Тазовое предлежание 3 сосуда

х

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Тазовое предлежание плода – это положение плода, которое характеризуется расположением тазового конца плода относительно плоскости входа в малый таз.

При тазовых предлежаниях плод расположен в продольном положении, предлежит тазовый конец, головка находится в области дна матки. Частота тазового предлежания – 3-3,5 % от общего количества родов, а при недоношенной беременности каждые пятые роды происходят в газовом предлежании.

Тазовое предлежание является обычным положением плода в конце II триместра беременности. Но в связи с относительно большим объемом тазового конца в сравнении с головкой большинство плодов в III триместре приобретают головное предлежание.

Причинами возникновения тазового предлежания при доношенной беременности могут быть: многоводие, многоплодие, опухоли матки и яичников, сниженный мышечный тонус матки, аномалии развития матки, предлежание плаценты, узкий таз, аномалии развития плода.

Чаще всего встречается ягодичное предлежание – 63-75 % всех случаев тазовых предлежаний. Смешанное – 20-24 %, ножное – 11 – 13 %, Позиция плода при тазовых предлежаниях определяется так же, как и при головных.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Классификация тазового предлежания

ягодичное предлежание (сгибательное):

• неполное или чисто ягодичное – предлежат ягодицы плода;
• полное или смешанное ягодичное – предлежат ягодицы плода вместе со стопами;

ножное предлежание (разгибательное:

• неполное (предлежит одна ножка плода);
• полное (предлежат обе ножки плода);
• коленное предлежание.

[7], [8], [9], [10], [11]

Диагностика тазовых предлежаний

Диагностика тазовых предлежаний основывается главным образом на умении пальпаторно отличить головку плода от ягодиц.

При наружном акушерском обследовании необходимо использовать приемы Леопольда:

• при первом приеме в области дна матки определяют округлую плотную баллотирующую головку;
• при третьем – над входом или во входе в малый таз пальпируют неправильной формы предлежащую часть плода мягкой консистенции, которая не баллотирует.

Во время аускультации сердцебиение плода выслушивается в зависимости от позиции справа или слева выше пупка. Может наблюдаться высокое стояние дна матки.

Диагностика тазового предлежания обычно вызывает затруднения при выраженном напряжении мышц передней брюшной стенки и повышенном тонусе матки, при ожирении, двойне, анэнцефалии.

При влагалищном исследовании во время беременности через передний свод пальпируется объемная, мягковатой консистенции предлежащая часть плода, которая отличается от более плотной и округлой головки. 

При внутреннем акушерском обследовании в родах (при раскрытии шейки матки) возможна пальпация различных частей в зависимости от предлежания:

• при ягодичном предлежании пальпируют объемную мягкую часть плода, определяют ягодичные бугры, крестец, задний проход, половые органы.

Дополнительно:

• при ягодичном неполном – можно определить паховый изгиб;
• при ягодичном полном – стопу или две стопы, которые лежат рядом с ягодицами;
• ягодичные бугры и задний проход расположены в одной плоскости;
• при ножном пальпируют ножку, которую различают по признакам: пяточная кость, пальцы ровные, короткие, большой палец не отводится в сторону и ограничено подвижен, не приводится к подошве.

УЗИ – наиболее информативный метод диагностики. Такой метод исследования позволяет определить не только тазовое предлежание, но и массу плода, положение головки (согнута, разогнута).

По величине угла между шейным отделом позвоночника и затылочной костью плода различают четыре варианта положения головки, чго имеет существенное значение для определения тактики ведения родов в случае тазового предлежания:

• головка согнута, угол больше 110; – головка слабо разогнута» «поза военного»
• I степень разгибания головки, угол 100-110°; – головка умеренно разогнута
• II степень разгибания, угол 90-100°; – чрезмерное разгибание головки, «плод смотрит на звезды»
• III степень разгибания головки, угол менее 90°.

[12], [13], [14], [15]

Течение и ведение беременности при тазовом предлежании

Течение беременности при тазовом предлежании не отличается от такого при головном предлежании, но достаточно часто встречаются и осложнения. Наиболее частым и неблагоприятным по своим последствиям является раннее или преждевременное излитие околоплодных вод. В большинстве случаев это происходит при ножном предлежании.

При ведении родов в женской консультации предварительный диагноз тазового предлежания плода устанавливают в сроке беременности 30 нед., а окончательный – в 37-38 нед.

В сроке беременности 30 нед. проводят мероприятия, которые способствуют самоповороту плода на головку. Для этого рекомендуют:

• положение на боку, противоположном позиции плода;
• коленно-локтевое положение по 15 мин 2-3 раза в сутки.

С 32-й по 37-ю неделю назначают комплекс корригирующих гимнастических упражнений по одной из существующих методик (И.Ф. Дикань, И. И. Грищенко).

Основные элементы корригирующей гимнастики:

• наклоны туловища беременной в сторону спинки плода;
• сгибание нижних конечностей в коленных и тазобедренных суставах с одновременным сгибанием туловища в сторону позиции плода;
• выгибание спины с упором на перекладине шведской стенки;
• выгибание спины в коленно-локтевом положении;
• сгибание нижних конечностей в коленных и тазобедренных суставах лежа на спине, подтягивание коленей к животу, полуоборот таза с согнутыми конечностями в сторону позиции плода.

Противопоказания к проведению гимнастических упражнений:

• угроза прерывания беременности;
• предлежание плаценты;
• низкое предлежание плаценты;
• анатомически узкий таз II-III степени.

Учитывая особенности течения беременности при тазовых предлежаниях плода, на этапе наблюдения этих беременных в женской консультации нужно всесторонне оценивать состояние плода, плацентарного комплекса с использованием современных методов диагностики (УЗИ, допплерометрия, КТГ).

Наружный профилактический поворот плода на головку не проводят в условиях женской консультации в связи с высоким риском осложнений:

• преждевременная отслойка плаценты;
• излитие околоплодных вод;
• преждевременные роды;
• разрыв матки;
• острый дистресс плода;
• травмы плода.

В случае сохранения тазового предлежания плода в сроке 37-38 нед. беременности проводится госпитализация в акушерский стационар по показаниям:

• наличие отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза;
• осложненное течение данной беременности;
• экстрагенитальная патология:
• возможность проведения наружного поворота плода на головку.

В случае доношенной беременности в стационаре III уровня до начала родов возможно проведение наружного поворота плода на головку при наличии проинформированного согласия беременной. Перед проведением поворота проводят УЗИ, оценивают состояние плода (БПП, при необходимости допплерометрия), определяют готовность женского организма к родам.

Наружный поворот плода на головку

Показания:

• неполное ягодичное предлежание при доношенной беременности и живом плоде.

Условия:

• предполагаемая масса плода
• нормальные размеры таза;
• опорожненный мочевой пузырь беременной;
• возможность проведения УЗ-контроля положения и состояния плода до и после проведения поворота;
• удовлетворительное состояние плода при БПП и отсутствии аномалий развития;
• нормальная двигательная активность плода, достаточное количество околоплодных вод;
• нормальный тонус матки, целый плодный пузырь;
• готовность операционной к оказанию экстренной помощи в случае возникновения осложнений;
• наличие опытного квалифицированного специалиста, который владеет техникой поворота.

Противопоказания:

• осложнения течения беременности на момент принятия решения о наружном повороте (кровотечение, дистресс плода, преэклампсия);
• отягощенный акушерско-гинекологический анамнез;
• много- или маловодие;
• многоплодная беременность;
• анатомически узкий таз;
• наличие рубцовых изменений влагалища или шейки матки;
• III степень разгибания головки по данным УЗИ;
• предлежание плаценты;
• тяжелая экстрагенитальная патология;
• рубец на матке, спаечная болезнь;
• гидроцефалия и опухоли шеи плода;
• аномалии развития матки;
• опухоли матки и придатков.

Техника наружного поворота плода на головку:

• положение женщины на боку, с наклоном 30-40° в сторону спинки плода;
• ягодицы плода отводят от входа в малый таз ладонями врача, введенными между лоном и ягодицами плода;
• осторожно смещают ягодицы плода в сторону позиции плода:
• смещают головку плода в сторону, противоположную позиции;
• заканчивают поворот путем смещения головки плода ко входу в малый таз, а ягодиц – в сторону дна матки.

Если первая попытка поворота была неудачной, проведение второй будет нецелесообразно. Принимая во внимание высокий процент неудач профилактического поворота, опасность серьезных осложнений, необходимо четко определять показания и противопоказания к проведению поворота.

[16], [17], [18], [19], [20]

Течение и ведение срочных родов при тазовом предлежании

Особенности течения родов при тазовых предлежаниях состоят в высоком риске возможных осложнений. В первый период родов возможны: преждевременное и раннее излитие околоплодных вод, выпадение мелких частей плода, пуповины, слабость родовой деятельности, дистресс плода, эндометрит в родах. Во второй период – запрокидывание ручек плода, образование заднего вида, спазм шейки матки, травмы плода, травма родовых путей.

Различают три степени запрокидывания ручек: I – ручка находится впереди ушка; II – на уровне ушка; III – сзади ушка плода. Чаще всего в этих случаях наступает тяжелый дистресс плода как следствие затяжного рождения головки.

Особое внимание заслуживает период изгнания, неправильное ведение которого может привести к тяжелым родовым травмам или даже гибели плода.

При родах в тазовом предлежании различают четыре этапа:

1. рождение плода до пупка;
2. рождение плода до нижнего угла лопаток;
3. рождение ручек;
4. рождение головки плода.

Биомеханизм родов при тазовых предлежаниях плода состоит из следующих моментов;

• первый момент – вставление и опускание ягодиц, при этом своим поперечным размером ягодицы вставляются в одном из косых размеров малого таза;
• второй момент – внутренний поворот ягодиц, которые из широкой части продвигаются в узкую часть и на дне газа устанавливаются в прямом размере, передняя ягодица подходит к лобковому симфизу, задняя к крестцу;
• третий момент – боковое сгибание позвоночника в пояснично-крестцовом отделе. Образуется точка фиксации между нижним краем симфиза и краем подвздошной кости передней ягодицы. Первой рождается задняя ягодица, а потом передняя. После рождения тазового конца туловище выпрямляется, плод рождается до пупка, затем до нижнего угла лопаток, поворачиваясь спинкой вперед;
• четвертый момент – внутренний поворот плечиков (переход своим поперечным размером из косого размера в прямой), переднее плечико фиксируется под лобковым симфизом акромиальным отростком;
• пятый момент – боковое сгибание позвоночника в шейно-грудном отделе. Точка фиксации между нижним краем симфиза и акромиальным отростком лопатки плода. Происходит рождение заднего плечика, а потом переднего в прямом размере плоскости выхода из малого таза;
• шестой момент – внутренний поворот головки. Сагиттальный шов переходит в прямой размер выхода из малого таза, подзатылочная ямка фиксируется под лобком;
• седьмой момент – сгибание головки вокруг точки фиксации и ее рождения.

При ножных предлежаниях биомеханизм родов такой же, только первым из половой щели появляются не ягодицы, а ножки.

С целью профилактики осложнений в акушерском стационаре у рожениц с тазовым предлежанием плода необходимо определять план ведения родов, то есть после проведения исследования в индивидуальном порядке решают вопрос об оптимальном родоразрешении, которое зависит от:

• возраста беременной;
• срока беременности;
• сопутствующей экстрагенитальной и генитальной патологии;
• акушерских осложнений;
• готовности организма матери к родам;
• размеров таза;
• состояния плода, его массы и пола;
• разновидности тазового предлежания;
• степени разгибания головки плода.

К благоприятным акушерским ситуациям, при которых роды можно вести через естественные родовые пути, относятся:

• удовлетворительное состояние беременной и плода;
• полное соотношение размеров таза матери и плода;
• достаточная биологическая готовность организма матери к родам;
• наличие чисто ягодичного иди смешанного ягодичного предлежания;
• согнутая головка плода.

При консервативном ведении родов необходимо:

• оценить показания, убедиться в том, что есть все необходимые условия для безопасного проведения родов через естественные родовые пути, а также отсутствуют показания к кесаревому сечению;
• следить за течением первого периода родов путем ведения партограммы, регистрации КТГ на протяжении 15 мин каждые 2 ч;
• в случае разрыва плодных оболочек срочно провести внутреннее акушерское исследование для исключения выпадения пуповины;
• второй период родов вести с мобилизированной веной для внутривенного введения 5 БД окситоцина в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида (до 20 капель в 1 мин) в присутствии анестезиолога и неонатолога;
• проведение эпизиотомии по показаниям (если промежность плохо растягивается); подпудендальной анестезией (С).

Плановое кесарево сечение проводят по следующим показаниям:

• ожидаемая масса тела плода 3700 г и больше;
• ножное предлежание плода;
• разгибание головки III степени по данным УЗИ;
• опухоли шеи плода и гидроцефалия.

Техника кесарева сечения и методы обезболивания при тазовых предлежаниях плода не отличаются от таких при головных предлежаниях. Плод достают за паховый изгиб (чисто ягодичные предлежания) или за ножку, которая лежит спереди. Головку выводят с помощью манипуляций, напоминающих приемы Морисо-Левре-Лашапель.