У операции на сосудах

Реконструктивные операции на сосудах. Методы реконструктивных операций на артериях

История реконструктивной хирургии окклюзионных поражений артерий сравнительно невелика. В 1947 г. португальский хирург Дос Сантос сообщил о первой выполненной им эндартерэктомии из бедренной артерии. В настоящее время оперативные вмешательства при облитерируютих заболеваниях артериальных стволов получили распространение почти во всех странах мира. Операции на сосудах отличаются определенным своеобразием и специфичностью. Для их выполнения требуются специальные инструменты и различного размера атравматические иглы. Шовным материалом является пластмассовая нить, составляющая одно целое с иглой.

Для восстановления магистрального кровотока при окклюзионных поражениях артерий используют в основном три вида реконструкций:

1) эндартерэктомию — удаление организованного тромба или атероскле-ротической бляшки вместе с патологически измененной ннтнмой сосуда;

2) протезирование — резекцию окклюзированного сосуда и замещение его тем или иным трансплантатом; 3) шунтирование — восстановление магистрального кровотока с помощью трансплантата в обход пораженного сосуда. Выбор реконструктивной операции при окклюзионных поражениях сосудов зависит от многих факторов. Основными из них являются: локализация и распространенность закупорки, травматичность и длительность операции, общее состояние больного, а также опыт оперирующего хирурга в выполнении того или иного вмешательства. При выборе операции обязательно учитывают этиологию окклюзионного заболевания. Так, при эндартериите (артериите) методом выбора всегда является протезирование или шунтирование, так как результаты эндартерэктомии при этой форме патологии весьма неблагоприятны.

В биологическом отношении наиболее приемлема эидартерэктомия, ибо при таком типе реконструкции сохраняются естественные артериальные магистрали и используется только аутогенная ткань. Эта операция наиболее оправдана при сегментарных стенозах и сравнительно небольших по протяжению (5—10 см) окклюзиях артерий. Существует «открытый» метод эндартерэктомии, при котором операцию производят на глаз, для чего рассекают иа всем протяжении стенку сосуда над пораженным его отделом. Большее распространение получила «полузакрытая» эидартерэктомия, которая проводится из нескольких продольных или поперечных разрезов реконструируемого сосуда. В этих случаях для удаления патологически измененной интимы применяют различные инструменты и приспособления: лопаточки, кольца, петли, специальные баллонные катетеры. Некоторые хирурги с целью уменьшения травматизации стенки артерии используют для эндартерэктомии поток углекислого газа под давлением, который подастся через специальный инструмент между средней и внутренней оболочками сосуда, тем самым разделяя их.

Во Всесоюзном научном центре хирургии разработан и впервые применен в клинической практике метод ультразвуковой эндартерэктомии. Сущность метода заключается в том, что эндартерэктомию производят с помощью специальных волноводов с рабочей частью в виде колец или лопаточек, на которые подаются ультразвуковые колебания, значительно облегчающие удаление патологически измененной интимы. Наиболее радикальным является эверсионный вариант эндартерэктомни, при котором всю измененную интиму под контролем зрения удаляют при выворачивании резецированного сосуда (рис. 1С7).

Наиболее травматичной при распространенных окклюзиях, а в техническом отношении наиболее простой операцией считается шунтирование. Проксимальный и дистальиый анастомозы используемого для шунтирования трансплантата накладывают с артериальной магистралью конец в бок. Принципиально важное значение имеет тот факт, что при этой операции сохраняется кровоток в системе коллатералей пораженных сосудов, в обход которых накладывают шунт.

Операция протезирования по сравнению с эндартерэктомией и шунтированием получила более ограниченное распространение. Это вмешательство наиболее оправдано при небольших по протяжению (5—7 см) закупорках сосудов на почве эндартериита (артериита) или при гипоплазии окклюзированных сосудов. При операциях шунтирования н протезирования в настоящее время в качестве трансплантатов используют в основном синтетические протезы или аутовены. Сосудистые протезы из полимеров вполне себя оправдывают при пластике артериальных стволов диаметром более 7—8 мм (аорта, подвздошные артерии, плечеголов-ной ствол, сонные и подключичные артерии). За рубежом, в частности в США, чаще используют вязаные дакроновые трансплантаты, в СССР-отечественные тканые или плетеные протезы из лавсана или фторлон-лавсана. Основные требования к протезам заключаются в следующем: материал пластмассы по отношению к тканям организма должен быть интактным, стенки протеза должны быть достаточно пористыми, а протез — гофрированным, эластичным и неперегибающимся.

Кроме лавсановых протезов, во Всесоюзном научном центре хирургии используются и другие виды оригинальных отечественных синтетических трансплантатов, в частности полубиологические. Преимущество таких комбинированных протезов заключается в том, что после имплантации пропитывающий стенку крупнопористого трансплантата коллаген рассасывается. По мере его рассасывания окружающие ткани быстро прорастают протез через освобождающиеся поры. Это обеспечивает сравнительно высокую скорость образования неоинтимы трансплантата.

Синтетические протезы непригодны для замещения сосудов диаметром менее 6—7 мм. В этих случаях, как правило, быстро наступает тромбоз. Лучшим пластическим материалом в подобной ситуации является аутовена — большая подкожная вена бедра. Применяемые для протезирования артерий конечностей отдельными хирургами лнофилизированные артерии, взятые у трупа, себя не оправдали, а использование специально обработанных с целью ликвидации антигенных свойств ксенотрансплантатов (гетероартернн) еще не вышло за рамки клинического эксперимента и не может быть рекомендовано для широкого использования.

– Также рекомендуем “Микрохирургия кровеносных сосудов. Микрохирургическая сосудистая техника”

Оглавление темы “Артериальная недостаточность. Микрохирургия”:

1. Диагностика непроходимости артерий конечности. Лечение окклюзий артерии

2. Консервативная терапия острой артериальной непроходимости. Неоперативное лечение тромбоза

3. Хирургическое лечение острой артериальной непроходимости. Противопоказания к операции на артериях

4. Эмболия легочной артерии. Клиника и лечение эмболии легочной артерии

5. Тромбоз мезентериальных сосудов. Эмболия мезентериальных сосудов

6. Реконструктивные операции на сосудах. Методы реконструктивных операций на артериях

7. Микрохирургия кровеносных сосудов. Микрохирургическая сосудистая техника

8. Ампутации в микрохирургии. Тактика микрохирурга при ампутации

9. Анатомия и физиология вен. Исследование вен и лимфатических сосудов

10. Варикозное расширение вен. Причины варикозной болезни вен нижних конечностей

Что это такое и для чего его делают?

Стентирование коронарных сосудов – процедура в числе самых эффективных и малоинвазивных способов лечения ИБС при помощи установки металлической сетки на суженный сегмент венечной артерии.

Перкутанное коронарное вмешательство (ПКВ) делают пациентам с критическим сужением просвета артерий миокарда. Стентирование сосудов сердца приобрело широкое распространение из-за того, что:

• техника выполнения процедуры относительно проста;
• операция практически бескровная (в отличие от АКШ);
• не требует много времени (по сравнению с аортокоронарным шунтированием);
• для операции не нужна общая анестезия;
• малое количество осложнений;
• максимально сокращен период восстановления.

Показания

Коронарное стентирование назначают:

1. При остром инфаркте миокарда (ОИМ) без элевации сегмента ST.
2. В первые 12 часов от развития симптомов при ОИМ с элевацией ST.
3. При стенокардии напряжения III-IVФК на фоне правильно подобранной медикаментозной терапии.
4. Нестабильной стенокардии:
   • впервые возникшей;
   • прогрессирующей;
   • ранней и поздней постинфарктной.
5. Рецидиве стенокардии после ранее выполненной реваскуляризации миокарда.
6. Безболезненной ишемии миокарда.

Абсолютных противопоказаний к операции на сегодня нет (за исключением отказа пациента).

Относительные противопоказания:

• диаметр артерии менее 2 мм;
• тяжелые расстройства коагуляции;
• терминальная почечная недостаточность;
• диффузное стенозирование коронарных сосудов;
• аллергия на йод (составляющий рентгенконтрастного препарата).

Инфаркт и стентирование

Вмешательство при остром коронарном синдроме показано в таких случаях:

• первые часы сердечного приступа;
• при развитии эпизодов грудной жабы в течение недели после инфаркта;
• стенокардия при нагрузке и в покое;
• бессимптомном варианте ишемической болезни;
• сужении просвета сердечной артерии более чем на 50%, по заключению УЗИ;
• повторном стенозе после выполненного ранее стентирования.

Виды стентов

Стент – высокотехнологическая конструкция, представляющая собой трубчатый каркас, изготовленный из медицинского сплава (кобальта, стали, хрома, тантала, платины и нитиола), рассасывающихся материалов или полимеров с улучшенной биосовместимостью, которые, размещаясь в просвете суженного сосуда, расширяют его и возобновляют ток крови по нему.

Существует около 400 типов стентов, отличающихся производителем, составом, ячейками, покрытием и системой постановки.

Виды конструкций стента:

1. Баллон-расширяемый:
   • тубулярный;
   • спиральный;
   • проволочный;
   • синусоидальный (кольцевой).
2. Саморасширяющийся (сетчатый).

Ячейки разделяют на закрытые, открытые, с резервуарами, различной толщиной балок, перемычек.

Формы стента:

• цилиндрическая;
• конусная;
• бифуркационная;
• ультранизкопрофильная (для узких сосудов).

Разновидности стентов по типу покрытия:

1. «Пассивное»:
   • карбоновое;
   • оксинитрид титана;
   • «искусственный эндотелий».
2. Механическое:
   • стент-графты;
   • с микросеткой.
3. Лекарственные:
   • лимусы;
   • паклитаксель;
   • другие («Такролимус», «Трапидил», «Дексаметазон», «Гепарин»).
4. Гибридное (сочетание активного и пассивного).

Гибридные стенты имеют полимерное покрытие, выделяющее вещество, противостоящее обрастанию эндотелием конструкции. Второй слой инкапсулирует стент, не давая частицам металла проникать в ткани.

Новейшие модели имеют ассиметричное покрытие лекарственным веществом, что препятствует его попаданию в системный кровоток.

Новая разработка в кардиологии – биодеградирующие стенты производства США, которые обеспечивают временную механическую поддержку для открытия коронарной артерии с последующей резорбцией на протяжении 24 месяцев. Эта группа предназначена для имплантации пациентам молодого возраста или с некальцинированной бляшкой.

Как происходит установка?

Полное название процедуры – чрескожная транслюминальная баллонная ангиопластика (ЧТБА).

Перед вмешательством пациенту обязательно делают коронарографию (рентгенконтрастирование сосудов миокарда), по результатам которой определяют уязвимость бляшки, принимают решение о целесообразности установки стента, подбирают его вид, диаметр и размер.

Дополнительно измеряют фракционный резерв коронарного кровообращения (FFR) – возможность этого сосуда обеспечивать сердце кровью в достаточном количестве. Иногда требуется проведение МРТ.

Этапы ЧТБА:

1. Под местной анестезией делают пункцию крупной артерии (феморальной, лучевой, плечевой, локтевой). Наиболее распространенный – бедренный доступ. Ниже паховой складки выполняют насечку кожи, прокол сосуда иглой, вводят проводник и устанавливают интродюсер, предназначенный для введения инструментов.
2. Устье венечной артерии катетеризируют, заводят специальный проводник ниже сужения сосуда, по которому к месту поражения будет доставлен нужный инструмент.
3. По проводнику в очаг поражения доставляется баллон-катетер, выполняется предварительное расширение участка с атеросклеротической бляшкой.
4. Баллон-катетер заменяют на баллон со стентом и под рентген-контролем подводят к месту внедрения.
5. Баллон со стентом раздувают под давлением 10-14 атм.
6. Баллон сдувают и медленно извлекают из артерии.
7. Делают контрольную коронарографию для убеждения в правильности постановки стента внутри сосуда.
8. Удаляют интродюсер, на область разреза накладывают шов и асептическую повязку.

После процедуры нужно 24 часа придерживаться постельного режима. Состояние места пункции тщательно контролируют на протяжении суток. По истечении этого срока повязку снимают, и еще два дня пациенту разрешают передвигаться только по отделению.

Видео установки стента:

Стоимость процедуры и устройства

Стентирование является достаточно дорогостоящим мероприятием. Цена на стент может варьировать от 800 долларов до полуторы тысячи в зависимости от типа проводника (наличие лекарственного покрытия, частота ретромбозов, тип сплава). Стоимость установки, как правило, составляет 5-10% от этой суммы. Более того, существуют государственные программы и квоты, позволяющие пациенту в первые часы острого коронарного синдрома поставить стент за небольшие деньги. Также существуют льготы на плановую операцию — больные, которые нуждаются в процедуре согласно данным коронарографии, имеют возможность в порядке очереди претендовать на существенную скидку.

Осложнения

С каждым годом количество осложнений от процедуры падает. Это объясняется усовершенствованием инструментов, новыми схемами медикаментозной поддержки и накоплением опыта врачами.

Возможные осложнения:

1. Кардиальные (зачастую развиваются при проведении ЧТБА):
   • спазм коронарной артерии (КА);
   • диссекция КА (разрывы внутренней и/или мышечной оболочки артерии);
   • острая окклюзия сосуда;
   • феномен невозобновления кровотока;
   • перфорация оперированного сосуда.
2. Экстракардиальные:
   • транзиторное нарушение мозгового кровотока;
   • аллергия на контрастное вещество;
   • гематома, инфекция, тромботическая окклюзия, кровотечение в месте пункции сосуда;
   • ишемия нижних конечностей;
   • ретроперитонеальное кровотечение;
   • контраст-индуцированная нефропатия;
   • лактат-ацидоз;
   • микроэмболия.

В послеоперационном периоде возможны нарушения ритма, сердечная недостаточность, в 1,1% случаев – тромбоцитопении, кровотечения.

Реабилитация и препараты: какие и как долго пить?

Пациента выписывают на шестые-седьмые сутки под наблюдение лечащего врача.

Правила восстановления:

• после оперативного вмешательства на сердце, на протяжении 3 суток, пациент должен находится в палате интенсивной терапии под наблюдением докторов;
• контроль за состоянием должен осуществляться при помощи специального кардиомонитора;
• обязательно проведение электрокардиограммы в динамике (проверка сердцебиения), ЭХО-КГ, осмотр раны в зоне пункции бедренной артерии;
• показаны лабораторные анализы для контроля маркеров воспаления, коагулограммы, свертываемости крови;
• послеоперационный мягкий катетер из бедренной артерии удаляется в течение суток, после чего накладывается повязка;
• сутки после установки коронарного стента не следует совершать активные движения ногой;
• на вторые сутки разрешено сгибать бедро и аккуратно передвигаться по палате;
• в течение двух суток необходимо пить не менее 1- 2 литров воды для выведения; рентген контрастного вещества из организма;
• кушать можно сразу после процедуры;
• 7 дней после вмешательства строго ограничивается физическая нагрузка;
• первые 3 суток не рекомендуется ходить на расстояние более 50 — 100 м;
• к концу первой недели разрешено медленно проходить до 200м.;
• выписка из стационара производится при отсутствии осложнений и показана на 3-5 сутки;
• первые 6 месяцев после операции запрещена чрезмерная физическая нагрузка, занятие спортом; следует ограничить половую жизнь сроком до полугода;
• стоит избегать переохлаждения; в случае заболеваний верхних дыхательных путей, ротовой полости, ангины, кариеса зубов — обратиться к врачу для лечения.

С целью предотвращения тромботических осложнений больному назначают двойную антитромбоцитарную терапию, которая состоит из:

• «Ацетилсалициловой кислоты» (нагрузочная доза – 150-300 мг/сутки, поддерживающая – 75-100 мг на протяжении года);
• «Клопидогреля» в нагрузочной дозе 600 мг/сутки, а далее поддерживающей – 75 мг. Альтернатива – «Трикагелор» (180 мг/сутки).

Пациентам с высоким риском тромботических осложнений в первые два месяца показано дополнительное назначение «Варфарина» под контролем АЧТВ.

Необходимость продления антиагрегантной терапии рассматривают индивидуально.

В чем причина боли с груди после вмешательства и что делать?

В 95% случаев эндоваскулярные интервенции и установка стентов на коронарных артериях сердца успешны. Основные причины ухудшения состояния после вмешательства:

• неправильный выбор стента;
• нарушение методики установки;
• прогрессирование основного процесса и заболевания;
• преждевременное разрушение стента.

Наиболее серьезным и опасным осложнением является тромбоз суженной артерии в первые часы спустя операции. Об этом свидетельствует то, что после стентирования могут быть боли в грудной клетке.

Основные причины боли после коронарного стентирования:

1. После установки стента возобновляется кровоток. Изменение гемодинамики может причинять дискомфорт и неприятные ощущение в груди первые 2-4 недели после операции.
2. Небольшое повреждение сосуда на любом его участке может привести к кровоподтеку через несколько дней после вмешательства.
3. Увеличенный приток крови может спровоцировать отслойку внутренней оболочки сосуда, ее надрыв, развитие послеоперационной аневризмы стентированной артерии.
4. Сдвиг стента в сосуде и его перемещение с током крови может причинять боль за счет нарушения нормальной гемодинамики.
5. Повторное сужение области установленного стента кровяным сгустком еще больше нарушает приток крови к сердечной мышце. Наиболее опасен послеоперационный тромбоз коронарных артерий.
6. Срыв синусового ритма и появление аритмии за счет увеличенного притока крови к области сердца и активации другого очага водителя ритма.

Жизнь после стентирования и отзывы о процедуре

Через месяц после выписки из больницы пациент амбулаторно проходит нагрузочные тесты с регистрацией кардиограммы. Степень дозволенной физической активности зависит от результатов исследования.

Выйдя из стационара, человек продолжает восстановление в санатории. Реабилитация после стентирования сосудов сердца направлена на расширение двигательной активности, подбор индивидуальных упражнений, которые выполняют самостоятельно дома, и модификацию образа жизни. Отзывы о процедуре крайне положительные — большинство пациентов быстро возвращаются в обычный ритм жизни и становятся способными выполнять все рутинные дейтсвия.

Качество и длительность

Послеоперационный прогноз в целом благоприятен. Повышенный уровень смертности после ЧТБА наблюдается лишь в течение первых 30 дней. Основные причины – кардиогенный шок и ишемическое поражение головного мозга. По истечению месяца летальность не превышает 1,5%.

Стентирование коронарных артерий – не основание для установления инвалидности. Но ее могут присвоить из-за ограничения трудоспособности, которое вызвало заболевание, ставшее показанием к операции.

Несомненно, ЧТБА повышает качество жизни пациента. Но продолжительность ее зависит от вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, регулярного приема лекарств и соблюдения рекомендаций врача.

Физические нагрузки

Дозированные физические нагрузки поддерживают тонус системы кровообращения и улучшают дальнейший прогноз жизни пациента.

Ходьба, велосипед, ЛФК, плавание замедляют прогрессирование атеросклероза, способствуют снижению артериального давления и нормализации веса.

Стоит помнить, что рекомендованы только динамические нагрузки и аэробные упражнения.

Отдых и путешествия

После успешной реабилитации с разрешения лечащего врача человек может беспрепятственно путешествовать на любые дистанции без каких-либо последствий при условии соблюдения рекомендаций и приеме лекарств.

Не рекомендовано посещение сауны.

Сколько живут после операции?

Продолжительность жизни после ЧТБА в основном зависит от патологии, ставшей показанием к операции, сопутствующих заболеваний, фракции выброса левого желудочка и возраста пациента.

Пятилетняя выживаемость после ЧТБА приблизительно 86%.

Алкоголь

Непосредственно на функционирование стента алкоголь не влияет. Но его употребление совместно с антитромбоцитарной терапией запрещено. Также спиртные напитки не рекомендованы всем людям с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Диета и рацион после стентирования

После операции нужно пожизненно соблюдать диету с пониженным содержанием животных жиров, быстрых углеводов, соленой, жаренной и маринованной пищи, отказаться от табакокурения, снизить потребление кофеина. Рекомендовано пять-шесть приемов пищи маленькими порциями.

Выводы

Коронарное стентирование устраняет последствия атеросклеротического поражения сосудов сердца, закупорку и стеноз артерий. Данная процедура не избавляет от ишемической болезни полностью, основные причины которой — метаболические нарушения, заболевания обмена веществ, курение, злоупотребление алкоголем, прогрессирующий атеросклероз. Каждый пациент после стентирования должен осознавать необходимость выполнения рекомендаций врача, не нарушать график приема лекарств. В случае прекращения терапии и не соблюдения мер профилактики, риск внезапного тромбоза и закупорки стента в артерии сердца увеличивается в несколько раз.

Обязательным условием наблюдения пациента является диспансерный учет, регулярное профилактическое обследование у врача кардиолога или терапевта. Это позволяет выявить малейшие признаки развивающегося рецидива и в кратчайшие сроки принять меры по устранению стеноза коронарных сосудов, направить пациента к кардиохирургу и провести повторное стентирование.