Тень от кровеносных сосудов
Увеличение размеров сердца наблюдают при: врожденных и приобретенных пороках сердца, кардитах, перикардитах, миокардиопатиях, гипертонической болезни, гликогенозах, тяжелой анемии, опухолях сердца, легочном сердце, и др.
Уменьшение размеров сердца характерно для: снижения ударного и минутного объемов сердца, лимфатико-гипопластического диатеза, эмфиземы, бронхиальной астмы, хронического обструктивного бронхита.
Смещение органов средостения отмечают при разных заболеваниях. В здоровую сторону органы средостения смещаются при: плевритах, врожденном синдроме верхней доли легкого, диафрагмальной грыже, гигантской кисте. В сторону поражения органы средостения смещаются при: ателектазе, агенезии или гипоплазии легкого, кистозной гипоплазии легкого, пневмосклерозе, циррозе легкого, после пульмонэктомии.
Увеличение тимуса встречается у детей первых лет жизни. Необходим дифференциальный диагноз с кардиомегалией, тимомой, лимфосаркомой, лейкозом.
Состояние скелета позволяет в некоторых случаях установить истинную причину жалоб больных. Воронкообразная грудная клетка, сколиоз и другие искривления позвоночника могут приводить к изменениям в бронхиальном дереве и легочной ткани.
При выявлении изменений на рентгенограммах, соответствующих клиническим проявлениям болезни рентгенолог может высказаться о наличии у больного того или иного заболевания. Однако, во многих случаях совершенно разные заболевания при рентгенологическом исследовании могут давать одинаковую рентгенологическую картину. В этих случаях алгоритм диагностического исследования должен включать выделение рентгенологического синдрома, наличие которого служит показанием для назначения тех или иных дополнительных исследований.
Наиболее часто выделяют следующие основные рентгенологические синдромы: 1) округлое образование и инфильтративная тень, 2) полостное образование, 3) ателектаз, 4)диссеминация, 5) увеличение внутригрудных лимфатических узлов, 6) тенеобразование средостения, 7) тотальное и субтотальное затемнение легкого, 9) пристеночное затемнение.
Округлое образование и инфильтративная тень.Причинами округлого образования в легком могут быть: туберкулез, кисты, злокачественные и доброкачественные опухоли, дисплазия и аневризма сосудов, абсцессы легкого (до их вскрытия в просвет бронха), секвестрация легкого и т. д. Для уточнения диагноза в этом случае дополнительно необходима бронхоскопия, трансторакальная аспирационная биопсия.
Полостное образование.Наиболее частыми причинами выявления полостей являются: киста, булла, рак, аспергиллома,и др.Для уточнения диагноза дополнительно необходима бронхоскопия, трансторакальная биопсия, бронхография, компьютерная томография, ангиопульмонография.
Ателектаз.Нарушение бронхиальной проходимости развивается при многих заболеваниях легких: хроническая пневмония, нагноительные заболевания легких, туберкулез, муковисцидоз, РДС новорожденных, бронхолитиаз, грибковые и паразитарные заболевания легких, инородные тела. Для уточнения природы нарушения бронхиальной проходимости в некоторых случаях необходима бронхография, бронхоскопия, селективная бронхография, трансторакальная биопсия.
Диссеминация.Диссеминированные изменения в легких могут появляться при: туберкулезе, саркоидозе, гемосидерозе, вирусных инфекциях, грибковых и паразитарных заболеваниях, аспирации пищи, коллагенозах и т. д. Дифференциальная диагностика перечисленных заболеваний рентгенологическими методами практически невозможна. Для уточнения диагноза необходимо проведение комплекса исследований, положенных при этих заболеваниях.
Увеличение внутригрудных лимфатических узлов.К первичным причинам увеличения внутригрудных лимфоузлов относят: туберкулезный бронхоаденит, некоторые варианты пневмонии, лимфогранулематоз, лейкоз, лимфосаркоматоз и т. д. Вторичное увеличение лимфатических узлов наблюдают при очень большом количестве заболеваний: инфекционный мононуклеоз, вирусные аденопатии, сердечная недостаточность и др. Ведущее место в дифференциальной диагностике увеличенных лимфатических узлов принадлежит томографии и компьютерной томографии.
Тенеобразование средостения. Причинами теней в средостении могут быть: медиастинальные опухоли, кисты, сосудистые образования, увеличение тимуса, новообразования вилочковой железы. Для уточнения диагноза в этом случае показаны компьютерная томография, бронхоскопия, трансторакальная биопсия.
Тотальное и субтотальное затемнение легкого.Причинами тотального или субтотального затемнения легкого могут быть: пневмония, плевриты, плевральные наложения, диафрагмальная грыжа с пенетрацией кишечника и желудка в плевральную полость, новообразования. Для уточнения диагноза в некоторых случаях нужна бронхоскопия, бронхография, контрастное исследование желудка и кишечника.
Пристеночное затемнение.Причинами пристеночного затемнения являются: пристеночные, осумкованные плевриты; опухоли плевры; синостозы после переломов ребер; доброкачественные опухоли грудной клетки и др. Для окончательной диагностики в некоторых случаях прибегают к бронхоскопии, компьютерной томографии, торакоскопии.
Компьютерная томография(КТ)
Принцип компьютерной томографии основан на регистрации ослабленного узко коллимированного пучка рентгеновских лучей, проходящих через тело больного. Полученную информацию обрабатывают на компьютере, в результате чего на экране монитора появляется изображение поперечного среза. Важным преимуществом компьютерной томографии является возможность денситометрического анализа многочисленных просвечиваний, в горизонтальной плоскости тонкого слоя ткани, под различными углами. После окончания цикла просвечиваний создается компьютерный образ среза ткани (органа).
Документирование ТК осуществляется с помощью фотокопирования, магнитной записи или на рентгенологической пленке.
Существует несколько вариантов проведения КТ: непрерывная томография, дискретная томография, прицельная томография.
Непрерывная томография дает возможность реконструировать и получить на экране монитора томографическое изображение органа в той или иной проекции.
Дискретная томография с заданными интервалами между срезами уменьшает лучевую нагрузку на больного, сокращает продолжительность исследования и уменьшает его стоимость. С другой стороны, при этом часть информации теряется, ухудшается качество реконструкцией, снижается точность измерения размеров, визуализации мелких образований.
Прицельная томография на выбранных врачом уровнях применяется для получения информации об одной или нескольких зонах органа. Такой подход применим тогда, когда диагноз установлен, но необходимо уточнение характера контурного объема образования, наличие в нем некроза и т. д.
Диагностическая ценность КТ может быть повышена использованием методики дополнительного контрастирования.
К преимуществам КТ относят: а) возможность выявлять и отличать гиперваскуулярные и аваскулярные образования, б) оценивать распространенность патологического процесса, в) визуализировать нераспознаваемые на бесконтактных срезах патологические образования.
На основании построенных денситометрических кривых накопления контрастного вещества можно более достоверно дифференцировать кистозные образования, гемангиомы, доброкачественные и злокачественные новообразования.
КТ, как и любое исследование, имеет свои преимущества и ограничения. В связи с этим в каждом случае необходимо обдуманно подходить к назначению КТ. Например, диагностическая ценность КТ, по сравнению с УЗИ при исследовании стенок желчного пузыря одинакова, в связи, с чем применение КТ для диагностики хронического холецистита не оправдано.
С другой стороны, при абсцессе печени УЗИ позволяет выявить очаговые поражения. Применение КТ в данном случае позволяет детализировать процесс и оценить его распространенность.
Однако, существует значительное количество заболеваний при которых применение КТ позволяет только уточнить характер имеющихся изменений. В этих случаях необходимо проведение дополнительных исследований (например, биопсии).
Подготовка к исследованию: для большинства компьютерных методик подготовка к исследованию не требуется. При КТ таза накануне исследования выполняют очистительную клизму, и контрастирование пищеварительного канала 3-5% раствором йодсодержащего контрастного вещества.
Противопоказания: беременность. В связи с тем, что детям раннего возраста исследование проводится под наркозом, возможны ситуации, при которых дача наркоза не показана.
Источник
Раздел 1
1. Определение проекции рентгенограммы. Существует более 10 различных проекций . В каждом случае рентгенологического обследования грудной клетки обязательной является прямая передне-задняя проекция. В этой проекции тени позвоночника, средостения и грудины, накладываясь друг на друга создают в срединной части рентгенограммы интенсивное затемнение, сливающиеся в нижних отделах с тенью сердца; последняя – большей своей частью располагается слева от суммарной тени позвоночника и грудины. Второй по значимости является боковая проекция, при которой на срединную часть рентгенограммы проецируются тени средостения и сердца, а тени позвоночника и грудины располагаются по ее правому и левому краю. Сочетание прямой и боковой проекции дает возможность воспроизвести объемную картину грудной клетки. Остальные проекции являются вспомогательными и используются для уточнения деталей процесса и его локализации. Для этой же цели применяются другие методы рентгенологического обследования – томография, контрастные исследования и т.д.
2. Определение установки больного, т.е. положения фронтальной плоскости грудной клетки пациента по отношению к плоскости пленки. Критериями оценки служат расположение остистых отростков и стернальных концов ключиц по отношению к тени позвоночника. При правильной установке пациента остистые отростки делят тени верхнегрудных позвонков на равные части, а стернальные концы ключиц расположены симметрично по отношению к тени позвоночника. При неправильной установки – одна ключица отходит от позвоночника, а другая наслаивается на него; остистые отростки делят тени позвонков на неравные части. При определении направления поворота используют два правила; 1 – поворот больного определяют по отношению к читающему рентгенограмму; 2 – пациент повернут той стороной, ключица которой накладывается на позвоночник.
3. Определение качества рентгенограммы. Качество рентгенограммы зависит от длины волны рентгеновского излучения. Чем короче длина волны, тем выше проникающая способность лучей и, наоборот, чем длиннее, тем меньше. Образно такие лучи называются соответственно “жесткими” и “мягкими”. В зависимости от длины (“жесткости”) использованных лучей получают рентгенограммы нормального качества, жесткие рентгенограммы и мягкие рентгенограммы.
Критериями для определения качества рентгенограмм служат: а) первые 3-4 верхнегрудных позвонка, б) латеральные отделы дуг ребер, в) костные элементы и “мягкие” ткани плечевого пояса, г) легочный рисунок. На рентгенограммах нормально го качества более или менее отчетливо определяются первые 3-4 верхнегрудных позвонка, латеральные отделы дуг ребер, элементы плечевого пояса и легочный рисунок. На жестких рентгенограммах отдельные позвонки определяются на большом, или даже на всем протяжении грудной клетки; контуры латеральных отделов дуг ребер видны очень четко и в ребрах определяется костная структура; в плечевом поясе, главным образом, видны костные элементы, в которых определяется костная структура; легочный рисунок обеднен, так как жесткие лучи “пробивают” многие мелкие сосудистые веточки и они не отображаются на рентгеновской пленке. На мягких рентгенограммах позвонки, латеральные отделы дуг ребер, элементы плечевого пояса определяются плохо или не дифференцируются совсем; легочный рисунок обогащен за счет мелких веточек, которые “мягкими” лучами не пробиваются и отображаются на пленке в большом количестве.
4. Определение локализации процесса. При наличии рентгенограмм в прямой и боковой проекции, т.е. когда имеется возможность воспроизвести объемную картину грудной клетки, локализация патологического процесса осуществляется по долям и сегментам. В случаях же когда имеется только одна рентгенограмма_в прямой проекции, локализация определяется условно по передним концам ребер.
5. Нормальная карттладэудной^ .клетки в рентгеновском Изображении в прямой проекции. Непривычная и сложная рентгеновская картина грудной клетки складывается из теневого отображения различных органов и систем, суммирующихся в плоскостном изображении рентгенограммы.
СРЕДОСТЕ ЬШ^Е – занимает асимметричное положение. Две трети его расположены влево от центральной оси грудной клетки и одна треть вправо. Тень средостения обусловлена, главным образом, сердцем и крупными сосудами. Правый контур средостения образован двумя дугами. Верхняя пологая дуга • восходящим отделом аорты, а нижняя, более выраженная, – правым предсердием. Левы и контур образован четырьмя дугами. Верхняя выраженная – дугой аорты. 2-ая и 3-я слабо выраженные дуги соответственно – контуром легочной артерии и ушком левого предсердия. Нижняя выраженная дуга-левым желудочком.
МЫШЦЫ. У мужчин с обеих сторон от П до У ребер на легкие проецируются тени больших грудных мышц; нижний контур у них четкий и уходит за пределы легочной ткани. У женщин сюда же проецируются грудные железы, тени которых часто бывают больших размеров и интенсивности. Нижние контуры полукруглые, четкие, уходят за пределы легочной ткани. В отдельных случаях могут определяться тени сосков.
КОСТНЫЙ С К Е Л Е Т. По центральной оси определяются первые 3-4 грудных позвонка. На легочную ткань с обеих сторон проецируются тени 9-10 пар задних отрезков и 5-6 пар передних отрезков ребер. Хрящевые концы ребер не видны.
ДИАФРАГМА. Правый купол диафрагмы расположен на уровне переднего отрезка 5-6 ребра, а левый – на 1 ребро ниже. Каждый купол диафрагмы с грудной клеткой образует правый и левый френико-костальные синусы, а сердцем – френико-кардиальные синусы.
ЛЕГОЧНЫЕ ПОЛЯ прозрачны, имеют хорошо выраженный легочный рисунок, образованный тенями сосудов и бронхов. Легочный рисунок особенно хорошо определяется в медиальных зонах, где он представлен наиболее крупными сосудистыми стволами. По мере удаления к периферии калибр линейных теней сосудов уменьшается. Сосудистые стволы ветвятся, образуя своеобразную архитектонику легких. Нередко видны поперечные проекции отдельных сосудов. По периферии, отступя на 1-1.5 см от края, легочный рисунок не дифференцируется.
В легких обычно хорошо видны верхнедолевые и нижнедолевые бронхососудистые пучки. Верхнедолевые пучки проецируются до 111 ребер в верхне-медиальные, нижнедолевые от IV ребер в нижне-медиальные отделы легких. Среднедолевой и язычковый пучки выражены слабо. Крупные сосудистые стволы нижнедолевыхбронхо-сосудистых пучков образуют довольно большой острый угол с центральной осью грудной клетки (до 45°).
КОРНИ ЛЕГКИХ расположены с обеих сторон средостения на уровне от II до IV ребер. Ширина тени корней у детей М,5см, у взрослых – от 1,5 до 2см. Тени корней образованы сосудами, бронхами, лимфатическими узлами, соединительной тканью и нервными стволами. Основными же элементами являются сосуды и бронхи, которые располагаются в корнях в продольной и поперечной проекциях.
ПРОЕКЦИЯ ЛЕГОЧНЫХ ДОЛЕЙ. Науровие переднего конца IV ребра почти горизонтально располагается дополнительная междолевая борозда, разделяющая верхнюю и среднюю доли. На переднюю поверхность легких проецируется и главная борозда, идущая от латерального края дуги V ребра, косо * сверху, книзу и кнутри до пересечения с куполом диафрагмы на границе с ее внутренней и средней 1/3. Изолированно верхняя доля проецируется от верхушки до уровня П ребра, а нижняя-от V ребра в нижне-наружный угол. На остальном протяжении имеет место суммация верхней с нижней или средней с нижней долями.
Раздел II Общая скиалогия туберкулеза легких.
Рентгеновское изображение существенно отличается от изображения, полученного влучах видимого солнечного света. Наиболее важные отличительные особенности следующие:
рентгеновское изображение 1 – негативное, 2 – черно-белое, 3 -плоскостное, 4 – теневое.
Поскольку рентгеновское изображение всегда только теневое отображение патоморфологического субстрата болезни, в рентгенодиагностике необходим разбор теневой картины. Только разбор и анализ теневой картины дает возможность определить патоморфологическую сущность изменении, обнаруженных на рентгенограмме.
Основными элементами теневой картины являются затемнения и просветления. Если систематизировать все многочисленные варианты затемнений и просветлений, то можно выделить четыре основных рентгенологических синдрома.
I синдром – линейная тень. Линейной тенью называют тень шириной не более 0,6 см и длиной более 1,5 см. При анализе линейных теней оценивают: а) их форму -преимущественно линейная, ветвящаяся, извитая или складывающаяся в петлистый рисунок; б) направление – от корня к периферии или от плевры в легочную ткань; в) равномерность ширины линейной тени на всем ее протяжении; г) контуры – четкие, нечеткие, размытые.
Линейные тени являются отображением как нормальных кровеносных сосудов в продольной проекции, так и воспалительных или Рубцовых изменений, развивающихся в соединительно-тканной основе легких по ходу сосудов бронхов, внутридольковых, междольковых, субсегментарных и сегментарных перегородок. Линейные тени. отображающие н о рмальные с о- с у д ы. имеют типичное направление от корня к периферии, ширина тени уменьшается к периферии по мере ответвления сосудов, интенсивность тени средняя с четкими, но не резкими очертаниями. При наличии псриваскулярных и пёрибронхиальных воспалительных изменений сохраняется типичное направление линейных теней , но ширина их не уменьшается и может даже увеличиваться к периферии, интенсивность тени остается средней, но контуры ее становятся нечеткими, расплывчатыми. При наличии периваскулярных и пёрибронхиальных фиброзных изменений ход и направление линейных теней часто оказывается атипичным: одни из них – чрезмерно выпрямлены, другие – чрезмерно извиты;
ширина теней неравномерна с наличием участков расширений и сужений, контуры четкие; в окружающей зонелегкого выявляются дополнительные линейные тени. идущие от плевры в легочную ткань или тени петлистого характера, малой, но неравномерной ширины с четкими контурами.
II синдром – о ч а г о в а я те н ь. Очаговой называют тень диаметром не более 0,1 – 1,0 см. При анализе очаговых теней необходимо оценивать: а) их количество – единичные, множественные; б) величину – милиарные размером 0,1-0,2 см, мелкие – 0,3-0,4 см, средние – 0,5-0,8 см. крупные – 0.9-1.0 см; в) интенсивность – очаги средней интенсивности соответствуют интенсивности тени продольной проекции сосуда, интенсивные очаги – тени кортикального отдела ребра или средостения; г) контуры -четкие, нечеткие, размытые.
Очаговые тени являются отображением мелких ограниченных уплотнений легочной ткани (меньше р-азмера дольки), имеющих различную патоморфологическую структуру. характерную для разных фаз развития туберкулезного воспаления и его исходов. При излечении туберкулезного воспаления с исходом в обызвествление или фиброз очаговые тени характеризуются преимущественно малым и средним размером, высокой интенсивностью и четкими контурами. При наличии воспален и я сэкссудацией тени очагов чаще среднего или круп кого размера, средней интенсивности с нечеткими или размытыми контурами;
очаговые тени имеют склонность к слиянию. При замене экссудативной реакции продуктивным типом воспаления размер теней очагов несколько уменьшается, исчезает накл. нность к их слиянию и размытость контуров, но контуры остаются нечеткими, сохраняется средняя интенсивность.
Ш синдром – у ч а с т о к затемнения. Участком затемнения называют тень размером 1,5 см и более. Он является отображением уплотнения дольки легкого или более крупных структурных единиц: субсегмента, сегмента, доли. При анализе таких теней оценивается: а) их количество; б) форма – округлая, овальная, треугольная, неправильная; в) размер в сантиметрах; г) интенсивность – и нтенсивная тень соответствует тени средостения, средней интенсивности тень не отличима оттени продольного сечения сосуда и перекрывает легочной рисунок, тени слабой интенсивности не перекрывают легочный рисунок; д) структура тени – однородная или неоднородная по интенсивности с наличием участков просветления и более интенсивного затемнения; е) контуры-1 -поочертаниям-ровные, неровные, полициклические, фестончатые, бугристые, 2 – по переходу границы тени в окружающую легочную ткань – ясные, неясные, размытые, четкие, нечеткие, резкие, нерезкие.
IV синдром -просветление. В пределах данной методической разработки речь идет только о просветлении, обусловленном полостью распада в зоне туберкулезного воспаления или каверной. Полостная тень на рентгенограмме имеет вид просветления, окруженного замкнутым затемнением. Полостная тень анализируется по: а) количеству; б) размерам в сантиметрах; в) форме – округлая, овальная, бобовидная, неправильная и гл..’, г) внутренний контур – по очертаниям (ровный, бухтообразный); по контурируемости края – четкий, нечеткий; д) по ширине окружающего затемнения и его интенсивности.
По рентгенологической классификации полостные образования делятся на: а) формирующиеся, б) сформировавшиеся или эластические, в) старые каверны.
Формирующиеся полости имеют вид просветления внутри участка затемнения или просветления, окруженного широкой тенью (более 0,5 см). Интенсивность окружающей тени средняя. Форма просветления неправильная, внутренний край нечеткий, бухтробразный. Количество и размер формирующихся полостей можетбыть различным., ,
Сформировавшиеся полости или эластические каверны имеют округлую или овальную форму с ровным и четким внутренним контуром. Окружающая тень довольна широкая, в среднем 0,5 см, часто кольцевидная, средней интенсивности. Количество и размер их различен. У так называемых “штампованных” каверн окружающая тень узкая 0,1 -0,3 см, плохо заметная.
Старые каверны имеют неправильную, вытянутую или бобовидную форму, внутренний контур – четкий и ровный. Наибольший диаметр каверны чаще располагается параллельно наружному краю легкого. Окружающая старую каверну тень узкая, интенсивная, вокруг нее могут быть тениот других патологических образований. Нередко от старой каверны к периферии отходят единичные или множественные линейные тени фиброза. Количество и размер старых каверн различно.
Источник