Топографическая анатомия операции на сосудах
Ранения сосудов: Исход кровотечения:
• Боковое (до 1/3 периметра). • Гибель.
• Полное (2/3 периметра и более). • Самопроизвольная остановка.
• Сквозное (крупные сосуды). • Формирование аневризмы.
Классификация кровотечений:
По этиологии: Куда изливается кровь: По времени:
• Артериальное • Наружное • Первичное
• Венозное • Внутреннее • Вторичное
• Капиллярное (эрозивное)
• Паренхиматозное
• Смешанное
Способы остановки кровотечений:
- Фактор:
• Механический (жгут, пальцевое прижатие)
• Физический (термокоагуляция)
• Химический (вещества Т свертывание)
• Биологический (тампонада сальником)
- По времени:
• Временная (возвышенное положение, сгибание конечности, наложение жгута, пальцевое прижатие, временная тампонада, временное протезирование).
• Окончательная (перевязка сосуда в ране, перевязка сосуда на протяжении, сосудистый шов).
Временная остановка кровотечения:
Наложение жгута – эффективно там, где 1 кость. Зимой 1 ч, летом 2 ч, подкладывают материю. Критерий правильности наложения — остановка кровотечения.
Осложнения:1. Гибель конечности.
2. Повреждения нервов (парезы, параличи).
3. Возникновение турникетного шока.
Пальцевое прижатие – в отличие от жгута сохранены коллатерали.
Недостатки:1. Не всякий сосуд можно передавить в любом месте.
2. Быстро устает рука.
3. Исключена транспортировка.
Временное протезирование – синтетическую трубочку промывают гепарином и соединяют концы поврежденных сосудов.
Недостатки:1. Только сосуды > 6 мм.
2. Трубка должна стоять не > 72 ч.
3. Повреждается интима, что после выполнения шва предрасполагает к тромбозу.
Окончательная остановка кровотечения:
Перевязка сосуда в ране.
Техника:выполняют широкий оперативный доступ, выделяют сосуд из фасциального футляра и окружающих тканей, на центральный отрезок сосуда накладывают 2 лигатуры (без прошивания и с прошиванием), на периферический – 1 лигатуру (без прошивания). Перевязка вен, достаточно по 1 лигатуре (на центральный отрезок и на периферический).
Перевязка сосуда на протяжении.
Показания: 1. Повторное эрозивное кровотечение выше места перевязки.
2. Труднодоступность сосуда (верхняя и нижняя ягодичные артерии).
3. При пульсирующих аневризмах.
4. При высоких ампутациях и экзартикуляциях конечностей.
5. Ампутации и экзартикуляции при анаэробной инфекции или облитерирующих заболеваниях сосудов конечностей.
Техника:разрез в проекционной линии, доступ по межмышечным щелям (м.б. прямой и окольный), выделяют сосуд из фасциального футляра и перевязывают.
При перевязке сосуда кровоснабжение конечности осуществляется с помощью коллатералей.
Виды:1. Межсистемные.
2. Внутрисистемные.
3. Vasa vasorum.
4. Vasa nervorum.
Бывают: 1. Предшествующие.
2. Вновь образованные (2 мес).
Коллатеральное кровоснабжение м.б.:
1. Достаточное.
2. Функционально недостаточное.
3. Абсолютно недостаточное (гибель конечности).
Редуцированное кровоснабжение— ? притока крови после перевязки артерии при нормальном оттоке ее по венам может создавать угрозу питанию конечности ниже места перевязки. Оппель предложил при повреждении артерии перевязывать и одноименную вену. Не применяется при огнестрельных ранениях (т.к. возникают венозные стазы, тромбоз и инфицирование).
Сосудистый шов.
Показания:1. Повреждения крупных сосудов (бедренная, плечевая артерии)
2. Средних сосудов, при декомпенсированном состоянии
3. При реплантации конечности.
Противопоказания:1. Гнойные раны.
2. Множественные повреждения сосудов.
3. Сосуды мелкого диаметра.
Требования к сосудистому шву:
1. Герметичность.
2. Интима соприкасается с интимой.
3. Шовный материал не должен проникать в просвет сосуда.
4. Шов не должен суживать просвет сосуда.
Классификация сосудистого шва: 1. Ручной.
2. Механический.
Ручной:
- Обвивной шов (Карреля, Морозовой).
Техника ниш Карреля: выделяют сосуд, иссекают адвентицию, накладывают 3 шва-держалки, накладывают на каждую грань обвивной шов.
Техника юна Морозовой: 2 шва-держалки, третий — сама нить.
- Выворачивающий шов (Сапожникова) – путем надреза краев сосуда образуют лепестки, которые соединяют П-обрачным швом.
- Инвагинационный шов (Соловьева) – для соединения сосудов разного диаметра.
Недостатки ручного шва:
1. Весьма трудоемкий.
2. Достаточно трудно контролировать соприкосновение интимы к интиме.
3. Необходима микрохирургическая техника.
Механический шов
Используется сосудосшивающий аппарат Гудова.
Принцип работы: имеются скобочная (содержит скобки из тантала) и упорная (для загибания скобок) части.
Преимуществ
1. Не требует ? квалификации.
2. Быстро и качественно выполняется шов.
Недостатки
1. Трудно работать в глубине раны.
2. Необходимо выделять сосуд на большом протяжении.
3. Невозможно работать с патологически измененными сосудами.
Бесшовный способ – с помощью колец Донецкого.
Оперативные вмешательства при патологии сосудов:
Операции при окклюзии (тромбоз, эмболия, склероз)
- Удаление тромба или эмбола.
• Примни тромбоэмболэктомия (над местом окклюзии).
• Непрямая тромбоэмболэктомия (вводится зонд Фогарти, кончик его раздувается и извлекается вместе с тромбом).
- Замещение сосуда.
Аутопластика с помощью вены (со временем стенка артеризуеся).
Ксенопластика (с помощью синтетического материала).
• Шунтирование сосуда вшивание синтетического материала или вены выше и ниже места окклюзии (большая вероятность тромбирования).
• Протезирование – иссекают место окклюзии и в недостающий участок вшивают синтетический материал или вену. Вероятность тромбирования меньше, но при тромбозе – гибель конечности.
Операции при аневризмах.
По характеру пораженного сосуда:
- Артериальные.
- Венозные.
- Артерио-венозные.
Разновидности: 1. Истинные (сифилитическое поражение аорты).
2. Ложные (дефект самой стенки).
• Паллеотивное лечение:
- По Анелю – перевязка сосуда у места формирования аневризмы.
- По Гунтеру – перевязка сосуда на протяжении.
• Радикальное лечение:
- 1 .Способ Антиллуса – перевязывают все питающие и оттекающие сосуды, аневризму вскрывают, тампонируют салфеткой, добиваются спадения и склерозирования. Могут сдавливаться нервы.
- 2.Способ Филагриуса – перевязывают сосуды выше и ниже аневризмы, ее отсепаровывают. Не всегда возможно выделить аневризму.
- Эндоаневризморрафия (способ Кикуци-Матаса) – вскрывают аневризму, из полости ушивают поврежденную артерию, ушивают аневризму.
- Трансвенозная аневризморрафия (способ Радушкевича-Петровского) – после рассечения аневризмы ушивают дефект в артерии и вене.
Операции при варикозном расширении вен нижних конечностей.
Системы вен:1. Глубокая.
2. Поверхностная.
3. Коммуникативная.
Предрасполагающий фактор – длительное пребывание в вертикальном положении. Производящий фактор
• Слабость венозной стенки. Возникает тромбоз ? нарушение трофики ? язвы.
• Консервативное лечение – бинтование (? сброса крови из глубокой системы в поверхностную).
• Оперативное лечение (методы венэктомии):
- Способ Маделунга — удаляется вена вместе с п/ж/к, производят ушивание.
Недостаток – низкая косметичность.
- Способ Бэбкока – вскрывают вену в месте впадения в глубокую вену, с помощью зонда вена извлекается, коммуникантные вены рвутся. Преимущество – косметичность, но при воспалении вену нельзя удалить.
- Способ Нарата (смешанный) по ходу вены делают небольшие разрезы и удаляют ее фрагментарно.
• Оперативное лечение (методы перевязки коммуникантных вен):
- Операции по Коккету – перевязка над собственной фасцией.
- Операция по Линтону – перевязка под собственной фасцией.
- Способ Клаппа-Соколова – чрезкожная перевязка подкожных вен.
(Visited 600 times, 1 visits today)
Источник
Операции на
артериальных, венозных и лимфатических
сосудах составляют крупный раздел
современной хирургии и во многих случаях
являются жизнесохраняющими.
Современный этап
сосудистой хирургии характеризуется
широкими диагностическими возможностями,
а также разработкой различных видов и
способов протезирования и шунтирования
артерий и вен.
Большим достижением
следует считать разработку микрохирургии
– хирургии под микроскопом, позволяющей
восстанавливать кровоток даже в мелких
сосудах диаметром 0,5-3 мм.
История сосудистой
хирургии начинается с глубокой древности
и сохранила важнейшие ее имена. С именами
Антилуса и Филагриуса (III-IY
в) связаны классические способы операций
при аневризмах сосудов. Массовое
применение лигатуры началось в эпоху
развития огнестрельного оружия. Приоритет
принадлежит Амбруазу Парэ, который
первым внедрил в 16 веке перевязку артерий
на протяжении. В этом году исполнилось
310 лет инструменту для проведения
лигатуры под сосуд – лигатурной игле
Дешана.
Первым хирургом,
сшившим сосудистую стенку (1759 г.), был
Хелоуел (Helowel),
a
разработка современного сосудистого
шва принадлежит Каррелю (Carrel,
1912г.).
Одним из
основоположников сосудистой хирургии
был И.В. Буяльский. В
1828 году он выпустил труд:
«Анатомико-хирургические таблицы,
объясняющие производство операций
перевязывания больших артерий, рисованные
с натуры и выгравированные на меди, с
кратким анатомическим описанием оных
и объяснением производства операций».
Большой вклад внес
Н.И. Пирогов. Его труд «Раны сосудов и
травматические кровотечения» вошел в
историю хирургии, как основной труд по
этому вопросу.
Ориентировочная
анатомия артериальных и нервных стволов.
Анатомия сосудов
достаточно детально была описана Н.И.
Пироговым в его фундаментальном труде
«Хирургическая анатомия артериальных
стволов и фасций». В соответствии с так
называемыми законами Н.И. Пирогова,
описанными в его книге «Хирургическая
анатомия артериальных стволов и фасций»,
все магистральные артерии вместе с
сопутствующими венами и нервами заключены
в фасциальные футляры или влагалища (1
закон). Стенки этих футляров образованы
собственными фасциями, покрывающими
прилегающие мышцы (2 закон). На разрезе
влагалища имеют форму треугольника,
основание которого обращено кнаружи.
Вершина же влагалища непременно
фиксируется к кости “непосредственно
или посредственно”, как писал Н.И.
Пирогов (3 закон). Н.И. Пирогов обращает
внимание на “белые полоски”,
образованные на стыках сращения фасций,
образующих сосудисто-нервные влагалища,
по которым можно ориентироваться при
подходе к артериальному стволу.
Проекционные
линии основных сосудистых и нервных
стволов.
Подключичная
артерия
справа отходит от tr.
brachiocephalis,
слева от аорты. Проецируется по середине
ключицы.
Подмышечная
артерия
проецируется по внутреннему краю m.
coracobrachialis,
по Пирогову – это передняя граница
роста волос, а также это линия, делящая
подмышечную ямку на переднюю и среднюю
трети.
Плечевая артерия
проецируется от середины подмышечной
ямки к медиальному надмыщелку плеча,
что соответствует sulcus
bicipitalis.
Локтевые артерия
и нерв
проецируются от медиального надмыщелка
плеча до гороховидной кости. Артерия
соответствует этой линии в нижних 2/3
предплечья.
Лучевая артерия,
поверхностная ветвь лучевого нерва
проецируются от середины локтевого
сгиба до шиловидного отростка луча.
Наружная
подвздошная артерия проецируется
от пупка к середине паховой связки.
Бедренная артерия
проецируется от середины паховой складки
к медиальному надмыщелку бедра.
Подколенная
артерия
проецируется по линии, проведенной от
верхнего угла подколенной ямки к нижнему
углу.
Передняя
большеберцовая артерия
проецируется от середины расстояния
между головкой малоберцовой кости и
большеберцовой бугристости к середине
расстояния между лодыжками. Проходит
вместе с глубоким малоберцовым нервом.
Задняя большеберцовая
артерия
проецируется от точки, находящейся на
2 см сзади от медиального края большеберцовой
кости до середины расстояния между
медиальной лодыжкой и ахилловым
сухожилием. Вместе с ней проходит
большеберцовый нерв.
Тыльная артерия
стопы
проецируется от середины расстояния
между лодыжками до первого межпальцевого
промежутка.
Латеральная
подошвенная артерия
проецируется от середины пятки к третьему
межпальцевому промежутку.
Медиальная
подошвенная артерия
проецируется от середины медиальной
половины подошвы до первого межпальцевого
промежутка.
Из болезней артерий,
подлежащих хирургическому лечению,
выделим пять основных видов.
I. Пороки развития
и аномалии: коарктация аорты, незаращение
артериального (Боталлова) протока,
комбинированные пороки сердца и сосудов,
сосудистые опухоли (родимые пятна),
синдромы сдавления при шейном ребре.
II. Аортоаортиты:
болезнь Такояси, болезнь Рейно,
облитерирующий эндартериит, тромбангиит
(болезнь Бюргера).
III. Атеросклероз
и его последствия: ишемические болезни
сердца, мозга, гангрена конечностей,
тромбозы и аневризмы артерий.
IV.
Травмы: ранения сосудов, травматические
аневризмы.
V.
Окклюзии: острые и хронические, эмболии
и тромбозы. Операции при окклюзиях
артерий относятся к неотложным. Острые
эмболии любой локализации обязан уметь
диагностировать каждый врач и владеть
техникой эмболэктомии.
Рассмотрим вначале
общие хирургические операции на сосудах.
Группы операций.
Реконструктивные
или восстановительные.Паллиативные,
улучшающие кровообращение.Операции на других
органах и структурах, улучшающие
кровообращение.Ампутации.
Сосудистый
шов.
Первая работа по
сосудистому шву принадлежит А.И.
Ясиновскому – 1889 г. До и после него были
единичные случаи наложения сосудистого
шва.
Технику сосудистого
шва ручным способом разработал французский
хирург Алексис Каррель вместе с Гутри
в 1902 г. А. Каррель, интенсивно занимавшийся
пересадкой органов, полагал, что успех
трансплантации более всего зависит от
правильно наложенных сосудистых швов,
которые не должны приводить к образованию
тромбов, как правило, губящих пересаженный
орган. Это естественное для того времени
заблуждение А. Карреля по поводу истинных
(иммунных) причин отторжения чужеродных
тканей, однако, привело к созданию
классического метода сосудистого шва,
который был отмечен в 1912 г. Нобелевской
премией. А. Каррель сформулировал главные
условия успеха сосудистого шва:
1) интима при
сшивании стенок сосуда должна плотно
прилегать к интиме;
2) наложение
сосудистого шва следует проводить без
травмирования эндотелия сшиваемых
сосудов;
3) при сшивании
сосуда нельзя сужать его просвет;
4) при сшивании
необходимо достичь герметичности и
достаточной прочности шва;
5) профилактика
образования тромбов: шовный материал
не должен находиться в просвете сшиваемых
сосудов.
Классификация
сосудистых швов.
Обвивные швы
Карреля, Морозовой и др.; анастомоз
между отрезками сосудов создают
непрерывным швом.Выворачивающие
швы. Непрерывный матрацный шов.Инвагинационные
швы, предложенные Мерфи в 1897 г.Различные способы
укрепления анастомозов при помощи
рассасывающихся протезов.
При сшивании стенки
сосуда, поврежденной на 1/3 окружности,
шов называется боковым. Если повреждено
более 2/3 окружности сосуда, шов называется
циркулярным.
Сегодня существует
множество модификаций как ручного, так
и инструментального шва. Упомяну
инвагинационный шов Г.М. Соловьева, при
котором затягивание нитей шва, проведенных
через обе стенки сшиваемого сосуда,
приводит к непременному плотному
соприкосновению интимы.
Этапы наложения
сосудистого шва.
Мобилизация
сосуда.Ревизия мягких
тканей, первичная хирургическая
обработка раны.Подготовка концов
сосуда к наложению шва.Наложение
сосудистого шва.Пуск кровотока
по сосуду, проверка герметичности шва
и проходимости сосуда.
Опыт перевязок
магистральных артерий, накопленный во
время Второй мировой войны, позволил
сделать ряд важных заключений. Одно из
них состоит в том, что при ранении артерии
следует непременно попытаться восстановить
непрерывность сосудистого русла.
Перевязка магистральной артерии, даже
в относительно благоприятном месте с
точки зрения развития коллатерального
(окольного) кровообращения, всегда
опасна и сопровождается или некрозом
или в лучшем случае тяжелым ишемическим
синдромом, который получил название
«болезнь перевязанного сосуда».
При повреждении
стенки артерии возможно 1) наложение
бокового сосудистого шва, 2) резекция
поврежденного участка с наложением
анастомоза. При обширном повреждении
сосудистого ствола возможна 3) резекция
с протезированием артерии. Для
протезирования применяются пластмассовые,
тканные или плетеные сосуды соответствующей
формы и диаметра. Они характеризуются
хорошими биологическими и физическими
свойствами. Протезы снаружи прорастают
фиброцитами, изнутри сетью кровеносных
сосудов с образованием эндотелия.
Окклюзии
сосудов.
Острая и хроническая
закупорка (окклюзия) артерий связана с
образованием внутрисосудистых тромбов
и их миграцией по току крови. Три главных
условия тромбообразования определил
один из основоположников патологической
анатомии Р.Вихров: 1) повреждение стенки
артерии (например руптура атеросклеротической
бляшки); 2) нарушение свертывания крови
и 3) замедление кровотока.
Диагноз острой
эмболии
ставится на основании 5 главных симптомов:
боль, бледность,
парестезия, паралич и отсутствие пульса.
В английской литературе этот комплекс
симптомов обозначают как “пять пэ”
(5 “р”) (pain,
pallor,
parastesia,
paralysis,
puls).
Эмболэктомия
относится к срочным операциям, ее
необходимо произвести не позже 6-8 часов
от начала окклюзии во избежание гангрены
конечности. Выделяют прямую и непрямую
эмболэктомии.
При прямой
эмболэктомии стенку артерии рассекают
прямо над эмболом и выдавливают его из
просвета сосуда.
При непрямой
эмболэктомии применяется катетер
Фоггарти. Он представляет собой тонкую
гибкую трубку с надувным баллоном на
конце. Катетер проводится за эмбол,
баллончик раздувают при помощи шприца
и извлекают катетер вместе с тромбом.
В зависимости от направления тока крови
может быть антеградное и ретроградное
удаление тромба.
Соседние файлы в предмете Оперативная хирургия и топографическая анатомия
- #
- #
- #
- #
15.02.201610.45 Mб993Николаев. Оперативная хирургия и топографическая анатомия (2007).pdf
- #
- #
- #
15.02.201627.28 Mб1388Островерхов. Оперативная хирургия и топографическая анатомия (1996).djvu
- #
15.02.201635.22 Mб1705Сергеенко. Топографическая анатомия и оперативная хирургия. Том 1 (2002).djvu
- #
- #
- #
Источник
ОПЕРАЦИИ НА СОСУДАХ
История сосудистой хирургии берет свое начало с III-IV ве- ков, когда Антиллус и Филагриус предложили классические спо- собы операций при аневризмах сосудов. Амбруаз Паре в XVI веке первым произвел перевязку артерии на протяжении. Первым хи- рургом, сшившим кровеносный сосуд, был Хелоуэл (1759). Однако до середины ХХ века ангиохирургия практически не раз- вивалась, поскольку все попытки выполнения реконструктивных и восстановительных операций на сосудах заканчивались образо- ванием тромбов. Только после внедрения в клиническую практи- ку антикоагулянтов появились реальные возможности бурного развития хирургии сосудов.
Наиболее часто операции на артериях в мирное время вы- полняются по поводу облитерирующих заболеваний (атеро- склероз, эндартериит), тромбоза, аневризм, повреждений и возникающих вследствие этого кровотечений.
Классификация кровотечений
В зависимости от места, куда изливается кровь, разли- чают:
-
внутритканевое кровотечение (образуются петехии, кровоподтеки и гематомы); -
наружное кровотечение – во внешнюю среду; -
внутреннее кровотечение (истечение крови в полости организма).
Кровотечение может быть открытым, если полость (же- лудок, матка) сообщается с окружающей средой и закрытым, если полость замкнута (брюшная полость, плевральная полость, полость перикарда).
В зависимости от вида поврежденного сосуда кровотече- ния подразделяют на:
артериальные;
-
венозные; -
капиллярные; -
смешанные.
Способы остановки кровотечения
Выделяют способы временной и окончательной остановки кровотечения.
Временная остановка кровотечения из магистрального сосуда выполняется с помощью:
-
наложения жгута – стандартного (Эсмарха), матерча- того, импровизированного; -
давящей повязки; -
максимального сгибания конечности в суставе; -
тампонады раны; -
прижатия сосуда на протяжении; -
прижатия сосуда в ране пальцами; -
наложения зажимов на сосуд в ране; -
временного протезирования.
Окончательная остановка кровотечения
Способы окончательной остановки кровотечения, в зави- симости от воздействующих факторов, разделяют на:
-
механические (наложение сосудистого шва, перевязка со- суда, тугая тампонада раны); -
физические (электрокоагуляция, лазерное прижигание); -
химические (препараты Са, альфа-аминокапроновая ки- слота); -
биологические (препараты крови, гемостатическая губка, фибриновая пленка, тампонада сальником).
Механические способы являются наиболее эффективны- ми при повреждении магистральных сосудов. На современном этапе развития хирургии перевязка крупного артериального сосуда применяется как вынужденная операция только в исключительных случаях, т.к. может приводить к гангрене или развитию ишемического синдрома.
В зависимости от места выполнения перевязки выде– ляют:
-
Перевязку сосуда в ране. Этапы операции: выделение концов сосуда, наложение на проксимальный конец сосуда (ар- терии) двух лигатур (одна с прошиванием стенки сосуда с це- лью предупреждения соскальзывания), и на дистальный конец одной лигатуры.
-
Перевязку сосуда на протяжении, т.е. вне раны. Этот спо- соб применяется по следующим показаниям:
-
При кровотечениях из труднодоступных областей (яго-
дичная, глубокая область лица).
-
При кровотечениях из разможженных ран, когда не- возможно идентифицировать источник кровотечения. -
При кровотечениях из инфицированных и гнойных ран. -
При опасности эрозивного кровотечения. -
Для выключения пульсирующих гематом и аневризм. -
При высоких экзартикуляциях (в тазобедренном и пле- чевом суставах). -
При ампутациях на фоне газовой гангрены и облитери- рующего эндартериита, когда наложение жгута проти- вопоказано.
Хирургами было давно замечено, что перевязка магист- ральных артерий не всегда сопровождается развитием гангрены, при этом ее частота варьирует в широких пределах и зависит от уровня перевязки сосуда и анатомических условий для развития коллатерального кровообращения.
Анатомические анастомозы подразделяются на:
-
внутрисистемные – соединяющие между собой сосуды бассейна одной артерии (например, анастомозы между ветвями глубокой артерии бедра и нисходящей артерией колена); -
межсистемные – соединяющие сосуды бассейнов разных артерий (например, анастомозы между ветвями артерии бедра и внутренней подвздошной артерии). Интенсивность коллатерального кровообращения зави-
сит от анатомических (диаметра, количества, угла отхождения коллатеральных ветвей и уровня наложения лигатуры) и функ- циональных (спазм или дилатация коллатеральных ветвей) фак- торов.
Этапы перевязки магистральной артерии на протяже–
нии
Оперативный доступ к сосуду; наложение на сосуд двухли-
гатур в проксимальном углу операционной раны (одна – с про- шиванием); наложение на сосуд одной лигатуры в дистальном углу операционной раны. Для профилактики спазма и раскрытия коллатералей пересекают между лигатурами артерию вместе с
225
вазоконстрикторами – симпатическими нервными волокнами (лигатуры приводят к раздражению и рефлекторному спазму ар- териол). Наиболее оптимальные условия для развития коллате- рального кровообращения имеются в областях, где есть хорошо выраженные мышцы.
Сосудистый шов – лучший способ окончательной останов- ки кровотечения из магистрального сосуда, т.к. он восстанавли- вает естественный кровоток. Наиболее оптимальный способ со- судистого шва, который нашел широкое использование в ангио- хирургии, разработал в 1902г. французский хирург А. Каррель.
Источник