Стентирование сосудов шунтирование в чем отличие

Тяжелый атеросклероз коронарных артерий не поддается консервативной терапии. В такой ситуации для предотвращения инфаркта миокарда и спасения жизни больного остается единственный метод лечения – операция на сердце. Суть ее – восстановить кровоток в сердечной мышце.

Существует два вида оперативного вмешательства – шунтирование и стентирование сосудов сердца (да и других органов), и вот в чем их разница: у них разный доступ, обезболивание, разные трансплантаты, длительность восстановительного периода, и самое главное – разные показания. Вот чем отличаются эти операции. Что лучше делать – зависит от каждого конкретного случая.

Шунт или стент

Что такое шунтирование и стентирование сердца

Шунтированием называется вшивание сосудистого эндопротеза в обход суженого участка коронара. В качестве протеза (шунта) берут большую подкожную вену ноги или лучевую артерию недоминирующей руки. Один конец трансплантата подсоединяют к аорте, а другой – к сердечной артерии дальше места закупорки. Такая операция носит название аортокоронарного шунтирования.

Если шунт формируют из топографически близкой внутренней грудной артерии, то этап взятия протеза из периферических тканей отсутствует. Грудную артерию просто подшивают к сердечной, предварительно заглушив дистальный ее конец. Такая техника называется маммарокоронарным шунтированием. А при задействовании обеих внутренних грудных артерий – бимаммарным.

Стентирование – введение в просвет артерии цилиндрического сетчатого каркаса, призванного механически расширить сосуд. Его изготавливают из специального металла, незначительно притягивающего тромбоциты. Стент заводится через периферическую артерию при помощи зонда с баллонным наконечником. По достижению места сужения баллон раздувают, расширяя стент и вдавливая его в сосудистую стенку. Зонд забирают, а цилиндр остается и держит просвет.

Шунтирование и Стентирование

Есть еще одна операция – стентирование шунта. Т. е. сначала больному вшили сосудистый протез, который со временем стенозировался. И в него уже вводят сетчатый каркас. Необходимость в восстановлении кровотока в протезированном сосуде возникает более чем через 10 лет после его установления.

Читайте также: Коронарография – обследование сосудов сердца. Когда и как делают? Безопасна ли процедура?

10 основных отличий стентирования от шунтирования

Итак, в чем же разница между двумя сложными для врачей, больного и его родственников операциями.

Обезболивание. Стентирование – внутрисосудистое вмешательство. Для нее не требуется делать больших операционных разрезов, накладывать швы, проводить гемостаз. Поэтому пациенту достаточно местной анестезии в проекции артерии, через которую будет вводиться стент. Трансплантация шунта – длительное и объемное вмешательство, которое проводится под наркозом.
Доступ. Для введения стента чаще всего используется бедренная артерия. Из нее зонд попадает в подвздошную, а затем в аорту. Из аорты – в нужный сосуд, а из него – в пораженную ветвь. Для шунтирования зачастую требуется рассечение грудины, реже – разрез нескольких ребер или межреберных промежутков, вскрытие перикарда.
Возраст больных. Поскольку шунтирование проводится тем пациентам, у которых стентирование уже невозможно, становится ясным, что средний возраст прошунтированных намного старше простентированных.
Применение аппарата искусственного кровообращения. Необходимо только при шунтировании, проводимом на отключенном сердце. В других случаях АИК не требуется. Тем более что кровь при передвижении в аппарате травмируется: разрушаются красные кровяные тельца, снижается свертываемость, погибают иммуноциты.
Необходимость ангиографии. Рентгеноконтрастное исследование сосудов необходимо в любом случае. Именно оно определяет вид будущей операции. Только стентирование может проводиться во время коронарографии, а вживление сосудистого протеза – после нее. Сужение просвета атеросклеротическими бляшками от 75% является абсолютным показанием к проведению шунтирования. Если сосуд еще можно расширить, применяют стентирование.
Длительность операции. На установку стента уходит несколько минут, на трансплантацию шунта – до 6 часов. На продолжительность хирургического вмешательства влияет количество пораженных участков, блок на которых необходимо устранить. Играет роль и течение операции: каждое внутриоперационное осложнение удлиняет сроки выхода из операционной.
Выписка. После шунтирования за больным необходим контроль, поэтому его выписывают при отсутствии осложнений на 10-14 день после операции. Стентирование не требует длительного наблюдения за прооперированным: пациент может покинуть клинику уже на следующие сутки.
Период восстановления. Реабилитация после установки стента длится до двух недель, восстановление после вшивания шунта занимает до 3-4 месяцев. Связан такой срок с заживлением послеоперационных ран и сращением вскрытой грудины. Причем в отличие от стентирования, после шунтирования с рассечением костной ткани больному необходимо пользоваться специальным корсетом.
Рецидив. Возможен в обоих случаях. Только при стентировании закупорка сосуда развивается быстрее: инородное тело, а также завихрение крови у концов стента, способствуют тромбообразованию. Поэтому перенесшие операцию больные обречены принимать препараты, снижающие свертываемость. Шунт тоже может стенозироваться образующимися атеросклеротическими бляшками. Но этот процесс идет медленно, и ощутимое поражение шунта фиксируется через 10 лет после операции. В обоих случаях при несостоятельности кровотока в миокарде показана повторная операция.
Сколько лет живут пациенты. Все зависит от качества сократительной функции сердечной мышцы на момент операции, наличия сопутствующей патологии, соблюдения послеоперационных предписаний врача. Например, ожирение, сахарный диабет, продолжающаяся гиперхолестеринемия отягощают прогноз.

По статистическим данным годовая выживаемость после стентирования составляет 95%, трехлетняя – 91%, пятилетняя – 86%. Использование шунта позволяет продлить жизнь еще на 15-25 лет (при условии соблюдения всех рекомендаций врача).

Что лучше - стентирование или шунтирование

➜ Подробнее о шунтированию сердца

➜ Подробнее о стентированию сердца

В каких случаях лучше делать шунтирование, а в каких стентирование

Все перечисленные плюсы и минусы обоих видов вмешательства на сердце и их различия играют незначительную роль в выборе метода оперативного лечения. Шунтирование или стентирование – решает врач после разносторонней оценки состояния больного, в частности – сосудов его сердца. С этой целью используется шкала SyntaxScore, по которой определяется более эффективная и менее опасная тактика. Особенно, при комплексных поражениях или атеросклеротическом стенозе ствола левой коронарной артерии.

Выбор между стентированием и шунтированием

Читайте также: Баллонная ангиопластика – операция по восстановлению проходимости сосудов

Какую бы операцию ни назначили, течение послеоперационного периода зависит от неукоснительного выполнения пациентом предписаний врача. Это – и прием медикаментов, и соблюдение диеты, и ежедневное выполнение физических упражнений. Следовательно, продолжительность и полноценность жизни после стентирования или шунтирования зависит и от самого больного.

Источник

Начнем с того, что у каждого метода операции есть свои плюсы и минусы. Стентирование (ангиопластика со стентированием) выполняется, если артерии поражены в 1-2 местах. Если поражены три и более сосудов, а также если бляшка имеет длительную протяжённость, то эффективнее, конечно же, будет шунтирование.

Рис. Ангиопластика со стентированием

Стентирование

Стенты располагаются на баллонах, что позволяет им в нераскрытом состоянии иметь совсем небольшие размеры, а после раздувания баллона внутри коронарной артерии расширяться, оставаясь в таком положении навсегда.

При стентировании сосудов восстанавливается просвет поражённой артерии до нормального диаметра. Стентирование выполняется инвазивно, через катетер со стентом на кончике. Катетер передвигают в нужный участок, после чего устанавливается стент, который формирует необходимую ширину сосуда, и в результате нормализуется кровоток. Помимо низкой травматичности, – отсутствия необходимости в разрезании грудной клетки – такая процедура имеет ещё ряд преимуществ. Такая операция не требует общего наркоза, она имеет непродолжительный реабилитационный период и минимальное количество осложнений.

В настоящее время в интервенционной кардиологии применяют самые различные модели стентов, отличающихся друг от друга определёнными конструктивными особенностями. Все они абсолютно совместимы с органами и тканями человека, имеют гибкую структуру и достаточно упруги, чтобы обеспечивать поддержание стенки артерии.

Рис. Операция шунтирования

Шунтирование

Шунтирование выполняется через открытый доступ. Такая операция позволяет с более высокой точностью выявить сужение просвета сосуда. Но при этом послеоперационный период будет дольше, так как во время операции вскрывается полость грудной клетки. Как и любое оперативное вмешательство, такая операция имеет свои риски, её нельзя делать пациентам в преклонном возрасте или при сопутствующих тяжёлых заболеваниях. Операция делается под общим наркозом. Она более инвазивная и имеет большую вероятность развития осложнений, таких, как кровотечение или инфекция.

Шунтирование или стентирование?

В последнее время кардиологи отдают предпочтение стентированию, которое в передовых медицинских центрах проводится без разрезов.

Рис. Стентирование сосуда

Под контролем рентгена через небольшой прокол в пораженный атеросклерозом сосуд вводится миниатюрный баллон, на котором помещается тонкая металлическая трубочка-стент диаметром 2,5-4,5 мм. Баллон продвигается в место сужения и раздувается под давлением. Холестериновая бляшка сплющивается и сосуд расширяется до нужного диаметра.

Рис. Шунтирование коронарных сосудов

С развитием технологии стентирования доля больных, которым показана только операция шунтирования, составляет лишь 5-10%. И это понятно. Стентирование гораздо менее травматично и процесс реабилитации после него идет значительно быстрее (через 1-2 дня человек выписывается домой). Провести шунтирование минимальным доступом не всегда возможно. К тому же шунты, сделанные из собственных вен, неизбежно стареют. Они подвержены атеросклерозу и дегенеративным изменениям. При этом возможностей для повторного восстановления кровообращения остается очень мало. Чего не скажешь о стентах, которые сейчас выпускаются со специальным лекарственным покрытием, препятствующим рестенозу (повторному сужению) сосудов.

Почему важно лекарственное покрытие?

Лекарственное покрытие стента играет очень важную роль в предотвращении рестеноза (обратной закупорке) коронарных артерий на месте его имплантации. Лекарственное покрытие (например – сиролимус) состоит из иммунодепрессантов, а те в свою очередь локально останавливают рост клеток эндотелия (внутренний слой кровеносных сосудов), тем самым сохраняя просвет сосуда проходимым для тока крови.

Доктор БОСТИ рекомендует высококачественные стенты Orsiro®, Magmaris® компании BIOTRONIK (Германия)

Немецкая компания BIOTRONIK – мировой лидер в производстве коронарных стентов, внедряет инновационные и высокотехнологичные методы диагностики и лечения.

Рис. Стент Orsiro® BIOTRONIK

Стент Orsiro показан для сложных пациентов и поражений, в том числе:

острый коронарный синдром;
инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST;
сахарный диабет;
высокий риск кровотечений;
комплекс поражений;
мелкие сосуды;
мульти-сосудистые заболевания.

Источник

Рис. Ангиопластика со стентированием

Стентирование

Рис. Операция шунтирования

Шунтирование

Шунтирование или стентирование?

Рис. Стентирование сосуда

Рис. Шунтирование коронарных сосудов

Почему важно лекарственное покрытие?

Доктор БОСТИ рекомендует высококачественные стенты Orsiro®, Magmaris® компании BIOTRONIK (Германия)

Немецкая компания BIOTRONIK – мировой лидер в производстве коронарных стентов, внедряет инновационные и высокотехнологичные методы диагностики и лечения.

Рис. Стент Orsiro® BIOTRONIK

Стент Orsiro показан для сложных пациентов и поражений, в том числе:

острый коронарный синдром;
инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST;
сахарный диабет;
высокий риск кровотечений;
комплекс поражений;
мелкие сосуды;
мульти-сосудистые заболевания.

Источник

Сравнение методов реваскуляризации

Правильный выбор метода реваскуляризации миокарда напрямую влияет на ближайший и, особенно, отдаленный прогноз. Специалисты ведущих специализированных клиник мира – Кардиохирургического центра больницы Шаарей Цедек в Иерусалиме и Немецкого кардиоцентра в Берлине обладают высочайшей компетентностью и огромным опытом в этом вопросе.

Аортокоронарное шунтирование (АКШ) и стентирование коронарных артерий – основные методы хирургического лечения ишемической болезни сердца (ИБС). Они преследуют единую цель – реваскуляризацию, то есть восстановление кровоснабжения миокарда. Однако достигается она разными средствами:

установка стента в коронарную артерию позволяет длительно сохранять ее нормальный просвет. Все манипуляции выполняются с помощью катетера, продвигающегося от места пункции бедренной артерии (под местной анестезией) к целевой артерии под контролем методов визуализации. Пациент может быть выписан уже на следующий день;
в ходе АКШ формируются новые пути кровоснабжения сердечной мышцы с помощью шунтов из собственных сосудистых трансплантатов пациента между аортой и функционирующими участками коронарных артерий. АКШ – операция на сердце под наркозом, в 4 из 5 случаев – с аппаратом искусственного кровообращения. Сроки госпитализации колеблются в пределах 8-14 дней.

Вопросы выбора между аортокоронарным шунтированием и стентированием дискутируются кардиологами и кардиохирургами не первое десятилетие. Им посвящены многочисленные крупные международные исследования. Они доказали, что кажущаяся очевидной предпочтительность стентирования в силу его меньшей инвазивности не всегда оправдана. Обобщенные сравнительные результаты АКШ и стентирования выглядят следующим образом:

Характеристики	АКШ	Стентирование
Ранняя послеоперационная и периоперационная (в течение месяца) летальность	1,3%	1,1%
Острый инфаркт миокарда	4,6%	2,1%
Трехлетняя летальность	0,8%	0,2%
Пятилетняя выживаемость	89%	86%
Операция реваскуляризации в течение 5 лет	8%	54%
Выживаемость пациентов с диабетом	81%	66%

А вот с какой частотой возникают рецидивы стенокардии и необходимость в повторной операции после АКШ и стентирования:

Годы после операции	АКШ (% пациентов, где первое число – рецидив стенокардии, второе – необходимость в повторной операции)	Стентирование (% пациентов, где первое число – рецидив стенокардии, второе – необходимость в повторной операции)
первый	12/0	25/18
второй	22/4	32/38
третий	12/14	20/63
четвертый	15/12	21/52
пятый	34/12	49/53

В самом общем виде можно отметить, что чаще показано стентирование пациентам:

с поражением одной или двух коронарных артерий;
с острым коронарным синдромом или инфарктом миокарда;
с ранней ишемией после АКШ.

АКШ в первую очередь проводится в случаях:

стеноза левой основной коронарной артерии на 50% и более;
стеноза трех и более коронарных артерий, особенно при снижении функции левого желудочка.

Ведущие клиники мира по АКШ и стентированию

Лучшие кардиоцентры мира имеют огромный опыт в выполнении АКШ и стентирования у особо сложных пациентов:

преклонного возраста;
страдающих сахарным диабетом, сердечной, почечной недостаточностью и другой тяжелой патологией;
имеющих нестандартную анатомию коронарных сосудов;
перенесших в прошлом операции АКШ или стентирования;
имеющих в анамнезе инфаркты миокарда, инсульты.

В числе таких центров с безупречным международным авторитетом:

Кардиохирургический центр больницы Шаарей Цедек в Иерусалиме;
Немецкий кардиоцентр в Берлине.

Кроме того, что в них трудятся светила мировой кардиохирургии, они оснащены передовым оборудованием и применяют только современные технологии и лучшие расходные материалы. Например, для стентирования используются стальные, кобальт-хромовые, платиново-хромовые, полимерные конструкции с особым покрытием или функцией постоянного выделения препаратов, препятствующих повторному стенозу артерий – сиролиимуса, эверолимуса, зотаролимуса, паклитаксела. Применяются биоабсорбируемые и постоянные стенты III-IV поколений, последовательно и дозированно высвобождающие несколько заключенных в них препаратов. Это позволяет успешно, с долгосрочным положительным эффектом выполнять стентирование пациентам, которым при других обстоятельствах было бы показано только АКШ, но риск которого для них неоправданно высок.

Руководитель Кардиохирургического центра больницы Шаарей Цедек в Иерусалиме профессор Даниэль Битран подчеркивает, что не существует абстрактно идеального метода реваскуляризации миокарда. Так, если одному пациенту стентирование обеспечит нормальное коронарное кровообращение на долгие годы, то другому может потребоваться повторная операция в ближайшие 3-5 лет.

Сопоставить риски и выгоды АКШ и стентирования у конкретного пациента помогает шкала SYNTAXScore. Она позволяет определить у него риск неблагоприятных событий (смерть, инфаркт миокарда, инсульт, необходимость в повторной реваскуляризации) в случае выбора стентирования в качестве первой операции для восстановления коронарного кровотока. Шкала была разработана для долгосрочного прогнозирования результатов стентирования у пациентов со стенозом ствола левой коронарной артерии, поражением 3-х коронарных сосудов и другими сложными анатомическими вариантами. Оценка проводится в 10 этапов, и по результатам начисленных баллов пациент попадает в группу низкого, промежуточного или высокого риска по неблагоприятным событиям, что является весомым аргументом в определении дальнейшей тактики.

Таким образом, выбор между АКШ и коронарным стентированием сложен, часто неоднозначен и требует комплексной оценки индивидуальных особенностей пациента. Она касается не только анатомии и функций коронарных и периферических (если планируется АКШ) сосудов, но и множества других характеристик.

Источник