Тромбоэмболия сосудов малого круга кровообращения

Тромбоэмболия (греч. thrombos кусок, сгусток + embole вставка, вторжение) – острая закупорка кровеносных сосудов тромбами, попавшими в циркулирующую кровь, ведущая к прекращению кровоснабжения по этим сосудам соответствующих тканей и органов. Тромбоэмболия составляет почти 99% всех видов эмболии (см.) и относится к грозным, требующим неотложной терапии осложнениям заболеваний, сопровождающихся образованием внутрисосудистых пли внутрисердечных тромбов в связи с гиперкоагуляцией крови (см. Тромбоз ), поражением сосудистых стенок, напр. при атеросклерозе (см.), ревматизме (см.), васкулите (см.), или эндокарда (см. Эндокардит), замедлением кровотока вследствие сердечной недостаточности (см.), при аритмиях сердца (см.) и т. д. Состояние, при к-ром отмечается повышенная склонность к внутрисосудистому тромбообразованию и повторным Т., иногда называют тромбоэмболической болезнью.

Первые описания Тромбоэмболии принадлежат Р. Вирхову, создавшему теорию тромбообразования (1846-1853), К. Рокитанскому, описавшему геморрагический инфаркт легких (1846), Ю. Конгейму, показавшему возможность так наз. парадоксальной Тромбоэмболии (1872).

Самым частым источником Тромбоэмболии являются тромбы, образующиеся в венах большого круга кровообращения, гл. обр. в системе нижней полой вены; артериальные и сердечные тромбы бывают источниками Т. приблизительно в 10% случаев. Оторвавшийся от места прикрепления тромб или его фрагмент переносится обычно в направлении естественного тока крови до сосудов, просвет к-рых меньше размеров эмбола,- так наз. прямой тип Т. Исключением является описанная Ф. Реклингхаузеном (1885) ретроградная Т., когда тромб за счет силы тяжести продвигается по нижней полой вене против тока крови и обтурирует вены печени или почек.

По месту внедрения эмбола выделяют Т. малого круга кровообращения (включая Т. правых полостей сердца), Т. артерий большого круга кровообращения и Т. системы воротной вены. Тромбы из полых вен и правых полостей сердца не могут проникнуть в артерии большого круга кровообращения, т. к. встречают препятствие в сосудах легких, где формируют – наиболее частый вариант Т.- тромбоэмболию легочных артерий (см.). Однако при наличии дефектов в перегородках сердца (чаще всего овального окна в межпредсердной перегородке) возможна так наз. парадоксальная тромбоэмболия, т. е. эмболия артерий большого круга кровообращения тромбами, прошедшими из его вен через имеющийся дефект.

Рис. Макропрепарат сердца при парадоксальной тромбоэмболии (левые предсердие и желудочек вскрыты): 1 – тромбоэмбол, проникающий в левое предсердие через незаращенное овальное окно; 2 – овальное окно с участком незаращения в задненижнем отделе.

Морфологически парадоксальная Т. характеризуется наличием множественных эмболий артерий большого круга кровообращения при отсутствии источника Т. в левой половине сердца или в аорте, наличием шунта между венозной и артериальной системами и тромбозом вен большого круга кровообращения. Иногда при вскрытии обнаруживается тромб, внедрившийся в незаращенное овальное окно (рис.). Обычно источником Т. артерий большого круга кровообращения являются пристеночные тромбы аорты и ее крупных ветвей, особенно аневризм этих сосудов (см. Аневризма, Аневризма аорты), либо пристеночные тромбы в левых полостях сердца при инфаркте миокарда (см.), мерцательной аритмии (см.), аневризме сердца (см.), эндокардите (см.). В случае инфекционного клапанного эндокардита эмболы могут быть причиной метастатических фокусов инфекционного воспаления в зоне Т. (так наз. септические эмболы). Септический характер нередко имеет и тромбоэмболия системы воротной вены тромбами, образующимися в венах, дренирующих органы брюшной полости, при воспалении последних; в результате возможно развитие пилефлебитических абсцессов печени, напр, при деструктивном аппендиците и др. (см. Пилефлебит).

Рыхло связанный с местом своего прикрепления тромб может оторваться и превратиться в эмбол при внезапном повышении внутрибрюшного и внутригрудного давления (в частности, при дефекации, кашле), при ускорении кровотока в связи с физической нагрузкой, лихорадкой, при смене положения тела; отрыву внутрисердечного тромба способствует усиление сердечных сокращений, в т. ч. при смене сердечного ритма и при восстановлении синусового ритма после мерцания предсердий (так наз. нормализационная Т.).

Клинические проявления Тромбоэмболии определяются ее локализацией и зависят от калибра и общего объема сосудов, выключаемых из кровообращения. Массивная Тромбоэмболия крупных сосудистых стволов, в частности легочного, или сосудов жизненно важных органов может быть причиной молниеносной смерти. Из артериальных Т. наибольшее клин, значение имеют Т. артерий головного мозга с развитием ишемического инсульта (см.), Т. селезеночных или почечных артерий с инфарктом (см.) соответствующего органа и Т. артерий брыжейки (см.) с клин, картиной брюшной жабы или острого живота (см.). Острая непроходимость магистральных артерий конечностей проявляется исчезновением пульса и снижением температуры кожи дистальнее участка окклюзии, острой болью и нарушениями кожной чувствительности, побледнением, сменяющимся цианозом, отеком ишемизированных тканей с угрозой возникновения в последующем гангрены конечности (см. Облитерирующие поражения сосудов конечностей). Довольно редко встречаются Т. коронарных артерий с клин, картиной острой коронарной недостаточности и крупноочагового инфаркта миокарда (см.). Исключительно редко наблюдаются острая окклюзия основного ствола или ветвей печеночной артерии с формированием инфаркта печени (см.) и Тромбоэмболия сосудов спинного мозга с развитием параличей и расстройств чувствительности.

В. Д. Тополянский; П. Ф. Калитеевский (пат. ан.).

Источник: Большая Медицинская Энциклопедия (БМЭ), под редакцией Петровского Б.В., 3-е издание

Рекомендуемые статьи

Источник

Эмболия (от греч. em-ballein – бросать внутрь) – циркуляция в крови (или лимфе) не встречающихся в нормальных условиях частиц и закупорка ими сосудов. Сами частицы называются эмболами. Эмболы чаще перемещаются по току крови по трем направлениям:

• из венозной системы большого круга кровообращения и правого сердца в сосуды малого круга кровообращения. Если эмболы имеются, например, в системе нижней или верхней полой вены, то они попадают в легкие;
• из левой половины сердца, аорты и крупных артерий, а также (редко) из легочных вен в артерии сердца, мозга, почек, селезенки, кишечника, конечностей и т. д.;
• из ветвей портальной системы в воротную вену печени.

Однако реже эмбол в силу своей тяжести может двигаться против тока крови, например, через нижнюю полую вену опускаться в почечную, печеночную или даже в бедренную вену. Такую эмболию называют ретроградной. При наличии дефектов в межпредсердной или межжелудочковой перегородке возникает парадоксальная эмболия: эмбол из вен большого круга, минуя легкие, попадает в артерии. К парадоксальным эмболиям можно отнести микроэмболию сосудов через артериовенозные анастомозы.

Механизм развития. Его нельзя свести лишь к механическому закрытию просвета сосуда. В развитии эмболии огромное значение имеет рефлекторный спазм как основной сосудистой магистрали, так и ее коллатералей, что вызывает тяжелые дисциркуляторные нарушения. Спазм артерий может распространяться на сосуды парного или какого-либо другого органа (например, реноре-нальный рефлекс при эмболии сосудов одной из почек, пульмокоронарный рефлекс при тромбоэмболии легочной артерии).

В зависимости от природы эмболов, которые могут быть единичными или множественными, различают следующие виды эмболии: тромбоэмболию, жировую, воздушную, газовую, тканевую (клеточную), микробную, эмболию инородными телами.

Тромбоэмболия – наиболее частый вид эмболии. Возникает она при отрыве тромба или его части, причем размеры тромбоэмболов могут быть разными – от определяемых только под микроскопом до длиной в несколько сантиметров.

Если эмболами становятся тромбы вен большого круга кровообращения или камер правой половины сердца, то они попадают в разветвления легочной артерии. Возникает тромбоэмболия системы легочной артерии. При тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии обычно развивается геморрагический инфаркт легкого, а при тромбоэмболии крупных ветвей наступает внезапная смерть. Иногда внезапная смерть наступает в тех случаях, когда тромбоэмбол обнаруживается в месте разветвления основного ствола легочной артерии. В генезе смерти при тромбоэмболии легочной артерии придается значение не столько механическому фактору закрытия просвета сосуда, сколько пульмокоронарному рефлексу. При этом наблюдается спазм бронхиального дерева, ветвей легочной артерии и венечных артерий сердца.

Источником тромбоэмболии большого круга кровообращения служат, как уже говорилось, тромбы, возникающие на створках клапанов левого сердца, тромбы, расположенные между трабекулярными мышцами левого желудочка, в ушке левого предсердия или в аневризме сердца, в аорте и других артериях. В этих случаях развивается тромбоэмболический синдром с инфарктами во многих органах.

О жировой эмболии говорят в тех случаях, когда источником ее являются капли жиров. Как правило, это жиры тела. Попадающие в вены жировые капли облитерируют капилляры легких или же, минуя легкие, через артериовенозные анастомозы поступают в капилляры клубочков почек, головного мозга и других органов. Макроскопически органы при жировой эмболии не изменяются, жировые эмболы обнаруживаются в капиллярах только при микроскопическом исследовании срезов, специально окрашенных на жиры (судан III или IV, осмиевая кислота и др.).

Жировая эмболия развивается обычно при травматическом размозжении подкожной клетчатки, костного мозга (при переломе или огнестрельном ранении длинных трубчатых костей). Редко она возникает при введении больному лекарств или контрастных веществ, приготовленных на масле. Очень часто, например при переломе длинных трубчатых костей, жировая эмболия клинически не проявляется, так как в легких жир эмульгируется, омыляется и рассасывается липофагами (изредка при этом возникает пневмония). Жировая эмболия становится опасной, если выключается 2/з легочных капилляров. Тогда развивается острая легочная недостаточность и остановка сердца.

Смертельный исход может наступить и при жировой эмболии капилляров мозга, что ведет к появлению многочисленных точечных кровоизлияний в мозговой ткани.

Воздушная эмболия возникает при попадании в кровоток воздуха. Это редкий вид эмболии, который встречается при ранении вен шеи, чему способствует отрицательное давление в них; при зиянии вен внутренней поверхности матки после родов; при повреждении склерозированного легкого, вены которого не спадаются; при наложении пневмоторакса; при операциях на открытом сердце; при случайном введении воздуха в вену вместе с лекарственными веществами. Попавшие в кровь пузырьки воздуха вызывают эмболию сосудов малого круга кровообращения, наступает внезапная смерть. При этом воздух накапливается в полости правого сердца и растягивает его.

Для диагностики воздушной эмболии на вскрытии нужно проколоть правое сердце, не вынимая его и предварительно заполнив полость сердечной сорочки водой. Воздушная эмболия распознается по выделению воздуха через отверстие на месте прокола; кровь в полости сердца, особенно правого, имеет пенистый вид, вены содержат пузырьки воздуха.

Газовая эмболия, т. е. закупорка сосудов пузырьками газа, встречается у рабочих, занятых на кессонных работах, водолазов в случаях быстрого перехода от высокого атмосферного давления к нормальному, т. е. при быстрой декомпрессии. Известно, что с повышением атмосферного давления в крови происходит накопление и растворение большого количества азота, который переходит в ткани. При быстрой декомпрессии высвобождающийся из тканей азот не успевает выделиться легкими и накапливается в виде пузырьков газа в крови. Газовые эмболы закупоривают капилляры головного и спинного мозга, печени, почек и других органов, что сопровождается появлением в них очагов ишемии и некроза (особенно часты очаги размягчения в головном и спинном мозге), развитием множественных кровоизлияний и тромбов. Эти изменения характерны для кессонной болезни. Близки к кессонной болезни изменения, которые встречаются у летчиков при скоростных подъемах и спусках. Иногда газовая эмболия возникает как осложнение газовой (анаэробной) гангрены.

Тканевая (клеточная) эмболия возможна при разрушении тканей в связи с травмой или патологическим процессом, ведущим к поступлению кусочков тканей (клеток) в кровь. Эмболами могут быть опухолевая ткань или комплексы клеток опухоли при ее распаде, кусочки клапанов сердца при язвенном эндокардите, ткань головного мозга при травме головы. Эмболия тканью головного мозга сосудов малого и большого круга кровообращения возможна и у новорожденных при родовой травме. К тканевой относят также эмболию амниотической жидкостью у родильниц. Чаще тканевая (клеточная) эмболия наблюдается в сосудах большого круга, реже – в сосудах малого круга кровообращения. Особую категорию тканевой эмболии составляет эмболия клетками злокачественной опухоли, так как она лежит в основе гематогенного метастази-рования опухоли. Метастазированием (от греч. stasis – перемещение) называют перенос кровью эмболов, содержащих элементы, которые способны расти и развиваться на месте переноса. Очаг, образующийся в результате такого переноса, называют метастазом.

Микробная эмболия возникает в тех случаях, когда циркулирующие в крови микробы обтурируют просвет капилляров. Это могут быть комочки склеившихся бактерий или грибов, животные паразиты, простейшие. Нередко бактериальные эмболы образуются при гнойном расплавлении тромба. На месте закупорки сосуда бактериальными эмболами образуются метастатические гнойники: при эмболии сосудов малого круга – в легких, при эмболии сосудов большого круга – в почках, селезенке, сердце и других органах.

Эмболия инородными телами наблюдается при попадании в просвет крупных сосудов осколков снарядов и мин, пуль и других тел. Вследствие того, что масса таких инородных тел высокая, они проходят небольшие отрезки кровеносного русла, например из верхней полой вены в правые отделы сердца. «Тяжелые эмболы» по понятным причинам могут давать и ретроградную эмболию, т. е. спускаются против тока крови, например из верхней или нижней полой вены в нижележащие венозные стволы. К эмболии инородными телами относят эмболию известью и кристаллами холестерина атеросклеротических бляшек, выкрашивающихся в просвет сосуда при их изъязвлении.

Значение. Эмболии осложняют многие заболевания. Лишь газовая эмболия является сущностью и проявлением самостоятельного заболевания – кессонной болезни. Однако значение эмболии как осложнения неоднозначно и определяется видом эмбола, распространенностью эмболии и их локализацией. Огромное клиническое значение имеют тромбоэмболические осложнения и прежде всего тромбоэмболия легочной артерии, ведущая к внезапной смерти. Тромбоэмболия артерий большого круга является частой причиной развития инфаркта головного мозга, почек, селезенки, гангрены кишечника, конечностей. Нередко в таких случаях возникает тромбоэмболический синдром, плохо поддающийся лечению. Не меньшее значение для клиники имеет бактериальная эмболия как механизм распространения гнойной инфекции и одно из наиболее ярких проявлений сепсиса. То же следует сказать и об эмболии клетками злокачественных опухолей как основе их метастазирования. Значение воздушной и жировой эмболии невелико, но в ряде случаев они могут стать причиной смертельного, исхода.

Источник