Стентирование сосудов или шунтирование
Тяжелый атеросклероз коронарных артерий не поддается консервативной терапии. В такой ситуации для предотвращения инфаркта миокарда и спасения жизни больного остается единственный метод лечения – операция на сердце. Суть ее – восстановить кровоток в сердечной мышце.
Существует два вида оперативного вмешательства – шунтирование и стентирование сосудов сердца (да и других органов), и вот в чем их разница: у них разный доступ, обезболивание, разные трансплантаты, длительность восстановительного периода, и самое главное – разные показания. Вот чем отличаются эти операции. Что лучше делать – зависит от каждого конкретного случая.
Что такое шунтирование и стентирование сердца
Шунтированием называется вшивание сосудистого эндопротеза в обход суженого участка коронара. В качестве протеза (шунта) берут большую подкожную вену ноги или лучевую артерию недоминирующей руки. Один конец трансплантата подсоединяют к аорте, а другой – к сердечной артерии дальше места закупорки. Такая операция носит название аортокоронарного шунтирования.
Если шунт формируют из топографически близкой внутренней грудной артерии, то этап взятия протеза из периферических тканей отсутствует. Грудную артерию просто подшивают к сердечной, предварительно заглушив дистальный ее конец. Такая техника называется маммарокоронарным шунтированием. А при задействовании обеих внутренних грудных артерий – бимаммарным.
Стентирование – введение в просвет артерии цилиндрического сетчатого каркаса, призванного механически расширить сосуд. Его изготавливают из специального металла, незначительно притягивающего тромбоциты. Стент заводится через периферическую артерию при помощи зонда с баллонным наконечником. По достижению места сужения баллон раздувают, расширяя стент и вдавливая его в сосудистую стенку. Зонд забирают, а цилиндр остается и держит просвет.
Есть еще одна операция – стентирование шунта. Т. е. сначала больному вшили сосудистый протез, который со временем стенозировался. И в него уже вводят сетчатый каркас. Необходимость в восстановлении кровотока в протезированном сосуде возникает более чем через 10 лет после его установления.
Читайте также: Коронарография — обследование сосудов сердца. Когда и как делают? Безопасна ли процедура?
10 основных отличий стентирования от шунтирования
Итак, в чем же разница между двумя сложными для врачей, больного и его родственников операциями.
- Обезболивание. Стентирование – внутрисосудистое вмешательство. Для нее не требуется делать больших операционных разрезов, накладывать швы, проводить гемостаз. Поэтому пациенту достаточно местной анестезии в проекции артерии, через которую будет вводиться стент. Трансплантация шунта – длительное и объемное вмешательство, которое проводится под наркозом.
- Доступ. Для введения стента чаще всего используется бедренная артерия. Из нее зонд попадает в подвздошную, а затем в аорту. Из аорты – в нужный сосуд, а из него – в пораженную ветвь. Для шунтирования зачастую требуется рассечение грудины, реже – разрез нескольких ребер или межреберных промежутков, вскрытие перикарда.
- Возраст больных. Поскольку шунтирование проводится тем пациентам, у которых стентирование уже невозможно, становится ясным, что средний возраст прошунтированных намного старше простентированных.
- Применение аппарата искусственного кровообращения. Необходимо только при шунтировании, проводимом на отключенном сердце. В других случаях АИК не требуется. Тем более что кровь при передвижении в аппарате травмируется: разрушаются красные кровяные тельца, снижается свертываемость, погибают иммуноциты.
- Необходимость ангиографии. Рентгеноконтрастное исследование сосудов необходимо в любом случае. Именно оно определяет вид будущей операции. Только стентирование может проводиться во время коронарографии, а вживление сосудистого протеза – после нее. Сужение просвета атеросклеротическими бляшками от 75% является абсолютным показанием к проведению шунтирования. Если сосуд еще можно расширить, применяют стентирование.
- Длительность операции. На установку стента уходит несколько минут, на трансплантацию шунта – до 6 часов. На продолжительность хирургического вмешательства влияет количество пораженных участков, блок на которых необходимо устранить. Играет роль и течение операции: каждое внутриоперационное осложнение удлиняет сроки выхода из операционной.
- Выписка. После шунтирования за больным необходим контроль, поэтому его выписывают при отсутствии осложнений на 10–14 день после операции. Стентирование не требует длительного наблюдения за прооперированным: пациент может покинуть клинику уже на следующие сутки.
- Период восстановления. Реабилитация после установки стента длится до двух недель, восстановление после вшивания шунта занимает до 3–4 месяцев. Связан такой срок с заживлением послеоперационных ран и сращением вскрытой грудины. Причем в отличие от стентирования, после шунтирования с рассечением костной ткани больному необходимо пользоваться специальным корсетом.
- Рецидив. Возможен в обоих случаях. Только при стентировании закупорка сосуда развивается быстрее: инородное тело, а также завихрение крови у концов стента, способствуют тромбообразованию. Поэтому перенесшие операцию больные обречены принимать препараты, снижающие свертываемость. Шунт тоже может стенозироваться образующимися атеросклеротическими бляшками. Но этот процесс идет медленно, и ощутимое поражение шунта фиксируется через 10 лет после операции. В обоих случаях при несостоятельности кровотока в миокарде показана повторная операция.
- Сколько лет живут пациенты. Все зависит от качества сократительной функции сердечной мышцы на момент операции, наличия сопутствующей патологии, соблюдения послеоперационных предписаний врача. Например, ожирение, сахарный диабет, продолжающаяся гиперхолестеринемия отягощают прогноз.
По статистическим данным годовая выживаемость после стентирования составляет 95%, трехлетняя – 91%, пятилетняя – 86%. Использование шунта позволяет продлить жизнь еще на 15–25 лет (при условии соблюдения всех рекомендаций врача).
➜ Подробнее о шунтированию сердца
➜ Подробнее о стентированию сердца
В каких случаях лучше делать шунтирование, а в каких стентирование
Все перечисленные плюсы и минусы обоих видов вмешательства на сердце и их различия играют незначительную роль в выборе метода оперативного лечения. Шунтирование или стентирование – решает врач после разносторонней оценки состояния больного, в частности – сосудов его сердца. С этой целью используется шкала SyntaxScore, по которой определяется более эффективная и менее опасная тактика. Особенно, при комплексных поражениях или атеросклеротическом стенозе ствола левой коронарной артерии.
Читайте также: Баллонная ангиопластика — операция по восстановлению проходимости сосудов
Какую бы операцию ни назначили, течение послеоперационного периода зависит от неукоснительного выполнения пациентом предписаний врача. Это – и прием медикаментов, и соблюдение диеты, и ежедневное выполнение физических упражнений. Следовательно, продолжительность и полноценность жизни после стентирования или шунтирования зависит и от самого больного.
Источник
Сравнение методов реваскуляризации
Правильный выбор метода реваскуляризации миокарда напрямую влияет на ближайший и, особенно, отдаленный прогноз. Специалисты ведущих специализированных клиник мира – Кардиохирургического центра больницы Шаарей Цедек в Иерусалиме и Немецкого кардиоцентра в Берлине обладают высочайшей компетентностью и огромным опытом в этом вопросе.
Аортокоронарное шунтирование (АКШ) и стентирование коронарных артерий – основные методы хирургического лечения ишемической болезни сердца (ИБС). Они преследуют единую цель – реваскуляризацию, то есть восстановление кровоснабжения миокарда. Однако достигается она разными средствами:
- установка стента в коронарную артерию позволяет длительно сохранять ее нормальный просвет. Все манипуляции выполняются с помощью катетера, продвигающегося от места пункции бедренной артерии (под местной анестезией) к целевой артерии под контролем методов визуализации. Пациент может быть выписан уже на следующий день;
- в ходе АКШ формируются новые пути кровоснабжения сердечной мышцы с помощью шунтов из собственных сосудистых трансплантатов пациента между аортой и функционирующими участками коронарных артерий. АКШ – операция на сердце под наркозом, в 4 из 5 случаев – с аппаратом искусственного кровообращения. Сроки госпитализации колеблются в пределах 8-14 дней.
Вопросы выбора между аортокоронарным шунтированием и стентированием дискутируются кардиологами и кардиохирургами не первое десятилетие. Им посвящены многочисленные крупные международные исследования. Они доказали, что кажущаяся очевидной предпочтительность стентирования в силу его меньшей инвазивности не всегда оправдана. Обобщенные сравнительные результаты АКШ и стентирования выглядят следующим образом:
Характеристики | АКШ | Стентирование |
Ранняя послеоперационная и периоперационная (в течение месяца) летальность | 1,3% | 1,1% |
Острый инфаркт миокарда | 4,6% | 2,1% |
Трехлетняя летальность | 0,8% | 0,2% |
Пятилетняя выживаемость | 89% | 86% |
Операция реваскуляризации в течение 5 лет | 8% | 54% |
Выживаемость пациентов с диабетом | 81% | 66% |
А вот с какой частотой возникают рецидивы стенокардии и необходимость в повторной операции после АКШ и стентирования:
Годы после операции | АКШ (% пациентов, где первое число – рецидив стенокардии, второе – необходимость в повторной операции) | Стентирование (% пациентов, где первое число – рецидив стенокардии, второе – необходимость в повторной операции) |
первый | 12/0 | 25/18 |
второй | 22/4 | 32/38 |
третий | 12/14 | 20/63 |
четвертый | 15/12 | 21/52 |
пятый | 34/12 | 49/53 |
В самом общем виде можно отметить, что чаще показано стентирование пациентам:
- с поражением одной или двух коронарных артерий;
- с острым коронарным синдромом или инфарктом миокарда;
- с ранней ишемией после АКШ.
АКШ в первую очередь проводится в случаях:
- стеноза левой основной коронарной артерии на 50% и более;
- стеноза трех и более коронарных артерий, особенно при снижении функции левого желудочка.
Ведущие клиники мира по АКШ и стентированию
Лучшие кардиоцентры мира имеют огромный опыт в выполнении АКШ и стентирования у особо сложных пациентов:
- преклонного возраста;
- страдающих сахарным диабетом, сердечной, почечной недостаточностью и другой тяжелой патологией;
- имеющих нестандартную анатомию коронарных сосудов;
- перенесших в прошлом операции АКШ или стентирования;
- имеющих в анамнезе инфаркты миокарда, инсульты.
В числе таких центров с безупречным международным авторитетом:
- Кардиохирургический центр больницы Шаарей Цедек в Иерусалиме;
- Немецкий кардиоцентр в Берлине.
Кроме того, что в них трудятся светила мировой кардиохирургии, они оснащены передовым оборудованием и применяют только современные технологии и лучшие расходные материалы. Например, для стентирования используются стальные, кобальт-хромовые, платиново-хромовые, полимерные конструкции с особым покрытием или функцией постоянного выделения препаратов, препятствующих повторному стенозу артерий – сиролиимуса, эверолимуса, зотаролимуса, паклитаксела. Применяются биоабсорбируемые и постоянные стенты III-IV поколений, последовательно и дозированно высвобождающие несколько заключенных в них препаратов. Это позволяет успешно, с долгосрочным положительным эффектом выполнять стентирование пациентам, которым при других обстоятельствах было бы показано только АКШ, но риск которого для них неоправданно высок.
Руководитель Кардиохирургического центра больницы Шаарей Цедек в Иерусалиме профессор Даниэль Битран подчеркивает, что не существует абстрактно идеального метода реваскуляризации миокарда. Так, если одному пациенту стентирование обеспечит нормальное коронарное кровообращение на долгие годы, то другому может потребоваться повторная операция в ближайшие 3-5 лет.
Сопоставить риски и выгоды АКШ и стентирования у конкретного пациента помогает шкала SYNTAXScore. Она позволяет определить у него риск неблагоприятных событий (смерть, инфаркт миокарда, инсульт, необходимость в повторной реваскуляризации) в случае выбора стентирования в качестве первой операции для восстановления коронарного кровотока. Шкала была разработана для долгосрочного прогнозирования результатов стентирования у пациентов со стенозом ствола левой коронарной артерии, поражением 3-х коронарных сосудов и другими сложными анатомическими вариантами. Оценка проводится в 10 этапов, и по результатам начисленных баллов пациент попадает в группу низкого, промежуточного или высокого риска по неблагоприятным событиям, что является весомым аргументом в определении дальнейшей тактики.
Таким образом, выбор между АКШ и коронарным стентированием сложен, часто неоднозначен и требует комплексной оценки индивидуальных особенностей пациента. Она касается не только анатомии и функций коронарных и периферических (если планируется АКШ) сосудов, но и множества других характеристик.
Источник
Стентирование и шунтирование — операции, проводимые при сужении сосудов. Они позволяют облегчить состояние при атеросклерозе, который не поддается медикаментозному лечению. В чем разница шунтирования сердца и стентирования, рассмотрим в статье.
Общее про 2 вида операций
Чтобы осознать, чем отличается шунтирование от стентирования, нужно понять суть 2 операций.
Шунтирование — установка протеза сосуда в обход суженной зоны артерии. Шунтом служит участок большой подкожной вены или лучевой артерии. Один конец протеза подшивают к аорте, другой — к артерии над закупоренным участком. В медицине такую операцию называют аортокоронарным шунтированием.
В зависимости от ситуации шунт могут создать из грудной артерии. Последнюю подшивают к сердечной артерии. Такое вмешательство называется маммарокоронарным. Если задействованы 2 грудных артерий, то бимаммарным.
Стентирование, в отличие от установки шунта, представляет собой операцию по введению стента в просвет артерии. Стентом называют сетчатый каркас, механически расширяющий сосуд. Он изготавливается из специального металла, покрытого биоматериалами или лекарственными препаратами.
Стент вводят посредством катетера через артерии на периферии. Когда инструмент достигает нужного места, его расширяют баллоном, вдавливая в стенку сосуда. После операции катетер убирают, а стент продолжает поддерживать артерию.
Существует вид хирургического вмешательства, который совмещает оба вида оперативного вмешательства. Он называется стентирование шунта. Если ранее шунт был установлен, а в сосуде-протезе образовался тромб, для восстановления кровотока в него вводят стент.
Исходя из приведенных описаний, становится понятно, чем отличается стентирование и шунтирование. Рассмотрим эти операции подробнее.
Что такое шунтирование?
Чтобы понять, чем отличается шунтирование от стентирования сосудов сердца, разберем подробнее, как устанавливается шунт. Цель хирургического вмешательства — перенаправить кровоток из забившихся артерий.
Принцип операции был разработан советским ученым Владимиром Демиховым в 1960 году. В период Великой Отечественной войны он работал патологоанатомом. В это время ему и пришла в голову мысль создавать обходной путь для снабжения сердца кровью.
Ученый предложил подшивать грудную артерию к сердечной в зоне ниже пробки. Такой протез называется шунтом. В хирургии прибегают к сшиванию с лучевой артерией руки или большой подкожной веной ноги.
По сравнению со стентированием такой подход дает долгосрочный эффект. Повторное обращение пациента с симптомами случается редко. К шунту прибегают, если закупорены 3 и более артерии. В иных случаях проводят стентирование или баллонную ангиопластику.
Установка шунта позволяет определить место расположения бляшек. Но метод имеет много противопоказаний и вероятных осложнений, а стоимость больше, чем стентирования.
Что такое стентирование сердца
Стентирование предполагает искусственное расширение суженных сосудов. Для этого используют протез, называемый стентом. Он представляет собой металлическую трубку со стенкам в виде сетки. Для изготовления протеза используют специальные материалы, внутри и снаружи стенты последнего поколения покрывают препаратами и антителами. Эти вещества, проникая в артерии, снимают воспаление, снижают риск разрастания соединительной ткани.
Стент вводят через периферические артерии. Сначала хирург делает мини разрез на коже. Через артерию подается проводник, по нему вводят катетер со сложенным стентом. Когда протез достигает места назначения, с помощью баллона создается давление, и стент распрямляется. Он вдавливается в стенки сосуда и поддерживает их.
Чтобы предотвратить повторное сужение артерии, пациенту назначают антитромбоцитарные препараты. Рекомендуется диета со сниженным уровнем холестерина, лекарства, предотвращающие формирование атеросклеротических бляшек. Вмешательство проходит под местной анестезией. Оно считается менее инвазивным, чем проведение шунта, уже через сутки больной может идти домой.
Основные отличия между операциями
Чтобы прояснить, что лучше: стентирование или шунтирование сердца, суммируем отличия этих операций:
- Анестезия. Для стентирования достаточно местного наркоза в зоне артерии, через которую вводится протез. Операция не требует больших разрезов, наложения швов. Установка шунта — длительное и сложное вмешательство, проводимое под общей анестезией.
- Обеспечение доступа. Чтобы ввести стент используют бедренную артерию. Для шунта требуется более обширный доступ. Хирургам приходится делать разрез грудины, иногда ребер или межреберных промежутков, вскрывать перикард.
- Возраст пациентов. Установка шунта показана, если невозможно стентирование. Соответственно, возраст пациентов с шунтом намного старше.
- Использование аппарата искусственного кровообращения. Применяется для создания шунта, когда необходимо отключение сердца. В случае со стентированием это не нужно.
- Ангиография. Рентгеновское исследование сосудов с введением контрастного вещества необходимо перед операцией. Стентирование проводят с коронарографией, а шунт присоединяют — после нее.
- Продолжительность операции. Для установки стента достаточно нескольких минут. Создание шунта — длительное вмешательство, длящееся до 6 часов. Длительность процедуры также зависит от количества пораженных участков.
- Когда выписывают. Стентирование не требует длительного медицинского наблюдения, поэтому пациента уже через сутки отправляют домой. После установки шунта больной находится в клинике еще 10-14 суток.
- Реабилитационный период. Длительность восстановления после стента составляет около 2 недель. Для шунта период продлевается до 3-4 месяцев, в ходе операции производился разрез грудины. После шунтирования пациенту рекомендуют носить медицинский корсет.
- Риск рецидивов. После стентирования закупорка сосудов развивается быстрее. Будучи инородным телом, стент провоцирует формирование тромбов. В шунте тоже могут образовываться бляшки, но этот процесс проходит медленно и может занимать до 10 лет. В обоих случаях при рецидивах показана повторная операция.
- Продолжительность жизни пациентов. По статистике, в течение года выживают 95% пациентов. В течение 5 лет этот показатель сокращается до 86%. При шунтировании жизнь продлевается еще на 15-25 лет.
Рассмотрев, что такое шунтирование и стентирование сердца, можно сказать, что первое хоть и является сложной операцией, но приводит к стойкому результату и меньшему количеству рецидивов.
Когда назначается каждая из операций
Основным показанием для обеих операций является сужение сосудов или их полная непроходимость. При атеросклерозе бляшки, состоящие из холестерина и жира, обрастают соединительной тканью и перекрывают сосуд. Следствием будет ишемическая болезнь, приводящая к инфаркту при недостаточном питании сердца.
Что лучше — стентирование или шунтирование сосудов сердца, в каждом случае врач решает после оценки состояния больного и его сосудов. Для этой цели применяется шкала Syntax Score.
В ходе хирургической практики было установлено, что при единичном поражении лучше прибегнуть к стентированию. При комплексной закупорке сосудов, в сложных случаях устанавливают шунт.
Если у пациента обнаружена 1 бляшка, вводят стент. При наличии нескольких очагов поражения лучше провести шунт.
Недостатки и преимущества
У каждого из методов операционного вмешательства есть свои минусы и плюсы. Врач оценивает их перед тем, как сделать выбор в пользу стентирования или шунтирования.
Установка шунта сохраняет эффект от операции и улучшает качество жизни пациента. Еще один плюс — реже возникает необходимость повторной операции. Шунт позволяет справиться со сложными случаями, когда не помогает медикаментозная терапия, стентирование или ангиопластика.
Но у этого вида операции много противопоказаний. Она сложная для врача и пациента с длительным реабилитационным периодом. Для проведения вмешательства требуется открытый доступ.
Стентирование решает проблему единичных бляшек. Операция малоинвазивная, проводится под местным наркозом. К достоинствам можно отнести относительную дешевизну, быстроту и легкость проведения, короткую реабилитацию.
Но после стентирования возникает потребность оперировать из-за рецидивов закупорки сосудов. Продолжительность жизни пациентов после установки стента меньше, чем после шунтирования.
Осложнения после операций
Риск осложнений после обеих операций нельзя исключать. Список побочных эффектов после хирургического вмешательства обширный, но возникают они 1 раз из 10 случаев.
Распространенные осложнения:
- аритмия;
- инфаркт или инсульт;
- повреждение стенок артерий;
- стенокардия;
- аневризма сосудов;
- инфицирование;
- гематомы;
- аллергия на медикаменты;
- контрастные вещества.
Несмотря на ряд осложнений, операции позволяют справляться с сердечными заболеваниями и продлевают больным жизнь. Если следовать предписаниям врача, можно избежать рецидивов.
Автор:
Федорова Людмила
Пульмонолог, иммунолог, терапевт
Источник