Травма магистральных сосудов тактика и хирургическое лечение

Повреждение сосудов – нарушение целостности артерий и вен в результате травматического воздействия. Может наблюдаться как при открытой, так и при закрытой травме, сопровождается наружным или внутренним кровотечением, возможно нарушение кровоснабжения нижележащего сегмента. Повреждение крупных сосудов является тяжелой травмой и представляет опасность для жизни пациента. Диагноз выставляется на основании клинических признаков, к числу которых относится наличие раны или закрытого повреждения, кровотечение или гематома, ослабление или отсутствие пульса на периферических артериях. Лечение хирургическое.

Общие сведения

Повреждение сосудов – достаточно распространенная травма, как в военное, так и в мирное время. Наибольшее количество повреждений приходится на сосуды нижних конечностей. Второе место по распространенности занимают повреждения сосудов верхних конечностей, третье – сосудов шеи. В последние десятилетия специалисты в области травматологии отмечают изменение характера таких травм за счет увеличения количества высокоэнергетических травматических воздействий. В связи с этим ранения и закрытые повреждения сосудов чаще выявляются в составе множественной и сочетанной травмы, что усложняет лечение и утяжеляет прогноз.

Открытые и закрытые повреждения сосудов могут сочетаться с переломами костей туловища и конечностей, тупой травмой живота, повреждениями почек, ЧМТ и повреждениями грудной клетки. Наряду с этим нередко наблюдаются изолированные травмы с тяжелыми разрушениями конечностей: многооскольчатыми переломами, раздавливанием и размозжением мягких тканей, обширными рваными ранами и т. д. И, хотя возможности современной реконструктивной ангиохирургии во многих случаях позволяют восстановить целостность сосудов даже при тяжелых повреждениях, тактика лечения и прогноз в таких случаях зависят не только от возможности восстановления артерий и вен, но и от жизнеспособности тканей травмированной конечности.

Повреждение сосудов

Открытые повреждения

Открытые повреждения сосудов отличаются большим разнообразием и обычно возникают в результате огнестрельных ранений, резаных, колото-резаных и колотых ран. Реже причиной становятся рваные и рвано-ушибленные раны. С учетом вида травмированного сосуда выделяют ранения артерий и вен, с учетом характера повреждения – полные поперечные и неполные поперечные разрывы, одиночные сквозные, боковые (касательные) и фенестрирующие повреждения. Фенестрирующие повреждения возникают в результате ранения дробью или мелкими осколками и характеризуются наличием «окна» или «дырки» в стенке сосуда при сохранении кровотока.

Как правило, открытые повреждения сосудов сопровождаются наружным кровотечением. Однако иногда дефект в стенке поврежденной артерии или вены «закупоривается» тромбом или сдавливается окружающими тканями, поэтому кровотечение может отсутствовать. Возможно также излитие крови не наружу, а в мягкие ткани с формированием напряженной гематомы. При ранении крупных сосудов в большинстве случаев наблюдаются кровопотеря и гиповолемический шок.

Местные симптомы ранений сосудов зависят от диаметра травмированной артерии или вены, характера повреждения сосудистой стенки, анатомических особенностей зоны травмы, объема разрушения мягких тканей, сопутствующего повреждения костей и нервов, общего состояния пациента и т. д. При повреждении вен кровь темно-вишневая, изливается ровной струей, при нарушении целостности крупных стволов возможна пульсация в такт дыханию. Возможно образование нарастающей не пульсирующей гематомы в окружающих мягких тканях. Пульс на периферических артериях сохранен, цвет кожи в дистальных отделах не изменен, нарушения функции конечности обусловлены характером и тяжестью травмы.

К числу признаков, позволяющих заподозрить повреждение артерии, относятся рана в проекции сосуда, наружное кровотечение алой пульсирующей струей или нарастающая пульсирующая гематома, ослабление или отсутствие пульсации на артериях ниже уровня повреждения. Важнейшим симптомом повреждения магистральных артерий является нарастающая ишемия дистальных отделов конечности. О недостаточности местного кровообращения свидетельствуют парестезии, побледнение, а в последующем – синюшность и мраморность кожных покровов, похолодание и ишемические боли, которые не уменьшаются при иммобилизации и не усиливаются при пальпации. Перечисленные проявления сопровождаются нарастающей ригидностью мышц. Затрудняются сначала активные, а затем и пассивные движения, при глубоких расстройствах кровообращения возникают мышечные контрактуры.

Закрытые повреждения

Закрытые повреждения сосудов могут возникать вследствие окклюзирующих или контузионных повреждений. Окклюзирующие повреждения обычно выявляются при вывихах и переломах костей, их причиной становится сдавление или ушиб артерий сместившейся костью или костным фрагментом. При этом нередко наблюдается мгновенное удлинение (насильственное чрезмерное растяжение) сосуда, способствующее усугублению травмы. В первую очередь страдает нежная интима – внутренняя оболочка сосуда. Если воздействие достаточно интенсивное, нарушается целостность средней оболочки артерии. При этом наружная оболочка благодаря своей высокой прочности может остаться неповрежденной. Разрывы внутренней и средней оболочки сосудов называются контузией.

Выделяют три степени контузионных повреждений сосудов. Первая – в интиме есть отдельные трещины. Вторая – имеются циркулярные повреждения интимы. Третья – повреждена не только внутренняя, но и средняя оболочка артерии. При повреждениях второй и третьей степени из-за тока крови интима отслаивается и закупоривает просвет сосуда, вызывая внутрисосудистый тромбоз. При повреждении всех оболочек артерии формируется пульсирующая гематома, из которой в последующем, как правило, образуется травматическая аневризма.

В случаях одновременного разрыва артерии и вены возникает артериовенозный свищ – кровь из артерии сразу сбрасывается в вену, что может приводить не только к нарушению кровоснабжения дистальных отделов конечности, но и к развитию общих расстройств кровообращения. Фактором, способствующим усугублению ишемии нижележащих отделов конечности, является кровопотеря и сопутствующие повреждения окружающих мягких тканей. При отсутствии неповрежденных коллатеральных артерий в течение 3-4 часов развиваются необратимые нарушения жизнедеятельности тканей, возникает так называемая гемодинамическая ампутация конечности.

Клиническими признаками закрытого повреждения сосудов являются нарушения движений и чувствительности дистальных отделов конечности, а также резкая боль, которая не уменьшается после вправления отломков, иммобилизации и использования анальгетиков. Кроме того, наблюдается отсутствие периферической пульсации и цианоз или резкая бледность кожных покровов. При нарушении целостности всех слоев сосудистой стенки в проекции травмы образуется обширная гематома.

Диагностика и лечение

Диагноз выставляется на основании внешних признаков, при необходимости выполняется ангиография. Тактика лечения зависит от состояния дистальных отделов конечности, поэтому большое внимание уделяется оценке жизнеспособности тканей. Мягкость мышц и сохранение пассивных движений свидетельствуют о том, что конечность еще жизнеспособна, в таких случаях целесообразно предпринять попытку восстановления кровотока. Окоченение мышц и тугоподвижность суставов являются признаком гибели тканей и могут рассматриваться, как показания к ампутации.

Часть мышечных волокон при глубокой ишемии остается жизнеспособной, поэтому в некоторых случаях врачи отказываются от ампутации и пытаются восстановить кровоснабжение конечности. Однако вероятность благополучного исхода при таких повреждениях сомнительна и, даже если конечность удается сохранить, она остается неполноценной, то есть, превращается в аналог биологического протеза.

В процессе лечения перед травматологом или сосудистым хирургом стоят три задачи, которые следует решать в определенной последовательности. Приоритетом является спасение жизни пациента, то есть, остановка кровотечения и борьба с последствиями кровопотери. С этой целью проводятся противошоковые мероприятия, осуществляются переливания крови и кровезамещающей жидкости. Второй задачей является сохранение жизнеспособности конечности и третьей – восстановление ее функций.

Противошоковые мероприятия способствуют улучшению гемодинамики, следовательно, помогают сохранить жизнеспособность тканей. Наряду с этим, обязательным условием сохранения конечности является реконструктивная операция. В зависимости от характера повреждения сосуда возможен либо обычный сосудистый шов, либо восстановление сосуда с использованием специального протеза. В послеоперационном периоде проводятся мероприятия по нормализации деятельности всех органов и систем, назначаются антибиотики, обезболивающие препараты, ЛФК и физиотерапия.

Прогноз при открытых и закрытых повреждениях артерий и вен зависит от общего состояния пострадавшего, наличия или отсутствия других травм, локализации пораженного сосуда, особенностей коллатерального кровообращения, степени разрушения окружающих мягких тканей и других факторов. Важнейшее значение имеет временной фактор. Хирургические вмешательства, проведенные в течение первых 10 часов после травмы, как правило, дают возможность сохранить конечность. В последующем вероятность неблагополучного исхода резко возрастает.

Источник

При повреждении сосуда на первом этапе необходимы быстрые меры по остановке кровотечения, что зачастую спасает жизнь раненого, а при доставке в лечебное учреждение – не менее срочное выполнение восстановительной опе- рации на сосуде, без чего выздоровление невозможно.

18.3.1. Первая медицинская и доврачебная помощь

Первая медицинская и доврачебная помощь сводится к временной останов- ке наружного кровотечения.

Для этого используются следующие методы:

– прижатие магистрального сосуда в типичных местах;

– наложение давящей повязки;

– наложение табельного кровоостанавливающего жгута или жгута из подручных средств.

Жгут используют только в крайнем случае при отрыве конечности и силь- ном артериальном кровотечении, когда невозможно добиться его остановки с помощью плотно наложенной повязки из индивидуального перевязочного пакета.

Правила наложения жгута:

– накладывать как можно ближе к ране и только на мягкую подкладку;

– к жгуту или одежде раненого обязательно прикреплять записку с указанием даты и времени (час и минуты) его наложения, накладывать жгут не более чем на 2 ч летом и 1-1,5 ч зимой;

– привязать к жгуту кусочек бинта, чтобы жгут всегда был хорошо заметен;

– с помощью шин или подручного материала обеспечить неподвижность пов режденного участка тела;

– эвакуировать раненого с наложенным жгутом в первую очередь;

– периодически проверять надобность в дальнейшем оставлении жгута и в случае прекращения кровотечения ограничиваться наложением давящей повязки;

– в холодное время года в целях предупреждения отморожении после нало- жения жгута тепло укутывать конечность, летом защищать ее от прямых

лучей солнца.

Если жгут наложен правильно, то артериальное кровотечение немедленно прекратится, пульс на периферических артериях исчезнет, конечность станет блед- ной и снизится ее чувствительность.

Наложение жгута ~ далеко не безразличная процедура. Как продолжитель- ное оставление жгута, так и чрезмерное его затягивание может вызвать наруше- ние двигательной функции конечности, что обусловлено вторичной травмой нервных стволов от сдавления. Жгут накладывают без чрезмерного затягивания и с такой силой сжатия, которая позволяет прекратить истечение крови. В то же время слабое затягивание жгута не сопровождается достаточным перекрытием кровотока по магистральной артерии. В таком случае сдавливается только вена, по которой кровь оттекает от конечности, результатом чего становится усиление венозного кровотечения.

Еще более грозным осложнением перетягивания конечности жгутом являет- ся омертвение тканей конечности. Подобное осложнение развивается при нару- шении правил наложения жгута, в первую очередь из-за его бесконтрольного оставления на длительный срок. При неблагоприятных ситуациях, например когда затягивается эвакуация раненого, следует попытаться заменить жгут на давящую повязку. Если кровотечение не останавливается, то жгут снимают, артерию вре- менно пережимают пальцами, а через 10-15 мин жгут накладывают вновь, но уже выше или ниже места предыдущего его расположения. При необходимости дли- тельной транспортировки раненого такую процедуру повторяют несколько раз с интервалом 30 мин зимой и 1 ч летом.

Наложение жгута сопровождается нарастающей болью, которая стихает после введения обезболивающих средств.

Соседние файлы в папке ВПХ Брюсов

• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #

Источник

К магистральным сосудам относятся брюшной отдел аорты с ветвями, нижняя полая вена с ветвями, воротная вена печени. Классификация их повреждений представлена в табл 13.1.

Таблица 13.1. Классификация повреждений сосудов брюшной полости (Moore Е.Е. et al., 1992)

Классификация относится только к внеорганным сосудам; если повреждение сосуда расположено ближе 2 см от органа, оно классифицируется в соответствии с поврежденным органом. При множественных повреждениях III и IV степеней с вовлечением более 50% окружности прибавить одну степень. При повреждениях IV и V степеней менее 25% окружности вычесть одну степень.

Операции при этих повреждениях включают в комплекс реанимационных мероприятий и выполняют независимо от тяжести состояния пострадавших. Оперативные вмешательства выполняет наиболее опытный хирург дежурной бригады, имеющий достаточный опыт в неотложной сосудистой и абдоминальной хирургии, или ангиохирург. Преобладают восстановительные вмешательства (боковой и циркулярный швы выполняют в 67% случаев). Характер операций определяют в зависимости от вида повреждения сосудов (разрыв стенки, размозжение сосуда, разрыв внутренней оболочки и тромбоз сосуда). Тампонирование дефекта стенки сосуда марлевыми салфетками никогда не дает желаемого гемостатического эффекта. Для временного гемостаза могут использоваться эндоваскулярная баллонная окклюзия аорты, пальцевое прижатие сосуда в ране, наложение зажимов Сатинского, перевязка сосуда в ране или на протяжении. Кровь из раны при этом необходимо собирать при помощи электроотса-сывателя и реинфузировать (Черкасов М.Ф. и др., 2005).

Срединные забрюшинные гематомы, расположенные ниже корня мезоколон, обычно являются следствием повреждения инфраренального отдела аорты или нижней полой вены. Небольшие разрывы аорты ушивают непрерывным швом полипропиленовой нитью 3/0 или 4/0. Если ушивание раны аорты приведет к ее выраженному сужению, в эту область вшивают заплату из синтетического материала (политетрафлуорэтилен, вязаный дакрон и т.п.). Восстановительная операция на чревном стволе и его ветвях достаточно сложна из-за небольшого диаметра этих сосудов, что усугубляется вазоконстрикцией. Лигирование чревного ствола обычно не вызывает ишемических изменений печени, но может привести к некрозу желчного пузыря. Поврежденные левую желудочную и селезеночную артерии перевязывают. Общая печеночная артерия обычно имеет диаметр больший, чем левая желудочная и селезеночная, поэтому попытки ее реконструкции (боковой шов, анастомоз) более успешны. Перевязка общей печеночной артерии проксимальнее отхождения от нее желу-дочно-двенадцатиперстной артерии не приводит к серьезным осложнениям в связи с хорошо развитыми коллатералями. Кровотечение из верхней брыжеечной артерии останавливают нало-

Источник