Тромб в сосудах на шее

Каковы первые признаки сосудистых заболеваний и чем варикоз вен отличается от тромбоза? На вопросы читателей «АиФ-Казань» отвечает заведующий отделением сосудистой хирургии Межрегионального клинико-диагностического центра, доктор медицинских наук, сердечно-сосудистый хирург высшей категории, доцент кафедры сердечно-сосудистой хирургии Казанского медуниверситета Роман Бредихин.

Когда надо оперировать «звёздочки»?

– Как понять, есть ли у меня внутренний варикоз? Надежда, Казань

– Признаки варикозного расширения вен всегда налицо: на ногах появляются либо так называемые сосудистые «паучки», «звёздочки», либо более крупные вены, которые похожи на извивающихся под кожей червяков. Если появились «звёздочки», нужно обратиться к флебологу – специалисту в области заболеваний вен или к врачу еще более широкого профиля – сосудистому хирургу. Чтобы определить, какой именно вид лечения нужен именно вам, необходимо выполнить УЗИ вен.

Так, изолированные сосудистые «звёздочки» – чисто косметологическая проблема, их можно убрать амбулаторно методом склеротерапии. Но если они являются следствием варикозных изменений в подкожных венах, то такие изменения обычно требуют уже оперативного вмешательства. Часто необходима и медикаментозная терапия.

Роман Бредихин во время операции. Фото: Из личного архива Романа Бредихина

– Сыну 33 года, диагностировали варикоз. Можно ли сделать операцию бесплатно? Альфия Зуфаровна, Лениногорск

– Варикозное расширение вен излечимо. В нашем отделении ежегодно выполняют около 500 таких бесплатных операций. Обычно через 1-2 недели человек уже может выйти на работу.

Чтобы получить бесплатную помощь, нужно прийти на приём к нам в поликлиническое отделение, где вашего сына осмотрят и поставят в очередь на бесплатную операцию.

– Можно ли оперировать варикоз в 70 лет? Зульфия, Казань

– Есть два наиболее эффективных способов лечения: операция и компрессионный трикотаж, причем они обычно дополняют друг друга. Современная медицина не считает возраст противопоказанием к операции и позволяет излечить варикоз на любой стадии и практически в любом возрасте, если нет каких-то серьёзных осложнений. Современные операции малоинвазивные. Их можно выполнить даже под местной анестезией.

– В 2004 году была операция из-за варикозного расширения вен. Но варикоз появился опять. Альфинур, Буинск

– Частота рецидива достигает 30-40%. Зачастую варикоз возникает вследствие прогрессирования заболевания, иногда из-за неадекватно выполненной первой операции. Излечиться можно, но, к сожалению, не чулками, таблетками или мазями, а только повторной операцией. Согласно действующим рекомендациям, такие операции можно делать только в стационарах экспертного уровня (В Казани это МКДЦ или РКБ). Вначале вам нужно сделать УЗИ и с данным ультразвукового исследования взять направление от хирурга на консультацию. Если вы обратитесь к нам, мы вас осмотрим, подскажем, что нужно сделать в плане диагностики и поставим в очередь на бесплатную операцию. Согласно программе госгарантий, эта очередь длится не более 1 месяца.

Как почувствовать тромб?

– У меня болит нога. Можно ли самой выявить первые признаки тромбообразования? Вера Леонидовна, Казань

– Тромб – это сгусток крови, образовавшийся в сосуде. Если он образовался в каком-то сосуде, то его сужение или полная закупорка приводят к нарушению кровообращения в органе, который этот сосуд питает. Признаки тромбоза всегда яркие, но разные, так как сосудов очень много и они кровоснабжают разные органы. Тромбоз – всегда острое состояние. Если тромб образовался в сосудах, питающих головной мозг, человека парализует, нарушается речь, налицо признаки инсульта. Если тромб образовался в сердце, то происходит инфаркт, его сигнал – сильная боль в груди.

Если тромб образуется в ноге, нога холодеет, в ней появляются резкие боли, сравнимые с ударом электрическим током, развивается гангрена. При тромбе в венозной системе нарушается отток крови. Если вена подкожная, то место, где образовался тромб, начинает болеть, кожа над веной краснеет, пальпаторно вена становится похожей на шнурок или на карандаш. Чтобы не доводить себя до такого состояния, надо постараться предотвратить образование тромба.

Для этого нужно понять, нет ли у вас сужения сосудов – пройти УЗИ сосудов и сердца, снять ЭКГ. Так, в артериях тромб образуется, когда она сужена на 70% или больше. В полости сердца тромбы образуются при его неравномерной работе (аритмии). В венах – при их варикозной трансформации.

Надо сделать коагулограмму – анализ, позволяющий узнать, как работает свертывающаяся система крови, анализ на D-димер и гомоцистеин. Если коагулограмма, гомоцистеин и D-димер в норме, то риск образования тромба у вас такой же, как у всех здоровых людей.

Шунт или стент?

– Всегда ли нужна операция, если УЗИ показало изменения в сосудах? И чем отличается шунтирование от стентирования? Рифкат, Казань

– Операция на сосудах делается только по определенным показаниям. Степень сужения артерий на УЗИ (обычно вопрос об операции ставят если сужение достигло 60-70%%) – только одно из них. Очень важна клиническая картина и локализация поражения. В любом случае пациенту назначают специализированные медикаменты в надежде, что сосуды прекратят сужаться. То есть в большинстве случаев нужна не операция, а консервативная терапия.

Есть две основных вида лечения: открытое или эндоваскулярное. Можно, например, восстановить кровообращение методами открытой хирургии – пустить кровь в обход суженного или закрытого сосуда – то есть пришить искусственный сосуд. Это называется шунтированием. Обходной сосуд пришивается через хирургический разрез. Второй способ – восстановить проходимость сосуда изнутри. В этом случае в сосуд вставляют стент – «каркас», расширяющий просвет сосуда.

Это вид операции выполняется через пункцию в сосуде, без его разреза (обычно пунктируют артерию на руке или на бедре). Застентировать можно практически любую артерию. Наиболее часто для этого применяют пункция бедренной артерии или лучевой артерии.

– А почему не стентируют всех пациентов?

– Потому что на разных сосудах результаты оперативного лечения разные. Например, открытая операция на сосудах шеи для предотвращения инсульта (сонные артерии) обычно эффективнее, чем стентирование. Там стентирование предлагается только тем пациентам, которые не могут перенести операцию. А если говорить об оперативном лечении подвздошной артерии, то лучшие результаты в этой локализации обычно даёт стентирование.

Могут ли пиявки очищать сосуды?

– Если ли возможность обойтись без стента, очистить сосуд другими средствами? З. Абдулхакова, Нижнекамск

– Препаратов, которые бы полностью убирали атеросклеротические бляшки из сосудов, сегодня не существует. Существуют только правила жизни и поведения, которые предотвращают дальнейшее сужение или немного его нивелируют.

– Не оторвутся стенты, если поставить пиявки?

– Миграции стентов при применении пиявок не будет. Они прочно закреплены. Но доказательной базы эффективных результатов от приёма пиявок нет, поэтому я не одобряю такой способ лечения.

– Год назад мне поставили стент в сонную артерию. Можно ли мне делать массаж шейно-воротниковой зоны? Можно ли делать гимнастику шеи с поворотами вперёд и в стороны? Не сдвинется ли стент? К. Каюмова, Казань

– Можно делать и массаж и гимнастику. Стент от этого не сдвинется. Но стент нужно контролировать: каждый год делать УЗИ этого сосуда. Ведь бывает так, что стент поставили, а болезнь не уходит. Опять может образоваться сужение – либо в этом сосуде, где стоит стент, либо в другом.

Почти два часа Роман Бредихин отвечал на вопросы читателей. Фото: АиФ

– 10 лет назад мне сделали шунтирование. Три года назад сделал коронарографию: один шунт забился и такой же процесс начался во втором. Можно ли ставить стент, если у меня стенокардия? А. Аксилов, Казань

– С моей точки зрения, вам нужно обратиться к кардиологу с жалобой на то, что вам не помогает консервативная терапия. Повторно проводить коронарографию и на её основе оценивать показания к коронарному стентированию. Стент может подарить вам ещё несколько лет нормальной жизни.

– Делал шунтирование сосуда на сердце 3,5 года назад. Сейчас коронарография показала, что сужение прогрессирует в другом сосуде – один из сосудов забит на 60%. Что можно сделать? Альберт, Казань

– Без изучения конкретно вашего случая можно дать лишь общие советы: согласно российским и международным рекомендациям нужно принимать дезагреганты (которые разжижают кровь). Это препараты ацетилсалициловой кислоты: доктор подбирает их индивидуально, исходя из факторов риска. Также нужно принимать статины, которые могут приостанавливать сужение сосудов и в ряде случаев даже его уменьшить. Более детальные, индивидуальные рекомендации можно дать только после изучения результатов обследования: кардиограммы, УЗИ сердца. Один из главных советов – не курить, иначе медикаменты работают очень плохо и сосуды продолжают суживаться. Причём не только в сердце, но и в головном мозге, в ногах.

Болезнь по наследству?

– У моего отца был облитерирующий эндартериит, отняли ногу. Последнее время у меня нарушилась чувствительность стопы. Не начинается ли у меня эта болезнь? В. Неробов, Казань.

– Облитерирующий эндартериит возникает до 40 лет. Учитывая что вам уже около 80 лет, вряд ли у вас такой же диагноз. Однако, у вас может быть атеросклероз, он наиболее часто возникает у пожилых людей. При болях в ноге первым делом надо сделать УЗИ артерий этой ноги, чтобы проверить поступает ли в неё кровь. Если выявятся нарушения, обратитесь к сосудистому хирургу.

– Мужу поставили диагноз «генерализованный атеросклероз с поражением артерий нижних конечностей». Сужение общей бедренной артерии – 50%, справа 51%, слева – 39%. Муж может пройти без остановки лишь 50 метров. Валентина Николаевна

– Сужение общей бедренной артерии на 50% не может вызвать ограничения в ходьбе. Может быть, за это время заболевание прогрессировало, может быть, какой-то сосуд закрылся. Нужно посмотреть ещё раз УЗИ сосудов, может быть, сужение более сильное, чем вы говорите. Либо искать другую причину. Часто бывает, что ограничение в ходьбе возникает не из-за поражения сосудистого русла, а из-за болезней суставов, позвоночника.

– Мне делали операцию по поводу лимфостаза. Но рожистое воспаление повторяется – в год раза три. Что делать? Алевтина Антонова

– Вы путаете два разных заболевания: лимфостаз и рожистое воспаление. Да, они взаимосвязаны: из-за того, что возникают рожистые воспаления, усиливается лимфостаз. И при наличии лимфостаза прогрессирует рожистое воспаление. К сожалению, радикальных случаев лечения лимфостаза в мире сегодня не существует, только паллиативные. Но в Казани создан центр лечения лимфостаза, где с этой болезнью борются методами консервативной терапии.

Основной признак лимфостаза – сильный отёк конечностей. Недаром эту болезнь называют слоновостью. Существует комплексная терапия лимфатических отёков. Она включает в первую очередь специальный вид ручного массажа с бандажированием. Массаж позволяет уменьшить отёк на несколько сантиметров, а потом ногу бинтуют, то есть не дают отёку развиться. После этого подбирается специальный, не растягивающийся трикотаж так называемой плоской вязки. Пациенты носят его с удовольствием, потому что он даёт хороший эффект, нога приобретает нормальную форму.

Что касается рецидивирующего рожистого воспаления, то нужно в течение двух-трех лет принимать антибиотики, которые не дадут роже прогрессировать. Если есть рецидивы, значит, в вашей схеме лечения существует изъян. Для её корректировки обратитесь к инфекционисту.

О чем говорит синяк?

– На руках и ногах появляются синяки от малейшего надавливания, что делать? К кому обращаться? Э. Павлова, Казань

– Синяк – это кровоизлияние. Его появление говорит о том, что либо нарушена свертывающая система крови, либо о том, что стенка сосуда стала излишне хрупкой. Если это разовые, единичные явления, то достаточно сдать общий анализ крови, с тем, чтобы в нём обязательно были изучены функции тромбоцитов – клеток, отвечающих за свёртывание крови. И второе – нужно сдать коагулограмму. Если эти два показателя в норме, но состояние продолжает прогрессировать, значит, нужно идти к ревматологу – специалист, который проверит, нет ли у вас аутоиммунных заболеваний.

– Выявили окклюзию шеи левой позвоночной артерии. Можно ли восстановить кровоток левой позвоночной артерии? Владислав Михайлович, 71 год

– Возьмите направление и обратитесь в отделение сосудистой хирургии МКДЦ. Мы такие операции делаем. Но способ операции (и показания к ней) станет известен только после специализированной диагностики (для этого сделаем вам мультиспиральную компьютерную томоангиографию сосудов шеи). Иногда это операция, иногда стентирование.

Источник

Дата публикации 7 мая 2020Обновлено 26 апреля 2021

Определение болезни. Причины заболевания

Тромбоз артерии – внезапное острое прекращение артериального кровотока, вызванное перекрытием тромбом кровеносного сосуда. Тромб (с др.-греч. – ком, сгусток) – прижизненный сгусток крови, образующийся при заболеваниях или травмах. В норме в кровеносной системе тромбы не содержатся. Их появление в сосуде угрожает жизни пациента.

Артерии – кровеносные сосуды, по которым обогащённая кислородом кровь направляется от сердца к конечностям, органам и тканям. Артериальные тромбозы приводят к резкому прекращению или ухудшению артериального кровотока в конечности или органе с потенциальной угрозой их жизнеспособности [1].

Артериальные тромбозы в 40 % случаев становятся причиной острой ишемии конечности (недостаточности кровоснабжения), а в 37 % – эмболии [2][3]. Эмболия (с греч. – вторжение) – отрыв тромба от места его первоначального образования, либо перенос патологического субстрата с током крови по сосудистому руслу c последующей закупоркой артериального сосуда. Патологическим субстратом могут служить твёрдые, жидкие или газообразные образования: капли жира, пузырьки газа или воздуха, массы из “лопнувшей” холестериновой бляшки, гной и т. д.

Артериальные тромбозы и эмболии нельзя считать самостоятельными заболеваниями. Они всегда возникают как следствие других патологических состояний.

Причины возникновения тромба в просвете сосуда описаны немецким учёным Рудольфом Вирховым. Они объединены в известную триаду:

Повреждение сосудистой стенки.
Замедление кровотока.
Нарушение состава крови.

Тромб образуется под воздействием всех трёх факторов с доминированием одного из них.

Повреждения сосудистой стенки вызывают:

травмы – механические, термические, электрические и т. д.;
воспалительные заболевания артерий – артерииты, облитерирующий атеросклероз с развитием атеротромбоза;
тяжёлые инфекционные заболевания – сыпной тиф, грипп, сепсис.

Замедление кровотока возникает в следующих случаях:

экстравазальные компрессии – сдавление сосуда извне опухолью, излившейся кровью, добавочным шейным ребром, костным фрагментом при переломе, механическим давлением при катастрофах и т. д.;
аневризмы (расширения сосудов);
артериальные спазмы;
острая недостаточность кровообращения;
длительное обездвиживание конечностей;
онкологические заболевания.

К нарушению состава крови приводят патологии [11]:

заболевания крови – лейкоз, эритроцитоз, полицитемия;
значительное обезвоживание организма;
наследственная или приобретённая тромбофилия (патологическое тромбообразование);
системный атеросклероз;
сахарный диабет;
гипертоническая болезнь;
злокачественные новообразования;
эндотоксинемия (накопление в крови и тканях токсичных продуктов распада и жизнедеятельности бактерий);
шоковые состояния;
приём лекарственных препаратов – глюкокортикостероидов, эстрогенов и гестагенов (заместительная гормональная терапия и комбинированные оральные контрацептивы), гемостатиков, антифибринолитических средств.

Эмболии могут быть вызваны как заболеваниями сердца, так и другими причинами.

Кардиальные причины эмболии:

ишемическая болезнь сердца;
инфаркт миокарда;
постинфарктный кардиосклероз;
постинфарктные аневризмы левого желудочка;
ревматические пороки сердца;
септические бактериальные эндокардиты;
опухоли сердца (миксомы).

В этих случаях тромб образуется в полостях сердца. Затем под влиянием гипертонического криза, смены сердечного ритма и других причин происходит его дефрагментация. Тромб устремляется с потоком крови, перекрывает участок артериального русла меньшего диаметра или развилку в области деления сосуда.

Внекардиальные причины:

аневризма аорты;
изъязвленные артериальные бляшки;
пневмония;
опухоль лёгких.

В редких случаях возможны парадоксальные эмболии – миграция тромба из венозной системы через правые отделы сердца в левые. Это возникает при врождённом пороке сердца и эмболии инородными предметами (например пулей или дробью) [4].

Частота острой ишемии конечностей составляет один случай на 6000 человек ежегодно [12]. С возрастом заболеваемость резко повышается. В подавляющем большинстве случаев патологией страдают люди старше 60 лет [8]. Ишемия, возникшая как осложнение тромбоза, чаще поражает мужчин, чем женщин.

Курение, малоактивный образ жизни и неправильное питание ведут к развитию атеросклероза, гипертонической болезни и сахарного диабета. Одновременно с этим повышается и риск развития артериальных тромбозов.

К индивидуальному риску сосудистой патологии относят:

возраст моложе 50 лет при наличии сахарного диабета и одного из факторов риска атеросклероза: курение, дислипидемия (нарушение соотношения липидов в сыворотке крови), гипертензия, гипергомоцистеинемия (повышение уровня аминокислоты гомоцистеина в крови);
возраст 50-69 лет и наличие сахарного диабета или курения;
возраст 70 лет и старше [8].

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением – это опасно для вашего здоровья!

Симптомы тромбоза артерии

Патологические симптомы при артериальном тромбозе или эмболии вызваны прекращением кровоснабжения органа или конечности. Их выраженность зависит от уровня поражения сосуда и степени ишемии.

Как правило, заболевание развивается достаточно остро, на фоне “полного благополучия”. При тромбозах клиническая картина более смазана по сравнению с эмболиями, т. к. при последних закупорка просвета артерии наступает внезапно.

Основные клинические симптомы:

боль;
бледность;
парестезии (жжение, онемение, покалывание, “ползание мурашек”);
паралич;
отсутствие пульса в определённых местах конечности;
снижение температуры кожи на несколько градусов.

Для удобства применяют симптомокомплекс “5 П” (в англоязычном варианте – 5 Р):

появление болей (Pain) в поражённой конечности;
отсутствие пульсации (Pulselessness) артерий;
побледнение и похолодание (Pallor) кожных покровов;
парестезия (Paresthesia) ;
парез или паралич (Paralysis) с уменьшением активных движений вплоть до их полного отсутствия [5].

Заболевание в первую очередь проявляется болью в поражённой конечности. Следом возникает чувство онемения, похолодания, парестезии в виде покалываний, жжения, “ползания мурашек”. Затем – нарушения как поверхностной, так и глубокой чувствительности вплоть до полного её отсутствия. Побледнение кожи сочетается со снижением температуры поражённой конечности, особенно отстоящих её отделов. При выраженной ишемии вскоре присоединяются нарушения двигательных функций в виде пареза со снижением мышечной силы и до полной обездвиженности конечности. Если кровоток не восстанавливается, появляется болезненность и отёчность поражённых тканей конечности. На финальных этапах наступает контрактура, при которой невозможны даже пассивные движения в конечности, а в дальнейшем – некроз.

Симптомы не оторвавшегося тромба точно такие же, но наступают не так резко, как при эмболиях.

Патогенез тромбоза артерии

Первичными нарушениями, ведущими к образованию тромба является триада Вирхова. В процессе образования и тромба участвуют три компонента:

сосудистая стенка (эндотелий);
тромбоциты;
каскад коагуляции.

Разрушение тромбоцитов сопровождается высвобождением фермента тромбопластина. Под действием тромбопластина неактивный фермент плазмы крови протромбин, образующийся в печени, переходит в активную форму – тромбин. Тромбин действует на растворимый белок плазмы – фибриноген. Фибриноген превращается в нерастворимый волокнистый белок фибрин. Нити фибрина захватывают форменные элементы крови и образуется плотный субстрат – тромб.

Мигрировавший эмбол, как правило, достигает места деления артерии. В ряде случаев при хорошо развитой сети обходных коллатералей (ветвей сосудов) закупорка артерии не приводит к существенным изменениям. В других случаях даже небольшого размера эмбол может значительно ухудшить кровообращение в конечности, особенно при изначальном выраженном поражении артериального русла.

К нарушениям гемодинамики начинают присоединяться микроциркуляторные нарушения. В дальнейшем происходят функциональные изменения нервно-мышечного аппарата и структурные и метаболические нарушениями в тканях. Наступает острое голодание ишемизированных тканей. Развивается отёк мышц со сдавлением тканей, находящихся в фасциальном футляре, что усугубляет нарушение тканевого кровотока [1].

Классификация и стадии развития тромбоза артерии

Классификация основана на прогрессировании острой артериальной непроходимости. В нашей стране наиболее часто применяется клиническая классификация острой артериальной непроходимости, разработанная В.С. Савельевым. Она состоит из 4-х степеней:

0 степень – жалобы появляются в ответ на нагрузку;
IА – парестезии, онемение и похолодание в покое;
IБ – боли в покое;
IIА – парез конечности (ослабление мышечной силы);
IIБ – плегия конечности (отсутствие мышечной силы);
IIIА – субфасциальный отёк мышц;
IIIБ – частичная мышечная контрактура (ограничение пассивных движений в суставе);
IIIВ – тотальная мышечная контрактура;
IV – гангрена конечности.

Классификация Савельева не всегда отражает выраженность ишемии при артериальных тромбозах. Клинически более востребована классификация, созданная И. И. Затевахиным. Она позволяет определять тактику лечения вне зависимости от причины ишемии и состоит из 3-х степеней:

I степень ишемии – онемение, боли и/или парестезии в покое либо при малейшей физической нагрузке. Угрозы для конечности в ближайшее время нет.
II степень ишемии – двигательные расстройства. Развитие болезни неминуемо ведёт к гангрене конечности:

– ишемия IIА степени – парез конечности, активные и пассивные движения сохранены, но мышечная сила ослаблена;

– ишемия IIБ степени – паралич конечности, пассивные движения возможны, активные отсутствуют, подвижность суставов сохранена;

– ишемия IIВ степени – присоединяется отёк мышц.

III степень ишемии – финальная стадия ишемических повреждений тканей конечностей и мышц с развитием мышечных контрактур на разном уровне. Поражения носят необратимый характер:

– ишемия IIIА степени – ограниченные дистальные контрактуры;

– ишемия IIIБ степени – полная контрактура конечности.

Таким образом, I степень поражения не угрожает жизнеспособности конечности. II степень – угрожает потерей конечности, III – необратимая стадия [2].

По расположению в сосуде различают тромбы:

пристеночный – ток крови сохранён;
выстилающий (облитерирующий) – для тока крови остаётся лишь малый просвет;
центральный, расположенный в центре сосуда – фиксирован к стенке тяжами, кровоток ограничен;
закупоривающий (обтурирующий) – закрывает просвет сосуда полностью.

Читайте также: Как вылечить сосуды шеи

По форме:

шаровидные тромбы в аневризмах или полостях сердца;
мелкие тромбы, напоминающие бисер, часто встречаются на створках клапанов;
продолговатые.

По механизму образования и строению выделяют следующие виды тромбов:

Белый – состоит из тромбоцитов, лейкоцитов и фибрина с незначительным количеством эритроцитов. Образуется постепенно, чаще в артериальном русле, где скорость кровотока высока.
Красный – формируется из тромбоцитов, фибрина и большого количества эритроцитов, которые попадают в сети фибрина, как в ловушку. Красные тромбы обычно возникают в венозной системе, где медленный кровоток способствует захвату красных клеток крови.
Гиалиновый – возникает в сосудах микроциркуляторного русла. Состоит из тромбоцитов, гемолизированных эритроцитов и выпавших в осадок белков плазмы. Белковые соединения тромба напоминают гиалиновую массу (плотное образование, похожее на хрящевую ткань).
Смешанный – встречается чаще всего, имеет слоистое строение. Слоистые тромбы образуются, как правило, в венах, в полости аневризмы аорты и сердца.

Осложнения тромбоза артерии

Осложнения зависят от того, как долго длилась ишемия конечности до момента оказания медицинской помощи. Также на возникновение осложнений влияет снижение компенсаторных свойств организма. При несвоевременном лечении конечность теряет функциональную активность, может возникнуть тромбоэмболия венозного русла, а также за несколько дней развиться гангрена, которая приведёт к летальному исходу [10].

Во время операции по удалению тромба возможны следующие осложнения:

отрыв атеросклеротической бляшки;
распространение тромба из одной ветви в другую;
перфорация артериального русла, поражённого атеросклеротическим процессом.

После запуска кровотока в ишемизированную конечность в 15 % случаев возникают метаболические осложнения в виде миопатического (снижение силы мышц) и нефротического (воспаление почек с отёками и появлением белка в моче) синдромов. Они могут привести к потере конечности и летальному исходу [6].

Редким осложнением артериального тромба служит его гнойное расплавление при инфицировании. Это осложнение проявляется местной (покраснение, отёк, болезненность) и общей (повышение температуры, септическое состояние) симптоматикой.

Диагностика тромбоза артерии

Диагностика включает клинические и инструментальные методы.

Клинические методы диагностики:

оценка кожной температуры, поверхностной чувствительности и венозного рисунка;
определение артериальной пульсации конечности в сравнении с оценкой пульсации второй конечности;
измерение артериального давления;
выслушивание шумов над зоной деления аорты и бедренных артерий;
выявление резкой болезненности при пальпации мышечных тканей;
оценка амплитуды движений в суставах.

К инструментальной диагностике относят ультразвуковые и лучевые методы обследования.

Ультразвуковая допплерография позволяет выявить наличие либо отсутствие допплеровских сигналов от артериального сосуда. С помощью ультразвукового дуплексного ангиосканирования можно определить характер, степень и протяжённость тромба.

Если предыдущие исследования недостаточно определяют локализацию, степень, протяжённость и анатомо-топографические особенности поражения и не позволяют выбрать оптимальную тактику оперативного лечения, применяют высокоточные лучевые методы диагностики. К ним относятся:

рентгеноконтрастная ангиография;
мультиспиральная компьютерная томография;
магнитно-резонансная ангиография.

С помощью этих исследований уточняют характер анатомо-топографических особенностей поражения и выбирают тактику оперативного лечения [1]. Все эти исследования позволяют определить протяжённость и локализацию тромба.

Лечение тромбоза артерии

Лечебные мероприятия зависят от степени ишемического поражения конечности. В настоящее время препаратов с доказанной эффективностью лечения острой ишемии не существует. Консервативная терапия возможна при I степени острой ишемии в качестве пробного метода лечения. Также она показана всем пациентам при подготовке к операции и послеоперационном ведении [7][8].

Цели консервативной терапии:

профилактика нарастания и распространения тромба;
растворение тромба;
улучшение кровообращения в поражённой конечности;
восстановление функции поражённых органов.

Для терапии применяют:

антикоагулянты;
активаторы фибринолиза;
анальгетики и спазмолитики;
раствор натрия гидрокарбоната.

Тромболитическую терапию с введением препаратов фибринолизина, стрептокиназы, урокиназы и стрептодеказы назначают на начальных этапах заболевания для растворения тромба. В качестве самостоятельного лечения применение препаратов ограничено. Их эффективность повышается в сочетании с баллонной ангиопластикой и катетерной аспирационной тромбэктомией.

Консервативная терапия является профилактикой прогрессирования ишемических явлений. При отсутствии эффекта от медикаментозного лечения назначают операцию, которая также предотвращает развитие ишемии.

Хирургическое лечение включает:

тромбэмболэктомию;
реконструктивные операции;
фасциотомию;
ампутацию конечностей.

Тромбэмболэктомией называют удаление патологических тромбоэмболических масс из просвета поражённого сосуда. При прямой тромбэмболэктомии удаление масс проводят через хирургический доступ артерии непосредственно над ними. Непрямая тромбэмболэктомия подразумевает удаление патологического субстрата вне артериального доступа специальным баллонным катетером Фогарти. Этот катетер вводят в артерию через её разрез и продвигают дальше патологических масс. После чего раздувают баллон, которым перекрывают просвет сосуда и путём обратной тракции катетера извлекают его вместе с этими массами.

В ряде случаев проводят хирургическое устранение причины эмболии – резекцию добавочного шейного ребра и аневризмы, митральную комиссуротомию и т. д.

Необходимость реконструктивных операций возникает примерно в 10 % при выраженных атеросклеротических и атеротромботических процессах, когда результаты тромбэмболэктомии не могут обеспечить полноценное поступление крови в поражённую конечность. К реконструктивным операциям относят различные виды шунтирований, например бедренно-подколенное или бедренно-берцовые шунтирования.

При ишемии IIВ степени операцию необходимо завершить рассечением поверхностных фасций (фасциотомия) для предотвращения некроза мышц вследствие их отёка. Всего в данной операции нуждается от 5 до 25 % пациентов с острой артериальной непроходимостью.

При необратимых процессах, произошедших в тканях конечности, проводят её ампутацию на различных уровнях [8].

Прогноз. Профилактика

Острую ишемию конечностей ежегодно выявляют у 14 пациентов на 100 тыс. населения. Её распространённость достигает 16 % среди всех сосудистых заболеваний.

Прогноз в отношении сохранения нижних конечностей зависит от локализации и характера поражения артерий, степени и остроты ишемии конечности, возможностей восстановления артериального кровообращения.

Тромб, как правило, отрывается при высоком давлении, резких движениях, низкой фиксированности к сосудистой стенке, его “хрупкости”. Полностью тромб заполнит просвет или нет, зависит от системы коагуляции (свёртываемости крови). Станет ли тромб причиной ишемии, обусловлено его размером и сосудом, в котором он находится, а также степенью компенсации.

Прогноз для жизни зависит как от тяжести ишемии конечности, так и от сопутствующих патологий.

Естественное течение заболевания без специализированного лечения ведёт к усугублению клинической симптоматики с возможной потерей конечности либо летальным исходом. Гангрена конечности развивается у 5-24 % пациентов с эмболиями и у 28-42 % с тромбозами. Инвалидизация наступает в 15-25 % случаев. Летальность среди неоперированных больных составляет от 15 до 38 % [4].

Профилактические мероприятия сводятся к предупреждению развития заболеваний, которые служат причиной артериальных тромбозов и эмболий и борьбе с факторами риска атеротромбоза.

К факторам риска относятся:

малоподвижный образ жизни;
артериальная гипертония;
сахарный диабет;
ожирение;
курение;
гиперхолестеринемия.

Для профилактики тромбозов европейское общество кардиологов предлагает стратегию “0-3-5-140-5-3-0”:

0 – избегать курения табака;
3 – ежедневно заниматься физкультурой в течение 30 минут или ходить 3 км;
5 – ежедневно употреблять 5 фруктов и овощей;
140 – артериальное давление не выше 140/90 мм рт. ст.;
5 – показатель общего холестерина менее 5 ммоль/л;
3 – уровень холестерина низкой плотности менее 3 ммоль/л;
0 – индекс массы тела менее 25 кг/м2[9].

Источник