Техника перевязки маточных сосудов
16.11.2011 26613 3.0 2
В случаях безуспешного применения всего комплекса средств для остановки тяжелого атонического кровотечения еще до наступления декомпенсированных гемодинамических расстройств необходимо произвести перевязку основных сосудов, питающих матку.
Матка, как вне беременности, так и во время последней, снабжается кровью за счет маточных артерий (аа. uterinae), которые у ребра матки делятся на две основные ветви – маточную, идущую по ребру матки в направлении ее дна, и шеечно-влагалищную, идущую книзу. Между маточными сосудами одной и другой стороны имеется большое число анастомозов, количество которых во время беременности значительно увеличивается. Наличие большого числа анастомозов подтверждается тем, что выключение артерий из кровообращения на одной стороне (яичниковой, маточной и артерии круглой связки) при удалении фиброматозных узлов всегда сопровождается обильным кровотечением на этой же стороне.
От восходящей ветви маточной артерии отходит большое число веточек в клетчатку параметрия и в широкие связки. Эти сосуды идут в направлении стенок таза и образуют анастомозы с пристеночными сосудами. Сосуд, идущий в толщу круглых связок, – ветвь a. epigastrica int.– анастомозирует в области дна матки с ветвями сосудов маточной и яичниковой артерий.
Нижняя ветвь маточной артерии анастомозирует с непарной артерией влагалища, с артериями, питающими мочевой пузырь, и через крестцово-маточные связки с ветвями a. mesenterica inf.
Опыт, накопленный отечественными акушерами по перевязке основных сосудов, снабжающих матку кровью, свидетельствует о наличии в матке большого числа коллатералей, благодаря которым сравнительно быстро компенсируется выключение из кровообращения основных маточных сосудов. Быстрая компенсация кровообращения находится также в прямой зависимости от регенерации сосудистой системы матки, которая стимулируется, по-видимому, нейро-гуморальными влияниями организма беременной женщины. Есть основание полагать, что артерии круглых связок берут на себя роль основного источника кровоснабжения матки после перевязки маточных и яичниковых сосудов.
Метод перевязки маточных сосудов для остановки кровотечения при атонии матки впервые применил Woters (1952), хотя перевязку обеих подчревных артерий при некоторых патологических состояниях (рак матки) и обеих маточных производили еще в конце прошлого и в начале этого столетия.
Однако, как показала практика, перевязки одних маточных или подчревных артерий часто недостаточно для остановки кровотечения, оно может возобновляться через некоторые, иногда даже небольшие, промежутки времени после операции.
Woters сообщил о 7 случаях перевязки маточных артерий с целью остановки кровотечения при атонии матки. Автор указывает, что перевязка артерий приводит к быстрой остановке кровотечения и выраженному сокращению матки в результате остро наступившей гипоксии. Быстрая остановка кровотечения, надо полагать, произошла не только потому, что уменьшился приток крови, но и вследствие восстановления моторной функции матки. Техника операции, описанная автором, проста и может быть выполнена в любых условиях за сравнительно короткое время (10–15 мин). Автор предупреждает, что перевязывать следует только артерии; перевязка вместе с артериями вен может привести к продолжению кровотечения в результате венозного застоя крови в мышце матки.
Это мнение автора, по-видимому, не имеет оснований, так как продолжение кровотечения у родильниц с атонией матки при перевязке основных маточных сосудов имеет место в тех случаях, когда снижена свертываемость крови. При нормальной свертываемости крови перевязка вен и артерий не приводит к появлению кровотечений, так как матка очень богата венозными анастомозами. Даже перевязка внутренних подвздошных вен не вызывает нарушения кровообращения в ней.
Большое исследование в эксперименте и клинике по изучению состояния внутренних половых органов при перевязке основных сосудов матки (маточных и внутренних семенных) провел Д. Р. Цицишвили (1961).
Автор установил, что спустя 24–28 ч после перевязки главных магистральных сосудов матки в слизистой оболочке матки, реже в подслизистом и мышечном слоях, отмечаются диффузные кровоизлияния и геморрагические инфаркты, на месте которых к 3–4-му дню возникают очаги некроза. К 5–6-му дню от начала эксперимента в слизистой оболочке обнаруживаются обширные некротические участки. В дальнейшем, наряду с разрастанием соединительной ткани, начинается регенерация трубчатых желез, количество которых значительно увеличивается с 8-го дня от момента перевязки сосудов; через 20 дней структура слизистой оболочки мало чем отличается от нормальной. Д. Р. Цицишвили отмечает, что двусторонняя перевязка маточных и яичниковых сосудов приводит к развитию огромного, числа анастомозов, соединяющих систему маточных артерии с сосудами околопочечной клетчатки, мочеточников, мочевого пузыря, влагалища и прямой кишки. Эти данные автор получил на основании исследований методом рентгеновазографии после заполнения сосудов взвесью свинцового сурика в скипидаре.
Уже через месяц с момента перевязки сосудов у животных отмечали выраженное развитие прямых анастомозов между концами рассеченных и перевязанных маточных артерий. В более поздние сроки через 2 и 3 мес сеть прямых коллатералей видна особенно четко.
Значительный интерес представляют также исследования по определению морфологических и физиологических изменений в тканях матки после перевязки маточных и яичниковых сосудов.
Исследования Д. Р. Цицишвили, Д. Ю. Мировича (1972) показывают, что изменения в яичниках и матке, возникающие после перевязки питающих их артерий, в основном обратимы. Сохраняется также и функция внутренних половых органов.
Техника перевязки маточных и яичниковых сосудов
Под эфирно-кислородным наркозом (можно и под местной анестезией) продольным разрезом длиной 12–13 см вскрывают брюшную полость. Зеркалами раскрывают рану и больную переводят в положение по Тренделенбургу. Матку выводят в просвет раны (можно производить перевязку и не выводя матки из брюшной полости). Левую руку хирург подводит под матку и несколько смещает кпереди листок широкой связки у места вхождения маточной артерии в матку. Сосудистый пучок хорошо виден через брюшину; пульсирующую артерию легко определяют и перевязывают кетгутом чуть выше внутреннего зева матки.
При правильном наложении лигатуры прекращается пульсация в дистальном конце маточной артерии. Перевязку сосуда производят без его отсепаровки и рассечения листков брюшины путем прокола тканей иглой. То же делают с другой стороны. Перевязка вены вместе с артерией не влияет на исход операции; перевязка только одних вен усиливает кровотечение. Яичниковые артерии перевязывают у основания собственных связок яичников. Перевязка сосудистого пучка у основания собственной связки не нарушает кровоснабжения яичников, что весьма важно для сохранения его функции. Сохранение трубных ветвей яичниковых артерий обеспечивает кровоснабжение яичников.
После перевязки основных сосудов матки сравнительно быстро развивается коллатеральное кровообращение за счет мелких трубных ветвей обеих яичниковых артерий, наружных семенных артерий, расположенных в круглых связках, через сосуды крестцово-маточных связок, влагалищной части шейки матки и влагалища, околоматочную и предпузырную клетчатку.
Быстро наступающая вследствие перевязки основных сосудов ишемия матки приводит к ее резко выраженному сокращению. Матка становится вначале синюшной, а затем бледной.
Д. Р. Цицишвили произвел у 4 женщин с атоническим маточным кровотечением перевязку сосудов и у всех наблюдал благоприятный исход. Послеоперационный период протекал без осложнений. Дальнейшее наблюдение за состоянием этих женщин свидетельствовало о полном восстановлении функции половых органов. Менструальная функция протекала нормально, у 2 из них в течение первого года наблюдения наступила беременность. Мы считаем этот метод остановки атонического кровотечения наиболее эффективным и безопасным.
Анализ историй родов оперированных этим методом женщин показывает, что перевязка сосудов может быть произведена за очень короткий промежуток времени. Кроме того, во время операции можно произвести внутриартериальное нагнетание крови через a. hypogastrica. Мы согласны с мнением Д. Р. Цицишвили о том, что перевязка артерий и вен не влечет за собой появления кровотечения: оставшаяся в венах кровь при сократившейся матке легко выдавливается в ее полость. Поэтому не может быть венозного полнокровия, связанного с нарушением оттока крови.
Перевязка основных сосудов матки не только сохраняет жизнь больной, но и не нарушает функции половых органов, в том числе и генеративной, что нередко является одной из причин позднего решения вопроса о надвлагалищной ампутации матки, особенно у молодых женщин.
Порядок вывода комментариев: | |
Источник
Техника операции перевязки основных сосудов матки такова: матку подтягивают в просвет разреза передней брюшной стенки, чтобы получить наилучший доступ к основным сосудам, питающим последнюю. Затем последовательно с обеих сторон перевязывают a. uterinae чуть выше внутреннего зева. Во избежание захвата в лигатуру мочеточника матку сильно оттягивают в соответствующую сторону.
С целью перевязки яичниковых артерий накладываются кетгутовые лигатуры на собственные связки яичника, непосредственно у углов матки с обеих сторон. Одновременно с остановкой кровотечения из матки должен без промедления осуществляться комплекс лечебных мероприятий по устранению остро возникшего малокровия, степень выраженности которого зависит от интенсивности имевшегося кровотечения и состояния реактивности организма.
При острых кровопотерях следует начинать с метода струйного переливания крови. Как только состояние больной улучшится, а кровотечение будет почти остановлено, можно переходить на капельный метод переливания крови. Количество переливаемой крови должно соответствовать величине кровопотери, для чего последнюю необходимо тщательно учитывать с самого начала кровотечения.
Очень важно предварительно подготовиться к оказанию необходимых мероприятий по борьбе с кровотечением в тех случаях, когда его можно ожидать. Так, уже в конце периода изгнания целесообразно подготовить систему для переливания крови и с помощью ее начать капельное внутривенное введение 5% глюкозы или физиологического раствора с тем, чтобы при появлении кровотечения тотчас же перейти (используя эту же, уже действующую систему) к внутривенному капельному введению окситоцина, к переливанию крови (струйному или капельному) и плазмозаменителей (полиглюкин, жидкость Петрова).
Уже в начале кровотечения (а тем более, если его не удается остановить, после ряда предпринятых для этого мер) необходимо определить способность крови к свертыванию и если она нарушена, то немедленно провести необходимые мероприятия по борьбе с этим состоянием (переливание раствора сухой плазмы, фибриногена, свежей донорской крови и др.).
Одновременно проводятся следующие мероприятия: 1) вдоль тела и к ногам больной помещают резиновые грелки с теплой водой (бойся ожога); 2) голове придают низкое положение (для этого ножной конец кровати поднимается на 10—15 см); 3) назначается обильное, теплое питье (чай с молоком и т. п.).
При необходимости применяются средства, возбуждающие сердечную деятельность. На живот помещается резиновый мешок со льдом. Подкожно или внутрь назначаются препараты спорыньи или другие медикаментозные средства, сокращающие матку. Устанавливается непрерывное наблюдение медицинского персонала — врача или акушерки.
В тех случаях, когда применявшиеся мероприятия, включая внутривенное переливание крови, неэффективны и состояние больной продолжает ухудшаться, или в тех случаях, когда внезапно произошло резкое ухудшение состояния больной, следует незамедлительно переходить на внутриартериальное переливание крови (продолжая внутривенное). Одно лишь внутривенное переливание крови в этих случаях оказывается обычно безрезультатным.
Следует помнить, что при резко ослабленной сердечной деятельности внутривенное переливание очень больших количеств крови > может само по себе привести к перегрузке правого сердца и к смерти роженицы. Стало быть, к внутриартериальному переливанию крови «под давлением» необходимо прибегать уже тогда, когда отмечается прогрессирующее снижение артериального давления и особенно если оно уже снизилось до 70 мм рт. ст.
В зависимости от состояния больной, степени кровопотери переливается кровь в количестве от 250 до 500 мл и более. Артериальное переливание крови прекращается как только начинает ощущаться удовлетворительного наполнения пульс, улучшается дыхание (становится ровным и глубоким) и отмечается быстрое нарастание артериального давления с нормальной систоло-диастолической разностью (около 40 мм рт. ст.).
Если же дыхание прекращается, то следует одновременно с внутриартериальным нагнетением крови производить искусственное дыхание с помощью специальной аппаратуры (В. А. Неговский, Л. С. Персианинов и др.). Если таковой нет, то необходимо прибегнуть к дыханию «рот в рот», так как другие методы обычно оказываются неэффективными.
Внутриартериальное переливание крови оказывает мощное воздействие на рецепторный аппарат артериальной стенки. Ритмическое растяжение артериальных стенок приводит к восстановлению нормальной импульсации, направляющей сигналы в центры, регулирующие кровообращение и дыхание.
В связи со сказанным в каждом родовспомогательном учреждении должна быть наготове система для внутриартериального переливания крови и введения кровозамещающих жидкостей (Л. С. Персианинов).
После выведения женщины из тяжелого состояния следует всегда продолжать капельное введение не только крови (до полного возмещения кровопотери), но также кровозамещающие и противошоковые жидкости в общем количестве до 3—5 л. Эти мероприятия, по утверждению Л. С. Персианинова, предупреждают повторное падение сердечно-сосудистой деятельности и возобновление кровотечения и способствуют достижению стойкого лечебного эффекта. Полезно также применение гидрокортизона и норадреналина.
Источник
Основные этапы расширенной абдоминальной экстирпация матки.
Для подготовки к перевязке маточной артерии находят правый мочеточник, соединенный с задним листком широкой маточной связкой, и в том месте, где он отходит от брюшины, направляясь в боковой отдел параметрия, тупо отделяют его от последней. Иногда в клетчатку между мочеточником и брюшиной вводится раствор новокаина для облегчения препаровки. С этой же целью задний листок брюшины может быть фиксирован инструментом. Мочеточник прослеживают до пересечения с маточными сосудами.
Для перевязки маточных сосудов с помощью иглы Дешана проводится кетгутовая лигатура между мочеточником и сосудистым пучком, проходящим кпереди от мочеточника и косо кнутри. Через то же отверстие проводится толстая шелковая лигатура, которая смещается к матке и завязывается. Кетгутовая лигатура завязывается кнаружи от мочеточника, концы ее отрезаются. Между ней и шелковой лигатурой, остающейся в качестве «держалки» маточные сосуды перерезаются.
Дальше следует обработка рук хирурга, смена ножниц и пинцетов. Этим завершается часть операции, проводившаяся справа. Придатки матки в случае необходимости могут быть отсечены.
Описанные моменты операции проводятся далее слева вплоть до перевязки и пересечения сосудов.
Для вскрытия пузырно-маточной складки брюшины и отделения мочевого пузыря матка оттягивается вверх, культи круглых связок растягиваются в стороны. По средней линии на уровне пузырно-маточной складки брюшина прокалывается иглой, и в клетчатку между мочевым пузырем и шейкой матки вводят раствор новокаина. Брюшина разрезается ножницами между культями круглых связок.
Затем сомкнутые тупоконечные ножницы вводятся по средней линии вогнутостью кпереди вдоль шейки матки и верхней трети влагалища, бранши ножниц разводятся в стороны в глубине раны, и в раскрытом состоянии инструмент выводится. Благодаря этому приему мочевой пузырь оказывается отделенным в средних отделах от шейки матки и верхнего отдела влагалища. По бокам его остаются только пузырно-маточные связки.
Пузырно-маточная связка справа (первый пласт по Брауде) становится доступной, когда матка отводится влево и кзади, а мочевой пузырь с помощью широкого зеркала — кпереди. Между мочевым пузырем и маткой натягиваются ткани, включающие в основном венозные сосуды пузырно-маточного сплетения. На связку накладываются мягкие зажимы. Связка рассекается. Зажим у мочевого пузыря заменяется тонкой кетгутовой лигатурой.
Расширенвая экстирпация матки с придатками.
д — клетчатка и лимфоузлы удалены из эапирательной ямки: 1 — правая наружная подвздошная артерия; 2 — правая наружная подвздошная вена; 3 запирательный нера; е – под маточные сосуды, кнаружи oi пересечения с правым мочеточником, подведена игла Дешана, заряженная шелком;
После пересечения пузырно-маточной связки переходят к выделению мочеточника до впадения его в мочевой пузырь, для чего пересекают ножницами идущие от матки к стенке таза волокна кардинальной связки.
Некоторые авторы применяют так называемое туннелирование мочеточника (по Кроссену).
Освобождение устьев мочеточников позволяет отделить мочевой пузырь от матки и верхнего отдела влагалища: пересекаются между зажимами и перевязываются пузырно-маточно-влагалищные связки (второй пласт по Брауде). Здесь проходят основные стволы венозного сплетения, при пересечении которых без лигирования возникает значительное кровотечение.
Дальнейшие моменты операции связаны с отделением прямой кишки от влагалища и пересечением крестиово-маточных связок. Матка отводится резко кпереди и кверху, прямая кишка через марлевую салфетку приподнимается ассистентом. Обнажается прямокишечно-маточное углубление. Брюшина надрезается ножницами по линии, обозначенной пунктиром на рисунке, которая проходит по дну дугласова кармана, крестцово-маточиым связкам и задним листкам широких связок.
Иногда в клетчатку между прямой кишкой и влагалищем вводится раствор новокаина с инфильтрацией крестцово-маточных связок. Такой новокаиновый блок уменьшает реакцию больных на пережатие и пересечение связок, в которых проходит основная часть подчревного сплетения.
Расширенвая экстирпация матки с придатками.
ж — подготовка к вскрытию пузырно-маточной складка брюшины; культи круглых маточных связок растянуты в стороны; между шейкой матки и мочевым пузырем вводится раствор новокаина; з — отделение мочевого пузыря от шейки матки; выведение ножниц с разомкнутыми браншами.
Между влагалищем и прямой кишкой вводятся указательный и средний пальцы правой руки, кишка отделяется от влагалища. Затем указательный палец перемещается кнаружи от правой крестцово-маточной связки, отделяя ее от кардинальной и бокового отдела параметрия.
На правую крестцово-маточную связку (третий пласт по Брауде), ближе к крестцу накладывают мощный изогнутый гинекологический зажим. Связка пересекается ножницами. Аналогичным образом освобождается и перерезается левая крестцово-маточная связка. После этого матка становится подвижнее и легче выводится в рану. Зажимы заменяются кетгутовыми лигатурами.
Из влагалища удаляется введенный перед операцией марлевый тампон.
Благодаря большей подвижности матки облегчается дополнительное отделение мочевого пузыря от передней стенки влагалища: мочевой пузырь смещается кпереди с помощью широкого зеркала, матка оттягивается кверху; ножницами рассекают по направлению к стенке влагалища мышечные волокна, соединяющие мочевой пузырь и переднюю стенку влагалища.
Отведя матку влево, переходят к пересечению и перевязке бокового отдела параметрия и паракольпия справа (четвертый пласт по Брауде). Мочеточник отводят в сторону. Мошный изогнутый гинекологический зажим накладывают на пласты клетчатки возможно ближе к стенке таза. Клетчатку пересекают. Зажим заменяют лигатурой. Такой же прием осуществляют слева. Теперь матка удерживается только на влагалищной трубке.
Расширенвая экстирпация матки с придатками.
и — изогнутый зажим наложен на правую пузырно-маточную связку: 1 — зажим на пузырно-маточной связке; 2 — правый мочеточник; к — пересечение волокон кардинальной связки для выделения мочеточника: 1 — правый мочеточник; 2 — правая артерия на лигатуре-держалке;
Ниже шейки матки на влагалище с обеих сторон для отграничения инфицированной матки, пораженной опухолью, накладываются изогнутые под прямым углом зажимы типа жома Вертгейма. Со стороны входа во влагалище с помощью корнцанга стенки влагалища ниже жома протираются и смазываются 5% настойкой йода.
На боковые отделы влагалища накладываются изогнутые зажимы на уровне его средней трети, сзади помешаются марлевые салфетки. Влагалище пересекается по линии, изображенной пунктиром. Целесообразно разрез стенки влагалища начинать справа, над боковым зажимом. На разрез передней стенки накладываются 2—3 зажима Микулича. Такие же зажимы фиксируют культю влагалища сзади. Во влагалище вводится полоска марли. Матка с верхней третью влагалища удаляется. Зажимы, фиксирующие боковые отделы влагалища, заменяются кетгуто-выми лигатурами. Лигатуры накладываются таким образом, чтобы узлы их были обращены в просвет влагалища. Концами этих лигатур фиксируются трубки для дренирования и введения антибиотиков.
Для создания оттока раневого секрета из параметральных пространств просвет культи влагалища оставляется открытым (бестампонное дренирование по Браудес). Передняя стенка влагалища тремя узловыми кетгутовыми швами соединяется с брюшиной мочевого пузыря. При проведении этих лигатур поверхностно подхватывается в нескольких местах стенка оголенного мочевого пузыря. Такими же лигатурами соединяется задняя стенка влагалища с брюшиной прямой кишки. В швы включаются поверхностные отделы параректальной клетчатки.
При узком влагалище концы всех лигатур отрезаются, а при широком — средние лигатуры передней и задней стенок влагалища связываются друг с другом.
Расширенвая экстирпация матки с придатками.
л — изогнутый зажим наложен на пузырно-маточно-влагалищную связку справа:1 —зажим на пузырно-маточно-влагалищной связке; 2 — правый мочеточник; м — подготовка к вскрытию дугласова кармана; матка оттянута книзу и кпереди; между влагалищем и прямой кишкой вводится раствор новокаина: 1 — кресгцово-маточные связки; 2 — линия разреза брюшины.
Над зияющим просветом влагалища производится перитоиизация непрерывным кетгутовым швом, начиная от угла разреза брюшины справа, до конца этого же разреза слева. Поверх первого шва, как правило, накладывается еще один непрерывный кетгутовый шов с целью лучшего отграничения брюшной полости от за-брюшинного пространства.
Через открытое влагалище обеспечивается отток раневого секрета. В параметральные пространства могут быть помещены полиэтиленовые трубки для активного дренирования и введения антибиотиков. Для выведения трубки через влагалище наружу середина сложенной вдвое трубки длиной 50 см одним швом прикрепляется к находящейся во влагалище марлевой полоске. Полоску извлекают наружу, проводя трубку через влагалище. Внутренние концы трубки оставляют в параметральных пространствах, снаружи трубку разрезают пополам. Во избежание выпадения, трубки фиксируются концами кетгутовых лигатур, наложенных на боковые отделы влагалища. После завязывания лигатур двумя дополнительными узлами концы их отрезаются.
Рана брюшной стенки зашивается послойно наглухо. Удаляется из мочевого пузыря находившийся в нем во время операции постоянный катетер. Полиэтиленовые трубки, выведенные из влагалища, фиксируют липким пластырем к внутренней поверхности бедер.
К трубкам подключается система для активного отсасывания раневой жидкости. В течение первых двух суток с каждой стороны отделяется 100—150 мл серозно-геморрагической жидкости. Трубки удаляются обычно на третьи-четвертые сутки после операции.
При расширенной абдоминальной экстирпации матки желательно также осуществлять дренирование раны передней брюшной стенки, рассекаемой обычно по Cherney. С этой целью пода-поневротическое пространство (апоневроз зашивается узловыми швами из плетеного лавсана) вводится плетеный лавсановый дренаж, конец которого выступает за край раны на 3—4 см. Дренаж функционирует благодаря капиллярности. С помощью такого «фитиля» отсасывается около 100—150 мл раневой жидкости. Дренаж удаляется на третьи сутки” после операции. Использование дренажа уменьшает число осложнений со стороны брюшной полости.
Из особенностей ведения больных после операции необходимо отметить исчезновение у них чувства наполнения мочевого пузыря, потерю позывов к мочеиспусканию, связанных с пересечением нервных стволов и сплетений. Поэтому необходима регулярная (не менее трех раз в течение суток) катетеризация мочевого пузыря до восстановления рефлекса. Регулярному самостоятельному мочеиспусканию обычно предшествует период, характеризующийся парадоксальной ишурией.
– Также рекомендуем “Мочеточник. Хирургическая анатомия женского мочеточника.”
Оглавление темы “Операции в гинекологии.”:
1. Хирургическое лечение трубного бесплодия
2. Сальпинго-сальпингоанастомоз. Техника сальпинго-сальпингоанастомоза.
3. Операция пересадки яичника в полость матки. Лимфатическая система матки.
4. Пути метастазирования опухоли при раке шейки матки и тела матки. Лимфатическая система яичников.
5. Расширенная абдоминальная экстирпация матки.
6. Основные этапы расширенной абдоминальной экстирпация матки.
7. Мочеточник. Хирургическая анатомия женского мочеточника.
8. Мочевой пузырь. Хирургическая анатомия женского мочевого пузыря.
9. Мочеиспускательный канал. Хирургическая анатомия женского мочеиспускательного канала.
10. Операции при недержании мочи. Операция прямой мышечной пластики сфинктера мочевого пузыря.
Источник