Транспозиция магистральных сосудов послеоперационный период
(Копирую из своего дневника, хотела сразу в сообщество такой пост, но что-то не получилось)
Хотела этот пост написать в год доци, но со временем из памяти все стирается, поэтому пишу, так сказать, “по свежим следам”)))
В 2015 году случилось самое страшное в нашей семье – умер наш первенец, наше солнышко, наш Кирюшенька. Умер от онкологии – ОГМ, совершенно без симптомов, только на фоне рвоты, наша медицина не дала нам за него побороться…
Наверное, чтоб я совсем в ней не разочаровалась и родилась Катёнок…)
Беременность сразу после смерти – анэмбриония, выкидыш на 9 неделе
А потом нас послали к генетикам со словами “у вас нет ЖИВЫХ детей”, (как меня до сих пор эта фраза давит), сдали кариотип (норма), сдали инфекции (норма), попили витаминок, подлечили мою эрозию и разрешили нам беременеть со словами “это не генетика”!
В октябре во мне жила уже маленькая Катя…:)
Все анализы идеальные, первый и второй скрининг идеальные. Но что-то мне неспокойно было. (Правда, мне после смерти сына по любому поводу неспокойно)
УЗИ я делала в медико-генетическом центре у заведующей Скляр Оксаны Витальевны, записала меня туда гинеколог со словами “один раз сходишь, понравится – будешь ходить”. Это в дальнейшем и спасло мою Катю.
При врожденном пороке сердца у плода главное вовремя его обнаружить. Чем быстрее прооперируют ребенка – тем больше шансов на скорейшее выздоровление и полноценную жизнь. Сейчас операции на сердце новорожденных научились делать очень хорошо, но обо всем по порядку…
После 20 недели я уже конкретно расслабилась, начала заказывать вещички и погремушки с Картерса и Амазона и вообще наслаждаться беременностью а не трястись в страхе, А уже на 24 неделе на очередном УЗИ (читала, что его ставят на 12 даже, но у меня нашли именно на 24, на 12 еще “хорошее” УЗИ) нас долго смотрели, водили датчиком по пузику и поставили полную ТМС – транспозиция магистральных сосудов (сосуды полностью переместились, поменялись своими местами. Аорта отходит от правого желудочка, а легочная артерия – от левого. Это критический порок, дети с таким пороком умирают.) тогда мне стало очень плохо прямо там на кровати, не знаю, каких усилий мне стоило совладать с собой, но главное что мне сказали “это оперируется, и все будет хорошо”. Я пришла домой, позволила себе только раз поплакать обняв мужа, ну а далее сказала себе, что сделаем все, чтоб дочка родилась вовремя и ее нормально прооперировали. И с той же секунды запретила себе думать о любом ПЛОХОМ исходе. У нас все должно было быть очень хорошо.
Стала читать интернет, чтоб знать, что нас ждет, смотреть видео, гуглила наш диагноз. (Так нагуглила группу замечательного человека Ирины https://vk.com/heart_of_child которая в дальнейшем прямо моим настольным пособием стала, немного с Ириной переписывалась по некоторым вопросам, вообще, Ирин, спасибо за группу тебе, ты молодец)
Нам, украинцам, очень повезло, что у нас находится такой замечательный Научно-практический медицинский центр детской кардиологии и кардиохирургии МЗ Украины https://cardio.org.ua/ru/about/medical-center ( в народе – кардиоцентр Ильи Емца) Где подарили вторую жизнь огромному количеству детей с ВПС хирурги с золотыми руками, детская реанимация там детей практически с того света тащит (мне есть с чем сравнить, к сожалению) и все это совершенно бесплатно для жителей Украины.
Доплер, кстати, делали мне в консультации – идеальный. Говорят, не знали бы, что порок и не сказали бы по доплеру.
Я два раза ездила в кардиоцентр, на 32 и 36 неделе, на 36 уже увидели рестриктивное овальное окно (через овальное окно происходит кровообращение у плода, минуя легкие, благодаря этому ребенок хорошо растет и развивается в пузике у мамы, но у нас оно начало уже затягиваться, поэтому сразу после рождения ребеночку требовалась процедура Рашкинда (операция зондирования, через венку в ноге вводится баллончик который пробивает в сердце искусственную дырочку)
Кардиоцентр сотрудничает с 4,5 и 7 роддомами города Киева, у них хорошо налажена процедура принятия родов таких вот деток. Роды обычно плановые, на родах присутствует бригада из кардиоцентра, которая оперативно забирает ребеночка. Вот видео, где можно посмотреть наглядно как все происходит: https://www.youtube.com/watch?v=cckmoFpiJbg
У нас тоже были плановые роды, на понедельник 13 июня. Я захотела кесарево, чтоб совсем перестраховаться (хотя Кирюшу я рожала сама). Все боятся естественных родов, а я до ужаса боялась кесарева, ну и у Кати тоже было свое мнение на этот счет, поэтому рождаться мы начали в ночь с субботы на воскресенье, и родились аж за три часа :))
Я еще думала, что яблочек зеленых переела, живот немного хватало, ложилась уже спать, тут у меня внутри ощущение, будто что-то лопнуло. Почувствовала я неладное – написала мужу СМС (уж на квартире рядом с РД), пошла разбудила медсестру. Она мне: “а вы не хотите еще немного поспать?” Я: “очень хочу, но вот вряд ли получится”… Позвали дежурного врача. Посмотрела меня на кресле. Я ей: “ну что можно спать”?)) Она: “ну вы в родах, открытие три пальца”
И тут мы забегали…!)) Бегом вещи собирать в родовое, медсестра мне бинты на ноги, катетер ставит, а меня уже тужит довольно интенсивно, сидеть-стоять не могу, бегаю вокруг нее мелкой рысью. Пока туда-сюда час прошел. Подняли меня в операционную. Пришел анестезиолог, глянул спину. Уложили меня. А мне прям уже жуть как больно. Бригады из кардио нет, кесарить меня тоже никто не собирается, лежу терплю. Схватки уже через 3 минуты идут, глаза на лоб леезут, не могу уже ною от боли, ругаюсь на них, тужит, рожу сейчас. Позвали акушерку – говорит “рожай”…
Катёнок родилась с одной потуги. Всем бы так рожать как мне ее. Я даже не заметила. И облегчение такое сразу. Масик заплакал сразу. Акушерка радуется: “молодец, сама родила”. А я не рада, боюсь за нее. Мне ее на живот положили, укрыли с головой пеленкой, я даже личика не видела, она там попискивает, такая тепленькая, родная, живая… Лежала и наслаждалась этими минутками. Потом уже ее забрали, собрали пуповинную кровь для операции, отдали бригаде из кардио, и наш папа (который сидел в коридоре) поехал с ней а меняя отправили отсыпаться.
Доце сразу сделали Рашкинда, а основную операцию (операция свитч – переключение, сосуды меняли местами уже в правильном порядке) уже сделали в понедельник. Делал замечательный хирург который специализируется именно на ТМС – Секелик Роман Игоревич))
Так два человека стали нашими ангелами хранителями и подарили вторую жизнь – Скляр Оксана Витальевна и Секелик Роман Игоревич.
7 часов длилась наша операция а я еще лежала в роддоме, хотелось быстрее уйти оттуда и наконец-то увидеть на кого похожа доченька и как она вообще выглядит. Прогнозы давали очень хорошие, смертность в кардиоцентре Емца меньше 1% и то по словам врача тяжело недоношенным детям (Катя родилась 3300 и 52 см) или тем, которые очень поздно обратились из-за несвоевременного обнаружения порока, плановые операции обычно успешны.
Звонила мужу, переживала, вышел врач, сказал “все хорошо”. Я себя на “все хорошо” и настраивала.
Когда меня выписали – погнала в тот же день к доченьке посмотреть наконец-то на кого похожа. Оказалась вылитый муж, такая же серьезная, лежала в кислородной масочке, намазанная йодом, в трубочках. Такая родная, тепленькая, маленькая, моя…
Водичку усваивала, смесь усвоила, носила ей туда молочко.
В кардиоцентре Емца отличная система – мамы ухаживают за своими детьми в реанимации. Каждые три часа ребенка надо кормить и отстукивать спинку от слизи (чтоб не было пневмонии, они же лежат), мама видит ребенка и ребенок видит маму, все рады, спокойны и довольны. Тяжело, конечно, спать по ночам часов 6 от силы, но привыкаешь, и главное – ребенок.
Нас долго в палату не переводили, были плохие анализы, как оказалось в дальнейшем – из-за дакриоцистита, вот я уже и не помню, сколько доця в реанимации была, то ли 9 дней то ли 2 недели, обычно дольше недели не держат. В палате уже наобнимались нацеловались. Таскала ее на ручках, не спускала. На улицу ходили гулять, лето, тепло, хорошо, купили сразу там коляску, катались уже в своей. Выписали нас 6 июля, с таким же весом с которым и родились 3300…
Катя грудь так и не взяла, кормила ее до трех месяцев сцеженным, но она девочка подвижная, хочет общения и на ручки, времени на сцежевание не стало и молоко ушло.
С момента выписки были в кардиоцентре на УЗИ осмотре, все у нас хорошо.
Верю, что все будет хорошо и в дальнейшем. В 7 месяцев шрамик визуально почти не виден. По развитию мы в 7 месяцев: стоим у опоры, встаем опираясь, ползаем на четвереньках, сидим опираясь на руку, все пробуем на зуб. говорим “мамама”, очень радуемся маме и папе, обнимаемся и прижимаемся головой. Только худышка из-за своего подвижного образа жизни, 7600.
Читала, что многие до сих пор делают аборт или отказываются от ребенка обнаруживая ВПС. Не стоит. Дети с ВПС – такие же дети, только им надо немного “помочь”.
Источник
Библиографическое описание:
Ханенова, В. А. Опыт лечения транспозиции магистральных сосудов методикой предсердного переключения Сеннинга / В. А. Ханенова, Н. Н. Руденко. — Текст : непосредственный // Молодой ученый. — 2013. — № 8 (55). — С. 140-142. — URL: https://moluch.ru/archive/55/7572/ (дата обращения: 11.01.2021).
Вступление. Транспозиция магистральных сосудов (ТМС) — сложный врожденный порок сердца (ВПС), который включает в себя конкордантное соединение между предсердиями и желудочками и дискордантное соединение между желудочками и магистральными сосудами. По данным разных авторов, ТМС составляет 7–15 % от всех врожденных пороков сердца.
В современной кардиохирургии существует две методики коррекции ТМС. Первая представляет собой восстановление конкордантности между желудочками и магистральными сосудами путем пересадки аорты и легочной артерии в их нормальное положение и реимплантацию коронарных артерий в неоаорту (операция артериального переключения, операция Jatene).
Вторая методика — гемодинамическая коррекция (предсердное переключение), при которой сохраняется транспозиционное отхождение аорты и легочной артерии, но изменяется внутрипредсердный кровоток таким образом, что артериальная кровь из левого предсердия через трикуспидальный клапан попадает в правый желудочек (ПЖ), и потом в аорту, а венозная кровь — из правого предсердия через митральный клапан в левый желудочек (ЛЖ) и в легочную артерию (ЛА). Результатом такого переключения кровообращения является то, что функцию системного желудочка берет на себя ПЖ. Одну из модификаций гемодинамической коррекции ТМС в 1958 году предложил шведский хирург A. Senning [1]. Для пациентов с ТМС и интактной межжелудочковой перегородкой, которым не была проведена операция артериального переключения до 14 -дневного возраста, операция Сеннинга является операцией выбора. Идеальный возраст для проведения гемодинамической коррекции ТМС — 4–6 мес. В послеоперационном периоде встречаются такие осложнения: дисфункция правого (системного) желудочка, нарушения ритма сердца, обструкция оттока из легочных вен, обструкция оттока из верхней полой вены. Из перечисленных осложнений наиболее часто встречается дисфункция ПЖ, которая сопровождается клиническими симптомами правожелудочковой недостаточности [2].
В 1992 году была проведена первая успешная операция Сеннинга в отделении хирургии новорожденных Иститута сердечно — сосудистой хирургии АМН Украины пятимесячной девочке с ТМС и интактной межжелудочковой перегородкой.
Цель работы: проанализировать результаты операции Сеннинга, как метода хирургического лечения ТМС.
Материалы и методы. За период с января 1992 по декабрь 2012 года в отделении хирургии новорожденных Института сердечно — сосудистой хирургии АМН Украины и Научно — практическом медицинском центре детской кардиологии и кардиохирургии было выполнено 140 коррекций ТМС методикой предсердного переключения Сеннинга. Средний возраст прооперированых пациентов составил 8,5 мес.±7,4 мес. (от 7 дней до 7лет), средний вес — 6,9 кг±5,6 кг (от 3,2 кг до 14 кг). Особенности распределения по диагонозам представлены в таблице 1.
Таблица 1
Особенности распределения прооперированных пациентов по диагнозам
Диагноз | Количество | % |
TGA, IVS | 114 | 81,7 |
TGA, VSD | 10 | 7 |
TGA, IVS, LVOTO | 8 | 5,7 |
TGA, IVS, LVOTO, p/o RBTSh | 1 | 0,7 |
DORV,TGA,VSD | 2 | 1,4 |
TGA, IVS, SP, CoAo | 1 | 0,7 |
TGA, VSD, ТAPVC | 1 | 0,7 |
DORV, TGA, VSD, p/o CoAo repair + PAB | 1 | 0,7 |
Dextrоcardia, TGA, IVS | 1 | 0,7 |
Dextrоcardia, PA I type, TGA, VSD, p/o RBTSh. | 1 | 0,7 |
Всего | 140 | 100 |
Баллонная атриосептэктомия (процедура Рашкинда) проводилась перед операцией в 92,5 % случаях.
Основной причиной проведения операции Сеннинга было позднее направление пациентов с ТМС в кардиохирургический стационар, что приводило к снижению давления в полости ЛЖ и детренированности его миокарда. Другими причинами были особенности коронарной анатомии, диагностированые во время зондирования, или наличие внесердечной патологии (гипербилирубинемия, некротический энетроколит (НЭК), поражения центральной нервной системы), что значительно увеличивало риск оперативного вмешательства в периоде новорожденности.
В отдаленном периоде все пациенты были обследованы с помощью общеклинических методов, также проводилась электрокадиография (ЭКГ), эхокардиография (ЭхоКГ), магнитно-резонансная томография (МРТ) сердца и сосудов. Кроме того, функция ПЖ оценивалась при проведении ЭхоКГ с помощью стандартных методик, тканевой импульсной допплерографии, расчета Myocardial Performance Index, расчета TAPSE (tricuspid annulus plane systolic excursion) [3,4,5]. МРТ для оценки фракции выброса и конечно-диастолического объема, к сожалению, на данный момент используется редко из-за высокой стоимости обследований.
Результаты. За период с января 1992 по декабрь 2012 года было выполнено 140 операций Сеннинга. Среднее время пребывания в стационаре составило 12,8 ± 5,2 суток (от 1 до 28 суток). Неосложненный послеоперационный период наблюдался у 71 (68 %) пациентов, осложненный — у 48 (32 %) пациентов. Наиболее частые нелетальные осложнения раннего послеоперационного периода показаны в таблице 2. Для нормализации функции сердечно — сосудистой системы проводилась инфузия симпатомиметиков (допмин, добутамин, адреналин) и вазодилататоров (нитроглицерина, нитропруссида натрия).
Таблица 2
Основные нелетальные осложнения раннего послеоперационного периода
Осложнения | Количество | % |
Осложенения со стороны дыхательной системы | 20 | 41,9 |
Полная A — V блокада (ЭКС) | 8 (2) | 16,6 (4,1) |
Правожелудочковая недостаточность | 16 | 33,3 |
Нарушения мозгового кровообращения | 2 | 4,1 |
Реоперации по поводу кровотечения | 2 | 4,1 |
Всего | 48 | 100 |
Однако, несмотря на проведенное лечение, в раннем послеоперационном периоде умер 21 пациент, госпитальная летальность составила 15 %. Основные причины летальных исходов показаны в таблице 3.
Таблица 3
Основные причины летальных исходов в раннем послеоперационном периоде
Причины смерти | Количество | % |
Кровоизлияние в головной мозг | 6 | 28,7 |
Стеноз туннеля легочных вен | 2 | 9,5 |
Инфаркт правого желудочка | 4 | 19,3 |
Склероз сосудов легких | 2 | 9,5 |
Воздушная эмболия | 2 | 9,5 |
ТЭЛА | 1 | 4,7 |
Сепсис | 1 | 4,7 |
Инфаркт-пневмония правого легкого | 1 | 4,7 |
ОПН | 1 | 4,7 |
Буллезная пневмония легких | 1 | 4,7 |
Всего | 21 | 100 |
Выписалось из стационара 119 (85 %) пациентов.
В отдаленном периоде было обследовано 87 пациентов (73 %). Отдаленный послеоперационный период составил 7,8 + 3,7 года (от 6 месяцев до 20,5 лет). Ни один из обследованных не имел клинических симптомов правожелудочковой недостаточности. По переносимости физических загрузок 76 пациентов (87,3 %) находились в І функциональном классе NYHА, 11 пациентов (12,7 %) — во ІІ.
Среди осложнений, которые встречались в отдаленном послеоперационном периоде, были 7 случаев умеренного стеноза туннеля легочных вен, которые были диагностированы клинически (у пациентов отмечались одышка и склонность к бронхо-легочным заболеваниям). По данным ЭхоКГ отмечалось повышение скорости кровотока на туннеле легочных вен и визуализировалось сужение туннеля на МРТ сердца и сосудов. В 3 случаях была проведена реоперация, пациенты были выписаны из стационара в удовлетворительном состоянии. У 6 пациентов отмечалась брадикардия со снижением частоты сердечних покращений до 45–55 ударов в минуту, одному из них был в плановом порядке имплантирован кардиостимулятор через 5 лет после операции Сеннинга.
В позднем послеоперационном периоде умерло 6 пациентов. Причинами смерти стали: пневмония, которая привела к выраженной дыхательной недостаточности и развитию правожелудочковой недостаточности; выраженный стеноз туннеля легочных вен; решунтирование заплаты туннеля легочных вен, которое привело к развитию склероза сосудов легких и смерти пациентки после реоперации; инфекционный эндокардит с тромбозом правого предсердия; острая фибрилляция желудочков; прогрессирующая гипертензия в системе легочной артерии и смерть на фоне легочного криза.
Выводы. В эру артериального переключения операция Сеннинга остается актуальным методом хирургической коррекции ТМС в случаях поздней диагностики порока, при наличии у пациента сложной коронарной анатомии или при сопутствующей внесердечной патологии. Эта операция сопровождается невысокой послеоперационной летальностью, а своевременная диагностика послеоперационных ослонений позволяет вовремя оказать помощь и избежать летальных исходов в позднем послеоперационном периоде. Пациенты в отдаленном послеоперационном периоде находятся в хорошем клиническом состоянии, что позволяет утверждать, что правый желудочек после операции Сеннинга способен полностью обеспечить системное кровообращение.
Литература:
1. Senning A. Surgical correction of transposition of great vessels. Surgery 1959; 45: 966–80.
2. Moons P., De Bleser L., Budts W., Sluysmans T. et al.Health status, functional abilities, and quality of life after the Mustard or Senning operation. Ann Thorac Surg 2004; 77: 1359–65.
3. Edythe B. C. Tham and Norman H. Silverman. Measurement of the Tei index: a comparison of M — Mode and pulse Doppler methods. Journal of the American Society of Echocardiography 2004; vol.17: 1259–1265.
4. Juan C. Grignola, Fernando Gine´s, Daniel Guzzo. Comparison of the Tei index with invasive measurements of right ventricular function. International Journal of Cardiology 2006; 113: 25–33.
5. Ueti O. M., Camargo E. E., Ueti A. de A., Lima-Filho E. C. de and Nogueira Lima-Filho E. A. and Nogueira E. A. Assessment of right ventricular function with Doppler echocardiographic indices derived from tricuspid annular motion: comparison with radionuclide angiography.Heart2002; 88; 244–248.
Основные термины (генерируются автоматически): TGA, IVS, VSD, пациент, DORV, LVOTO, легочная артерия, правожелудочковая недостаточность, ранний послеоперационный период, артериальное переключение.
Источник