовом стенозе прямой кишки, мочеиспускательного канала и других органов выполняют бужирование. В орган вводят мягкий или твердый стержень – буж. Применяют несколько бужей, диаметр которых постепенно увеличивается. Таким образом, просвет органа постепенно расширяется.
Если не удается восстановить просвет органа, хирург создает обходные пути – накладывает анастомоз или кожный свищ. Например, при опухолях прямой кишки выполняют колостомию –кишку выводят в отверстие на коже живота. В отдельных случаях применяют специальные методы. Так, при опухолях печени, которые приводят к стенозу желчевыводящих путей и нарушению оттока желчи, проводят эндоскопическое стентирование или дренирование желчевыводящих путей при помощи тонкой иглы, введенной в печень через кожу.
Стенозы разных органов нередко приводят к тяжелым осложнениям и могут представлять угрозу для жизни. Их необходимо выявлять и устранять как можно раньше.
Источник
Рестеноз после транслюминальной баллонной коронарной ангиопластики (ТБКА)
После проведения ТБКА частота рестеноза в первые 6 мес. составляет 30-40 %. Основным механизмом его развития является локальное отрицательное ремоделирование сосуда, которое, но сути, представляет собой эластическое спадение просвета артерии, расширенного баллоном во время процедуры. Относительную роль также играет локальное тромбообразование и рост неоинтимы. Выделяют клинические (сахарный диабет типа 2, острый коронарный синдром (ОКС), рестеноз в анамнезе), ангиографические (поражение ПНА, маленький диаметр сосуда, хроническая тотальная окклюзия (ХТО), длинное поражение, дегенерированные венозные шунты) и процедурные (большой остаточный стеноз, маленький прирост диаметра сосуда в результате раздувания баллона) факторы риска развития рестеноза после ТБКА. В случае рестеноза, как правило, проводят повторное вмешательство. Успех повторной ТБКА в месте рестеноза сопоставим с первой процедурой. Однако с каждым последующим проведением ТБКА по поводу рестеноза значительно увеличивается и сам риск рецидива рестеноза. После 3-й попытки он достигает 50 -53 %. Кроме того, с каждым проведением повторной ТБКА развивающийся рестеноз более выражен, чем первый. Факторами риска развития рестеноза после второй ТБКА по поводу рестеноза являются раннее появление первого рестеноза (через 60-90 дней после процедуры), поражение ПНА, многососудистос поражение, наличие сахарного диабета типа 2, артериальной гипертензии, нестабильной стенокардии, а также множественные раздувания баллона при первой процедуре. Учитывая высокую частоту рестеноза и механизм его развития, в клиническую практику были внедрены коронарные стенты, которые теоретически должны были устранить отрицательное ремоделирование сосуда после ТБКА.
Первыми исследованиями, показавшими эффективность применения стентов, были опубликованные в 1993 г. исследования STRESS и BENESTENT. В BENESTENT было включено 516 пациентов с впервые выявленным стенозом в коронарных артериях диаметром более 3 мм, которые были рандомизированы в две группы: обычная ТБКА (n = 257) и ТБКА с установкой стента (n = 259). Через 3 года частота рестеноза при ангиографии в группе обычной ТБКА составила 32 %, а в группе стентирования – 22 %. Относительное снижение частоты рестеноза составило 31 % (р
По данным исследования STRESS (n = 407), в группе стентирования (n ~ 205) частота рестенорирования также была меньше, чем в группе обычной ТБКА (n = 202), – 31,6 vs 42,1 % (р
Рестеноз после имплантации непокрытого стента (НПС)
Хотя непокрытые коронарные стенты снизили частоту развития рестеноза в сравнении с ТБКА на 30-40 %, у 17 -32 % пациентов даже после стентирования развивается рестеноз уже внутри стента, что требует проведения повторной реваскуляризации. Механизм развития внутистентового стеноза (ВРС) отличается от такового при ТБКА. После стентирования основной вклад в рестеноз вносит образование неоинтимы, а не негативное ремоделирование, как при ТБКА, которое в месте имплантации стента практически отсутствует. Неоинтима образуется за счет миграции и пролиферации гладкомышечпых клеток, продуцирующих экстрацеллюлярпый матрикс, который вместе с клетками и составляет неоинтиму. Кроме того, у больных сахарным диабетом важное значение имеет также персистирование тромба в месте стентирования.
Основной классификацией внутристентового стеноза (ВРС) служит классификация, предложенная Меhrаn, которая включает четыре типа в зависимости от протяженности и выраженности поражения: I тип ВРС – локальный ( 10 мм длины), III тип – пролиферативный (> 10 мм и выходящий за пределы стента) и IV тип – ВРС, приводящий к окклюзии. Первый тип подразделяется на подтипы в зависимости от расположения в стенте: 1а – на изгибе или между стентами, 1b – краевой, 1с – внутри стента, 1d – мультифокальный.
Факторами риска развития ВРС являются вмешательства па венозных шунтах, хронических окклюзиях, устьевых поражениях, маленький диаметр сосуда, наличие резидуального стеноза, стентирование по поводу ВРС, маленький постпроцедурный диаметр сосуда, поражение ПНА, большая длина стента, наличие СД, имплантация нескольких стентов в одном поражении. Есть указания на влияние генетических факторов, в частности полиморфизм гена гликопротеида IIIа и мутации гена метилентетрагидрофолатредуктазы – гена, кодирующего интерлейкин-1. В случае развития краевого рестеноза стента главным фактором риска является выраженное атеросклеротическое поражение в стентируемом сегменте.
Преимущественно рестеноз возникает в течение первых 6-8 мес. после чрескожного коронарного вмешательства. У большинства пациентов примерно в эти же сроки появляются клинические симптомы. Обычно ВРС проявляется рецидивом стенокардии напряжения. Реже (11-41 % случаев) возникает нестабильная стенокардия. У 1-6 % пациентов развивается ОИМ. Таким образом, наиболее частой причиной возникновения стенокардии в срок 1-6 мес. после стентирования является именно развитие ВРС, что, как правило, требует повторной реваскуляризации. Существует несколько методик лечения ВРС. Можно проводить обычную ТБКА, что приводит к дальнейшему раскрытию стента (56 % вклад в конечное увеличение диаметра сосуда), а также проталкивает неоинтиму через ячейки стента (44 % вклад в конечное увеличение диаметра). Однако большей частью в месте проведения вмешательства наблюдается остаточный рестеноз (в среднем 18 %). Кроме того, после ТБКА повторная реваскуляризация требуется в 11 % случаев, чаще у больных с многососудистым поражением, низкой ФВЛЖ, в случае вмешательств на венозных шунтах или раннего возникновения первого ВРС. Риск развития после ТБКА повторного ВРС также зависит от типа поражения и колеблется от 10 % в случае локального рестеноза до 80 % при впугристентовой окклюзии. Имплантация НПС в месте ВРС не снижает риска его рецидива по сравнению с проведением только ТБКА.
Вторым методом лечения ВРС является брахитерапия, которая заключается во введении в просвет коронарной артерии радиоактивного источника, препятствующего пролиферации гладкомышечных клеток и соответственно снижающего риск рестеноза. Тем не менее дороговизна оборудования, техническая сложность процедуры и увеличение частоты развития поздних тромбозов стента (ТС) практически полностью исключили брахитерапию из клинического применения.
Революционным моментом лечения ВРС явилось внедрение стентов с лекарственным покрытием. По сравнению с НПС в случае нативных артерий они снижают риск развития ВРС на 70-80 % Первые данные по эффективности СЛП у больных с уже развившимся ВРС были получены в регистре больных TAXUS III, в котором при применении СПГ1 у таких больных через 6 мес. частота рецидива ВРС составила всего 16 %, что ниже, чем в ранее упоминавшихся исследованиях с ТБКА. В регистре TRUE, в который включали пациентов после имплантации СПС по поводу рестеноза НПС, через 9 мес. повторная реваскуляризация потребовалась менее 5 % больным, в основном с СД и ОКС. В исследовании TROPICAL сравнивали частоту развития повторного рестеноза у пациентов после имплантации СЛП в месте рестеноза с данными исследований GAMMA I и GAMMA II, в которых э качестве метода лечения применялась брахитерапия. Через 6 мес. частота развития повторного рестеноза была значительно ниже в группе СПС (9,7 vs 40,3 %; р
Основными факторами развития рецидива ВРС у больных с НПС в случае имплантации СПС являются маленький диаметр сосуда (
Были проведены также рандомизированные исследования по сравнению эффективности ТБКА по поводу ВРС и имплантации СЛП. В рандомизированном исследовании RIBS-II через 9 мес. повторный рестеноз на 72 % реже встречался после имплантации СЛП, чем после ТБКА, что снизило потребность в повторной реваскуляризации с 30 до 11 %. В исследовании ISAR DESIRE сравнили эффективность ТБКА при ВРС с имплантацией СПП или СПС. Через 6 мес. оказалось, что оба СЛП эффективнее предупреждают повторный рестеноз, чем ТБКА (частота его развития составила 44,6 % при ТБКА, 14,3 % в группе СПС и 21,7 % в группе СПП), что снизило потребность в повторной реваскуляризации. При прямом сравнении СПП и СПС оказалось, что СПС снижают потребность в повторной реваскуляризации достоверно более эффективно, чем СПП (8 vs 19 %). Таким образом, имплантация СЛП снижает частоту развития повторного ВРС НПС по сравнению как с ТБКА, так и брахитерапией, что уменьшает количество повторных ЧКВ и делает поэтому их имплантацию процедурой выбора у таких больных.
Рестеноз после имплантации стента с лекарственным покрытием (СЛП)
Несмотря на 70-80 % снижение частоты внутристентового стеноза при применении СЛП по сравнению с НПС, они не смогли полностью исключить развитие этого ятрогенного последствия стентирования. Общая его частота остается в среднем менее 10 %. Помимо количественного снижения частоты развития рестеноза они также значительно изменили тип образующегося рестеноза. Так, после имплантации СЛП рестеноз, как правило, фокальный. Клинически, как и в случае НПС, чаще всего он проявляется рецидивом стабильной стенокардии напряжения (77 %), реже (8 %) он асимптоматичен. В 5 % случаев он проявляется нестабильной стенокардией, а в 10 % – первым его симптомом служит не-Q-инфаркт миокарда. Основными факторами развития рестеноза СЛП служат СД типа 2, мелкий диаметр сосуда, а также протяженность поражения. Четких рекомендаций по поводу ведения таких пациентов нет. Альтернативные варианты – повторная имплантация СЛП (того же типа или другого), проведение ТБКА или брахитерапии. Средняя частота развития повторного рестеноза при имплантации второго СЛП составляет 24 %, при этом она одинакова в случае имплантации такого же типа СЛП или другого.
Источник