Тромбофлебит на узи сосудов
Дефект стенки сосуда, повышенная свертываемость крови, медленный поток порождают тромбы.
Тромбофлебит – тромбоз в подкожных венах; флеботромбоз – иначе тромбоз глубоких вен (ТГВ).
При тромбофлебите доминируют признаки воспаления, при флеботромбозе – нарушение оттока.
Высокий риск ТГВ: перелом ноги, протезирование суставов, хирургические операции или травмы.
Средний риск ТГВ: паралич, рак, химио- и гормонотерапия, контрацепция, послеродовый период.
Низкий риск ТГВ: коечный режим, авиаперелет, ожирение, варикозные вены, дородовый период.
Тромбы считают свежими от 2 до 6 недель; скорый отек конечности держится несколько месяцев.
ТГВ чаще родится в мышечно-венозных синусах голени; в половине случаев нет признака болезни.
Настораживают в один миг появившиеся варикозные вены и трофические расстройства на голени.
Тромбоз подколенной и бедренной вены много опаснее, чем изолированный тромбоз вен голени.
Утекание тромба в правое сердце и легкие вызывает тромбоэмболию легочных артерий (ТЭЛА).
Эмболоопасным считают тромб на узком основании с долгим (более 4 см) флотирующим концом.
Физическое усилие, смена положения, ходьба, дефекация и др. – могут причинить отрыв тромба.
Крупные ошмотья доходят в главные легочные артерии, тогда шок и остановки кровообращения.
Мелкие клочья застревают глубже, вызывают инфаркты легочной ткани и вторичную пневмонию.
ТЭЛА у большинства больных бессимптомная, нередко прячется под маской других заболеваний.
Неособенные проявления беспокоят пациентов дни и недели, при этом остаются неопознанными.
Частые признаки: одышка, боль в грудной клетке по типу плеврита, тахикардия, кашель, синкопе.
Нечастые признаки: боль за грудиной, цианоз, кровохарканье, тромбоз глубоких вен, лихорадка.
При тотальном ТГВ (голени, бедра, подвздошных) до ОПдВ развивается белая и синяя флегмазия.
Неполный венозный возврат нарушает работу ССС, в ответ угнетается приток артериальной крови.
Белая флегмазия развивается от спазма близких артерий; кожа белая, отек плотный, боль адская.
Крайний вариант – синяя флегмазия – массивный отек, страшная боль, кожа фиолетового цвета.
Задержка жидкости в больной конечности доходит к 3-5 л, приближается гиповолемический шок.
На 4-8 сутки ишемии наступает венозная гангрена, в этом пределе смертность добирает 40-70%.
В сроки от 2 до 12 месяцев после ТГБ гемодинамика венозной сети н/к постепенно выправляется.
При реканализации всегда нарушается клапанный аппарат, оформляется вертикальный рефлюкс.
В ответ окольные глубокие и поверхностные вены расширяются, клапаны в них деформируются.
Конечная фаза длится остаток жизни, представляет течение посттромботической болезни (ПТБ).
Основа ПТБ – нарушение венозного оттока, нарастание хронической венозной недостаточности.
ХВН предусматривает отеки и трофические нарушения (пигментация, атрофическая бляшка, язва).
ПТБ порождает самые тяжелые формы ХВН; исход зависит от степени ретракции и лизиса сгустка.
Реканализация просвета вены больше частичная, редко полная; встречается полная облитерация.
Полная облитерация чаще случается в точках, где мало притоков и много окольных коллатералей.
Высокая частота облитерации – ПБВ, ОПдВ, вены малого таза, НПВ; реканализация всегда – ОБВ.
УЗДГ при тромбозе глубоких вен н/к
При подозрении на тромбоз глубоких вен маневр Вальсальвы и компрессионные пробы опасные.
Предполагается, что большая часть тромбов образуется на голени в мышечно-венозных синусах.
Продвижение тромба вверх останавливается на пересечении двух потоков – критические точки.
Частое положение тромба – СФС, слияние ПБВ и ГБВ, ПкВ в зоне присоединения синусов и ЗББВ.
В 25% случаев имеется удвоение ПБВ или ПкВ, возможно пропустить тромбоз в одном из стволов.
В режиме PW оцените фазность потока в ОБВ, чтобы предвидеть тромбоз сегментов выше и ниже.
Выше тромба спектр фазный, синхронный с дыханием; ниже – монотонный, малой амплитуды.
Свежий тромб бывает гипоэхогенный; по мере старения эхоплотность тромба может повышаться.
При тромбозе вена полностью не сжимается от давления датчиком, при ЦДК кровоток с изъяном.
Косвенный признак ТГВ – когда ЛСК на одном уровне БПВ в больной ноге выше, чем в здоровой.
Подкожные вены расширены и извиты, часто служат основным и единственным способом оттока.
Важно установить – имеется сужение или окклюзия просвета, тромб стабилен или флотирующий.
Имеет значимость длина флотирующего сегмента – более 4 см представляет высокий риск ТЭЛА.
В острый период тромбированная вена перерастянута, может казаться крупнее соседней артерии.
Ретракция и лизис уменьшают объем тромба и вены, которая становится мельче близкой артерии.
В подострый период тромб плотно припаян к стенки сосуда, которая склерозирована и ригидная.
Полное растворение тромба бывает в 20% случаев, чаще в вене сохраняются эхогенные останки.
Часто паутина рубцовых синехий; можно увидеть бляшки в стенке вены, иногда с кальцинатами.
Когда реканализация идет в центре сосуда, останки тромба создают маску кругом толстой стенки.
Когда лизис тромба не случился, вена обращается в эхогенный фиброзный тяж малого диаметра.
Когда тромб фиксирован на одной стенке, при реканализации в просвете лежит компактный тяж.
Тромбы зачинаются под клапанами, при реканализации клапанный аппарат неизбежно страдает.
Дефектный клапан имеет толстые створки, подвижность и смыкание ограничены, рефлюкс в PW.
По ходу тромбированной вены или пониже места тромбоза часто бывают венозные коллатерали.
Коллатерали обычно тонкие, извитые, переплетены; можно принять за ствол и упустить тромбоз.
При полной реканализации вены похожи на жесткие трубы без клапанов, кровоток извращенный.
При сокращении мышц кровь стремится к сердцу, к стопе, сквозь перфоранты в подкожную сеть.
При расслаблении мышц кровь стекает обратно – в нижние отделы и в глубокую венозную сеть.
На таким «качелях» в н/к остается баластная поганая кровь, формируется интерстициальный отек.
Отек особенный – поражает ткани над и под апоневрозом, объем зависит от степени тяжести ПТБ.
Нарушение микроциркуляции приближает формирование трофических расстройств и язв н/к.
Венозные язвы типичные на внутренней лодыжки; при ПТБ язва образуется быстрее, чем при ВБ.
Другая диагностика тромбоза вен н/к
Доступность глубоких вен н/к трудная при ожирении, выраженном отеке и выше паховой связки.
Магнитно-резонансная флебография информативна при тромбозе вен таза и нижней полой вены.
На голени головоломно оценить данные МРФ из-за компактного уложения артерии и парных вен.
При остром ТГВ и ТЭЛА методом ИФА определяют уровень D-димера в крови – более 500 мкг/л.
Отрицательный результат позволяет с высокой достоверностью исключить реальность ТГВ и ТЭЛА.
Положительный результат не может утверждать тромбоз, требуется дальнейшее дообследование.
D-димер высокий при остром тромбозе, травме, ДВС-синдроме, раке, инфекции, инфекциях и др.
Лечение тромбоза глубоких вен н/к
Врач УЗИ часто должен решать вопрос: «В каких случаях показана экстренная госпитализация?»
При тромбофлебите эмболоопасным считается свежий сгусток (от 0 до 7 дней) до 3-х см от СФС.
При ТГВ эмболоопасный свежий тромб в илеофеморальном и бедренно-подколенном сегменте.
Антикоагулянтная терапия – основа лечения больных с ТГВ от подколенно-бедренного сегмента.
Дебютируют с в/м введения гепаринов, следом прибавляют антагонисты витамина К (Варфарин).
За 5 дней до отмены гепарина начинают подбор дозы Варфарина до целевого значения МНО 2-3.
Длительность приема антикоагулянтов устанавливают с оглядкой на отягощающие обстоятельства.
| Тромбоз глубоких вен | Антикоагулянты | Длительность приема |
| Послеоперационный | АВК | 3 месяца |
| Идиопатический | АВК | 6-12 месяцев |
| Онкология | гепарины | 3-6 месяца |
| Тромбофилия | АВК | не менее 12-ти месяцев |
| Рецедивирующий ТГВ | АВК | пожизненно |
Удаление тромба из глубоких вен более эффективно, чем лечение одними лишь антикоагулянтами.
Флотирующий тромб в подвздошно-бедренном сегменте – абсолютное показание к тромбэктомии.
При окклюзии вены вопрос тромбэктомии решают персонально, эффективна лишь в первые 5 суток.
При тромбэктомии желательно сохранять ПБВ, т.к. в 40% случаев ГБВ не имеет прямой связи с ПкВ.
От сбережения клапаного аппарата бедренно-подколенного сегмента зависит тяжесть течения ПТБ.
Когда состояние пациента не допускает тромбэктомию, в нижнюю полую вену ставят кава-фильтр.
У четверти пациентов с кава-фильтром в ближайшие 3 года случается тромбоз нижней полой вены.
Молодым пациентам ставят съемные модели, удаляют спустя 30 суток при устранении угрозы ТЭЛА.
Опыт сын ошибок трудных
Задача. На УЗИ эффект спонтанного контрастирования над створками клапана (1); при пробе проксимальной компрессии в систолическую фазу поток ускоряется и раскрывает створки (2).
Задача. В PW-режиме фазный спектр синхронный дыханию (1); монотонный спектр указывает на препятствие выше (2).
Задача. На УЗИ острый окклюзивный тромбоз ПБВ (1); спустя время ретракция сгустка и частичная реканализация (2).
Задача. На УЗИ острый окклюзивный тромбоз ПкВ (1); ретракция сгустка (2); рецидив тромбоза с окклюзией ПкВ (3).
Протокол и заключение УЗДГ при тромбозе
Пример: Фиксированный флеботромбоз левой голени с проксимальной границей тромба в подколенной вене на уровне щели коленного сустава.
Пример: Флотирующий тромбофлебит БПВ правого бедра, с проксмальной границей тромба на уровне СФС.
Пример: Фокальный пристеночный тромбоз передней большеберцовой вены на уровне средней трети левой голени, стадия организации, полная реканализация.
Пример: Мелкий до 5 мм подклапанный тромб в большой подкожной вене правого бедра, на уровне 2 см выше щели коленного сустава.
Пример: Тотальный тромбоз глубоких вен правой голени, с проксимальной границей на уровне подколенной вены; коллатеральный кровоток по системе подкожных вен.
Пример: Относительная несостоятельность терминального клапана СФС; СПС состоятельно.
Пример: Слева выше уровня лодыжек ПББВ и ЗББВ расширены, не сжимаемы, выполнены гипо- и анэхогенными тромботическими массами; кровоток в режиме ЦДК и ИД в покое и при дистальной компрессии не регистрируется; проксимальная граница тромбоза в подколенной вены на 1 см выше щели коленного сустава; признаков флотации на момент исследования не выявлено; проксимальнее вены проходимы на всем протяжении; СФС состоятельно; СФС не проходимо.
Берегите себя, Ваш Диагностер!
Источник
Диагностика УЗИ Тромбоз
Что такое тромбоз
Тромбоз это образование кровяного сгустка внутри сосуда. Тромбоз вен возникает в сосудах, несущих кровь от периферии к сердцу и к легким. При формировании тромбов возникает препятствие оттоку крови. Иногда от тромбов в венах могут отрываться фрагменты, которые попадая сначала в сердце, а затем в легкие, вызывают опасное для жизни состояние – тробоэмболию легочной артерии. Тромбы могут возникать в венах и артериях. Здесь мы коснемся вопросов диагностики тромбозов вен нижних конечностей. Тромбоз глубоких вен нижних конечностей наиболее частое состояние, вызывающее смертельно опасные осложнения, поэтому очень важно в кратчайшие сроки диагностировать это заболевание для того, чтобы быстро назначить лечение.
Как развивается тромбоз
Для развития тромбоза критически важно наличие трех факторов: повышенная вязкость крови, застой крови в венах, повреждение стенки вены. На практике вклад этих трех факторов весьма вариабелен, но в конечном итоге тромбоз запускается каскадом реакций, которые ведут к повреждению внутренней стенки вены, выбросу веществ (цитокинов), которые стимулируют активацию лейкоцитов и прилипание их к месту повреждения. Затем в этом месте начинает формироваться тромб. Дальнейшая «судьба» тромба зависит от состояния факторов свертывания пациента и от его система антикоагуляции. В норме эти две системы находятся в равновесии. Если возникает дефицит факторов антикоагуляции, происходит распространение тромбоза. Если наоборт, антикоагулянты плазмы имеют высокую активность, тромб уменьшается в размерах. Дополнительным фактором, усугубляющим распространение тромба в вене, является венозная недостаточность, проявляющаяся варикозом вен.
Основные причины тромбоза вен
Множество факторов, часто в комбинации, ведут к возникновению тромбоза глубоких вен. Все факторы можно разбить на приобретенные и врожденные.
Приобретенные факторы – например травмы, прием некоторых лекарственных препаратов. Врожденные – анатомические особенности строения венозного русла, нарушения системы свертывания крови, мутации. Частым пусковым механизмом тромбоза служит длительный венозный застой, например после поездок в автобусе на дальние расстояния, при трансконтинентальных перелетах, после длительного постельного режима.
Наиболее часто встречающиеся состояния, угрожающие развитием тромбоза:
- Снижение скорости кровотока в венах. Снижению скорости кровотока в венах способствует повышение вязкости крови и повышение венозного давления. Повышенная вязкость крови возникает при обезовоживании или при увеличенном количестве форменных элементов крови – например при полицитэмии (увеличении количества эритроцитов). Повышенное давление в глубоких венах ног возникает при сдавлении нижней полой вены. Наиболее часто это состояние наблюдается у беременных и у онкологических больных. Также снижение скорости кровотока в венах ног возникает при длительных поездках в автомобиле или при полетах на самолете. В этом случае вынужденная обездвиженность выключает работу «мышечной помпы» – мускулатуру голеней, сокращение которой приводит к выталкиванию крови из глубоких вен в направлении к сердцу.
- Анатомические отклонения. Чаще всего анатомические отклонения приводят к тромбозам нижней полой вены и подвздошных вен. Например при сужении или отсутствии нижней полой вены. Также известен синдром Кокетта, при котором возникают тромбозы в левой подвздошной вене из-за того, что она сдавливается одноименной артерией.
- Механические повреждения вен. Повреждение вен, например при операциях, может привести к тому, что на поверхности вен начинают вырабатываться факторы, способствующие свертыванию крови и наоборот, ослабляться действие противосвертывающих факторов. Также механические повреждения могут происходить при родах (повреждение подвздошных вен).
- Общие факторы риска. Наиболее значительные независимые факторы риска венозного тромбоза – возраст старше 75 лет, онкологические заболевания, предшествующие тромбозы, наличие острого инфекционного заболевания.
Суммарно факторы риска тромбоза глубоких вен:
- Возраст
- Неподвижное положение в течение 3 дней и более
- Беременность и послеродовый период
- Время после больших операций в течение 4 недель
- Длительные поездки в автомобиле или в самолете (более 4 часов) и последующие 4 недели
- Рак
- Предшествующие эпизоды тромбоза вен
- Инсульт
- Острый инфаркт миокарда
- Застойная сердечная недостаточность
- Сепсис
- Нефротический синдром
- Язвенный колит
- Спинальная травма
- Политравма
- Ожоги
- Переломы костей ног
- Системная красная волчанка
- Синдром Бехчета
- Гомоцистеинурия
- Истинная полицитэмия
- Тромбоцитоз
- Наследственные нарушения системы свертывания/антикоагуляции
- Дефицит антитромбина III
- Дефицит протеина С
- Дефицит протеина S
- Мутация протромбина 20210А
- Фактор V Лейдена
- Дисфибриногенэмия и нарушения активации плазминогена
- Внутривенное введение лекарств
- Прием противозачаточных средств
- Повышенный уровень эстрогенов (например в менопаузе)
- Индуцированная гепарином тромбоцитэмия
- Курение
Осложнения тромбоза вен нижних конечностей
Опасное состояние, которое развивается в результате тромбоза – тромбоэмболия легочной артерии. Эмбол это кусочек тромба, который отрывается от основной массы и током крови разносится по венам, а иногда и по артериям (в случае дефекта овального окна в межпредсердной перегородке). Наиболее опасными являются тромбы с нефиксированной к стенке сосуда верхушкой – флотирующие тромбы. Благодаря подвижности, нефиксированная часть может подвергаться фрагментированию. В дальнейшем фрагмент тромба, попадая в правое предсердрие, а затем и в правый желудочек, появляется в легочной артерии или в ее ветвях, вызывая смертельно опасное состояние – тромбоэмболию легочной артерии.
Другим осложнением является вероятность гангрены конечности. К счастью такое осложнение встречается редко, когда массивный тромбоз глубоких вен ног вызывает спазм артериальных сосудов.
После тромбоза глубоких вен ног возникает посттромбофлебитический синдром. Он заключается в том, что после того, как происходит лизирование тромба, в венозном сосуде разрушаются клапаны. В результате разрушения клапанов происходит застой крови в глубоких венах с отеком конечности, нарушением питания мягких тканей и кожных покровов.
Диагностика тромбоза глубоких вен ног
В данном разделе детально остановимся только на ультразвуковой диагностике тромбоза, уделив лишь в общих чертах внимание подробностям диагностики.
В мировой практике для диагностики тромбоза следуют 4 рекомендациям:
- Оценивается вероятность развития тромбоза по клиническим признакам, до выполнения специфических тестов.
- У группы пациентов с маловероятным развитием тромбоза глубоких вен ног или эмболии легочной артерии проводят измерение уровня D-димера сыворотки. D-димер – это частичка фибрина, которая появляется в крови под влиянием деятельности ферментов крови, отвечающих за растворение тромба. Повышенное количество D-димера может свидетельствовать о существовании тромбоза, а также других патологичских состояний, связанных с активацией свертывающей системы крови – например при травмах, инфекционных болезнях и т.д. Наоборот, нормальный уровень этого вещества полностью снимает вероятность тромбоза. Таким образом, если у группы больных с низкой вероятностью развития тромбоза уровень D-димера в норме, можно прекращать диагностический поиск тромбоза.
- Если у пациентов существует средняя и высокая вероятность развития тромбоза – им назначается проведение дуплексного сканирования вен ног.
- У пациентов со средней и высокой вероятностью развития тромбоэмболии легочной артерии и других эмболий, выполняются КТ исследования и другие исследования, позволяющие с высокой точностью диагностировать тромбоэмболию.
В настоящее время самым быстрым, безопасным и довольно точным методом диагностики тромбоза глубоких вен является узи исследование с использованием допплерометрии. Методика может быть затруднена у тучных пациентов, особенно при локализации тромбов в подвздошных венах. В этом случае, при высоком риске развития тромбоза, назначают инвазивное исследование – венографию, суть которого заключается в введении контрастного вещества в просвет вены и использование рентгеновских лучей для диагностики.
В случае проведения узи диагностики тромбозов вен очень большое значение имеет класс используемой аппаратуры – чувствительность цветного допплера, а также опыт врача, который проводит исследование.
Основная задача, которая достигается при исследовании пациента с подозрением на тромбоз глубоких вен ного, это выявление тромба, описание его плотности (иногда этот признак имеет значение для диагностики срока тромбоза), фиксации к стенкам вены, протяженности, наличие флотирующих участков, степени обструкции. Использование дуплексного сканирования ценно тем, что при помощи этого метода можно выявлить бессимптомные тромбы. Бессимптомные тромбы бывают в тех случаях, когда просвет вены закрыт не полностью или кровь хорошо дренируется по дополнительным парным венам или коллатеральным (обходным ) путям. Особенно важно выявление бессимптомных тромбов в аспекте того, что нераспознанные тромбы могут служить источником появления эмболов, вызывающих тяжелые осложнения. С определенной точностью при исследовании можно определить стпень свежести тромба – по эхоплотности и по наличию обходных путей. Также важно использовать динамическое наблюдение за состоянием тромба – его спонтанной реканализацией. При помощи узи в режиме дуплексного сканирования можно выявить проявления посттромбофлебитического синдрома – разрушение клапанов вен и обратный ток крови (регургитацию) в глубоких венах.
В завершении упомянем об объеме исследования. При подозрении на тромбоз в обязательном порядке исследуется две ноги! Объем исследования включает нижнуюю полую вену, подвздошные вены, глубокие вены бедра, подколенные и вены голени, а также поверхностные и перфорантные вены. Таким образом, даже если у пациента распухла голень, исследуются все сосуды на обеих ногах, так как если тромб образовался в одном месте, всегда существует вероятность бессимптомного тромбоза других отделов венозной системы.
Тромбоз глубоких вен
УЗИ является диагностическим методом первой линии при подозрении на тромбоз глубоких вен нижних конечностей. Этому способствует относительно низкая стоимость, доступность и высокая точность в условиях, когда диагностику выполняет опытный специалист. Для выявления тромбов в венах применяют метод компрессии. Методика компрессии при диагностике тромбоза глубоких вен заключается в надавливании на участок ноги, в проекции которого находится та или иная глубокая вена. Исследование захватывает всю ногу, от стопы до паха. При отсутствии тромба стенки вены смыкаются от надавливания. Если смыкание неполное или отсутствует вообще – в просвете вены находится тромб. Наиболее доступными для узи являются вены бедра и подколенной ямки. Наименее доступны для диагностики – тазовые и подвздошные вены.
Клинические результаты показывают, что отрицательная предсказательная ценность метода компрессии вен составляет 97-98% и достигает 99%, если больному проведено несколько последовательных узи. То есть, иными словами, если при узи не подтверждается тромбоз глубоких вен, значит вероятность этого достигает 98%. 2% в этом случае будут ложноотрицательными, то есть будет пропущен тромбоз глубоких вен. Это касается обычного узи в черно-белом режиме (2D). Если применить дуплексное сканирование – точность возрастает еще выше. При узи диагностике тромбозов глубоких вен ног используют такие приемы как : дефект заполнения сосудов кровью, усиление кровотока при сдавливании вены и влияние фаз дыхания на кровоток. Данное всестороннее исследование позволяет повысить отрицательную предсказательную ценность до 99.5%.
Основные признаки тромбоза глубоких вен при узи:
- Непосредственная визуализация тромба
- Отсутствие смыкания стенок вен при надавливании
- Отсутствие усиления кровотока выше места надавливания, если между этим местом и датчиком находится тромб
- Нарушение заполнения просвета сосуда кровью при цветовой допплерографии
На точность узи при диагностике тромбоза глубоких вен влияет несколько факторов: на первом месте размеры пациента. У пациентов с ожирением и выраженными отеками ног увидеть глубокие вены бывает очень затруднительно. Особенно это касается глубоких вен средней и нижней трети бедра, а также вен голени. Другим фактором, влияющим на качество исследования, является опыт врача. При достаточном опыте во многих случаях можно провести подробное исследование даже подвздошных вен, обычно труднодоступных для визуализации. Наиболее точные результаты достигаются при исследовании вен верхней трети бедра, подколенной вены и суральных вен ( находящихся в икроножных мышцах). При сравнении с венографией (контрастное рентгеновское исследование) точность достигает 95-99%. При исследовании вен голени точность падает до 50%. Большое внимание уделяется, и обязательно отмечается в протоколе, анатомическому строению поверхностной бедренной вены. В некоторых случаях она может иметь два ствола. При этом, если тромбируется только один ствол, у больного может отсутствовать клиническая симптоматика.
Ложноположительные результаты могут возникать, если врач принимает старые тромбы за свежий тромбоз. Ложноотрицательные – во всех тех случаях, когда бывает затруднена визуализация из- за ожирения пациента или отека ноги.
Источник