Тромбоз мезентериальных сосудов кишечника мкб
Мезотромбоз, или тромбоз мезентериальных сосудов, – это процесс закупорки сосудов брыжейки (мезентерия). В результате образования тромба ухудшается кровообращение в сосудах мезентериальной пленки, покрывающей органы брюшной полости. Из-за нарушения кровоснабжения в пораженных участках происходят необратимые изменения и некроз этих отделов брыжейки. При тромбозе мезентериальных сосудов требуется немедленное удаление сгустка крови.
Наиболее часто мезентериальный тромбоз локализуется в верхней брыжеечной артерии, реже – в мезентеральных венах и в нижней брыжеечной артерии. Поражение артерий брыжейки происходит чаще, чем поражение вен. Смешанная форма тромбоза мезентерия встречается в запущенных случаях.
По МКБ-10 это заболевание имеет код K55.0, включенный в интервал «острые сосудистые заболевания кишечника». Чаще всего оно возникает у пациентов пожилого возраста, у женщин немного чаще, чем у мужчин. В редких случаях мезентериальный тромбоз диагностируется у новорожденных с врожденными патологиями кишечника и у лиц моложе 40 лет.
Брыжейка фиксирует петли кишечника в «подвешенном» состоянии. Между ее листками проходят вены, нижняя и верхняя брыжеечная артерия.
Распределение кровоснабжения между сосудами брыжейки:
Верхняя брыжеечная артерия (на 90% обеспечивает кровоснабжение ЖКТ) – питает тонкий кишечник, слепую, восходящую, 70% поперечно-ободочной кишки;
Нижняя мезентериальная артерия – питает 30% поперечно-ободочной кишки, прямую, сигмовидную, нисходящую кишку;
Коллатеральные сосуды (анастомозы) – перекачивают кровь из верхней брыжеечной в нижнюю мезентериальную артерию, при тромбозе верхней артерии кишечные коллатерали не в состоянии обеспечить кровоснабжение мезентерия.
Венозный отток крови из кишечника происходит через воротную вену. В результате закупорки сосуда тромбом развивается острое нарушение кровоснабжения кишечника, ишемия его стенок. Дальнейшее развитие процесса приводит к необратимой деструкции тканей, геморрагическому некрозу стенок кишечника. Патологию отличает тяжелое течение, высокая вероятность летального исхода.
Содержание:
- Пути поступления тромбов в брыжейку
- Классификация мезентериального тромбоза
- Симптомы тромбоза мезентериальных сосудов
- Диагностика
- Лечение тромбоза мезентериальных сосудов
- Прогноз развития
Пути поступления тромбов в брыжейку
Движение сгустка крови по артериальной системе:
Из сердца – при отрыве от стенки аневризмы аорты, возникшей в результате инфаркта;
Из грудного или брюшного отдела аорты – при расслоении сосуда;
Отрыв атеросклеротической бляшки;
Непосредственно из мезентериальной артерии – как следствие ее поражения в результате травмы (например, при ударе в живот).
Образование сгустка крови в венозной системе:
Воспалительные патологии кишечника, затрагивающие вены (тромбофлебит);
Снижение ад на фоне ухудшения деятельности сердечной мышцы;
Портальная гипертония, как осложнение гепатитов;
Застой крови при тромбозе воротной вены;
Заболевания и состояния, повышающие вязкость крови – последствия спленэктомии, длительный прием гормональных оральных контрацептивов, патологии органов кроветворения.
При пороке сердца, характеризующемся сообщением его камер, тромб может из сосудов ноги попасть в мезентериальные артерии через полую вену, правое предсердие, левый желудочек, брюшную аорту.
Классификация мезентериального тромбоза
В зависимости от локализации и распространенности поражения различают следующие формы тромбоза брыжейки:
Компенсация – функциональность кишечника полностью восстанавливается;
Субкомпенсация – в результате не до конца восстановленного кровотока развиваются такие патологии кишечника, как колит, энтерит, брюшная жаба;
Декомпенсация – приводит к развитию гнойного перитонита и абдоминального сепсиса.
Симптомы тромбоза мезентериальных сосудов
Перед началом проявления острых симптомов тромбоза могут проявляться такие предвестники, как брюшная жаба, или хроническая окклюзия брыжеечных сосудов. Ее симптомы – поносы, боль в животе после еды, заметное снижение веса.
Симптомы острого тромбоза в первые 6-12 часов:
Внезапный дебют, острые схваткообразные боли в животе;
Общее беспокойство больного, он находится в вынужденной позе с прижатыми к животу ногами;
Тошнота, рвота с кровью, с желчью, с запахом кала;
Частый жидкий стул с кровью;
Цианоз кожи;
Симптом блинова – повышение ад на 60-80 мм рт. Ст;
Замедление сердцебиения.
В начале патологии симптомы раздражения брюшины отсутствуют, живот остается мягким и почти безболезненным.
Симптомы тромбоза в стадии инфаркта (спустя 6-12 часов):
Ухудшение общего состояния;
Снижение интенсивности болевого синдрома;
Увеличение боли при пальпации зоны поражения;
Симптом мондора – появление припухлости тестовидной консистенции между лобком и пупком;
Учащение пульса;
Сохранение выделительной функции кишечника.
Симптомы тромбоза брыжейки в стадии перитонита (спустя 18-36 часов):
Выраженное ухудшение состояния;
Признаки интоксикации;
Симптомы перитонита;
Сильная боль при движении;
Паралич кишечника, непроходимость.
Важно отличать мезентериальный тромбоз от острого панкреатита, прободной язвы 12-перстной кишки, непроходимости кишечника, острого аппендицита. Основное отличие тромбоза – нет боли при пальпации живота в проекции поджелудочной железы, имеется жидкий стул, у рвоты присутствует оттенок кофейной гущи.
Диагностика
Диагностируя патологию, врач изучает анамнез больного, наличие у него заболеваний сердца и сосудов, анализирует клинические симптомы, наличие острого болевого симптома.
Лабораторные и инструментальные диагностические методы:
Анализ крови на коагулограмму;
Анализ крови на холестерин;
Определение количества тромбоцитов;
Рентген брюшной полости;
Селективная мезентрикография, определяющая наличие или отсутствие кровотока в артериях брыжейки;
Магнитно-резонансная томография сосудов брыжейки;
Диагностическая лапароскопия для обнаружения признаков инфаркта кишечника, изменений в брюшной полости.
Лечение тромбоза мезентериальных сосудов
Единственно возможный метод устранения мезентериального тромбоза – экстренная операция.
Цель хирургического вмешательства:
Оценка жизнеспособности кишечника;
Восстановление кровотока;
Удаление участков некроза кишечника;
Ревизия мезентеральных сосудов;
Профилактика сепсиса и перитонита.
Существует несколько методов оперативного устранения мезентериального тромбоза. Хирург реконструирует магистральные сосуды, восстанавливая их кровоснабжение. В области стеноза кишечника создаются условия для шунтирования. При некрозе выполняется резекция гангренозного участка, далее восстанавливается кровоснабжение, проводятся мероприятия по предупреждению пареза кишечника. Спустя 1-2 суток выполняется повторная лапаротомия для повторной ревизии брюшной полости.
Послеоперационные мероприятия:
Введение антитромботических препаратов для предупреждения повторного образования тромба;
Восстановление общей циркуляции крови;
Лечение последствий интоксикации;
Стабилизация функционирования сердечной мышцы;
Стимуляция метаболизма тканей;
Санация брюшной полости;
Антибактериальная терапия для профилактики сепсиса и перитонита.
Прогноз развития
Если больному оказать помощь в первые 4-6 часов после нарушения кровотока в сосудах брыжейки, можно полностью восстановить функционирование кишечника и предотвратить его инфаркт. При оказании помощи на более поздних стадиях нарастает количество необратимых изменений, летальность возрастает до 90%. Наличие в анамнезе основного заболевания, пожилой возраст больного ухудшает прогноз.
Чтобы предупредить развитие тромбоза сосудов брыжейки, нужно своевременно лечить основное заболевание, становящееся источником образования тромбов – аневризм, ревматический порок сердца, атеросклероз.
Автор статьи: Волков Дмитрий Сергеевич | к. м. н. врач-хирург, флеболог
Образование:
Московский государственный медико-стоматологический университет (1996 г.). В 2003 году получил диплом учебно-научного медицинского центра управления делами президента Российской Федерации.
Наши авторы
Источник
Тромбозом мезентериальных сосудов (код по МКБ-10 — К55.0) называется закупорка кровяными сгустками брыжеечных артерий и вен кишечника. Эта болезнь преимущественно поражает лиц среднего и старшего возраста. Относится к очень тяжелым патологиям, развивается молниеносно, иногда возможен смертельный исход.
Какие сосуды поражает мезентериальный тромбоз?
Брыжейка – это соединительно-тканный тяж, при помощи которого кишечник крепится к задней стенке брюшины. Она не дает кишечным петлям перекручиваться.
Кишечник кровоснабжается верхней и нижней артериями брыжейки. Тромбоз возникает в верхнебрыжеечной артерии чаще, на ее долю приходится до 90% от всех случаев этой патологии. Она кровоснабжает большую часть органа.
Этот сосуд питает следующие отделы:
- тонкая, восходящая ободочная, слепая кишка;
- печеночный изгиб;
- две трети поперечноободочной кишки.
Поэтому при ее тромбозе развиваются тяжелые поражения.
Нижняя брыжеечная артерия кровоснабжает оставшиеся отделы. К ним относят:
- ободочную нисходящую;
- левую треть поперечноободочной;
- сигмовидную кишку.
На долю этой артерии приходится до 10% от всех случаев тромбоза сосудов кишечника.
Причины возникновения и патогенез
Основной причиной развития мезентериального тромбоза считается эмболизация (закрытие просвета сосуда) тромбом. Он образовывается в средней части брюшной аорты и постепенно распространяется вниз, сначала сужая просвет верхней артерии брыжейки.
Затем тромб механическим путем перекрывает просвет сосуда (артерии или вены). Прекращается приток крови по нему к тканям. Это вызывает их необратимое разрушение. Если кровоснабжение не будет своевременно восстановлено, развивается мезентериальный инфаркт.
Образованию тромбоза способствуют такие сосудистые патологии, как:
- стеноз митрального клапана;
- сердечная аневризма;
- расслоение межсердечной стенки ;
- аритмии;
- эндокардит;
- кардиосклероз;
- инфаркт миокарда.
Тромбы, отрываясь от мест своего образования, перемещаются по сосудам, задерживаются в некоторых из них, а затем перерывают просвет. Эти заболевания являются первичными причинами развития тромбоза. Чаще всего тромбы в брыжеечные артерии мигрируют из аорты.
Кроме сердечно-сосудистых патологий, некоторые другие состояния и заболевания провоцируют появление тромбов. Они способствуют формированию вторичной брыжеечной недостаточности, которая вызывает тромбообразование. Это могут быть:
- панкреатит;
- острые тяжелые кишечные инфекции;
- сердечная недостаточность с низким артериальным давлением;
- цирроз;
- стеноз просвета сосудов мезентерия из-за образования атеросклеротической бляшки;
- синдром портальной гипертензии с высокой степенью застойных явлений;
- опухоли, сдавливающие сосуды;
- стеатоз печени;
- наследственная предрасположенность;
- сахарный диабет;
- повышение свертываемости крови.
Повышают риск развития мезентериального тромбоза травмы живота, операции на органах брюшной полости, гормонотерапия, курение, беременность и гиподинамия, а также прием ряда препаратов (контрацептивы, противоопухолевые препараты).
Характеристика стадий по сужению сосуда
Исходя из степени нарушения кровообращения по коллатеральным и магистральным сосудам, выделяют три степени поражения:
- Компенсация – для нее характерна хроническая ишемия тканей кишечника. Кровь циркулирует только по коллатеральным сосудам.
- Субкомпенсация — для нее характерно частичное кровоснабжение тканей органа.
- Декомпенсация – эта стадия характеризуется наступлением необратимых изменений, считается очень тяжелой. Образуются очаги отмирания тканей, так как их питание кровью отсутствует. Она делится на две фазы:
- Первая составляет не более двух часов, считается обратимой.
- Через четыре часа начинается вторая фаза, при ней развивается гангрена пораженных отделов кишечника. Если не оказать больному медицинскую помощь вовремя, возможен летальный исход.
Классификация форм в таблице
| Виды мезентериального тромбоза | Характеристика | |
| Течение процесса | острый | внезапно развивается инфаркт кишечника с последующим некрозом |
| хронический | постепенно развиваются функциональные нарушения кишечника без его некроза | |
| Локализация нарушения кровоснабжения | артериальный | нарушается кровоток в брыжеечных артериях, что в большинстве случаев приводит к инфаркту кишки за 6-8 часов |
| венозный | нарушается кровоток в брыжеечных венах, инфаркт формируется довольно долго – от нескольких дней до нескольких недель | |
| смешанный | нарушается кровоток сначала в артериях, а затем – в венах брыжейки | |
| Степень нарушения кровоснабжения | с компенсацией кровотока | кровоснабжение осуществляется за счет непораженных сосудов |
| с субкомпенсацией кровотока | кровоснабжение осуществляется не в полной мере | |
| с декомпенсацией кровотока | кровоснабжение участков кишечника отсутствует, наступает инфаркт кишки | |
| Превалирующая симптоматика | илеусный | боли ритмичные и схваткообразные как при кишечной непроходимости |
| панкреатоподобный | выраженная боль над пупком, тошнота и рвота, фиолетовые пятна на туловище | |
| аппендикулярный | симптомы аппендицита | |
| холицистоподобный | боль в верхней правой половине живота, тошнота | |
| ангиоспастический | симптомы «брюшной жабы», которые утихают после приема нитроглицерина | |
| язвоподобный | по симптомам схожа с перфорированной гастродуоденальной язвой |
Клиника: симптомы развития по стадиям
Клинические проявления острого мезентериального тромбоза отличаются поэтапным появлением симптомов. Оно зависит от стадии заболевания.
Выделяют три этапа этого заболевания:
- Ишемия – ее отличает от прочих стадий то, что процесс обратим. Но клинические проявления нарастают довольно стремительно.
Идет процесс распада тканей, так как кровоснабжение резко снижено в пораженных участках. Симптомы нарастают быстро.
Появляется интенсивная нарастающая боль в брюшной полости. Характер болей различный, от постоянных до схваткообразных.
Для этой стадии характерно появление рвоты. В рвотных массах обнаруживается примесь желчи и крови. Они имеют каловый запах. У больных часто бывает жидкий стул, спровоцированный усилением перистальтики.
Все эти симптомы похожи на острую кишечную инфекцию, поэтому нередко выставляется неправильный диагноз и необходимая помощь больному не оказывается.
- Инфаркт – для него типично полное отсутствие кровотока в стенках, вследствие чего возникают участки некроза ткани этого органа. Отмечаются признаки тяжелой интоксикации. Присутствует неукротимая рвота. Происходит смена частого жидкого стула на запор. В каловых массах обнаруживаются прожилки крови.
Сильные боли стихают, это означает то, что нервные окончания отмирают. Характерен нитевидный пульс, неустойчивое давление. Живот больного мягкий, несколько вздут. В районе пупка выявляется локальное уплотнение. Иногда у больных бывает шоковое состояние.
- Перитонит – характерно образование открытых дефектов в кишечной стенке, его содержимое попадает в брюшную полость. Эта стадия развивается в период от семнадцати часов до полутора суток от начала болезни. Живот у пациента вздут, брюшная стенка напряжена. Перистальтика исчезает, газы не отходят, температура тела повышена.
Развитие болезни протекает быстро, поэтому нельзя терять время. Надо немедленно вызвать скорую помощь или обратиться к врачу.
Диагностика тромбоза мезентериальных сосудов кишечника
Больной должен быть обязательно осмотрен хирургом. Он расспрашивает о жалобах, выясняет, как протекала болезнь, когда она началась. Определяет характер болевого синдрома, характер стула. Это позволяет заподозрить развитие мезентериального тромбоза.
Диагноз подтверждается следующими методами исследования:
- Селективная ангиография, которая помогает выявить уровень закупорки сосуда тромбом и характер поражения. Это в дальнейшем определяет тактику оперативного вмешательства.
- Лапароскопия применяется для уточнения характера, объема поражения кишечника. При отсутствии технических возможностей для ее проведения, делается диагностическая лапаротомия.
- Общий анализ крови определяет признаки воспаления. Для этого заболевания характерен лейкоцитоз, повышенное СОЭ.
- Коагулограмма назначается для выяснения показателей свертываемости крови. Выявляется увеличение количества тромбоцитов и изменение показателей в свертывающей системе.
- КТ , МРТ кишечника проводится для выявления опухолевых процессов органов брюшной полости.
- При биохимическом анализе крови выявляется повышение реактивного белка.
Больному назначается анализ мочи для дифференциальной диагностики с болезнями почек.
Дифференциальная диагностика с острыми патологиями
Дифференцировать мезентеральный тромбоз необходимо в первую очередь с острыми патологиями живота:
- острый аппендицит;
- панкреатит;
- холецистит;
- кишечная непроходимость
От этих заболеваний мезентеральный тромбоз отличает наличие изменений в свертывающей системе крови и повышенное количество тромбоцитов в крови.
Во вторую очередь заболевание дифференцируется с другими острыми патологиями, не относящимися к желудочно-кишечному тракту:
- инфаркт миокарда (абдоминальная форма);
- нижнедолевая пневмония;
- мочекаменная болезнь;
- пиелонефрит;
- аднексит;
- киста яичника;
- внематочная беременность.
Правильно установить диагноз помогает наличие патологии свертывания крови, данные лапароскопии (наличие изменений стенки кишечника), нахождение тромбов в сосудах брыжейки при ангиографии.
Экстренная помощь и стандарт лечения
Мезентеральный тромбоз относится к экстренным хирургическим патологиям. Лечение только оперативное, консервативная терапия не проводится.
Родственники больного должны вызвать скорую помощь, которая должна немедленно отвезти больного в стационар. Бригада должна доставить больного в дежурный хирургический стационар для немедленного обследования и последующего оперативного вмешательства.
По дороге проводят коррекцию гемодинамики, артериального давления. Больному категорически нельзя давать спазмолитики до приезда врачей, так как это изменит картину заболевания и затруднит постановку правильного диагноза, также они ухудшают кровоснабжение по коллатеральным сосудам и утяжеляют заболевание.
Алгоритм хирургического вмешательства
Экстренная операция является единственным способом спасения жизни больного. Она проводится следующим образом:
- после выполнения доступа к кишечнику, он осматривается на всем протяжении;
- затем определяют пульсацию сосудов на границах поражения;
- производят восстановление кровотока (удаляют тромб, сшивают сосуд);
- применяют методики для улучшения кровоснабжения органа участков с недостаточным кровоснабжением (тромбэктомия);
- иссекают пораженные зоны кишечника и производят сшивание фрагментов;
- промывание брюшной полости.
По экстренным показаниям, если есть необходимость, выполняют реконструктивные операции на сосудах брюшной полости. Производят шунтирование, соединяют брыжеечную артерию с аортой ниже стенозированного участка.
Реабилитация после тромбоза брыжеечных артерий и вен
Период восстановления после операции довольно длительный, занимает до полугода:
- После операции важно восстановить показатели свертываемости крови у больного. Для обеспечения удовлетворительной гемодинамики по сосудам кишечника применяют гепаринотерапию в течение недели, затем переводят на непрямые антикоагулянты.
- Для уменьшения диареи больному рекомендуют Лоперамид и другие препараты, снижающие перистальтику.
- Рекомендуется диета для адаптации кишечника к новым условиям. Пациент питается дробно, часто и маленькими порциями. Исключаются продукты, вызывающие повышенное газообразование (молоко, бобовые, грубая клетчатка), снижают содержание животных жиров, запрещают консервированные продукты, алкоголь.
- Запрещено поднимать предметы весом более 5 килограмм в течение двух недель.
Разрешается делать щадящий массаж живота для улучшения перистальтики (по часовой стрелке).
Статистика смертности, прогноз после операции
Частота встречаемости тромбоза сосудов брыжейки кишечника в последнее время растет, сейчас она составляет 1:50000/год. Исход болезни после операции зависит от тяжести процесса. У пациентов с некротическими изменениями кишечника летальность доходит до 80%.
Статистические сведения:
- смертность среди неоперированных больных в случае острого мезентериального инфаркта достигает 100%;
- среди оперированных больных – 80-90% с летальным исходом;
- частота заболевания – 1 человек из 50000 в год;
- в 2 раза чаще это заболевание встречается у пожилых женщин;
- чаще всего диагностируется тромбоз верхней брыжеечной артерии – в 90% случаев, в десятки раз реже тромбируются нижняя артерия или брыжеечные вены.
Клинические рекомендации
Действующие клинические рекомендации предлагают использование методов консервативной терапии в обратимую стадию болезни.
Рекомендовано:
- введение прямых антикоагулянтов для разжижения крови;
- когда удается добиться улучшения показателей на коагулограмме, пациента переводят на тромболитики, дезагреганты, непрямые антикоагулянты
При обратимой стадии ишемии кишечника удается избежать операции, если провести ее вовремя.
Скачать национальные клинические рекомендации «Острые сосудистые болезни кишечника у взрослых». Общероссийский Хирургический Форум, Российское общество хирургов, Российское общество ангиологов и сосудистых хирургов, Российское научное общество специалистов по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечении. Москва, 6 апреля 2018.
Скачать проект протокола (клинические рекомендации) по диагностике и лечению острой интестинальной ишемии. Москва, 2014.
Скачать статью «Острая мезентериальная ишемия: подходы к диагностике и лечению», 2017 г. Авторы: Ярощук С.А., Баранов А.И., Каташева Л.Ю., Лещишин Я.М. ГБУЗ КО Новокузнецкая городская клиническая больница № 29, ГБУЗ КО Новокузнецкая городская клиническая больница № 1, Новокузецкий государственный институт усовершенствования врачей – филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, г. Новокузнецк, Россия.
Возможные последствия
Осложнениями мезентериального тромбоза считаются некроз кишечника и перитонит. Могут появиться осложнения после операции на кишечнике:
- нагноение послеоперационных рубцов;
- послеоперационная грыжа;
- спайки петель кишечника.
Эти осложнения лечатся у хирурга.
Методы профилактики
Меры профилактики кишечного тромбоза включают в себя:
- соблюдение двигательного режима и диеты;
- контроль за лишним весом;
- регулярная проверка коагулограммы;
- отказ от алкоголя, курения;
- недопущение инфекционных заболеваний;
- контроль за давлением;
- регулярное посещение врача.
По указанию врача назначается пожизненный прием непрямых антикоагулянтов, дезагрегантов.
Перед применением народных средств обязательно проконсультируйтесь с лечащим врачом. Можно применять травы, которые разжижают кровь: перечную мяту, тысячелистник, мелиссу, бессмертник, брусничные листья, шалфей. Этими средствами нельзя заменять обычные лекарственные препараты.
Видео «Жить здорово!»
Мезентериальный тромбоз — заболевание, угрожающее жизни. Если у пациента выявлена склонность к тромбообразованию, необходимо следить за показателями крови и регулярно посещать врача.
Источник