Травмы сосудов мкб 10

Рубрика МКБ-10: T14.5

МКБ-10 / S00-T98 КЛАСС XIX Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин / T08-T14 Травмы неуточненной части туловища, конечности или области тела / T14 Травма неуточненной локализации

Определение и общие сведения[править]

Повреждения артерий и вен

Под травмой сосудов понимают нарушение целостности их стенки, проявляющееся кровотечением и/или ишемией кровоснабжаемого органа. Поступление больного с травмой сосудов – всегда чрезвычайное происшествие, и от организации, квалификации и находчивости хирурга зависит жизнь пострадавшего.

Классификация

• Характер повреждения.

а) Травматическое (в том числе аутотравма наркопотребителей):

– открытое (рана колотая, резаная, рубленая, размозженная, огнестрельная);

– закрытое (удар, сдавление, растяжение).

б) Ятрогенное (асептическое).

в) Изолированное:

– одиночное (артерии или вены);

– множественные одного сосуда (артерии или вены);

– множественные артерий и вен.

г) Сочетанное (повреждение магистрального сосуда и окружающих тканей или внутренних органов).

• Вид ранения.

а) Касательное (не проникающее в просвет).

б) Боковое.

в) Сквозное.

г) Циркулярный перерыв сосуда:

– с потерей части сосуда на протяжении;

– без потери части сосуда на протяжении.

д) Ушиб сосуда (с внутристеночной гематомой или без нее).

е)Разрыв сосуда (интимы или всех слоев сосудистой стенки):

– пристеночный;

– циркулярный.

ё) Размозжение всех слоев сосудистой стенки.

ж) Сдавление сосуда (отломком кости, гематомой и т.д.).

з) Отрыв боковой ветви от основного ствола сосуда.

• Осложнения ближайшего периода.

а) Кровотечение:

– наружное;

– внутреннее (в анатомическую полость или окружающие ткани).

б) Геморрагический шок.

в) Анемия.

г) Артериальный тромбоз (ОАН).

д) Гангрена (некроз) конечности или органа (например,
кишечника

е) Венозный тромбоз.

ё) Гематома.

ж) Пульсирующая гематома.

з) Абсцесс или флегмона (нагноившаяся гематома).

• Осложнения отдаленные.

а) Хроническая артериальная недостаточность (хроническая ишемия конечности).

б) Хроническая венозная недостаточность.

в) Ложная артериальная аневризма.

г) Ложная артериовенозная аневризма (артериовенозный свищ).

д) Постишемическая (фолькмановская) контрактура.

Этиология и патогенез[править]

Клинические проявления[править]

Повреждение артерий

Наиболее часто повреждаются бедренные (20%), плечевые (17%) и подколенные (7,5%) артерии. При открытых повреждениях аорты и артерий первыми клиническими симптомами бывают наружное кровотечение и признаки шока. Нередко тяжесть состояния ошибочно объясняют не ранением артерии, а обширностью травмы. В таких случаях своевременная трансфузионная терапия с кровезамещением и быстрым восстановлением ОЦК помогает выявить местные признаки травмы артерий.

Местные признаки открытого повреждения артерии: локализация раны в проекции сосудов, наружное артериальное кровотечение, гематома, ишемия конечности. При циркулярном повреждении сосуда кровотечение может остановиться вследствие сокращения артерии с последующим тромбозом просвета. Отсутствие видимого кровотечения не исключает возможности повреждения магистральной артерии.

Важный и наиболее частый признак травмы магистральной артерии – отсутствие или ослабление пульса дистальнее зоны повреждения. Следует сравнивать пульсацию в симметричных точках поврежденной и неповрежденной конечностей. Этот симптом может отсутствовать в случае тяжелого шока, когда пульс на периферических артериях не определяется. Ослабление пульса может быть в случае неполного пересечения магистральной артерии, когда по ходу сосуда имеется напряженная пульсирующая гематома, трансформирующаяся затем в ложную аневризму.

При закрытой травме отсутствие пульса на периферических артериях и развитие синдрома ОАН в сопоставлении с локализацией травмы косвенно указывают на повреждение артерии. Пульсирующая гематома чаще указывает на боковой травматический разрыв. У 80% пострадавших отмечают признаки недостаточности кровоснабжения конечности – ишемические боли, нарушения чувствительности, бледность кожи, похолодание конечности, особенно дистальных ее отделов.

Травма кровеносного(ых) сосуда(ов) неуточненной области тела: Диагностика[править]

Неотъемлемые части диагностического алгоритма при повреждениях магистральных сосудов – осмотр и УЗДГ (флоуметрия) с определением регионарного систолического давления на уровне различных сегментов. В сомнительных случаях для уточнения диагноза выполняют УЗДАС или ангиографию.

Дифференциальный диагноз[править]

Травма кровеносного(ых) сосуда(ов) неуточненной области тела: Лечение[править]

а) Первая помощь

Лечение в первую очередь направлено на спасение жизни пострадавшего, а затем на сохранение жизнеспособности и восстановление нормальной функции конечности или органа. Главная задача – остановка кровотечения – может быть достигнута различными способами временной или окончательной остановки кровотечения.

• Пальцевое прижатие артерии в ране используют в самых критических случаях при ранении подключичной, сонной или бедренной артерии в верхней части бедра либо на уровне паховой складки.

• Прижатие артерии к кости проксимальнее места ранения в проекции артериальных стволов и места, где артерия проходит рядом с костью. Применяют при кровотечении из общей сонной артерии и артерий области таза (к позвоночнику), из плечевой артерии, артерий локтевого сгиба и предплечья (к плечевой кости).

• Наложение асептической давящей повязки на рану – надежный прием временной остановки кровотечения из артерий небольшого диаметра (предплечья, кисти, стопы) и при венозном кровотечении. В случаях возникновения тромбоза без ишемии периферического сегмента может быть окончательным способом остановки кровотечения.

• Тампонада может способствовать инфицированию раны и распространению продолженного тромбоза. Эффективность зависит от правильного ее выполнения (тугая тампонада зоны повреждения в сочетании с одновременным наложением давящей повязки).

• Форсированное сгибание конечности используют при кровотечениях из ран паховой области, верхней части бедра (когда нет места для наложения жгута), подмышечной впадины, локтевого сгиба. Обязательное условие – целостность костей конечности.

• Высокое поднятие конечности способствует остановке венозного кровотечения из кисти или стопы при горизонтальном положении пострадавшего. По возможности следует избегать наложения жгута, так как это приводит к тотальной ишемии конечности. Жгут – сильный шокогенный фактор, он увеличивает опасность гнойных осложнений ран. Показаниями к наложению жгута следует считать отрывы и размозжения конечностей, обширные рваные раны.

Основные правила наложения жгута

Жгут накладывают выше места ранения артерии, по возможности ближе к ране, создавая при этом минимальное, но достаточное натяжение для остановки артериального кровотечения. Обязательно прикладывают информацию о времени его наложения. Во время транспортировки каждые два часа летом и каждый час зимой жгут ослабляют до появления кровотечения и вновь накладывают выше или ниже прежнего места наложения.

Хирургические вмешательства при повреждениях артерий

Наложение кровоостанавливающего зажима с оставлением и фиксацией его в ране – надежный способ временной остановки кровотечения. Во избежание раздавливания магистральных сосудов на большом протяжении, что в последующем может затруднить реконструктивную операцию, и повреждения близлежащего нервного ствола наиболее рациональна следующая тактика. Артерию или вену выделяют через доступ по проекционной линии выше или ниже места ранения и накладывают турникеты на сосуд. Только после этого расширяют рану и выполняют ревизию сосудов. На концы рассеченного сосуда накладывают зажимы, как можно меньше травмируя его стенки.

При перевязке артерии в ране лигатуры на оба конца рассеченного сосуда накладывают как можно ближе к концу артерии, но в пределах здоровой сосудистой стенки. При полном пересечении артерии необходимо перевязать оба ее конца, а лигатуры связать между собой. Если сосуд пересечен не полностью, то не рекомендуют пересекать его между лигатурами. Следует помнить, что перевязка сосуда может стать приемом временной остановки кровотечения, если сосудистый хирург найдет целесообразным восстановить магистральный кровоток. Перевязка артерии может привести не только к значительной ишемии конечности, но и развитию выраженного реперфузионного синдрома (включения) после восстановления проходимости магистральных сосудов.

При невозможности перевязки в ране приходится лигировать сосуд на протяжении. Лигатурные операции следует выполнять только по строгим показаниям. К ним относят крайне тяжелое состояние больного, вторичное кровотечение из аррозированного сосуда в гнойной ране, повреждение сосуда с гангреной конечности, повреждение сосудов, перевязка которых не приведет к выраженному нарушению кровообращения (например, ягодичных артерий, одной из артерий предплечья или голени).

Более рационально при ранении магистральной артерии временное протезирование сосуда. Этот прием позволяет не только остановить кровотечение, но и восстановить регионарное кровообращение. Временное протезирование (шунтирование) может быть внутренним, наружным (внешним) и боковым. В качестве протезов применяют трубки, имеющие внутреннее силиконовое покрытие, например от систем для переливания крови. Трубка должна быть введена в просвет поврежденного сосуда на глубину 2-3 см и фиксирована к стенке тонкой лигатурой как можно ближе к линии повреждения. Оперативное вмешательство начинают с выделения артерии выше и ниже места повреждения и наложения на нее сосудистых зажимов или держалок. При обширной гематоме, особенно с признаками пульсации, сначала следует выделить артерию на протяжении (проксимальнее раны) и взять ее на держалку или турникет.

При закрытой травме обнажают сосудистый сегмент и после остановки кровотечения осуществляют тщательную ревизию поврежденной артерии. При подозрении на повреждение внутренней оболочки сосуда проводят частичную или циркулярную артериотомию. Края завернувшейся интимы дистальнее повреждения фиксируют отдельными швами во избежание последующего тромбоза. При тромбозе выполняют тромбэктомию из проксимального и дистального концов сосуда баллонными катетерами Фогарти, а из мелких сосудов (и у детей) катетерами Грюнцига до получения хорошего анте- и ретроградного кровотока. Эти манипуляции следует проводить после внутривенного введения гепарина натрия в дозе 5000 ЕД во избежание вторичного тромбоза поврежденной артерии.
Восстановительные операции должны проводить только ангиохирурги или травматологи, имеющие специальную подготовку. Выполняют после определения проходимости дистального артериального русла. Восстановление целостности сосуда заключается в наложении бокового или циркулярного шва.

Если он вызывает сужение просвета сосуда, то целесообразнее наложить аутовенозную заплату. При ранении, занимающем 1/2 и более окружности сосуда, целесообразно полное его пересечение с последующим наложением циркулярного сосудистого шва. При полном разрыве сосуда и незначительном размозжении края артерии следует экономно резецировать и соединить с помощью циркулярного шва по типу «конец в конец». При дефекте артерии более 2-3 см показано аутовенозное протезирование (ангиопластика) большой подкожной веной бедра.

Профилактика[править]

Прочее[править]

Повреждения вен

Клинические проявления

Основной клинический симптом проникающего ранения магистрального венозного ствола – венозное кровотечение. Оно отличается от артериального интенсивностью, цветом истекающей крови, продолжительностью. Наружное венозное кровотечение, как правило, прекращается даже после легкого сдавления венозного ствола в результате тампонады раны нарастающей гематомой.

Лечение

Тугая тампонада в сочетании с давящей повязкой в большинстве случаев венозного кровотечения обеспечивает надежный гемостаз и устраняет опасность возникновения воздушной эмболии при зиянии ран крупных вен.

Наложение кровоостанавливающего зажима опасно повреждением близлежащего нервного ствола, раздавливанием магистральных сосудов на большом протяжении, что уменьшает возможность реконструктивной операции. При ранениях венозных стволов для остановки кровотечения необходимо использовать исключительно атравматические сосудистые зажимы.

Перевязка магистральных вен может выполняться в качестве временного или окончательного способа остановки кровотечения. Показания к перевязке венозных стволов как методу окончательной остановки кровотечения – крайне тяжелое состояние больного, обширная гнойная рана, ранение парных или подкожных вен при сохранении венозного кровотока по глубоким магистралям, невозможность пластического замещения поврежденного сосуда.

При нарастании декомпенсации венозного оттока после выключения поврежденной магистральной вены из кровотока показано временное шунтирование. Восстановительный этап операции выполняет ангиохирургическая бригада (экстренное отсроченное вмешательство).

Сочетанные повреждения кровеносных сосудов

Сочетанные повреждения магистральных кровеносных сосудов характеризуются сложностью и вариабельностью клинических проявлений. Пострадавших с такими повреждениями целесообразно доставлять в крупные многопрофильные травматологические стационары.

Диагностика

Большое значение имеют определение пульса и постоянная настороженность в отношении возможного повреждения магистральных сосудов при закрытых и открытых переломах и вывихах. В затруднительных случаях необходимо использовать УЗДГ или УЗДАС сосудов поврежденной конечности.

Лечение

Лечебная тактика при костно-сосудистых повреждениях зависит от характера перелома или вывиха. Сроки выполнения операции определяет степень ишемии конечности. При компенсированной ишемии вначале проводят противошоковую терапию, а затем первично-реконструктивную операцию. При некомпенсированной ишемии операцию необходимо начинать одновременно с выведением из шока. При прогрессировании ишемии конечности выполняют временное сосудистое протезирование на фоне противошоковой терапии.

Необходимо первоначально восстановить скелет поврежденной конечности (скелетное вытяжение, остеосинтез) и только после этого выполнять операцию на сосудах. При лечении переломов предпочтителен первичный остеосинтез. Метод лечения переломов гипсовыми повязками нежелателен, так как приводит к нарушению артериального кровоснабжения мышц и нервных стволов, нарушению венозного кровотока.

При необратимой ишемии больному выполняют первичную ампутацию конечности. Компенсированная ишемия дистальных отделов конечности и прогрессирующая ишемия на фоне консервативного лечения – показания к временному протезированию сосуда и транспортировке больного в специализированное травматологическое или ангиотравматологическое отделение.

Источники (ссылки)[править]

Сосудистая хирургия [Электронный ресурс] : Национальное руководство. Краткое издание / Под ред. В. С. Савельева, А. И. Кириенко. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. – https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970434413.html

Дополнительная литература (рекомендуемая)[править]

Действующие вещества[править]