Тромбоз мезентериальных сосудов ppt

1.

АО “Медицинский Университет Астана”
Проверил: Мусин С.Ш
Подготовила: студент 551 ОМ
группа Карбаев А
Астана 2017г.

2. “Закупорка брыжеечных сосудов – одно из тех состояний, диагноз невозможен, прогноз безнадежен, а лечение почти бесполезно” (А.

На фото:
Рудольф Людвиг
Карл Вирхов
(1821—1902)

3.

МКБ10: K55.0
Острая мезентериальная ишемия – внезапная острая
артериальная или венозная окклюзия или снижение
кровотока в пределах мезентериального кровообращения.
(ESTES: acute mesenteric ischaemia, 2016)
Мезентериальный тромбоз – это острое нарушение
кровообращения в брыжеечных сосудах, возникающее
вследствие эмболии или тромбоза брыжеечных артерий и
вен.

4.

Ветви верхней брыжеечной
артерии
1. Нижняя панкреатодуоденальная
2. Кишечные артерии (до 15
штук)
3. Подвздошно-ободочная
4. Правая ободочная
5. Средняя ободочная

5.

6.

7.

заболевания сердца, осложненные образованием тромбов;
атеросклеротические бляшки аорты;
тромботические массы аневризматического мешка;
наличие гнойных процессов в брюшной полости;
портальная гипертензия;
сепсис, травмы, сдавление сосудов новообразованиями;

8. Патологоанатомическая картина

Вследствие нарушения
мезентериального
кровообращения наступает
ишемия стенки кишки, в
которой развиваются тяжелые
деструктивно-некротические
изменения, варьирующие от
ишемического до
геморрагического инфаркта.
При окклюзии небольшой
артериальной ветви страдает
лишь ограниченный участок
кишки, при закупорке
основного ствола поражаются
все петли кишечника в зоне
нарушенного
кровоснабжения.

9. Классификация по Савельеву

1.
2.
Неокклюзионные
а) с неполной окклюзией артерии
б) ангиоспастические
в) связанная с централизацией гемодинамики
Окклюзионные
а) эмболия
б) тромбоз артерий
в) тромбоз вен
г) атеросклеротические бляшки
д) расслоение стенок аорты
е) сдавление сосудов опухолью

10. Классификация по течению

1. Компенсация
мезентериального
кровотока
с полным восстановлением
всех функций кишечника
2. Субкомпенсация с
формированием таких
заболеваний как, язвы
кишечника, энтериты,
колиты
3. Декомпенсация (быстрая
или медленная)
с формированием
инфаркта кишечника

11. Стадии заболевания

1.
2.
3.
Ишемия – 6-12 часов
Инфаркт – 12-24 часа
Перитонит – через 18-36 часов от начала заболевания

12.

13.

Сегменты
Прогноз
I
Тотальное поражение ТНК + слепая +
правая половина ОК
Могут сохраниться проксимальный
участок ТНК до 15 см + слепая +
восходящая ОК
II
Некроз дистальной части ТНК,
слепой и проксимальной части
восходящей ОК.
Из ТНК сохраняется проксимальные
1-2м
III
Некроз подвздошной кишки
Возможна компенсация
артериального кровотока во всей
ТНК
Ветви
ВБА

14.

15.

Зона Сегмент
I
Проксимальнее первой крупной
ветви (нижняя панкреатодуоденальная а.)
Степень Категория
ишемии
II
Тощая, подвздошная,
восходящая подвздошная
кишка
Средняя
Крупный сегмент тонкой
кишки и/или восходящей
подвздошной кишки
Минимальная
Небольшой сегмент тонкой
кишки и/или восходящей
подвздошной кишки
Отсутствие
Отсутствует ишемия кишки
II
Дистальнее срединной ободочной
артерии
III
III
Сегментарные ветви
IV
Максимальная
I
Между нижней панкреатодуоденальной и срединной
ободочной артерией
Пораженные сегменты
кишки
IV

16. Стадия ишемии

6-12 часов
•Интенсивные боли, обычно в эпигастрии,
не купируются наркотическими анальгетиками,
купируются спазмолитиками.
•Рвота желудочным содержимым, с примесью крови.
•Тромбогенные/эмбологенные паталогии в анамнезе.
Триада
по
A.Klass,
1957
•Симптом Блинова – повышение АД на 60-80 мм рт. ст. вследствие окклюзии
ствола ВБА
•«Pain out of proportion» – Несоответствие интенсивности боли физикальным
данным при осмотре живота

17. Стадия инфаркта

12-24 часа
•Боли несколько уменьшаются
•Легкая эйфория
•Артериальное давление нормализуется,
•Пульс учащается.
•Число лейкоцитов повышается до 20-40×10 9/л.
•Симптом «ишемического опорожнения кишечника»
•Выделения из прямой кишки по типу малинового желе.
•симптом Мондора – пальпаторно: инфильтрат мягкоэластической
консистенции без четких границ

18. Стадия перитонита

18-36 часов
•Боли усиливаются при движении – адинамия
•Ухудшение общего состояния
(эндотоксикоз, обезвоживание, дисбаланс электролитов,
метаболический ацидоз, лактат сыворотки крови выше 2,6
ммоль/л)
•Бред
•Мышечное напряжение стенок живота
•Симптом Щеткина-Блюмберга, однако позже, чем при других
формах вторичного перитонита
•Кровянистые выделения при ректальном исследовании

19. Диагностика

1. Анамнез
2. Осмотр с обязательным пальцевым
ректальным исследованием
3. ОАК ОАМ БХ
4. АНГИОГРАФИЯ
5. Рентгеноскопия
6. МРТ, КТ
7. Лапароскопия
8. Диагностическая лапаротомия

20.

21. Лабораторные исследования

лейкоцитоз,
гемоконцентрация;
гиперкоагуляция;
метаболический ацидоз.
Лактат сыворотки крови выше 2,6 ммоль/л
повышение уровня Д-димеров;
биохимический анализ крови – повышение уровня мочевины,
креатинина,амилазы, АСТ;

22.

Ультразвуковые методы
У большинства больных:
•гиперпневматизация
•большое количество
жидкости в желудке
•утолщение кишечной
стенки.
Дуплексное
сканирование – если нет
пневматоза кишечника
позволяет выявить ОМИ
у порядка 42,3%
пациентов. Radonak J. и
соавт. (2010)

23.

24.

Обзорная
рентгенография
брюшной полости
1).Утолщение кишечной стенки
2).Отек и деструкция
слизистой оболочки кишки
3).Интрамуральный газ
4).Гиперпневматизация
кишечника
5).Реже – уровни жидкости.

25.

Ангиография
аортография
селективная
мезентерикография
Ищем дефекты контрастирования
ВБА с отсутствием
наполнения её ствола или
ветвей
Опеделяем локализацию, вид и
протяженность
Нарушения кровообращения, а
также состояние
коллатерального кровотока.

26.

Компьютерная томография (КТ)
дилатированные кишечные
петли,
утолщение стенки кишки,
пневматоз,
внутристеночный газ
кишечника,
жидкость в брюшной
полости
МКСТ – в 78% наблюдений
установлен правильный
диагноз. (W. Park et al.,
2002)
МРА не уступает МСКТ.

27. Компьютерная томография

28. Лечение

1.
2.
3.
Хирургическое
Основные цели
Восстановление
мезентериального
кровообращения
Ревизия кишечника и
удаление
некротизированных
участков
Борьба с перитонитом

29. Хирургическое лечение

Тромбинтимэктомия
Эмболэктомия
Обходное шунтиование
Реимплантация артерии в аорту
Протезирование верхней брыжеечной вены
Резекция кишечника

30. Этапы Хирургического Вмешательства

1.
2.
3.
4.
5.
6.
Хирургический доступ
Ревизия кишечника и оценка его
жизнеспособности
Ревизия магистральных брыжеечных сосудов
Восстановление кровотока
Резекция кишечника по показаниям
Дренирование и санация брюшной полости

31. Этапы хирургического вмешательства

Доступ
Предпочтительна широкая
срединная лапаротомия
1.
2. Ревизия кишечника
Оценка жизнеспособности:
окраска, перистальтика,
пульсация сосудов
3. Ревизия магистральных
брыжеечных сосудов
Осмотр и пальпация сосудов
вблизи кишки, определение
пульсации по брыжеечному
краю, выделение сосудов при
отеке или резком ожирении

32. Этапы хирургического вмешательства

4. Восстановление мезентериального кровотока
Эмболэктомия
Тромбинтимэктомия
Обходное шунтирование
Реимплантация артерии в аорту
Стентирование брыжеечной артерии

33. Виды сосудистых операций

Открытая
эндартерэктом
ия с ленточной
пластикой
Пересечение и
реимлантация с
венозной вставкой
Аутовенозное
шунтирование
между аортой и
верхней
брыжеечной
артерией
Аутовенозная
«мостовидная»
пластика для
реваскуляризации
обеих верхних
висцеральных артерий
: аорто-гепатикомезентериальный
шунт

34. Послеоперационный период

Коррекция расстройств гемодинамики (адекватное ОЦК,
реополиглюкин, низкомолекулярные гепарины)
2.
Нормализация газообмена, часто ИВЛ
3.
Инфузионная терапия
4.
Профилактика и лечение ОПН
5.
Воспаление энергетических потребностей
6. Рациональное применение антибактериальных препаратов
7.Лечение пареза кишечника
1.

1. Острый артериальный мезентериальный тромбоз

ГБОУ ВО ПГМУ им. ак. Е.А.Вагнера Минздрава России
Кафедра госпитальной хирургии
ОСТРЫЙ АРТЕРИАЛЬНЫЙ
МЕЗЕНТЕРИАЛЬНЫЙ
ТРОМБОЗ
ВЫПОЛНИЛА: СТУДЕНТ 602 ГРУППЫ
ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА
ТРАПЕЗНИКОВА А.А.

2. Мезентериальный тромбоз

МЕЗЕНТЕРИАЛЬНЫЙ ТРОМБОЗ
– прекращения кровотока в сосудах брыжейки
кишечника.
Синонимы: тромбоз висцеральных сосудов,
мезентеральный инфаркт, интестинальная ишемия,
синдром Ortnet II

3. Распространенность мезентериального тромбоза

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ
МЕЗЕНТЕРИАЛЬНОГО ТРОМБОЗА
При мезентериальном тромбозе чаще всего
поражается верхняя брыжеечная артерия (85-90%),
намного реже поражается нижняя брыжеечная
артерия (10-15%).
Данное заболевание встречается у мужчин и
женщин примерно с одинаковой частотой.
Тромбоз и эмболия мезентериальных сосудов
развивается преимущественно в среднем и
пожилом возрасте.

4. Классификация

КЛАССИФИКАЦИЯ
По причинам различают:
• артериальный тромбоз
и эмболию;
• венозный тромбоз;
• вторичный тромбоз
мезентериальных сосудов при болезнях аорты;
• нарушение проходимости сосудов из-за
сдавления прорастающими опухолями;
• последствие перевязки сосудов при
хирургическом вмешательстве

5. Классификация

КЛАССИФИКАЦИЯ
В зависимости от степени нарушения кровотока
выделяют стадии:
• Компенсации,
• Субкомпенсации,
• Декомпенсации.
Патологическими последствиями тромбоза могут
быть:
• Ишемия кишечной стенки;
• Участок инфаркта;
• Разлитой перитонит.

6. Причины первичного нарушения артериального кровотока

ПРИЧИНЫ ПЕРВИЧНОГО НАРУШЕНИЯ
АРТЕРИАЛЬНОГО КРОВОТОКА
Причины эмболии непосредственно связаны с
заболеваниями сердца:
• Стеноз митрального клапана
• Нарушение сердечного ритма
• Аневризма сердца
• Инфаркт миокарда

7. Вторичное перекрытие брыжеечных артерий

ВТОРИЧНОЕ ПЕРЕКРЫТИЕ
БРЫЖЕЕЧНЫХ АРТЕРИЙ
Причинами вторичной мезентериальной
недостаточности являются следующие
патологические состояния:
• Стенозы атеросклеротического происхождения в
устье артерий.
• Опухоли, которые приводят к сдавлению артерии
• Оперативные (с целью реконструкции)
вмешательства на аорте, поводом которого стала
ее закупорка.

8. Стадии и формы нарушения кровоснабжения

СТАДИИ И ФОРМЫ НАРУШЕНИЯ
КРОВОСНАБЖЕНИЯ
Любые нарушения кровообращения вызывают ишемию
кишечника.
• В компенсированную стадию происходит полное
замещение нарушенного просвета сосуда поступлением
крови по коллатералям. Такая форма характерна для
хронической ишемии с постепенным течением
заболевания.
• Субкомпенсация тоже зависит от коллатералей, но имеет
клинические проявления.
• При декомпенсации весь период делится на 2 фазы:
• в первые 2 часа возможны обратимые изменения с
полным восстановлением кровоснабжения
поврежденного участка;
• через 4–6 часов наступает необратимая фаза
гангренозных изменений.

9. Поражение кишечника в зависимости от локализации окклюзии

ПОРАЖЕНИЕ КИШЕЧНИКА В
ЗАВИСИМОСТИ ОТ ЛОКАЛИЗАЦИИ
ОККЛЮЗИИ
При локализации окклюзии в верхнем сегменте
верхней брыжеечной артерии развивается
тромбоз всей тонкой и толстой кишки справа.
Если закупорка расположена в среднем или
нижнем сегменте артерии, то тромбоз охватывает
подвздошную и слепую кишку.
Тромбоз нижней брыжеечной артерии приводит
чаще к поражению ободочной и сигмовидной
кишки.
Тромбоз воротной и верхней брыжеечной вены
сопровождается некрозом только тонкой кишки.

10. Симптомы мезентериального тромбоза

СИМПТОМЫ МЕЗЕНТЕРИАЛЬНОГО
ТРОМБОЗА
1. Внезапная, резкая, интенсивная боль. -100%
2. Тошнота, иногда переходящая в рвоту-50%
3. Жидкий стул-80%, иногда с примесью
крови.-25%
4. Тахикардия.
5. В начале заболевания- нормотермия.
При развитии некроза кишечника –
гипертермия.
6. По мере развития заболевания возникает
клиническая картина паралитической
кишечной непроходимости. При этом будет
наблюдаться вздутие живота, отсутствие
перистальтики, задержка стула, возможна
рвота.

11. Диагностика мезентериального тромбоза

ДИАГНОСТИКА
МЕЗЕНТЕРИАЛЬНОГО ТРОМБОЗА
• В клиническом анализе крови будет
выраженный лейкоцитоз (20—30*109/л).
Резкий сдвиг палочкоядерных нейтрофилов.
• На обзорной рентгенограмме брюшной
полости при развитии клинической картины
острой кишечной непроходимости будут
определятся тонкокишечные уровни жидкости.
• Ангиография: отсутствие на ангиограммах
контрастирования основного артериального
ствола или его ветвей,
• Диагностическая лапароскопия.
• Диагностичекая лапаротомия.

12.

Селективная ангиограмма. Эмболия верхней брыжеечной артерии.

13.

Мезентериальная ишемия при тромбозе:
а – у пациента с фибрилляцией предсердией при селективной
ангиографии брыжеечной артерии выявила тромбоз на уровне
средней толстокишечной артерии.
б – ангиография выявила тромбоз верхней брыжеечной артерии.

14. Дифференциальная диагностика мезентериального тромбоза

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ
ДИАГНОСТИКА МЕЗЕНТЕРИАЛЬНОГО
ТРОМБОЗА
Необходимо дифференцировать с острыми
хирургическими заболеваниями органов брюшной
полости:
-острым аппендицитом,
– острым панкреатитом,
-острым холециститом,
-острой кишечной непроходимостью.
С заболеваниями органов грудной полости:
-абдоминальной формой инфаркта миокарда,
-нижнедолевой пневмонией.
С заболеваниями мочевыделительной системы:
-почечной коликой
-пиелонефритом.

15. Лечение мезентериального тромбоза

ЛЕЧЕНИЕ МЕЗЕНТЕРИАЛЬНОГО
ТРОМБОЗА
• Только хирургическое
-Восстановление мезентериального кровотока
-Удаление нежизнеспособных участков кишки
-Борьба с перитонитом

16. Лечение мезентериального тромбоза

ЛЕЧЕНИЕ МЕЗЕНТЕРИАЛЬНОГО
ТРОМБОЗА
При отсутствии некроза кишечника возможно
применение эндартерэктомии, эмболэктомии,
протезирования брыжеечных артерий.
При некрозе кишечника- резекция
некротизированного участка кишки.
В отдельных случаях целесообразно сочетать
резекцию с реконструктивной операцией на
сосудах.
В послеоперационном периоде, кроме комплекса
общепринятых мер, больным
назначают антикоагулянты (гепарин).

17. Прогноз

ПРОГНОЗ
• Мезентериальный тромбоз, по данным клинических
исследований, наблюдается гораздо чаще, чем
регистрируется случаев с поставленным диагнозом.
• Позднее проведение операции (после 12 часов)
означает высокую смертность (до 90%).
Определяет исход:
ранняя диагностика!

18.

Спасибо
за
внимание!