Техника обработки сосудов при ампутации конечности
Оглавление темы “Оперативная хирургия нижней конечности (ноги).”:
- Операции на нижних конечностях. Пункция коленного сустава. Методика пункции коленного сустава. Как пунктировать коленный сустав?
- Ампутация. Ампутации конечностей. Классификация ампутаций. Показания к первичной ампутации.
- Вторичные ампутации. Показания к вторичным ампутациям. Виды рассечения тканей при ампутации. Гильотинная ампутация.
- Круговые ампутации. Одномоментная ампутация. Двухмоментная ампутация. Трехмоментная ампутация.
- Лоскутные способы ампутации. Лоскутные ампутации. Способы укрытия культи кости при ампутации. Укрытие культи кости при ампутации.
- Обработка кости при ампутации. Способы обработки костной культи. Апериостальный метод обработки кости при ампутации. Обработка нервов культи при ампутации. Перерезание нервов при ампутации.
- Обработка сосудов при ампутации. Обработка сосудов культи при ампутации.
- Пункция по Сельдингеру. Пункция бедренной артерии по Сельдингеру.
- Виды операций при вакозе вен. Операция при варикозном расширении вен. Операции при варикозном расширении вен голени и бедра.
Ампутация. Ампутации конечностей. Классификация ампутаций. Показания к первичной ампутации.
Ампутация — операция отсечения дистальной части органа или конечности. Ампутация на уровне сустава носит название экзартикуляции.
Выделяют ампутации по первичным показаниям (первичные), по вторичным показаниям (вторичные) и повторные, или реампутации.
Первичная ампутация производится в порядке первичной хирургической обработки раны для удаления нежизнеспособной части конечности в ранние сроки — до развития клинических признаков инфекции.
Вторичную ампутацию производят тогда, когда консервативные мероприятия и хирургическое лечение неэффективны. Ампутации по вторичным показаниям выполняют в любом периоде лечения при развитии осложнений, угрожающих жизни больного.
Рис. 4-100. Рекомендуемые уровни ампутаций и экзар-тикуляции конечностей, а— нижняя конечность: 1 —эк-зартикуляция в тазобедренном суставе, 2 — надколенные ампутации бедра, 3 — экзартикуляции, 4— высокая ампутация голени, 5 — подколенные ампутации голени, 6 — ампутация Пирогова; б — верхняя конечность: 1 — экзартику-ляция в плечевом суставе, 2 — надлоктевые ампутации плеча, 3— экзартикуляции, 4— подлоктевые ампутации предплечья, 5 —экзартикуляции.
Реампутации производят после неудовлетворительных результатов ранее произведенных усечений конечности, при порочных культях, препятствующих протезированию, при распространении некроза тканей после ампутации, по поводу гангрены вследствие облитерирующих заболеваний сосудов или прогрессирования анаэробной инфекции.
Показания к первичной ампутации: полное или почти полное травматическое отделение конечности; ранения с повреждением главных сосудов, нервов, мягких тканей, с раздроблением кости; обширные открытые повреждения костей и суставов при невозможности вправления и вторичных расстройствах кровообращения; обширные повреждения мягких тканей на протяжении более 2/3 окружности конечности; отморожения и обширные ожоги, граничащие с обугливанием.
Ампутация по первичным показаниям должна осуществляться просто и быстро. Уровень ампутации при этом определяется расположением раны, общим состоянием пострадавшего и местными изменениями. Экстренная ампутация выполняется в пределах здоровых тканей и на уровне, который гарантирует спасение жизни пострадавшего и обеспечивает благоприятное послеоперационное течение.
Экстренную ампутацию следует производить как можно дистальнее с целью сохранения длины будущей культи.
Следует, однако, иметь в виду, что с развитием новых хирургических технологий, например, микрохирургии, возможно сохранение конечности даже в ситуациях, которые ранее считались абсолютным показанием к ампутации. Уже описано много успешных случаев реплантации кисти после её полного отрыва.
Вторичные ампутации. Показания к вторичным ампутациям. Виды рассечения тканей при ампутации. Гильотинная ампутация.
Показания к вторичным ампутациям: обширные повреждения мягких тканей с переломами костей, осложненные анаэробной инфекцией; распространенные гнойные осложнения переломов трубчатых костей при безуспешности консервативного лечения; гнойное воспаление суставов при их ранении или переходе воспалительного процесса с эпифизов костей при явлениях интоксикации и сепсиса; повторные аррозионные кровотечения из крупных сосудов при больших гнойных ранах, развивающемся сепсисе и истощении раненого, безуспешности консервативного лечения; омертвение конечности вследствие облитерации или перевязки главных артериальных стволов; отморожения IV степени после некрэктомии или отторжения омертвевших участков.
Как видно из приведённого перечня показаний ко вторичной ампутации, в каждом из них так или иначе упоминается развитие инфекции. Лишь тогда, когда исчерпаны все возможности борьбы с инфекцией, возникают показания к ампутации.
В мирное время ампутации производят наиболее часто в связи с поражением артерий при атеросклерозе и облитерирующем артериите и в случаях дорожного травматизма.
Ампутация конечности слагается из 4 основных моментов: рассечения кожи и других мягких тканей; распиливания костей; обработки раны, перевязки сосудов, отсечения нервов; ушивания раны.
Виды рассечения тканей при ампутации
По виду рассечения мягких тканей ампутации делятся на круговые и лоскутные. Круговые ампутации применяют на тех отделах конечностей, где кость со всех сторон равномерно окружена мягкими тканями.
Круговые ампутации делят на гильотинные, одно-, двух- и трёх-моментные.
Гильотинная ампутация
При гильотинной ампутации все мягкие ткани и кость пересекают в одной плоскости без предварительного оттягивания кожи.
Способ гильотинной ампутации применяется при анаэробной инфекции. Конечность в этих случаях ампутируют в пределах здоровых тканей, культя остается широко открытой для аэрации. При соответствующем лечении сыворотками и антибиотиками в этом случае можно сохранить жизнь раненого. В то же время ясно, что при гильотинной ампутации заведомо образуется патологическая культя с выступающей из мягких тканей костью, что потребует проведения реампутации.
Круговые ампутации. Одномоментная ампутация. Двухмоментная ампутация. Трехмоментная ампутация.
При одномоментной ампутации кожу и подкожную клетчатку предварительно оттягивают проксимально, после чего одним движением ампутационного ножа рассекают все мягкие ткани. Затем, оттянув насколько возможно проксимально мягкие ткани с помощью ретрактора, перепиливают кость. Этот способ ампутации отличается от гильотинного тем, что кость пересекают не на одном уровне с мягкими тканями, а после их оттягивания. Это создаёт небольшой запас мягких тканей, которого, однако, недостаточно для полноценного укрытия культи. Такая ампутация выполняется при тяжелом состоянии больного, когда он не сможет перенести более сложные способы ампутации.
Двухмоментный способ ампутации: сначала рассекают кожу, подкожную клетчатку и фасцию (первый момент), затем по краю сократившейся и оттянутой кожи рассекают все мышцы до кости (второй момент), после чего мышцы оттягивают проксимально и перепиливают кость.
Рис 4.52. Ампутация бедра трехмоментным конусо-круговым способом Пирогова.
I — 1-й момент: рассечение кожи; II — 2-й момент: рассечение фасции и мышц по краю сократившейся кожи; Ш — 3-й момент: рассечение глубокого слоя мышц по краю оттянутых мягких тканей; IV — положение рассеченных тканей: 1 — кость, 2 — надкостница, 3 — мышцы. 4 — кожа, 5 — фасция; V — ретрактор.
Трёхмоментный способ ампутации начинают также с рассечения кожи, клетчатки и фасции, вторым моментом является рассечение поверхностно расположенных мышц, которые могут при разрезе сокращаться на значительное расстояние. Третьим моментом рассекают глубокие мышцы по краю сократившихся поверхностных, оттягивают весь массив мягких тканей ретрактором и перепиливают кость (рис. 4.52).
Нетрудно заметить, что число «моментов» ампутации относится к рассечению только мягких тканей, перепиливание кости как этап ампутации к этим «моментам» не относится. Принцип двух- и трех-моментного рассечения мягких тканей при круговой ампутации введен Н. И. Пироговым. Эти способы дают возможность скрыть распил бедренной или плечевой кости в глубине конуса мягких тканей. Рубец кожи при таком конусно-круговом способе ампутации располагается на концевой (опорной для нижней конечности) поверхности культи.
Лоскутные способы ампутации. Лоскутные ампутации. Способы укрытия культи кости при ампутации. Укрытие культи кости при ампутации.
Лоскутные способы ампутации в настоящее время более распространены. Чаще их используют при ампутации голени и предплечья. Различают одно- и двухлоскутные ампутации, при которых рана покрывается одним или двумя лоскутами. Лоскуты образуются из кожи и подкожной жировой клетчатки. Если в лоскут включается и фасция, то ампутация называется фасциопластической. В большинстве случаев длинный лоскут должен быть равен по длине 2/3, а по ширине — полному диаметру конечности на уровне ампутации. Короткий лоскут составляет 1/3 диаметра, т. е. половину длины длинного лоскута. Благодаря этому кожный рубец культи смещается с торца на неопорную часть культи, что облегчает последующее протезирование. Оптимальным считается такое выкраивание лоскутов, которое позволяет добиться расположения рубца по задней поверхности на культях голени и бедра.
Рис. 4.53. Костно-пластическая ампутация голени по Пирогову. I — схема операции (заштрихованы удаляемые участки костей); II — линии разрезов мягких тканей; III — перепиливание пяточной кости; IV — участок пяточного бугра, подготовленный для укрытия опила костей голени; пунктиром показана линия опила костей голени.
Способы укрытия культи кости при ампутации. Укрытие культи кости при ампутации
По способу укрытия опила кости различают фасциопластические ампутации, миопластические ампутации и костно-пластические ампутации. Для верхней конечности наиболее приемлем фасциопластический метод, для нижней конечности — костно-пластический. Начало костно-плас-тическим ампутациям положил Н.И. Пирогов, который впервые сформировал опорную культю голени за счет лоскута пяточной кости (рис. 4.53).
Позднее этот принцип был использован при ампутации голени (Бир), бедра (Гритти). Однако эти способы достаточно технически сложны, непременным условием для их использования является хорошее кровоснабжение всех тканей конечности. На практике их применяют относительно редко.
Обработка кости при ампутации. Способы обработки костной культи. Апериостальный метод обработки кости при ампутации. Обработка нервов культи при ампутации. Перерезание нервов при ампутации.
По способу обработки костной культи различают периостальный (субпериостальный) метод обработки кости при ампутации и апериостальный метод обработки кости при ампутации. При первом из них надкостницу рассекают дистальнее уровня распила кости и отодвитают в проксимальном направлении, чтобы после отпиливания кости прикрыть этой надкостницей опил кости. На практике такой способ можно применить только у детей из-за хорошей эластичности их надкостницы. У взрослых сдвинуть надкостницу без её повреждения практически невозможно, а повреждённые участки надкостницы в последующем становятся местом роста острых костных шипов — остеофитов, что делает культю непригодной для протезирования («порочная» культя).
Как правило, в настоящее время применяется апериостальный метод обработки кости при ампутации. Он заключается в том, что после циркулярного рассечения надкостницы скальпелем её сдвигают распатором Фарабефа в дистальном направлении на расстояние не менее 0,5 см. Пилу для перепиливания кости ставят на 2—3 мм дистальнее ровного края пересечённой надкостницы. В результате надкостница не травмируется пилой, а кровоснабжение костной культи остаётся хорошим.
Обработка нервов культи при ампутации. Перерезание нервов при ампутации.
После отпиливания кости производят обработку нервов в мягких тканях культи. В настоящее время нервы пересекают лезвием бритвы или острым скальпелем после отодвигания мягких тканей в проксимальном направлении на 5—6 см. При этом не рекомендуется вытягивать нерв. Недопустима перерезка нерва ножницами. В процессе операции должны быть укорочены не только основные нервные стволы, но и крупные кожные нервы. Высокое пересечение нерва является профилактикой врастания неизбежно образующихся невром в соединительнотканный рубец мягких тканей. Если это происходит, возникают сильные боли, иногда фантомные, т.е. в ампутированных фрагментах. В то же время пересечение нерва не должно быть и слишком высоким, поскольку в этом случае может развиться атрофия мышц с образованием трофических язв кожи, контрактур и пр.
Обработка сосудов при ампутации. Обработка сосудов культи при ампутации.
Как правило, ампутации выполняют под жгутом. Это даёт возможность бескровно пересекать все мягкие ткани. В конце операции до снятия жгута в культе перевязывают все крупные сосуды, причем артерии перевязывают двумя лигатурами, нижняя из которых должна быть прошивной: один из концов лигатуры вдевают в иглу, с помощью которой прошивают обе стенки артерии. Такая дополнительная фиксация страхует от соскальзывания лигатуры.
В качестве шовного материала многие хирурги предпочитают кетгут, поскольку при использовании шёлка возможно образование лигатурного свища. Концы лигатур отрезают только после снятия жгута. Более мелкие сосуды перевязывают с прошиванием окружающих тканей.
Видео техника ампутации бедра на уровне верхней трети
– Вернуться в оглавление раздела “Топографическая анатомия и оперативная хирургия нижней конечности (ноги)”
Редактор: Искандер Милевски. Дата последнего обновления публикации: 10.9.2020
Источник
АМПУТАЦИИ КОНЕЧНОСТЕЙ
Ампутация – операция по удалению дистального отрезка конечности на протяжении кости или костей.
Показания к ампутациив настоящее время следующие:
АБСОЛЮТНЫЕ:
I. Травмы
1. Травматический отрыв конечности (полный или почти полный).
2. Открытые множественные переломы костей со значительным повреждением мягких тканей, сосудов и
нервов.
3. Ожоги и отморожения при невозможности сохранения конечности (ст. III-IV).
II. Гангрена конечности различной этиологии:
1. диабетическая;
2. на почве облитерирующего эндартериита;
3. тромбозы и эмболии крупных артериальных стволов при неэффективности тромболитической терапии итромб-эмболэктомии;.
III. Злокачественные неоперабельные опухоли костей или мягких тканей конечностей.
ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ:
4. длительно существующие трофические язвы, не поддающиеся консервативному лечению;
5. хронический остеомиелит с признаками амилоидоза внутренних органов;
6. тяжелые, неисправимые деформации конечностей врожденного или приобретенного характера;
КЛАССИФИКАЦИЯ АМПУТАЦИЙ
I. Первичные (экстренные)
· выполняются в ближайшие сроки после ранения или травмы (ранние ампутации) по типу первичной хирургической обработки раны, во время которой удаляются нежизнеспособные сегменты конечности при отсутствии явлений воспаления в области повреждения;
· при глубоких обширных ожогах III-IVст. конечностей (обугливании) с полной утратой их функции;
· при отморожениях III-IVст. с тотальным омертвением тканей после появления демаркационной линии.
II. Вторичные (срочные) ампутации
– проводятся при неэффективности мер, принятых для сохранения жизнеспособности конечности, и явно выраженном воспалительном процессе в области повреждения, угрожающем жизни больного.
III. Поздние (плановые) ампутации
Выполняются при:
· диабетической гангрене;
· гангрене на почве облитерирующего эндартериита;
· тромбозе или эмболии крупных магистральных артерий;
· неоперабельных злокачественных опухолях;
· хроническом остеомиелите и амилоидозе.
IV. Повторные (реампутации).
Выполняются:
· при развитии порочной культи, не пригодной для протезирования, -производится спустя несколько месяцевпосле первичной;
· в случаях, когда после первичной ампутации имеет место распространение (прогрессирование) воспалительного процесса в проксимальном направлении.
ВЫБОР УРОВНЯ АМПУТАЦИИ
В настоящее время главенствующий принцип – максимальное сохранение длины конечности для облегчения ее протезирования. Практически единственным исключением из этого правила является ампутация бедра в нижней трети. Слишком длинная культя не позволяет использовать для протезирования искусственный коленный сустав.
СПОСОБЫ РАССЕЧЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ
I. Круговой (циркулярный) – кожу и мягкие ткани рассекают в поперечном направлении по отношению к оси конечности.
Различают
а) гильотинную ампутацию – все ткани рассекают на одном уровне;
б) одномоментную – после рассечения кожи по границе ее смешения рассекают мягкие ткани и кость;
в) двухмоментную — по границе рассеченной и смещенной кожи рассекают мышцы, кость перепиливают на уровне смещенных мышц;
г) трехмоментную, когда после рассечения и смещения кожи по ее границе пересекают поверхностные мышцы, смещают их и пересекают глубокие, смещая их кверху с помощью ретрактора: после этого перепиливают кость.
Учитывая, что выполнение гильотинной ампутации приводит к образованию порочной культи, показаниямидля выполнения этого вида операции является анаэробная инфекция и крайне тяжелое состояние больного.
II. Лоскутный – основан на выкраивании одного или нескольких лоскутов кожи с помощью которых укрывают культю после выполнения ампутации. Данный метод является более экономичным и лучшим с позиции современного протезирования. Выкраивать лоскут следует таким образом, чтобы послеоперационный рубец располагался на нерабочей поверхности культи.
III. Овальный – рассечение кожи производят по эллипсу, расположенному под углом к оси конечности.
ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ И ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ АМПУТАЦИЙ
Положение больного: на спине, оперируемую конечность отводят в сторону иукладывают на приставной столик. Удаляемая часть конечности должна располагаться справа от хирурга.
Обезболивание: общий наркоз, возможно применение местной анестезии в сочетании с перидуральной.
Наложение кровоостанавливающего жгута используется для уменьшения кровопотери. особенно при травматических ампутациях. Жгут накладывают как можно ближе к предполагаемому месту пересечения тканей для снижения степени ишемизации конечности.
Рассечение кожи и подкожной клетчатки производится скальпелем или ампутационным ножом. Одномоментно рассекается кожа, подкожная клетчатка и собственная фасция. Вопросы уровня и формы разреза решаются индивидуально в каждом конкретном случае с целью максимального сохранения длины культи.
При циркулярном методе усечения конечности разрез кожи производится дистальнее предполагаемого уровня распила кости на величину диаметра конечности с добавлением 1/6 на сократимость кожи. При выполнении ампутации лоскутным способом сумма длин обоих лоскутов должна равняться диаметру конечности на уровне предполагаемого распила кости с учетом сократимости тканей. Как правило, один из лоскутов составляет 2/3 диаметра и выкраивается таким образом, чтобы послеоперационный рубец располагался на нерабочей поверхности.
Культю кости следует укрывать достаточным количеством мягких тканей, в противном случае может возникнуть порочная культя не пригодная для протезирования. Поэтому включение собственной фасции в кожный лоскут способствует образованию подвижного рубца.
Пересечение мышц производится ампутационным ножом в зависимости от способа ампутации в один или несколько приемов.
ТЕХНИКА ОБРАБОТКИ НАДКОСТНИЦЫ И КОСТИ
Существуют 3 основных метода обработки надкостницы
I. субпериостальный (поднадкостничный);
II. II. апериостальный (безнадкостничный);
III. III. транспериостальный (надкостница и кость рассекают на одном уровне).
Субпериостальный – состоит в том, что надкостницу пересекают циркулярно дистальнее уровня предполагаемого распила кости и с помощью распатора отслаивают в проксимальном направлении. Кость перепиливают и укрывают поверхность опила избытком надкостницы. Данный способ предупреждает образование остеофитов и заострение кости повышая тем самым опорность культи. Высокая регенеративная способность надкостницы у детей приводит в этом случае к образованию костной пластинки, закрывающей культю кости.
Апериостальный – заключается в том, что надкостница рассекается проксимальнее предполагаемого уровня распила кости на 0,5 см и отслаивается в дистальном направлении. После перепиливания кости остается участок ее, лишенный периоста, что довольно часто приводит к развитию остеофитов и остеомиелиту в результате нарушения периостального кровоснабжения.
Транспериостальный – является наиболее рациональным и распространенным в настоящее время при выполнении ампутаций у взрослых. При нем кость перепиливают в непосредственной близости к пересеченной надкостнице, отступая от ее края на 1-2 мм дистальнее.
Перепиливая кость необходимо соблюдать определенные правила. Вначале делается небольшой запил для предупреждения соскальзывания пилы при перепиливании гладкой и плотной наружной поверхности кости. После того как кость перепилена, необходима тщательная обработка кромок распила рашпилем, долотом и напильником для того, чтобы сделать конец кости гладким и ровным, что будет предупреждать травмирование мягких тканей в послеоперационном периоде и облегчит возможность рационального протезирования.
Обработка сосудов.При травматических ампутациях крупные сосуды лигируются до снятия жгута. Найденные сосуды захватывают кровоостанавливающим зажимом (отдельно артерия и вена), отделяют их от окружающих тканей и лигируют кетгутом для профилактики образования лигатурных свищей. На крупные магистральные артерии обязательно накладывают 2 лигатуры, одна из которых – прошивная. Мелкие сосуды перевязывают после снятия жгута, иногда вместе с окружающими тканями. При ампутациях без наложения жгута производится предварительное выделение и перевязка сосудов до полного пересечения мышц.
Обработка нервов. Пересечение нерва производят проксимальнее уровня ампутации не менее 5-6 см. Не усеченные по всем правилам нервные стволы могут приводить к образованию невром, спаянных с рубиовой тканью культи, поэтому нерв осторожно выделяют из окружающих тканей и пересекают одним движением безопасной бритвы. Предварительно периневрально вводят 3-5 мл 2% р-ра новокаина с 1 мл 96% спирта (спирт-новокаиновая блокада). Идущая рядом с нервомa.commitansперевязывается кетгутом. Недопустимо вытягивать нервный ствол из мягких тканей и пересекать его ножницами, так как это приведет к внутристволовым кровоизлияниям и образованию болезненных неврином и спаек. Иногда после ампутации возникают фантомные боли (болезненные ощущения в виде режущих, сдавливающих, колющих, обжигающих болей в отсутствующей конечности). Это состояние является следствием следовой реакции коры головного мозга на сильное раздражение нервной системы во время травмы или обработки нерва при ампутации (недостаточное обезболивание).
Фантомные боли не исчезаютдаже после повторной операции и могут быть только облегчены после применения физио- и психотерапии.
МЕТОДЫ ФОРМИРОВАНИЯ КУЛЬТИ
В зависимости от того какими тканями укрывается опил кости различают следующие методы:
1. кожно-фасциальный – опил укрывается лоскутом из кожи, подкожной клетчатки и фасции (рис. 3);
2. тендопластический – опил укрывается сухожилиями мышц;
3. костнопластический – для укрытия опила кости используют часть другой кости (при ампутации в н/3 бедра используют надколенник) (рис 4);
4. миопластический — сшиваются мышцы-антагонисты над костным опи-лом (рис. 5).
При сшивании мышц-антогонистов создается возможность улучшенного артериального кровоснабжения и ликвидации венозного застоя на конце культи. Если же мышцы-антогонисты не сшить, то процент пороков и болезней культи увеличивается, значительно ухудшаются возможности протезирования.
Техника ампутации у детей имеет определенные особенности, связанные с продолжающимся ростом тканей, а именно:
· ампутацию голени и предплечья выполняют с наивысшим уровнем отсечения малоберцовой кости и лучевой кости, которые растут преимущественно за счет проксимальных ростковых зон;
· формирование культи осуществляется с излишком мягких тканей, так как рост костей, опережающий таковой мягких тканей, приводит к формированию неопороспособной конической культи;
· преимущество предоставляется экзартикуляциям, так как культи на диафизарном уровне во время нагрузки деформируются.
Источник