Транзиторное нарушение сосудов головного мозга

С какими заболеваниями следует дифференцировать ТНМК и инсульт?
Какое обследование следует провести?
Каковы отличия в ведении больных, перенесших ТНМК или инсульт?

Профилактические мероприятия в рамках первичной и вторичной помощи могут предотвратить множество инсультов [1]. Одним из лучших маркеров грядущего инсульта является транзиторное нарушение мозгового кровообращения: до 12% перенесших ТНМК подвергнутся инсульту в течение ближайших 12 месяцев [2]. Большинство инсультов после ТНМК развивается в течение первых четырех — шести недель.

Если инсульт сопровождается серьезным нарушением работоспособности, то, как правило, пациента направляют в госпиталь. Однако в центре внимания данной статьи находится ведение больных с ТНМК и инсультами без выраженных нарушений работоспособности, с которыми справляются в рамках первичной помощи.

При правильном ведении пациента с сосудистыми заболеваниями мозга снижается риск других сосудистых нарушений, таких как инфаркт миокарда (ИМ).

Диагностика ТНМК и инсульта не проста: недавно проведенное независимое обследование пациентов, осмотренных в отделении цереброваскулярных заболеваний нашего госпиталя, показало, что в 30% случаев у пациентов, направленных с ТНМК и инсультом, диагноз был поставлен неверно.

Большую часть информации для диагностики ТНМК и инсульта предоставляет анамнез, но «форсированный» сбор анамнеза может привести к ошибочным заключениям.

Тщательное обследование позволяет выявить причину (причины) ТНМК/инсульта, а также другие сосудистые факторы риска. КТ или МРТ мозга, проведенное в ранние сроки, является единственным способом, позволяющим точно отличить инфаркт мозга от кровоизлияния.

Таблица 1. Основные причины ТНМК и инсультов

Что послужило причиной? Как только диагноз подтвержден, очень важно установить причину сосудистого нарушения, так как она определяет лечение. Основные причины ТНМК и инсульта перечислены в табл. 1. Чтобы дифференцировать инфаркт и кровоизлияние, проводят компьютерное или МР-сканирование в течение двух недель после инсульта, так как по истечении этого срока область кровоизлияния может исчезать. В табл. 2 представлены показания для направления в госпиталь на сканирование.

Таблица 2. Показания для направления к специалисту

КТ мозга может быть в пределах нормы, если производится в первые один-два дня после приступа или если очаг повреждения имеет маленькие размеры либо расположен в задней ямке. Зачастую при этом выявляются области инфарктов, не относящихся к последнему приступу, при этом пациенты могут не подозревать об имевших место ранее неврологических нарушениях.

• Выявление всех факторов риска

Наряду с определением причины ТНМК или инсульта важно проверить сосудистые факторы риска, так как они определяют дальнейшие меры профилактики. Перечень всех возможных факторов риска дан в табл. 3.

Сканирование мозга все чаще проводится у пациентов, поступающих с инсультами и ТНМК. Определенным показанием к сканированию служит сомнительный диагноз, рассмотрение возможности назначения антикоагулянтов или текущая антикоагулянтная терапия, на фоне которой случилось нарушение мозгового кровообращения. Среди других показаний выделяют группу пациентов моложе 60 лет, где причина инсульта часто не столь очевидна.

Таблица 3. Перечень сосудистых факторов риска

Важно также провести КТ мозга при локализации очага поражения в задней ямке. Это особенно имеет значение при признаках поражения мозжечка, так как может потребоваться нейрохирургическое вмешательство в присутствии массивной гематомы и/или гидроцефалии.

При первом осмотре пациента с ТНМК или инсультом следует сделать запись ЭКГ и установить ритм (синусовый или фибрилляция предсердий), а также удостовериться, не было ли недавно «молчащего» ИМ. В крови определяют глюкозу, липиды, показатели функции почек и вязкость/СОЭ.

Если предполагается ТНМК или инсульт в бассейне сонных артерий, производят их ультразвуковое исследование. В зависимости от местных условий такое исследование производят более или менее быстро, но в этом случае стоит поторопиться, так как риск повторного нарушения мозгового кровообращения максимален в первые четыре — шесть недель.

Степень углубленности и детальности обследования зависит от конкретного случая. Большинству пациентов моложе 60 лет при невыясненных причинах ТНМК или инсульта назначаются следующие исследования:
— эхокардиографию для выявления клинически невыраженного заболевания клапанов, кардиомиопатии и т. п.;
— амбулаторную электрокардиографию для выявления пароксизмальной тахикардии;
— исследование коагуляционной функции для выявления таких нарушений, как дефицит белка С или S.

Причину ТНМК или инсульта удается установить более чем в 50% случаев.

Как вести больного с ТНМК или инсультом? В момент поступления пациенту назначают аспирин в дозе 75 или 150 мг при отсутствии веских оснований предполагать, что имеет место кровоизлияние в мозг. К сожалению, достоверных клинических признаков этого не существует. Однако возможность кровоизлияния следует учитывать, если пациент принимает антикоагулянты, испытывает головную боль во время ТИА или инсульта или страдает от тяжелой гипертензии.

Курильщикам нужно посоветовать бросить курить. Нужно все время следить за артериальным давлением. Если оно поднимается в первые несколько дней, то лечения, как правило, не требуется, так как давление может вернуться к норме, особенно при отсутствии признаков органных поражений. Если через две недели после ТНМК или нетяжелого инсульта оно остается выше, чем 160/90, постепенно назначают антигипертензивные препараты. Резкое снижение АД в первые дни после нарушения мозгового кровообращения может привести к его рецидиву, особенно если имеет место тяжелое поражение коронарных артерий.

При длительном ведении пациентов с инсультом или ТИА, по данным последних исследований, назначения модифицированного дипиридамола, равно как и аспирина, способствуют снижению риска вторичных инсультов (Второе европейское исследование по предотвращению инсультов). Мы в нашей практике добавляем модифицированный дипиридамол пациентам с рецидивирующими нарушениями мозгового кровообращения, которым до этого времени назначали только аспирин.

При наличии таких сосудистых факторов риска, как курение, недостаточное питание, ожирение и гиперлипидемия, лучшим практическим подходом является семейный. При ТНМК и нетяжелом инсульте члены семьи могут не отдавать себе отчета в серьезности заболевания и в необходимости для всех них, и в особенности для больного, придерживаться более здорового образа жизни.

Специальное лечение определяется причиной. Например, если в описанном случае одно повторное ультразвуковое исследование выявит более чем 70-процентное сужение заинтересованной сонной артерии, потребуется срочное направление в местное отделение сосудистой хирургии для принятия решения о необходимости каротидной эндартерэктомии.

Кого следует направлять к невропатологу? Показания для такого направления даны в таблице 2.

Многие госпитали учреждают цереброваскулярные отделения или отделения по профилактике инсультов, которые обеспечивают неотложный прием больных и координируют обследование.

• ТНМК/инсульт и вождение машины

ТНМК/инсульт несомненно влияют на способность управлять автомобилем. После ТНМК в течение месяца машину водить нельзя. Советуют до окончания этого срока вновь показаться врачу, чтобы убедиться, что в действительности ТНМК не оказалось инсультом с остаточными нарушениями работоспособности.

Если пациент перенес инсульт, он должен перестать водить машину и обратиться в местное отделение автоинспекции. При нетяжелых инсультах и быстром выздоровлении от вождения воздерживаются как минимум в течение месяца. Если инсульт привел к нарушениям поля зрения, то вполне вероятно, что пациенту вообще придется отказаться от вождения автомобиля, так как дефект может сохраняться, — в этом случае требуется консультация офтальмолога.

Обратите внимание!

• Тщательный сбор анамнеза имеет жизненно важное значение в диагностике ТНМК и нетяжелых инсультов
• Вторичная профилактика также снижает риск ИМ
• Пациенты с ТНМК или нетяжелыми инсультами должны пройти полное обследование, направленное на выявление всех сосудистых факторов риска

Клинические случаи ТНМК

Случай 1. Мужчина 69 лет обратился к своему врачу общей практики в связи с развитием мышечной слабости с правой стороны, которая сама по себе прошла на следующий день. В анамнезе — ИМ в возрасте 62 лет, гипертензия и гиперхолестеринемия. Ежедневно он выкуривает 20 сигарет. Оба родителя умерли в возрасте около 70 лет от сосудистых заболеваний. Обследование выявило отсутствие пульса на тыльной артерии стопы, шумы на бедренных и сонных артериях, артериальное давление 170/90 и отсутствие неврологической симптоматики. Ультразвуковое исследование сонных артерий, проведенное двумя годами ранее, выявило бляшки неправильной формы и почти 50-процентный стеноз левой внутренней сонной артерии.

Случай 2. Женщина 62 лет пришла на прием к врачу из-за проблем с походкой. Ее муж заметил, что она в течение последних шести недель приволакивает левую ногу. Вначале супруги решили, что это вызвано повреждением низа спины вследствие падения с лошади. Однако боль в спине утихла, а хромота усилилась. Оба супруга не могут сказать точно, когда начались проблемы с ногой, но в течение последних нескольких недель ситуация заметно ухудшилась. При тщательном расспросе обнаружилась головная боль и неспособность сосредоточиться.

Случай 3. 72-летний мужчина обратился к своему врачу общей практики по поводу странных приступов плохого самочувствия. Жена описывает два случая, когда он практически терял сознание и падал на пол, и другие моменты спутанности сознания и невнятной речи. Подобные приступы повторяются в течение последних полутора месяцев и временами случаются днем. В настоящее время имеется вторичная застойная сердечная недостаточность вследствие ишемической болезни сердца. Пациент получает каптоприл 25 мг дважды в день, дигоксин 0,125 мкг в день, буметанид 2 мг, аспирин 150 мг в день, изосорбида мононитрат 40 мг/день. При обследовании пульс ритмичный, АД 105/70, выслушивается пансистолическое «кошачье мурлыканье», периферических отеков нет.

В случаях 1 и 2. наблюдаются местные неврологические проявления. Важные критерии для диагностики ТНМК — внезапное начало проявлений и их быстрое и полное исчезновение. Взятые вместе, все симптомы можно отнести за счет местного неврологического дефицита, соответствующего определенной области мозгового кровотока.

Большинство ТНМК длятся не более часа, а при инсульте неврологические симптомы сохраняются сутки и более, и в нетяжелых случаях за несколько дней состояние улучшается. Сосудистые нарушения, такие как инсульт, ТНМК или ИМ, всегда имеют внезапное начало, а пациенты или члены их семей обязательно вспомнят, что они делали в момент появления симптомов.

Следует тщательно собирать информацию такого рода. Постепенное нарастание неврологических симптомов, начало которых трудно указать, присуще опухолям мозга, как во втором случае. Объемное образование следует заподозрить и исключить у всех пациентов с недавно начавшимися неврологическими проявлениями.

В первом случае мы имеем дело с типичным сосудистым больным с высоким риском цереброваскулярного заболевания. Такие же проявления без сердечно-сосудистых нарушений у 30-летнего человека могут быть вызваны рассеянным склерозом, инсулин-зависимым диабетом или гипогликемией.

Необходимость дифференцирования ТНМК от инсульта стала менее актуальна с возрастанием доступности к КТ мозга. Однако если инсульт не вызывает сомнения, важно определить все его последствия, так как пациенту может потребоваться физиотерапия, трудотерапия и речевые упражнения даже при нетяжелых инсультах. Потерю поля зрения легко пропустить, но она очень важна, особенно для водителя. Оценка полей зрения по сопоставлению может быть ошибочна, так как при этом легко пропустить гомонимную квадрантопию. Глазные отделения больниц и некоторые офтальмологи предлагают компьютерную оценку полей зрения, более точную, нежели клиническая оценка. (Чаще всего применяется анализатор полей Хамфри.)

Диагнозы ТНМК и инсульта часто ставят в случае приступов плохого самочувствия. Чтобы избежать ошибки, важно тщательно собрать анамнез.

В третьем случае частота приступов нетипична для ТНМК. При более тщательном расспросе выяснилось, что приступы, как правило, случаются утром, пациент чувствует слабость, становится мертвенно-бледным, но его самочувствие значительно улучшается в положении лежа.

Похоже, что эти симптомы обусловлены вторичным уменьшением мозгового кровотока вследствие лекарственной гипотензии. Снижение дозы каптоприла до 12,5 мг два раза в день полностью избавило пациента от таких приступов.