Травма сосудов верхней конечности
Повреждение сосудов – нарушение целостности артерий и вен в результате травматического воздействия. Может наблюдаться как при открытой, так и при закрытой травме, сопровождается наружным или внутренним кровотечением, возможно нарушение кровоснабжения нижележащего сегмента. Повреждение крупных сосудов является тяжелой травмой и представляет опасность для жизни пациента. Диагноз выставляется на основании клинических признаков, к числу которых относится наличие раны или закрытого повреждения, кровотечение или гематома, ослабление или отсутствие пульса на периферических артериях. Лечение хирургическое.
Общие сведения
Повреждение сосудов – достаточно распространенная травма, как в военное, так и в мирное время. Наибольшее количество повреждений приходится на сосуды нижних конечностей. Второе место по распространенности занимают повреждения сосудов верхних конечностей, третье – сосудов шеи. В последние десятилетия специалисты в области травматологии отмечают изменение характера таких травм за счет увеличения количества высокоэнергетических травматических воздействий. В связи с этим ранения и закрытые повреждения сосудов чаще выявляются в составе множественной и сочетанной травмы, что усложняет лечение и утяжеляет прогноз.
Открытые и закрытые повреждения сосудов могут сочетаться с переломами костей туловища и конечностей, тупой травмой живота, повреждениями почек, ЧМТ и повреждениями грудной клетки. Наряду с этим нередко наблюдаются изолированные травмы с тяжелыми разрушениями конечностей: многооскольчатыми переломами, раздавливанием и размозжением мягких тканей, обширными рваными ранами и т. д. И, хотя возможности современной реконструктивной ангиохирургии во многих случаях позволяют восстановить целостность сосудов даже при тяжелых повреждениях, тактика лечения и прогноз в таких случаях зависят не только от возможности восстановления артерий и вен, но и от жизнеспособности тканей травмированной конечности.
Повреждение сосудов
Открытые повреждения
Открытые повреждения сосудов отличаются большим разнообразием и обычно возникают в результате огнестрельных ранений, резаных, колото-резаных и колотых ран. Реже причиной становятся рваные и рвано-ушибленные раны. С учетом вида травмированного сосуда выделяют ранения артерий и вен, с учетом характера повреждения – полные поперечные и неполные поперечные разрывы, одиночные сквозные, боковые (касательные) и фенестрирующие повреждения. Фенестрирующие повреждения возникают в результате ранения дробью или мелкими осколками и характеризуются наличием «окна» или «дырки» в стенке сосуда при сохранении кровотока.
Как правило, открытые повреждения сосудов сопровождаются наружным кровотечением. Однако иногда дефект в стенке поврежденной артерии или вены «закупоривается» тромбом или сдавливается окружающими тканями, поэтому кровотечение может отсутствовать. Возможно также излитие крови не наружу, а в мягкие ткани с формированием напряженной гематомы. При ранении крупных сосудов в большинстве случаев наблюдаются кровопотеря и гиповолемический шок.
Местные симптомы ранений сосудов зависят от диаметра травмированной артерии или вены, характера повреждения сосудистой стенки, анатомических особенностей зоны травмы, объема разрушения мягких тканей, сопутствующего повреждения костей и нервов, общего состояния пациента и т. д. При повреждении вен кровь темно-вишневая, изливается ровной струей, при нарушении целостности крупных стволов возможна пульсация в такт дыханию. Возможно образование нарастающей не пульсирующей гематомы в окружающих мягких тканях. Пульс на периферических артериях сохранен, цвет кожи в дистальных отделах не изменен, нарушения функции конечности обусловлены характером и тяжестью травмы.
К числу признаков, позволяющих заподозрить повреждение артерии, относятся рана в проекции сосуда, наружное кровотечение алой пульсирующей струей или нарастающая пульсирующая гематома, ослабление или отсутствие пульсации на артериях ниже уровня повреждения. Важнейшим симптомом повреждения магистральных артерий является нарастающая ишемия дистальных отделов конечности. О недостаточности местного кровообращения свидетельствуют парестезии, побледнение, а в последующем – синюшность и мраморность кожных покровов, похолодание и ишемические боли, которые не уменьшаются при иммобилизации и не усиливаются при пальпации. Перечисленные проявления сопровождаются нарастающей ригидностью мышц. Затрудняются сначала активные, а затем и пассивные движения, при глубоких расстройствах кровообращения возникают мышечные контрактуры.
Закрытые повреждения
Закрытые повреждения сосудов могут возникать вследствие окклюзирующих или контузионных повреждений. Окклюзирующие повреждения обычно выявляются при вывихах и переломах костей, их причиной становится сдавление или ушиб артерий сместившейся костью или костным фрагментом. При этом нередко наблюдается мгновенное удлинение (насильственное чрезмерное растяжение) сосуда, способствующее усугублению травмы. В первую очередь страдает нежная интима – внутренняя оболочка сосуда. Если воздействие достаточно интенсивное, нарушается целостность средней оболочки артерии. При этом наружная оболочка благодаря своей высокой прочности может остаться неповрежденной. Разрывы внутренней и средней оболочки сосудов называются контузией.
Выделяют три степени контузионных повреждений сосудов. Первая – в интиме есть отдельные трещины. Вторая – имеются циркулярные повреждения интимы. Третья – повреждена не только внутренняя, но и средняя оболочка артерии. При повреждениях второй и третьей степени из-за тока крови интима отслаивается и закупоривает просвет сосуда, вызывая внутрисосудистый тромбоз. При повреждении всех оболочек артерии формируется пульсирующая гематома, из которой в последующем, как правило, образуется травматическая аневризма.
В случаях одновременного разрыва артерии и вены возникает артериовенозный свищ – кровь из артерии сразу сбрасывается в вену, что может приводить не только к нарушению кровоснабжения дистальных отделов конечности, но и к развитию общих расстройств кровообращения. Фактором, способствующим усугублению ишемии нижележащих отделов конечности, является кровопотеря и сопутствующие повреждения окружающих мягких тканей. При отсутствии неповрежденных коллатеральных артерий в течение 3-4 часов развиваются необратимые нарушения жизнедеятельности тканей, возникает так называемая гемодинамическая ампутация конечности.
Клиническими признаками закрытого повреждения сосудов являются нарушения движений и чувствительности дистальных отделов конечности, а также резкая боль, которая не уменьшается после вправления отломков, иммобилизации и использования анальгетиков. Кроме того, наблюдается отсутствие периферической пульсации и цианоз или резкая бледность кожных покровов. При нарушении целостности всех слоев сосудистой стенки в проекции травмы образуется обширная гематома.
Диагностика и лечение
Диагноз выставляется на основании внешних признаков, при необходимости выполняется ангиография. Тактика лечения зависит от состояния дистальных отделов конечности, поэтому большое внимание уделяется оценке жизнеспособности тканей. Мягкость мышц и сохранение пассивных движений свидетельствуют о том, что конечность еще жизнеспособна, в таких случаях целесообразно предпринять попытку восстановления кровотока. Окоченение мышц и тугоподвижность суставов являются признаком гибели тканей и могут рассматриваться, как показания к ампутации.
Часть мышечных волокон при глубокой ишемии остается жизнеспособной, поэтому в некоторых случаях врачи отказываются от ампутации и пытаются восстановить кровоснабжение конечности. Однако вероятность благополучного исхода при таких повреждениях сомнительна и, даже если конечность удается сохранить, она остается неполноценной, то есть, превращается в аналог биологического протеза.
В процессе лечения перед травматологом или сосудистым хирургом стоят три задачи, которые следует решать в определенной последовательности. Приоритетом является спасение жизни пациента, то есть, остановка кровотечения и борьба с последствиями кровопотери. С этой целью проводятся противошоковые мероприятия, осуществляются переливания крови и кровезамещающей жидкости. Второй задачей является сохранение жизнеспособности конечности и третьей – восстановление ее функций.
Противошоковые мероприятия способствуют улучшению гемодинамики, следовательно, помогают сохранить жизнеспособность тканей. Наряду с этим, обязательным условием сохранения конечности является реконструктивная операция. В зависимости от характера повреждения сосуда возможен либо обычный сосудистый шов, либо восстановление сосуда с использованием специального протеза. В послеоперационном периоде проводятся мероприятия по нормализации деятельности всех органов и систем, назначаются антибиотики, обезболивающие препараты, ЛФК и физиотерапия.
Прогноз при открытых и закрытых повреждениях артерий и вен зависит от общего состояния пострадавшего, наличия или отсутствия других травм, локализации пораженного сосуда, особенностей коллатерального кровообращения, степени разрушения окружающих мягких тканей и других факторов. Важнейшее значение имеет временной фактор. Хирургические вмешательства, проведенные в течение первых 10 часов после травмы, как правило, дают возможность сохранить конечность. В последующем вероятность неблагополучного исхода резко возрастает.
Источник
Повреждения кровеносных сосудов – артерий, вен, сосудисто-нервных пучков могут происходить при открытых и закрытых травмах. Большой процент травм в мирное время приходится на повреждение сосудов конечностей и сосудов шеи. По статистике, травмы сосудов нижних конечностей встречаются в 2 раза чаще, чем верхних. Разрыв крупного кровеносного сосуда и, как следствие, кровотечение угрожает жизни человека. Поэтому критично важно при оказании первой медицинской помощи остановить кровь и в короткие сроки доставить пострадавшего в больницу.
Причины травмы сосудов могут быть разные: автомобильные аварии, повреждения действующими механизмами на производстве и в быту, травмирование острыми предметами, огнестрельные раны, разрывы сосудов при вывихах и переломах костей. Различают открытые и закрытые повреждения сосудов.
Открытые повреждения сосудов сопровождаются нарушением кожных покровов, при этом происходит полный разрыв кровеносного сосуда или частичное повреждение стенок сосудов (артерий и вен). Обычно таким травмам сопутствуют заметные наружные кровотечения.
Закрытые травмы кровеносных сосудов происходят под воздействием тупых предметов, при падении или ушибах, целостность кожных покровов при этом не нарушается. Внутренние кровотечения при закрытых травмах гораздо сложнее диагностировать, соответственно, выше риск недооценить угрозу жизни человека. Диагностика внутреннего кровотечения происходит на основании клинических признаков повреждения сосудов: увеличивающаяся гематома (при неполном разрыве артерий – пульсирующая), бледность кожных покровов, учащение пульса, снижение давления, боли. При интенсивном кровотечении у потерпевшего может развиться геморрагический шок – острое, требующее неотложной помощи состояние, вызванное нарушением гемодинамики, вплоть до потери сознания, резкого падения давления, тахикардии, остановки сердца.
Осложнения травмы сосудов, особенно крупных магистральных артерий и вен, могут проявиться в виде ложных аневризм (чрезмерное растяжение и выпячивание стенки сосуда), посттравматических венозно-артериальных свищей. Возможно инфицирование гематом, развитие ишемической гангрены конечностей (гибель тканей из-за недостаточности кровообращения), полиорганная недостаточность (нарушение работы нескольких органов) и другие последствия. Эти патологии возникают из-за нарушения питания тканей, недостатка кислорода, изменения обмена веществ.
Повреждения сосудов относятся к категории травм, при которых жизненно важно правильно оказать первую медицинскую помощь, оперативно вызвать врачебную бригаду и доставить потерпевшего в больницу. Это снизит угрозу ампутаций, поможет сохранить работоспособность поврежденных частей тела, сократит период реабилитации, во многих случаях – спасет жизнь. Важно не допустить ошибки при оказании первой помощи.
Как действовать, если вы столкнулись с травмой сосудов и кровотечением
Главная задача при любой ране с кровотечением – остановить или уменьшить потерю крови. Необходимо крепко прижать рану имеющимся под рукой мягким чистым предметом. Для этих целей можно использовать одежду, носовой платок, салфетку – они помогут равномерно распределить давление на поврежденные ткани. Если рана глубокая, полость заполняется тканевым тампоном (это может быть свернутый бинт, сложенный обрывок одежды), который интенсивно зажимается рукой.
При всех манипуляциях и во время ожидания медицинской помощи пострадавший должен находиться в горизонтальном положении. При повреждении конечностей, их лучше приподнять выше уровня сердца или максимально согнуть в суставе. Когда кровотечение ослабнет, можно наложить давящую повязку. При этом бинт или полосу ткани накладывают поверх тампонирующего материала, постепенно перенося давление с фиксирующей руки на повязку. Если ожидается быстрое прибытие медиков, лучше самостоятельно давящую повязку не накладывать.
Необходимо также до приезда врачей попытаться оценить вид кровотечения по следующим признакам: кровь алая и бьет струей – повреждена артерия, темная кровь, медленно вытекает – венозное кровотечение.
При венозном кровотечение можно наложить повязку на центр раны – и остановить кровь. В этом случае нет необходимости накладывать жгут. Более того, если при венозном кровотечении наложить артериальный жгут – выше раны, то венозное кровотечение усилится. Можно нанести вред потерпевшему. Поэтому если от давящей повязки есть эффект, дополнительно кровоостанавливающий жгут накладывать не нужно.
Если кровотечение сильное, явно артериальное, необходимо выше места кровотечения передавить кровоток в поврежденной конечности с помощью жгута – это может спасти человеку жизнь.
Артериальный жгут обязан быть в аптечке в любом транспорте, медучреждении. Жгут накладывают, предварительно проложив под него одежду или ткань, затягивают очень сильно и обязательно фиксируют время наложения жгута. Во время холодной погоды наложение жгута не должно длиться более 1 часа, при теплой погоде – до 2 часов. Потом следует или добраться до больницы, или изменить положение жгута, сняв и наложив его снова. Нельзя использовать для изготовления жгута тонкие материалы, которые могут повредить кожу.
В стационаре врач оценивает клинические признаки повреждения сосудов, наличие угрозы жизни пострадавшего. Оценивается также возможность сохранения жизнеспособности и восстановления функций поврежденной конечности или органа. Сосудистый хирург может восстановить проходимость артерий и вен, сшить сухожилия и нервы, которые пострадали.
Возможность восстановления зависит от многих факторов: размер повреждений, время после травмы, состояние потерпевшего и многое другое. При значительных повреждениях, связанных с нарушением питания всей конечности, и отсутствии экстренной помощи вероятность вернуть жизнь поврежденной конечности снижается. Например, при ампутации пальца – у врача есть около суток на реплантацию. При травмах плеча или предплечья – уже 6 часов, в течение которых можно рассчитывать на восстановление жизнеспособности.
Для диагностики внутренних кровотечений используется компьютерная томография и лапароскопия. При проведении лапароскопии можно одновременно оказать оперативную помощь и остановить внутреннее кровотечение.
Вопрос – ответ
Можно ли визуально оценить уровень наружной кровопотери?
Ориентировочно пятно крови на полу или одежде размером 30 х 30 см – соответствует 100 мл потерянной крови; 1 кв. м поверхности – приблизительно 1 л вытекшей крови.
Можно ли пострадавшему давать пить при оказании помощи?
Нежелательно. Лучше просто смачивать губы. Выпитая жидкость может препятствовать дальнейшему проведению наркоза. Необходимо дождаться врачей скорой помощи – при необходимости они наладят поставку жидкости в организм через вену.
Можно ли собрать кровь и перелить обратно больному?
Этот метод носит название реинфузия аутокрови. Его применение возможно в плановом порядке, в условиях стационара, с использованием специального оборудования и реагентов. Обычно кровь, которую теряет пострадавший после травмы, успевает свернуться и непригодна для переливания.
Можно ли осуществить прямое переливание крови пострадавшему?
Прямое переливание крови в Украине запрещено. Кровь должна быть протестирована на инфекции, и только после этого она может поступить в организм больного.
Можно ли обработать рану спиртсодержащими антисептиками?
Нежелательно заливать рану спиртом – это причиняет дополнительную боль и может ухудшить состояние потерпевшего. Можно очистить рану от явных загрязнений, от кусков одежды. Если в ране остался ранящий предмет, лучше не пытаться удалять его самостоятельно – это может вызвать усиление кровотечения. Кроме того, расположение предмета в ране поможет хирургу четко сориентироваться в характере повреждений.
Источник
Частота и характер повреждений сосудов различны в военное и мирное время. Во время Великой Отечественной войны частота ранений крупных сосудов составляла 1,2 – 2,3% от общего числа раненых. В американской армии ранения сосудов составили 0,95% всех ранений.
В мирное время частота ранений сосудов колеблется от 0,3 до 1,3%, хотя, например, при переломах костей повреждения крупных сосудов происходят у 4 – 10% пострадавших. В мирное время приблизительно 40% ранений сосудов связано с транспортной травмой. Около 1 – 1,8% исследований аорты и магистральных сосудов осложняются ятрогенными травмами артерий.
Классификация предусматривает разделение повреждений сосудов на открытые (с нарушением кожных покровов) и закрытые (с сохранением целости кожных покровов).
Можно различать 3 степени выраженности открытого повреждения сосуда:
- I степень – повреждение наружных слоев сосуда без ранения интимы;
- II степень – сквозное отверстие в стенке сосуда;
- III степень – полное пересечение сосуда.
От степени повреждения сосуда зависит клиническая картина. Патогенез открытых ранений сосудов связан с характером повреждения (резаная, колотая, огнестрельная рана или разрыв сосуда), кровотечением, величиной кровопотери и ишемии тканей.
При открытых артериальных повреждениях в результате острой травмы всегда есть наружная рана в проекции сосудистого пучка и признаки артериального кровотечения (за исключением повреждения сосуда I степени). В условиях мирного времени больше половины повреждений артерий сопровождают резаные и колотые ранения. Повреждения после огнестрельных ранений значительно тяжелее.
Симптомы
При закрытых травмах, в отличие от открытых ранений сосудов, при которых травма наносится снаружи внутрь, выраженность повреждения слоев стенки сосуда бывает обратной – наибольшая по отношению к интиме, наименьшая – к адвентиции. При тупых травмах с повреждением сосуда I степени разрывается только интима сосуда.
В таких случаях нет наружного кровотечения, но обычно возникает тромбоз артерии, который ведет к ишемии конечности. При повреждении II степени, например, травматический разрыв интимы и медии в аорте в результате тупой травмы (чаще при автомобильной аварии) приводит к образованию аневризмы аорты в типичном месте – в области перешейка.
В противоположность открытым артериальным повреждениям при закрытой тупой травме повреждения сосудов III степени сопровождаются обширными внутритканевыми кровоизлияниями, образованием гематом, сдавливающих окружающие ткани. Одним из вариантов закрытого повреждения сосудов является их перерастяжение и разрыв при вывихах суставов (плечевого, тазобедренного, коленного) и сильно смещенных переломах. Повреждение сосудов может быть I, II или III степени.
В клинике на первый план выступают симптомы острого артериального тромбоза с признаками ишемии периферических отделов. Кроме того, повреждения сосудов делят на неосложненные и осложненные. К острым осложнениям относят кровотечение, шок, острую артериальную недостаточность.
Особое место занимает сочетанная травма сосудов (с повреждением костей, нервов). Травматические повреждения сосудов в 75% случаев наблюдаются у лиц в возрасте от 20 до 50 лет, чаще у мужчин. Больше половины случаев приходится на поражения сосудов нижних конечностей. В половине случаев одновременно поражаются артерии и вены, приблизительно у четверти больных одновременно имеются повреждения нервов и костей.
Клинические признаки при травме зависят от характеpa раны и размера поврежденных сосудов, сочетанных повреждений костей и нервов, обширности травмы мягких тканей, общего состояния больного. Это состояние определяется величиной кровопотери, шоком, степенью ишемии конечности.
Открытые повреждения артерий
Первыми клиническими проявлениями служат кровотечение и признаки значительной кровопотери в виде бледности, снижения АД, тахикардии. У половины больных кровопотеря превышает 1000 мл и сопровождается выраженными расстройствами гемодинамики. Особенно это касается пострадавших с ранениями таких крупных артерий, как подключичная, подвздошная и бедренная.
Однако сходная клиническая картина может быть обусловлена травматическим шоком, и это не должно вводить в заблуждение и мешать постановке правильного диагноза. Половина больных с открытыми повреждениями артерий доставляется в больницу в состоянии шока. У таких больных трудно выявить местные признаки ранения артерии. Быстрое кровезамещение и восстановление объема циркулирующей жидкости путем трансфузий помогают правильной диагностике.
Местные признаки открытого повреждения артерий слагаются из следующих моментов: локализация раны в проекции сосудов, наружное артериальное кровотечение, образование гематомы, ишемия конечности (онемение, парестезии, ишемические боли, изменение цвета кожи, снижение температуры, спадение стенок периферических вен, нарушение функции конечности, не связанное с повреждением костей, суставов и нервов).
При боковых ранениях артерии кровотечение обычно бывает более длительным, чем при полном перерыве артерии, когда оно может остановиться вследствие сокращения сосуда, вворачивания интимы внутрь с последующим тромбозом просвета, чему способствует гипотония. К моменту доставки раненого в больницу кровотечение может прекратиться, поэтому отсутствие кровотечения не исключает повреждения магистральной артерии.
При обследовании больного следует осторожно пальпировать зону ранения. При повреждении артерии часто отмечается пульсирующая припухлость. Напряженная пульсирующая гематома бывает ограниченной, она расположена по ходу сосуда. Диффузные гематомы, не имеюшие четких границ, не характерны для ранения артерии.
Важным и наиболее частым признаком повреждения артерии является ослабление пульса на периферии или его отсутствие. Более четко ослабление пульсации периферических сосудов выявляется при сравнении пульсации одноименных артерий на здоровой и поврежденной конечности.
Патогномоничным симптомом повреждения артерии с образованием пульсирующей гематомы является выслушивание систолического шума над ней, однако этот симптом обычно появляется на 2 – 3-й день после ранения. У 80% пострадавших имеются признаки недостаточности кровообращения конечности в виде ишемических болей и расстройств чувствительности.
Закрытые повреждения артерий
Такие травмы сосудов чаще сопровождают переломы и вывихи, и диагностика их более сложна. На мысль о повреждении артерии должны наводить такие симптомы, как резкая бледность или цианоз кожи конечности, отсутствие или исчезновение ранее определявшейся периферической пульсации, обширная гематома по проекции магистральной артерии, симптомы острой артериальной недостаточности.
Если после репозиции отломков или вправления вывиха нет шока, но кровообращение в конечности и периферическая пульсация не восстанавливаются, то следует думать о повреждении артерии. Таким образом, при каждом повреждении конечности необходимо исследовать пульсацию периферических сосудов. В диагностике травмы артерии могут помочь осцилло- и реография, объемная сфигмография, которые регистрируют резкое снижение кровотока дистальнее места травмы.
Чрезвычайно ценные данные можно получить путем ультразвукового исследования, основанного на эффекте Доплера. Ультразвуковая флоуметрия и определение АД при ослаблении или отсутствии пульсации периферических артерий дают объективные сведения о повреждении артерии.
Резкое снижение скорости кровотока и АД на поврежденной конечности являются достоверными симптомами травмы артерии, если у больного нет окклюзирующего поражения сосудов. В сомнительных случаях показана ангиография, особенно у больных с переломами и вывихами. Вообще показания к ангиографии при подозрении на травму магистральных сосудов нужно ставить более широко.
При открытом повреждении и необходимости хирургической обработки раны следует шире использовать операционную ангиографию. Необходимо подчеркнуть, что если после выведения больного из шока, репозиции отломков или вправления вывиха сохраняются симптомы острого нарушения кровообращения в конечности, не восстанавливается периферическая пульсация или имеются признаки продолжающегося кровотечения, то в течение 3 ч необходимо произвести ангиографию или операционную ревизию раны с обязательным осмотром сосудов.
До тех пор, пока целостность магистральной артерии под сомнением, необходимо избегать всех мероприятий, которые могут еще больше ухудшить кровообращение (например, возвышенного положения конечности, наложения гипсовой повязки и т. п.).
Источник