Стенты для сосудов головного мозга
При наличии плотных холестериновых бляшек и сужении сонных артерий показана операция стентирования. Она предусматривает введение баллончика для расширения просвета сосуда и последующую установку металлического каркаса. У большинства пациентов удается добиться положительной динамики неврологических симптомов и предотвратить развитие инсульта.
Показания к стентированию сосудов мозга
Проведение расширения (баллонной дилатации) и стентирования показаны при наличии:
- сужения просвета артерии более чем наполовину;
- противопоказаний к открытому или эверсионному удалению бляшки (эндартерэктомии), общему наркозу;
- повторного сужения после операции;
- частых транзиторных ишемических атак;
- выраженной дисциркуляторной энцефалопатии;
- признаков инсульта;
- проведенной лучевой терапии или операций в области шеи.
Этот метод более эффективен в среднем возрасте, а после 65 лет хирурги чаще выбирают операцию эндартерэктомии при отсутствии ограничений к ее проведению.
Рекомендуем прочитать статью о реконструкции сосудов. Из нее вы узнаете об операциях на аорте и крупных артериях, видах хирургического вмешательства.
А здесь подробнее об атеросклерозе сосудов шеи.
Противопоказания
Не назначается установка стента пациентам, у которых диагностированы такие нарушения:
- тяжелая аритмия;
- существенное снижение функции почек или печени;
- кровоизлияние в ткани головного мозга менее чем за два месяца до операции;
- аллергия на контраст;
- полная закупорка сосуда;
- нестабильная атеросклеротическая бляшка;
- есть противопоказания к препаратам, снижающим свертываемость крови.
Виды стентов
Современные каркасы для сосудов обладают такими характеристиками:
- самостоятельно расправляются;
- изготовлены из материала, который не вступает в химическую реакцию с тканями;
- эластичные, могут приспособиться к изгибу сосуда;
- имеют память формы;
- практически не деформируются со временем;
- покрыты слоем, увеличивающим длительность его службы и тормозящим образование тромбов.
В настоящее время известно около 400 моделей стентов. По мере технологических усовершенствований они прошли путь от простого лекарственного покрытия первого поколения к биосовместимым моделям второй генерации, которые практически не вызывают контактного воспаления стенки.
У стентов третьего поколения в зоне соприкосновения с артерией нанесен цитостатик, который растворяется с постепенным высвобождением медикамента. Последние разработки (четвертое поколение) – это саморассасывающиеся материалы, они полностью распадаются (скафолды), а диаметр артерии становится нормальным или немного увеличенным.
Смотрите на видео о показаниях к проведению стентирования сосудов:
Подготовка к проведению
Перед операцией пациенту проводится УЗИ с дуплексным сканированием или ангиография с рентгенологическим, магнитно-резонансным или КТ-контролем. Это помогает точно определить расположение бляшки, место установки стента, состояние регионарного кровотока. При наличии сопутствующих заболеваний назначают более расширенное обследование.
Также рекомендуется пройти анализы крови на сахар, содержание холестерина и коагулограмму, общеклинические исследования, ЭКГ, флюорографию.
За неделю до операции врач рекомендует прием антиагрегантов. Накануне вечером нужно отказаться от ужина и приема жидкости. Утром больному вводят препараты для разжижения крови, седативные средства.
Как выполняют стентирование сосудов головного мозга
Операция чаще всего проводится под местным обезболиванием для сохранения контакта с больным. Контроль над ходом стентирования осуществляется при помощи допплерографии, измерения давления крови.
Через пункцию бедренной артерии в сосудистое русло вводится катетер, на конце которого закреплен баллончик. В него нагнетают контраст и исследуют сосуды на мониторе. После достижения нужной зоны баллончик расширяют, а выше его ставят специальную ловушку, которая защитит сосуды мозга от эмболов при стентировании.
Основная стадия – это установка каркаса, который самостоятельно расправляется и прижимает бляшку. В это время происходит восстановление кровотока. Стент удерживает артерию в расширенном положении, что улучшает снабжение мозга артериальной кровью, предотвращает развитие ишемии. Средняя продолжительность операции – два часа.
Восстановление после
Пациент в первое время после завершения операции должен быть под постоянным врачебным наблюдением. Контролируют показатели артериального давления, состояние центральной нервной системы, место катетеризации артерии. Несколько часов нужен строгий постельный режим. Ограничение двигательной активности обычно продолжается около суток, затем больного переводят в общую палату и после стабилизации состояния выписывают.
В домашних условиях необходимо:
- принимать препараты для снижения свертывания крови – Аспирин, Деплатт;
- дозированные физические нагрузки в первые два месяца;
- избегать подъема тяжестей, стрессовых ситуаций;
- отказаться от курения и злоупотребления алкоголем;
- ограничить в питании поваренную соль, жирное мясо, сливочное масло, творог выше 5% жирности, кондитерские изделия, кофе и крепкий чай;
- выпивать за день около 1,5 литра воды при отсутствии отеков;
- поддерживать нормальный вес тела;
- не принимать горячий душ и ванну, не посещать баню или сауну.
Необходимо регулярно проходить обследование на содержание глюкозы и холестерина в крови, определять показатели свертывания, ежедневно измерять артериальное давление и пульс.
Если возникли признаки нарушения мозгового кровообращения, то требуется экстренная медицинская помощь.
К таким тревожным симптомам относятся:
- внезапное онемение руки и/или ноги;
- нарушение зрения;
- приступ головной боли с тошнотой и рвотой;
- неустойчивость походки;
- головокружение;
- сильная слабость;
- обморочное состояние;
- невнятная речь;
- изменение мимики.
Возможные осложнения
Внутрисосудистые операции, как правило, хорошо переносятся пациентами и редко вызывают негативные последствия. Риск осложнений выше при наличии у пациента неконтролируемой артериальной гипертензии, аллергии на материал стента или контраст. Труднее проходит восстановительный период при наличии распространенного атеросклероза, отложениях кальция в стенках сосудов, склонности к тромбообразованию, анатомических нарушениях строения артериальной сети.
После операции могут возникнуть:
- кровотечение, гематома в месте пункции;
- инфицирование или повреждение сонной артерии;
- передвижение стента;
- повторное сужение просвета оперированного сосуда;
- тромбоз или эмболия артерий мозга с развитием инсульта;
- закупорка стента кровяным сгустком;
- нестабильная стенокардия или инфаркт миокарда.
Инфаркт миокарда — одно из последствий стентирования сосудов головного мозга
Прогноз после реконструкции артерий
При своевременной диагностике и проведении стентирования для предотвращения инсульта прогноз чаще всего благоприятный. Хороших результатов возможно добиться у пациентов, у которых удалось ликвидировать причины прогрессирования атеросклероза (курение, ожирение, гиподинамию, избыток холестерина в крови) или существенно снизить факторы риска – повышенное давление или высокий уровень глюкозы при сахарном диабете.
Менее оптимистичные последствия оперативного лечения при повторных операциях, неоднократных инсультах, но и у таких больных при соблюдении врачебных рекомендаций нередко удается повысить качество жизни.
Рекомендуем прочитать статью о стентировании после инфаркта. Из нее вы узнаете о показаниях к проведению операции, возможных осложнениях после нее, реабилитации и восстановлении.
А здесь подробнее о шунтировании сосудов сердца.
Операция баллонного расширения и установки стента в артерии, питающие мозг, проводится для предотвращения инсульта. Она помогает улучшить самочувствие пациентов с транзиторными ишемическими атаками и дисциркуляторной энцефалопатией. Этот способ считается малотравматичным и достаточно результативным, особенно при своевременном проведении и коррекции образа жизни, регулярном обследовании.
Пациентам рекомендуется длительный профилактический прием антиагрегантов для предотвращения закупорки стента.
Источник
Малоинвазивные операции не так давно внедрились в медицинскую практику. И одним из таких хирургических вмешательств стало стентирование сосудов. Для его проведения не требуется больших разрезов, общей анестезии, длительного периода реабилитации. Операция в среднем занимает до 40–60 минут, чаще всего осуществляется в процессе рентгеноконтрастного исследования сосудистого просвета, прооперированный больной может покинуть клинику уже через несколько дней.
Стентирование — что это такое
Суть вмешательства сводится к внедрению в просвет суженного сосуда специального каркаса (стента), который уже не дает ему менять свои размеры. Стенты изготавливаются из специального металла или пластика, не притягивающего факторы свертывания крови, и неспособного осложняться тромбозом. Это такой себе цилиндр с цельной, сетчатой, или стенкой из колечек. Он расправляется с помощью раздуваемого баллончика, на котором, собственно, и подводится к месту сужения. Но существуют и саморасправляющиеся стенты.
Кроме того, разработаны имплантаты с медикаментозным напылением. В качестве лекарства используются антиагреганты и иммунодепрессанты. Они еще сильнее снижают риск тромбообразования на внутренней поверхности стента и угнетают иммунный ответ на инородное тело. Но самым последним новшеством стали биодеградируемые каркасы, начинающие через полгода после установки постепенно растворяться. Тем не менее специалисты из Швейцарии, вплотную изучающие отдаленные результаты стентирования разными материалами, лучшими на сегодняшний день признали внутрисосудистые стенты с лекарственным покрытием.
Стентирование артерий является достаточно простой манипуляцией для подготовленных ангиохирургов. Все они выполняют один и тот же алгоритм действий.
- Сначала выбирается периферический сосуд, через который будет заводиться стент. Обычно это – бедренная, плечевая или лучевая артерия.
- Место в ее проекции обрабатывается антисептиком. Осуществляется инъекция местного анестетика, на который была предварительно проведена аллергологическая проба.
- Затем сосуд пунктируется, в него устанавливается катетер, в который вводится проводник с баллончиком.
- Перед ним впрыскивается антиагрегант, обычно – Гепарин. Затем – контрастное вещество. Оба препарата подхватываются кровью и опережают баллончик, разжижая кровь и заполняя просвет артерии, который становится виден при рентгеноскопии.
- Баллончик под контролем рентгенаппарата подводится к суженому участку, из него выходит временный фильтр для улавливания случайно оторвавшихся элементов атеросклеротической бляшки и тромбов. Затем баллончик раздувается, сдавливая атеросклеротические бляшки и расширяя просвет артерии.
- После дилятации сосуда баллончик сдувается, и проводник с ним и временным фильтром извлекаются.
- Затем к механически расширенному сосудистому отрезку подводится второй проводник с фиксированным на баллончике стентом.
- Баллончик медленно раздувается, расправляя металлический каркас, придавливая бляшку к сосудистой стенке, и расширяя просвет. Каркас фиксирует атероматозные массы, предотвращая их попадание в общий кровоток.
- После фиксации имплантата для окончательного его укрепления на месте баллончик несколько раз сдувается-раздувается и извлекается из сосудистого русла.
- Удаляется и катетер.
- Место оперативного вмешательства обрабатывается антисептиком, на рану накладывается давящая повязка. Иногда может потребоваться наложение одного узлового шва.
Имплантат остается в организме человека навсегда, его форма не меняется, он пожизненно способствует нормальному кровоснабжению соответствующих тканей. Постепенно внутренняя поверхность стента покрывается размножающимися клетками сосудистой выстилки, и иммунная система не распознает чужеродное тело. В артерии, склонные к чрезмерному разрастанию внутренней оболочки, а, следовательно, — к повторному возникновению атеросклеротической бляшки, вводится имплантат с соответствующим лекарственным покрытием. Оно предотвращает рост и новое образование эндотелия. Без использования таких каркасов нового поколения в 20% случаев происходил бы рецидив, и просвет артерии снова бы сужался.
Количество стентов, их размер и вид определяет ангиохирург в зависимости от конкретной ситуации:
- числа пораженных сосудов, нуждающихся в стентировании;
- длины стенозированного участка;
- степени сужения артериального просвета;
- способности внутренней оболочки к гиперплазии.
Состояние после стентирования нашло свое место в Международной классификации болезней и имеет собственный код по МКБ 10 пересмотра – Z 95.5. Это свидетельствует о том, что оно играет важную роль в медицине, предотвращая смертельные осложнения атеросклероза, и увеличивая продолжительность жизни прооперированным пациентам. Благодаря чрескожному коронарному вмешательству (ЧКВ), стентированию прецеребральных, почечных артерий, сосудов нижних конечностей, аорты процент смертности от инфаркта миокарда, инсульта, гангрены и разрыва аневризмы значительно снизился.
Бывают случаи, когда стентирование проводить необязательно и пациентам показана только баллонная ангиопластика. Это похожий метод оперативного вмешательства, при котором сосудистый просвет увеличивают раздуванием баллончика без последующей имплантации стента. Но в этой ситуации без выполнения пациентом предписаний врача возникает риск рецидива. Тогда врачи повторно делают ангиопластику, или, если нет противопоказаний, назначают стентирование.
Установка еще одного каркаса в месте уже существующего невозможна: имплантат призван выполнять свои функции на протяжении всей жизни. Повторное стентирование показано при прогрессировании атеросклероза в других участках сосудистого русла, в т. ч. находящихся далеко от места первого оперативного вмешательства. При запущенных изменениях сосудистой стенки и невозможности имплантации каркаса выполняют более травматическую операцию – шунтирование.
Читайте также: Шунтирование или стентирование? Что эффективней и безопаснее?
Показания для проведения стентирования
Главным показанием к стентированию является атеросклеротическое сужение того или иного участка артериальной магистрали более чем на 60%. Реже операция назначается при аневризматическом расширении сосуда, гиперплазии его мышечной оболочки или облитерирующем эндартериите. Установку стента врачи рекомендуют и при невозможности проведения открытой ангиопластики или эндартерэктомии, противопоказаниях у больного к общей анестезии.
Перед операцией обязательно назначают дополнительные исследования, главное из которых – ангиография (коронарография, аортография и т. д.). Именно этот метод позволяет объективно оценить степень изменения сосудистого просвета и выбрать наиболее адекватную тактику. Не обходится и без стандартных предоперационных анализов, функциональной диагностики, консультаций кардиолога, сосудолога, анестезиолога.
Предоперационная подготовка включает прием антиагрегантов в течение нескольких дней и запрет на прием пищи вечером накануне и утром непосредственно перед вмешательством. При правильной подготовке осложнения после стентирования развиваются редко. Ранними осложнениями могут стать аллергические реакции на вводимые препараты, в том числе и на рентгеноконтрастное вещество. Во время прокола периферического сосуда возможна его сквозная перфорация с последующим образованием местной гематомы.
Не исключены и осложнения, непосредственно связанные с наличием в просвете сосуда самого стента. Так, С-реактивный белок и лимфоциты крови могут быть повышены пару месяцев после операции с применением имплантата, содержащего иммунодепрессант. А вот пониженное артериальное давление может носить стойкий характер. В позднем послеоперационном периоде иногда возможно наслоение тромботических масс на внутренних стенках стента, что снижает его проходимость. Крайне редко, при непрочной установке, возможно смещение сосудистого каркаса по направлению тока крови.
Противопоказания
Каким бы удачным ни был малоинвазивный метод восстановления кровотока в суженых сосудах, у него есть свои противопоказания:
- диаметр просвета менее 0,3 см;
- большая длина стенозированного участка;
- субкомпенсированная и декомпенсированная легочная недостаточность;
- тяжелая аритмия;
- выраженная почечная недостаточность;
- нарушение свертываемости крови.
Виды стентирования по локализации
Атеросклероз носит генерализованный характер, он поражает все сосуды эластического и мышечно-эластического типа (простыми словами – аорты и крупных артерий). Но никто не будет ставить стенты во все суженые участки. Врачи спасают ткани, которые страдает больше всех, и гибель которых может угрожать жизни пациента. У одних больных на первый план выступает далеко зашедшее кислородное голодание вещества головного мозга, у других – сердечной мышцы, у третьих – почек, у четвертых – мягких тканей конечносте. Поэтому стентирование классифицируется по локализации установки стентов.
Стентирование сонной и позвоночной артерии
Стенты в сонные и позвоночные артерии устанавливают, в первую очередь, для улучшения кровоснабжения головного мозга. Поэтому абсолютные показания для проведения стентирования сосудов шеи – глубокая гипоксия мозговой ткани, микроскопический, мелкоочаговый или очаговый ишемический инсульт. При синдроме «обкрадывания», когда возникает кислородное голодание головного мозга в результате оттока крови из позвоночной артерии вниз, проводят стентирование подключичной артерии.
После перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения эта малоинвазивная операция противопоказана в течение 2 месяцев. По истечению 8–10 недель врачи тщательно выбирают метод восстановления кровотока в ишемизированных участках головного мозга. И стентирование сонной или позвоночной артерии не всегда в приоритете, особенно при их кальцинозе или значительной извитости сосудов. В группе риска оказываются и пациенты в пожилом и старческом возрасте, гипертоники, аллергики.
При восстановлении проходимости прецеребральных артерий кровоснабжение головного мозга значительно улучшается, и пациент может почувствовать временное тепло в области головы. Такое часто встречается в практике анестезиолога, поэтому перед вмешательством он предупреждает больного о возможных ощущениях. Но, исходя из отзывов пациентов, чувство тепла длится недолго и не приносит особого дискомфорта.
Цена стентирования в первую очередь зависит от типа стента, степени поражения сосуда, тяжести сопутствующей патологии, требующей дополнительных процедур и манипуляций. Зависит стоимость и от вида применяемой ангиографии, контролирующей ход операции.
Сердце
Показаниями к реконструкции просвета коронарных артерий являются:
- прединфарктные состояния в виде нестабильной или тяжелой стабильной стенокардии;
- непосредственно острый инфаркт миокарда;
- приступы ишемических атак после перенесенного инфаркта.
Стенты устанавливают как в крупных сосудах, так и в их ветвях, а также в ранее подведенных шунтах. Причем в последнем случае часто бывает показано одномоментное множественное стентирование, например, 1 стент заводят в правую коронарную артерию (ПКА), 2–й – в шунт, подведенный к правой межжелудочковой артерии (ПМЖА), 3–й – в шунт, подведенный к ветви тупого края (ВТК). Такие операции длятся намного дольше обычных, и требуют особого мастерства от кардиохирурга.
➜ Подробнее о стентировании сердца
Нижние конечности
Показанием к стентированию сосудов ног является облитерирующий атеросклероз, приводящий к перемежающей хромоте, критической ишемии или гангрене мягких тканей. Устанавливая стент и возобновляя адекватное кровоснабжение врачи спасают пациентов от ампутации конечности. Иногда катетеризацию для введения стента приходится осуществлять на здоровой ноге. Проводник заводится к месту бифуркации аорты, а затем подводится против тока крови к пораженному участку сосуда больной ноги.
➜ Подробнее о стентировании ног
Почки
Стентирование почечных артерий показано при таком их сужении, которое приводит к ишемической нефропатии и стойкой симптоматической гипертонии – так называемой «вазоренальной». Она может появляться в молодом возрасте, характеризоваться очень высокими показателями артериального давления, что чревато смертельными последствиями: в любую минуту эта симптоматическая гипертензия может осложниться кровоизлиянием в головной мозг.
Каким бы ни казалось абсурдным, но вмешательство через локтевой доступ предпочтительнее, так как осложнения после него встречаются намного реже, чем при бедренном. При этом продолжительность операции увеличивается, а риск возникновения послеоперационных кровотечений снижается в разы. Зато доступ через бедренную артерию удобнее и сокращает время операции.
Существует понятие «стентирование почки», которое не стоит путать с реконструкцией почечных сосудов. Это установление длинного стента в просвет мочеточника для устранения обструкции мочевыводящих путей. И доступ для него совсем другой: через уретру и мочевой пузырь.
Аорта
Стентирование грудной или брюшной аорты проводят не только при ее атеросклеротическом сужении, но и при расширении (аневризме). В последнем случае восстанавливается нормальный кровоток без завихрений и расслоения оболочек главной артерии, что предотвращает внезапный разрыв сосуда при скачке артериального давления.
Стентирование аорты подразумевает более тщательную предоперационную подготовку. Связано это с тем, что хирурги должны быть готовы к немедленному расширению операции и переходу на открытое вмешательство в связи с техническими сложностями или развитием внутриоперационных осложнений.
Головной мозг
Стентирование внутричерепных сосудов головного мозга – пока что редкая операция, так как ее эффективность еще не имеет доказательной базы, хотя положительные результаты уже зафиксированы. Вмешательство имеет много трудностей: для контроля установки стенка необходимо облучать голову, сосуды мозга достаточно извиты, механические воздействия при продвижении имплантата могут навредить ЦНС.
Послеоперационный период длится до 4–5 суток, и основная цель врачей на этом этапе – предотвратить воспалительный процесс и тромбирование инородного тела в артерии. Поэтому назначается соответствующая терапия. А на будущее пациентам рекомендуют поменять образ жизни, следить за холестерином, принимать статины, повысить физическую активность. Только с такими условиями повторная операция им не грозит.
Читайте также:
- Стадии развития атеросклероза сосудов
- Шунтирование сосудов — что это за операция?
- Эндартерэктомия — операция по удалению холестериновых бляшек при атеросклерозе
- Все, что нужно знать о статинах или эти почти волшебные таблетки
Источник