Стентирование сосудов головного мозга

Стентирование сосудов мозга

При наличии плотных холестериновых бляшек и сужении сонных артерий показана операция стентирования. Она предусматривает введение баллончика для расширения просвета сосуда и последующую установку металлического каркаса. У большинства пациентов удается добиться положительной динамики неврологических симптомов и предотвратить развитие инсульта.

Показания к стентированию сосудов мозга

Проведение расширения (баллонной дилатации) и стентирования показаны при наличии:

сужения просвета артерии более чем наполовину;
противопоказаний к открытому или эверсионному удалению бляшки (эндартерэктомии), общему наркозу;
повторного сужения после операции;
частых транзиторных ишемических атак;
выраженной дисциркуляторной энцефалопатии;
признаков инсульта;
проведенной лучевой терапии или операций в области шеи.

Этот метод более эффективен в среднем возрасте, а после 65 лет хирурги чаще выбирают операцию эндартерэктомии при отсутствии ограничений к ее проведению.

Рекомендуем прочитать статью о реконструкции сосудов. Из нее вы узнаете об операциях на аорте и крупных артериях, видах хирургического вмешательства.

А здесь подробнее об атеросклерозе сосудов шеи.

Противопоказания

Не назначается установка стента пациентам, у которых диагностированы такие нарушения:

тяжелая аритмия;
существенное снижение функции почек или печени;
кровоизлияние в ткани головного мозга менее чем за два месяца до операции;
аллергия на контраст;
полная закупорка сосуда;
нестабильная атеросклеротическая бляшка;
есть противопоказания к препаратам, снижающим свертываемость крови.

Виды стентов

Современные каркасы для сосудов обладают такими характеристиками:

самостоятельно расправляются;
изготовлены из материала, который не вступает в химическую реакцию с тканями;
эластичные, могут приспособиться к изгибу сосуда;
имеют память формы;
практически не деформируются со временем;
покрыты слоем, увеличивающим длительность его службы и тормозящим образование тромбов.

В настоящее время известно около 400 моделей стентов. По мере технологических усовершенствований они прошли путь от простого лекарственного покрытия первого поколения к биосовместимым моделям второй генерации, которые практически не вызывают контактного воспаления стенки.

У стентов третьего поколения в зоне соприкосновения с артерией нанесен цитостатик, который растворяется с постепенным высвобождением медикамента. Последние разработки (четвертое поколение) – это саморассасывающиеся материалы, они полностью распадаются (скафолды), а диаметр артерии становится нормальным или немного увеличенным.

Смотрите на видео о показаниях к проведению стентирования сосудов:

Подготовка к проведению

Перед операцией пациенту проводится УЗИ с дуплексным сканированием или ангиография с рентгенологическим, магнитно-резонансным или КТ-контролем. Это помогает точно определить расположение бляшки, место установки стента, состояние регионарного кровотока. При наличии сопутствующих заболеваний назначают более расширенное обследование.

Также рекомендуется пройти анализы крови на сахар, содержание холестерина и коагулограмму, общеклинические исследования, ЭКГ, флюорографию.

За неделю до операции врач рекомендует прием антиагрегантов. Накануне вечером нужно отказаться от ужина и приема жидкости. Утром больному вводят препараты для разжижения крови, седативные средства.

Как выполняют стентирование сосудов головного мозга

Операция чаще всего проводится под местным обезболиванием для сохранения контакта с больным. Контроль над ходом стентирования осуществляется при помощи допплерографии, измерения давления крови.

Через пункцию бедренной артерии в сосудистое русло вводится катетер, на конце которого закреплен баллончик. В него нагнетают контраст и исследуют сосуды на мониторе. После достижения нужной зоны баллончик расширяют, а выше его ставят специальную ловушку, которая защитит сосуды мозга от эмболов при стентировании.

Основная стадия – это установка каркаса, который самостоятельно расправляется и прижимает бляшку. В это время происходит восстановление кровотока. Стент удерживает артерию в расширенном положении, что улучшает снабжение мозга артериальной кровью, предотвращает развитие ишемии. Средняя продолжительность операции – два часа.

Восстановление после

Пациент в первое время после завершения операции должен быть под постоянным врачебным наблюдением. Контролируют показатели артериального давления, состояние центральной нервной системы, место катетеризации артерии. Несколько часов нужен строгий постельный режим. Ограничение двигательной активности обычно продолжается около суток, затем больного переводят в общую палату и после стабилизации состояния выписывают.

В домашних условиях необходимо:

принимать препараты для снижения свертывания крови – Аспирин, Деплатт;
дозированные физические нагрузки в первые два месяца;
избегать подъема тяжестей, стрессовых ситуаций;
отказаться от курения и злоупотребления алкоголем;
ограничить в питании поваренную соль, жирное мясо, сливочное масло, творог выше 5% жирности, кондитерские изделия, кофе и крепкий чай;
выпивать за день около 1,5 литра воды при отсутствии отеков;
поддерживать нормальный вес тела;
не принимать горячий душ и ванну, не посещать баню или сауну.

Необходимо регулярно проходить обследование на содержание глюкозы и холестерина в крови, определять показатели свертывания, ежедневно измерять артериальное давление и пульс.

Если возникли признаки нарушения мозгового кровообращения, то требуется экстренная медицинская помощь.

К таким тревожным симптомам относятся:

внезапное онемение руки и/или ноги;
нарушение зрения;
приступ головной боли с тошнотой и рвотой;
неустойчивость походки;
головокружение;
сильная слабость;
обморочное состояние;
невнятная речь;
изменение мимики.

Возможные осложнения

Внутрисосудистые операции, как правило, хорошо переносятся пациентами и редко вызывают негативные последствия. Риск осложнений выше при наличии у пациента неконтролируемой артериальной гипертензии, аллергии на материал стента или контраст. Труднее проходит восстановительный период при наличии распространенного атеросклероза, отложениях кальция в стенках сосудов, склонности к тромбообразованию, анатомических нарушениях строения артериальной сети.

После операции могут возникнуть:

кровотечение, гематома в месте пункции;
инфицирование или повреждение сонной артерии;
передвижение стента;
повторное сужение просвета оперированного сосуда;
тромбоз или эмболия артерий мозга с развитием инсульта;
закупорка стента кровяным сгустком;
нестабильная стенокардия или инфаркт миокарда.

Инфаркт миокарда — одно из последствий стентирования сосудов головного мозга

Прогноз после реконструкции артерий

При своевременной диагностике и проведении стентирования для предотвращения инсульта прогноз чаще всего благоприятный. Хороших результатов возможно добиться у пациентов, у которых удалось ликвидировать причины прогрессирования атеросклероза (курение, ожирение, гиподинамию, избыток холестерина в крови) или существенно снизить факторы риска – повышенное давление или высокий уровень глюкозы при сахарном диабете.

Менее оптимистичные последствия оперативного лечения при повторных операциях, неоднократных инсультах, но и у таких больных при соблюдении врачебных рекомендаций нередко удается повысить качество жизни.

Рекомендуем прочитать статью о стентировании после инфаркта. Из нее вы узнаете о показаниях к проведению операции, возможных осложнениях после нее, реабилитации и восстановлении.

А здесь подробнее о шунтировании сосудов сердца.

Операция баллонного расширения и установки стента в артерии, питающие мозг, проводится для предотвращения инсульта. Она помогает улучшить самочувствие пациентов с транзиторными ишемическими атаками и дисциркуляторной энцефалопатией. Этот способ считается малотравматичным и достаточно результативным, особенно при своевременном проведении и коррекции образа жизни, регулярном обследовании.

Пациентам рекомендуется длительный профилактический прием антиагрегантов для предотвращения закупорки стента.

Источник

Стентирование сонной артерии Стентирование сонных артерий является эффективным малоинвазивным методом предупреждения ишемического инсульта при атеросклерозе и стенозе. Если у пациента имеется сужение каротидного синуса более 70% по площади, то риск инсульта составляет около 10% в год. В случаях перенесённых ранее нарушений мозгового кровообращения риск больших инсультов повышается до 50% в год.

Стентирование имеет ряд преимуществ по сравнению с каротидной эндартерэктомией, так как не требует хирургического доступа, проводится под местной анестезией и может применяться у ослабленных больных. Основными сосудами, питающими головной мозг и шею, являются две общие сонные артерии. Они поднимаются по шее, где каждая разделяется на две ветви, наружную сонную – кровоснабжает кожу и мягкие ткани головы и внутреннюю сонную (ВСА), обеспечивающую кровью головной мозг. Поражение этих сосудов атеросклерозом является причиной большинства ишемических инсультов.

Стентирование сонной артерии подразумевает операцию по расширению суженного сосуда изнутри специальным баллоном и укрепления стенки металлической сеткой (стентом). Для предупреждения осложнений, связанных с попаданием при ангиопластике кусочков бляшки в мозг, используется внутрисосудистый фильтр, расположенный выше места атеросклеротической бляшки. Подобная операция выполняется без разрезов, через прокол на ноге или на руке.

Преимущества стентирования сонных артерий в Инновационном сосудистом центре

Наша клиника обладает большим опытом лечения пациентов с патологией сонных артерий. За последние годы, стентирование почти вытеснило в нашей практике открытую операцию каротидной эндартерэктомии, так как мы убедились, что данный метод обладает неоспоримыми преимуществами и подходит для большинства случаев.

Стентирование внутренней сонной артерии мы выполняем после оценки внутримозгового сосудистого русла, чтобы максимально устранить риск инсульта. Цена на стентирование сонной артерии в нашей клинике доступная, хотя для выполнения операции в нашей клинике используется одноразовый инструмент фирмы “Abbott” – признанного мирового лидера в разработке периферической эндоваскулярной продукции.

За время применения стентирования сонных артерий в нашей клинике мы не отмечали ни одного случая серьёзных осложнений (инсульта, кровотечений, тромбозов). Сосудистые хирурги клиники дифференцированно относятся к выбору метода восстановления проходимости артерий. У молодых пациентов мы стараемся выполнять открытую операцию эндартерэктомии, у пожилых – стентирование ВСА.

Подготовка к вмешательству

Перед операцией стентирования сонных артерий пациент должен пройти ряд обязательных обследований:
Клинические анализы крови и мочи
Биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, электролиты)
Рентгенографию лёгких
ЭКГ
Эхокардиографию
УЗИ сонных артерий и транскраниальную доплерографию
Мультиспиральную компьютерную томографию сосудов шеи и головного мозга
МРТ головного мозга
Консультацию невролога
За один день до стентирования все пациенты получают комбинированную антитромбоцитарную терапию в 300 мг плавикса. Непосредственно перед вмешательством на сосуде внутривенно вводится гепарин.

Обезболивание при стентировании

Вмешательство выполняется под местной анестезией с использованием лёгких седативных препаратов, так как необходимо оценивать неврологический статус пациента во время стентирования. При раздувании баллона у пациента может развиться урежение сердечного ритма (брадикардия) и снизится артериальное давление (гипотония), поэтому необходим непрерывный мониторинг сердечной деятельности во время операции.

Пациент лежит на спине, с отведённой рукой, на которой закрепляется манжета для измерения давления. На грудь приклеиваются электроды аппарата для снятия кардиограммы. Обрабатывается операционное поле и больной накрывается стерильной простыней.

Как проходит стентирование сосудов при стенозе сонной артерии

Доступ

Бедренный – это прокол в паховой области по пульсации артерии. Самый удобный и легко выполнимый. К недостаткам этого доступа относят необходимость постельного режима в течение суток после операции.

В нашей клинике чаще применяются плечевой или радиальный доступы через руку. Преимущества этого доступа – лёгкий послеоперационный период. Пациент может вставать уже через 2 часа после операции.

Ход операции

Пункция артерии. Пациент находится в положении на спине. Для пункции готовят обе паховых области и закрывают больного стерильной простыней. После этого проводится прокол бедренной артерии иглой под контролем УЗИ.

Установка интрадюссера. После появления струйки крови в иглу вставляется специальный проводник, по которому устанавливается полая трубочка с клапаном – интрадюссер. Через него в просвет артерии устанавливают длинный проводник и катетер, которые под рентгеновским контролем доводят до дуги аорты.

Диагностическая ангиография. Контрастное вещество с помощью шприца подаётся точно в сонную артерию. На фоне этого сосуд и его проблемы хорошо выявляются. После определения локализации поражения проводник с катетером устанавливают в нужный сосуд. Его располагают сначала в наружной сонной артерии, затем заводят специальный длинный интрадюссер “Destination”.

Прохождение сужения. Проводник заводят выше места сужения внутренней сонной артерии с использованием программных технологий визуализации.

Установка защитного фильтра. Защитный зонтик устанавливается выше атеросклеротической бляшки для профилактики попадания её кусочков в сосуды головного мозга.

Предварительная ангиопластика. Специальным баллоном выполняется ангиопластика суженого участка артерии ниже защитного зонтика. Баллон раздувается на 1 минуту с давлением 12 атмосфер и моделирует просвет артерии.

Стентирование сонной артерии. В просвет сосуда помещают самораскрывающийся стент, представляющий собой металлическую сетчатую трубку из материала с памятью формы. В тёплой крови этот стент раскрывается и прижимает бляшку к стенке сосуда.

Удаление фильтра. После того, как фильтр-корзинка выводится из артерии выполняется контрольная ангиограмма восстановленного и внутримозговых сосудов, чтобы исключить осложнения.

Удаление инструмента. Интродюссер вынимают из прокола на бедре, а отверстие в сосуде закрывается специальным сшивающим устройством.

Осложнения при стентировании

Преходящие нарушения мозгового кровообращения

Транзиторные ишемические атаки наблюдаются у 0,5% пациентов во время или сразу после стентирования сонных артерий. Могут быть связаны с попаданием мельчайших кусочков бляшки в мозг при прохождении проводником через зону сужения. Это могут быть преходящие нарушения зрения или речи, слабость в руке или ноге, которые проходят в течение ближайших 3-х часов после вмешательства.

Ишемический инсульт

Развитие инсульта, по данным литературы, встречалось у 1% пациентов после стентирования, однако за последние годы, в связи с появлением новых технологий защиты мозга, это осложнение встречается значительно реже.

Рефлекторная брадикардия и гипотония

Эти феномены, связаны с воздействием баллона на блуждающий нерв, проходящий рядом с сонной артерией. Проявляются урежением частоты сердечных сокращений и падением артериального давления. При своевременной реакции анестезиолога это осложнение быстро купируется лекарственными препаратами.

Кровотечение из места прокола

Редкое осложнение, сопровождается образованием напряжённой гематомы в области доступа к сосуду. Иногда с целью остановки кровотечения может потребоваться открытая операция.

Отдалённый прогноз

Каротидное стентирование, так же как и операция удаления атеросклеротической бляшки в 7 раз снижают риск погибнуть от ишемического инсульта в ближайшие 5 лет. Вероятность повторного сужения сонной артерии из-за зарастания стента составляет не более 10% в год. После стентирования, как и после эндартерэктомии возможно выполнить повторную эндоваскулярную операцию и восстановить проходимость сосуда.

Послеоперационный период

Пациент выписывается на 2 сутки после операции с обязательным контрольным УЗИ сканированием.

После стентирования сонной артерии до 12 месяцев назначается комбинированная антитромбоцитарная терапия клопидогрелом 75 мг/сут и аспирином 100 мг/сут. В последующем остаётся аспирин и антихолестериновые препараты — статины.

Контрольное УЗИ сканирование выполняется через месяц после операции стентирования. Оценку проходимости стентированных сегментов необходимо проводить с периодичностью в 6 месяцев. При выявлении признаков рестеноза пациенту назначается мультиспиральная компьютерная томография с контрастом.

Источник

Ангиопластика и стентирование внутренней сонной артерии (ВСА) – это вмешательство, благодаря которому восстанавливается кровоснабжение головного мозга. Выполняется для лечения, предотвращения и профилактики инсульта.

Сонные артерии – это основные артерии, снабжающие ваш мозг кровью. Они могут быть забиты жировыми отложениями (бляшками), которые замедляют или блокируют кровоток в головной мозг – состояние, известное как атеросклеротическое заболевание сонной артерии, которое может привести к инсульту.

Эндоваскулярное вмешательство по восстановлению полноценного кровотока по сонной артерии выполняется малоинвазивно под местной анестезией через маленький прокол в общей бедренной артерии (в паху) или в лучевой артерии (на запястье) и включает в себя заведение, позиционирование и имплантацию стента в месте сужения внутренней сонной артерии.

Для подобных вмешательств обязательно используется фильтр-ловушка (современное устройство для защиты головного мозга от тромбоэмболии). Затем ставится стент, который расширяет артерию изнутри и поддерживает ее открытой (это самораскрывающийся металлический каркас со специально разработанной закрытой ячейкой или двухслойные стенты, вобравшие в себя все плюсы предыдущих поколений).

Ангиопластика и стентирование внутренней сонной артерии являются аналогом открытой хирургической операции и в том числе могут использоваться когда традиционная каротидная хирургия (каротидная эндартерэктомия) невозможна или слишком рискована.

Показания к ангиопластики и стентированию внутренней сонной артерии

Ангиопластика и стентирование внутренней сонной артерии (ВСА) могут быть необходимой методикой для лечения острого ишемического инсульта или его профилактики, если:

У вас внутренняя сонная артерия сужена на 70% или более, особенно если у вас был инсульт (тогда сужение более 50%) или симптомы инсульта, и у вас недостаточно хорошее здоровье, чтобы перенести открытую операцию – например, если у вас тяжелое заболевание сердца или легких или после лучевой терапии;
У вас уже была каротидная эндартерэктомия, и вы испытываете новое сужение после операции (рестеноз)
Места сужения (стеноза) труднодоступны при эндартерэктомии

В некоторых случаях каротидная эндартерэктомия может быть лучшим выбором, чем ангиопластика и стентирование для удаления скоплений жировых отложений, закупоривающих артерию. Вы и ваш врач обсудите, какая процедура для вас наиболее безопасна.

Риски ангиопластики и стентирования

При любой медицинской процедуре могут возникнуть осложнения. Вот некоторые из возможных осложнений каротидной ангиопластики и стентирования:

Инсульт или мини-инсульт (транзиторная ишемическая атака или ТИА). Во время ангиопластики сгустки крови, которые могут образоваться на катетерах, могут вырваться и попасть в ваш мозг. Вы получите разжижители крови во время процедуры, чтобы уменьшить этот риск.Для подобных вмешательств используется специальный фильтр-ловушка, но риск связан с её установкой после прохождения катетером места сужения.
Новое сужение сонной артерии (рестеноз). Основным недостатком каротидной ангиопластики является вероятность того, что ваша артерия снова сузится в течение нескольких месяцев после процедуры. Специальные стенты с лекарственным покрытием были разработаны для снижения риска рестеноза.
Сгустки крови. Сгустки крови могут образовываться в стентах даже через несколько недель или месяцев после ангиопластики. Эти сгустки могут вызвать инсульт или смерть. Важно принимать аспирин, клопидогрель (плавикс) и другие лекарства точно так же, как это предписано, чтобы уменьшить вероятность образования сгустков в вашем стенте.
Кровотечение. У вас может быть кровотечение в месте введения. Обычно это просто приводит к образованию гематомы, но иногда возникает серьезное кровотечение и может потребоваться переливание крови или хирургические процедуры.

Подготовка к нехирургической процедуре

Перед плановым стентированием эндоваскулярный хирург изучит вашу историю болезни и проведет медицинский осмотр. Могут быть назначены:

Ультразвук. Для получения изображений с использованием звуковых волн суженной артерии и скорости притока крови к головному мозгу.
Компьютерная томография с контрастированием (МСКТ) или Магнитно-резонансная ангиография (МРА). Эта диагностика дает высокодетализированные изображения кровеносных сосудов с помощью радиочастотных волн в магнитном поле или рентгеновских лучей с введением рентгеноконтрастного вещества.

Еда и лекарства

Вы получите инструкции о том, что вы можете есть или пить перед ангиопластикой и стентированием ВСА. Подготовка может отличаться, если вы уже находитесь в больнице до вмешательства.

Ночь перед вашей эндоваскулярной операцией:

Следуйте инструкциям вашего врача о корректировке приема ваших текущих лекарств. Ваш врач может порекомендовать вам прекратить прием определенных лекарств перед ангиопластикой, особенно если вы принимаете определенные лекарства от диабета или препараты для разжижения крови.
Заранее организуйте перевозку домой. После ангиопластики обычно требуется нахождения в больнице, и вы не сможете самостоятельно направиться домой на следующий день из-за затяжного эффекта седативного средства.

Отличия от хирургического вмешательства

Ангиопластика и стентирование внутренней сонной артерии (ВСА) считается высокотехнологичным малоинвазивным эндоваскулярным вмешательством, проводится под местной анестезией.

На теле у вас не остается никаких рубцов на шее, за исключением очень маленького надреза – около 2-3 мм (место пункции) в кровеносном сосуде в паху или на запястье.

Общая анестезия не нужна, все проводится по местной анестезией, поэтому вы не спите во время процедуры. Жидкости и лекарства вводятся через капельницу.

Перед процедурой

На каталке вас привезут в рентгенохирургическую операционную. Вы положите голову в комфортную чашеобразную область на операционном столе.
Ваши запястья и пах должен быть выбрит с двух сторон и подготовлен с антисептическим раствором.
Местный анестетик вводится в область места пункции для обезболивания.
Для контроля ЭКГ сердца подключат электроды к груди.

Во время процедуры

После того, как вы успокоитесь, ваш оперирующий врач-рентгенохирург делает прокол в артерии, обычно бедренной артерии в области паха. Ниже описаны ангиопластика и процедура стентирования.

Специальный катетер с уникальным изгибом (трубка) заводится в артерию. Под рентгеновским контролем катетер с необходимыми инструментами и баллоном подводят к сужению сонной артерии. Вы не почувствуете, что катетер проходит через артерии, потому что внутренности артерий не имеют нервных окончаний. По этому катетеру заводится весь инструмент к суженному участку артерии.
Рентгеноконтрастное вещество (РКВ) вводится в сонную артерию через катетер. РКВ может вызвать временное ощущение тепла на одной стороне вашего лица. РКВ дает подробный обзор суженной артерии и кровотока к мозгу.
Раскрывают фильтр в артерии. Фильтр, называемый устройством защиты от эмболии, вставляется за пределы сужения, чтобы улавливать любые частицы, которые могут отколоться от суженного участка артерии (бляшка) во время процедуры.
Баллонный катетер на системе доставки позиционируется в месте суженияи надувается, чтобы расширить сосуд.
Небольшая металлическая сетчатая трубка (стент) может быть помещена во вновь открытый сосуд. Самораскрывающийся металлический каркас со специально разработанной закрытой ячейкой или двухслойные стенты, вобравшие в себя все плюсы предыдущих поколений. Расширенный стент обеспечивает поддержку, которая помогает предотвратить сужение артерии снова.
Фильтр, система доставки баллона и стента, сам катетер удаляются.

Когда процедура завершена, вы лежите неподвижно в одном положении, останавливается кровотечение в месте установки трубки. У вас, как правило, не будет швов, но на место маленького разреза накладывается повязка. Затем вас переводят в палату для восстановления.

После процедуры

Чтобы избежать кровотечения из места введения катетера, вам нужно относительно спокойно лежать в течение нескольких часов. Вы будете либо в зоне выздоровления, либо в своей больничной палате. После процедуры вам могут назначить УЗИ сонной артерии. Большинство людей выписываются из больницы в течение 24 часов после процедуры.

Место катетера может болеть и опухать в течение нескольких дней. Может быть небольшая гематома в области прокола. Вы можете принимать лекарства в рекомендуемой дозе, необходимой для снятия дискомфорта, назначенные врачом.

Возможно, вам придется избегать активной деятельности и поднятия тяжестей в течение недели после процедуры.

Результаты ангиопластики сонной артерии и стентирования

Для большинства людей ангиопластика сонных артерий и стентирование восстанавливают кровоток через ранее заблокированную артерию и снижают риск инсульта.

Обратитесь за неотложной медицинской помощью, если ваши признаки и симптомы вернутся, такие как проблемы при ходьбе или речи, онемение на одной стороне вашего тела или другие симптомы, сходные с теми, которые были у вас до процедуры.

Ангиопластика сонной артерии и стентирование подходят не всем. Ваш врач поможет определить, перевешивают ли преимущества потенциальные риски.

Поскольку каротидная ангиопластика новее традиционной каротидной хирургии, долгосрочные результаты все еще находятся в стадии изучения. Поговорите со своим врачом о том, каких результатов вы можете ожидать и какие виды последующего наблюдения необходимы после вашей процедуры.

Изменения в образе жизни, которые помогут вам сохранить хороший результат:

Придерживайтесь правильного режима труда и отдыха
Рациональное питание
Регулярно делайте физические упражнения
Поддерживайте здоровый вес
Не курите
Контролируйте другие состояния, такие как диабет и высокое кровяное давление
Понизьте уровень холестерина и триглицеридов

Источник