Учебник головного мозга и сосудов головного мозга

Что читать о функциях мозга человека, механизмах памяти и нервной системе, рекомендует физиолог Вячеслав Дубынин.

Нейроны // pixabay.com

Мозг сложен и прекрасен на всех уровнях — от сплетений отростков отдельных нервных клеток до макроструктур, таких как стриатум, гиппокамп, таламус. Нас восхищают клетки Пуркинье с их огромными дендритными деревьями, слоистое строение коры больших полушарий (эволюция выверила расположение нейронов в ней с компьютерной точностью). Привлекают внимание «раскрашенные» области: красное ядро, голубое пятно, черная субстанция. И за всем этим — огромное многообразие функций, реализуемых нервной системой ежесекундно в течение всей нашей жизни. Для понимания этих функций очень полезно знание архитектуры мозга.

Если вы знакомы с основами анатомии и физиологии хотя бы на школьном уровне, следующий шаг — учебники по анатомии для медиков. Есть два типа таких учебников: тексты с относительно небольшим количеством иллюстраций и атласы, посвященные в основном «картинкам». В первом жанре классическими являются пособия, подготовленные академиком Михаилом Романовичем Сапиным, во втором — атласы, созданные на основе работ Рафаила Давыдовича Синельникова.

Но изучение чистой анатомии — специфическое и для многих скучноватое занятие. Чтобы оживить ситуацию, нужно параллельно с упомянутыми учебниками читать и более научно-популярные издания. Из старого, но выдержавшего проверку временем, безусловно, рекомендуется «Мозг, разум и поведение» (Флойд Блум с соавторами; 1988); из относительно нового — книга Риты Картер «Как работает мозг» (2014).

Оба издания отличаются тем, что на удивление богато снабжены изображениями всех основных отделов ЦНС (порой в весьма неожиданных ракурсах). Причем разговор о памяти, движениях, работе сенсорных центров, мышлении ведется в них с обязательной опорой на конкретное строение головного и спинного мозга. И конечно, ваши представления об анатомии нервной системы человека не будут полными, если не прикоснуться еще к двум областям: филогенезу (эволюции) мозга, а также к разделу, исследующему его повреждения, заболевания, патологии.

В первом случае советую попробовать одолеть «Эволюционную морфологию нервной системы позвоночных» (Н. Г. Андреева, Д. К. Обухов), во втором — помедитировать над «Наглядной неврологией» (Р. Баркер с соавторами). Выбор этих двух книг определяется, конечно, моими личными пристрастиями, поскольку в обеих областях существуют огромные пласты литературы — как научно-популярной, так и специализированной медицинской.

И если вы проникнитесь красотой мозга и его напряженным совершенством, самое время обратиться к прекрасным рисункам великого Сантьяго Рамон-и-Кахаля, многим из которых более ста лет.

1. Фонсова Н. А., Сергеев И. Ю., Дубынин В. А. Анатомия центральной нервной системы. М.: ЮРАЙТ, 2016

Учебник служит надежным введением в область современных представлений о строении и функциях мозга человека. Его текст основан на лекционных курсах, которые в течение многих лет читаются авторами студентам факультетов МГУ имени М. В. Ломоносова (биологического, психологии, фундаментальной медицины). Мы старались написать его доступным языком, снабдили большим количеством рисунков и обобщающих схем, методическим аппаратом. Особые главы учебника посвящены сенсорным системам организма человека, строению нервной ткани, методам изучения анатомии мозга.

2. Блум Ф., Лейзерсон А., Хофстедтер Л. Мозг, разум и поведение. М.: Мир, 1988

В книге изложены наиболее существенные с точки зрения нейрофизиологии 1980-х годов представления о работе мозга, многие из которых сохранили актуальность в наше время, а некоторые получили дальнейшее существенное развитие. В первой части издания подробно рассмотрены вопросы строения и общих принципов функционирования нервной системы. В ходе дальнейшего повествования авторы с использованием этой информации обсуждают проблему гомеостаза, механизмы эмоций и памяти, специализацию полушарий, биологические основы психических заболеваний и многие другие вопросы.

3. Картер Р. Как работает мозг. М.: АСТ — Corpus, 2014

Книга представляет собой яркий пример того, каких успехов может достичь профессиональный научный журналист, выступающий в одной команде с квалифицированным консультантом-нейрофизиологом. Проблемы, рассмотренные в книге «Мозг, разум, поведение», вновь анализируются здесь («двадцать лет спустя») с привлечением самых современных томографических, нейрохимических и нейроцитологических данных. Автор приводит большое количество «карт» различных функций мозга, наложенных на конкретные анатомические структуры.

4. Андреева Н. Г., Обухов Д. К. Эволюционная морфология нервной системы позвоночных. Спб.: Лань, 1999

Филогенетический подход к анатомическим данным важен тем, что позволяет осознать различные части нашего организма как изменяющиеся во времени системы. Мозг — яркий тому пример, и его прогресс при переходе от рыб к четвероногим или становлении теплокровности (птицы и млекопитающие) чрезвычайно интересен и показателен. При этом структуры ЦНС, уже знакомые по нервной системе человека, предстанут перед читателем как комплексы нейронных сетей, адаптирующиеся к выполнению все более сложных задач, а детали их строения и взаимные связи окажутся наполненными глубоким эволюционным смыслом.

5. Баркер Р., Барази С., Нил М. Наглядная неврология. М.: ГЭОТАР — Медиа, 2009

Сложные обобщающие схемы, составляющие основное содержание этого пособия, позволят читателю еще глубже осознать включенность различных анатомических структур мозга в реализацию самых разных его функций. При этом затрагиваются различные уровни деятельности нервной системы — от молекулярного до системного: сенсорные процессы, управление движениями, эмоции, память и так далее. Особое внимание уделяется вопросам нарушений и патологий: нейродегенерациям, эпилепсии, аффективным расстройствам, аутоиммунным и наследственным неврологическим заболеваниям.

Автор: Вячеслав Дубынин
Впервые опубликовано в журнаже «Постнаука», 30.01.2017

К этой группе болезней относят психические расстройства при церебральном атеросклерозе, гипертонической и гипотонической болезни. Следует учитывать, что все заболевания, сопровождающиеся изменениями в сосудах мозга, могут давать весьма сходные клинические проявления. Поэтому необходимо проводить тщательную дифференциальную диагностику.

Развитие психических расстройств при церебральном атеросклерозе постепенное. Явной манифестации заболевания в возрасте 50—65 лет предшествует длительный период псевдоневрастенических жалоб на головные боли, головокружение, шум в ушах, быструю утомляемость, эмоциональную лабильность. Характерны нарушения сна: больные подолгу не могут заснуть, часто просыпаются среди ночи, не чувствуют достаточного отдыха утром и днем испытывают сонливость. Поскольку атеросклеротические изменения нередко затрагивают сердце, жалобы на нарушения в его работе (одышка, тахикардия, нарушения сердечного ритма) нередко предшествуют или сопутствуют мозговым симптомам.

Признаком отчетливых органических изменений в мозге являются упорные жалобы на снижение памяти. В начале заболевания расстройства памяти проявляются гипомнезией и анэкфорией. Больные плохо запоминают новые имена, содержание прочитанных книг и просмотренных фильмов, нуждаются в постоянном напоминании. Позже наблюдается прогрессирующая амнезия в виде выпадения из памяти все более глубоких слоев информации (в соответствии с законом Рибо). Лишь на заключительных этапах болезни возможно формирование фиксационной амнезии и корсаковского синдрома [F04], Характерны отчетливое критическое отношение к болезни, подавленность в связи с осознанием своего дефекта. Больные активно предъявляют жалобы на плохое здоровье своим родным и лечащему врачу, пытаются скрыть дефект от посторонних, для компенсации нарушений памяти используют подробные записи. Типичными для церебрального склероза являются слабодушие с утрированной сентиментальностью, слезливостью и выраженная эмоциональная лабильность. Нередко возникает депрессия как на фоне психотравмирующих событий, так и не связанная с какими-либо внешними причинами. Пониженный фон настроения усиливается на фоне утомления (чаще в вечернее время). В этих случаях больные склонны к преувеличению тяжести имеющихся у них психических и соматических расстройств.

Характерной особенностью сосудистых заболеваний мозга является особый тип динамики в виде «мерцания» патологических симптомов на фоне общей прогрессирующей динамики расстройств. Считают, что мерцание обусловлено изменением тонуса сосудов и реологических свойств крови. Отмечается выраженная чувствительность больных к изменениям погодных условий и геомагнитным колебаниям. Резкое ухудшение самочувствия и интеллектуально-мнестических функций может спонтанно или на фоне проводимой терапии смениться временным улучшением работоспособности и сообразительности. На фоне резкого снижения мозгового кровотока, неожиданного подъема или спада артериального давления нередко наблюдаются острые психотические эпизоды. Чаще других психозов встречаются приступы с помрачением сознания и психомоторным возбуждением по типу сумеречного состояния или делирия. В большинстве случаев удается проследить связь между колебаниями показателей гемодинамики и психическим состоянием, однако полного параллелизма между этими факторами нет. Сходную клиническую картину могут давать как подъем, так и резкое снижение АД.

Больной 59 лет, инженер-теплотехник, переведен из терапевтического отделения в психиатрическую клинику в связи с возникновением острого психотического состояния, сопровождавшегося психомоторным возбуждением и расстройством сознания.

Из анамнеза известно, что мать больного страдала ишемической болезнью сердца, умерла в возрасте 63 лет от инфаркта миокарда. Отец — военнослужащий, погиб в автомобильной катастрофе. Раннее детство больного проходило без особенностей. Был прилежным учеником в школе и институте, отличался некоторой стеснительностью и нерешительностью. Женился на сокурснице. Отношения в семье хорошие; дочь и сын живут отдельно от родителей. Больной успешно продвигался по службе, однако постоянно испытывал страх, что не сможет справиться с новой должностью, тревожился, спрашивал совета у жены. Будучи начальником, всегда был недоволен халатностью и нерасторопностью подчиненных, пытался держать их в строгости. Алкоголем не злоупотребляет, курить бросил 12 лет назад.

В возрасте 47 лет впервые возник приступ сердечных болей. Обследовался в стационаре. Были выявлены стойкое повышение артериального давления до 170/100 мм рт.ст., преходящие признаки ишемии на ЭКГ. С этого времени постоянно принимал гипотензивные средства, носил с собой нитроглицерин, однако в течение длительного времени приступы не повторялись. С 56 лет отмечает, что стал хуже справляться с работой: быстро уставал, нередко возникали упорные головные боли. АД при этом держалось на обычном уровне (150— 160/90 мм рт.ст.). Заметил, что не всегда может вспомнить запланированное на текущий день. Отправляясь в магазин, старался составлять список необходимых продуктов. Испортились отношения с сыном, потому что больной стал придирчивее к нему; обвинял сына в том, что он мало внимания уделяет своим детям; настоял на том, чтобы внучка ходила в другую школу и жила в их семье. Был очень заботливым дедом. Нередко плакал, когда внучка получала недостаточно хорошую оценку. В течение последнего года многократно брал больничный лист в связи с приступами мерцательной аритмии. Заметил, что они связаны с «неблагоприятными» днями и переменой погоды, педантично записывал данные о погоде и своем самочувствии. Был направлен на стационарное обследование и лечение в связи с очередным подъемом АД.

При поступлении в терапевтический стационар АД — 210/110 мм рт. ст., отмечаются экстрасистолы и неприятное стеснение в груди. Признаков инфаркта миокарда на ЭКГ не обнаружено. Проведена массивная инфузионная терапия с парентеральным введением гипотензивных средств. Наблюдалось относительно резкое падение АД до 120/90 мм рт. ст. Вечером стал тревожен, возбужден, не мог уснуть. Вставал с постели, открывал окно, звал жену по имени. Не узнавал своего лечащего врача, злился, когда его пытались уложить в постель. Переведен в психиатрическую клинику.

В отделении был возбужден, утверждал, что его ждет жена. Обращался к врачу на французском языке, просил не мешать ему, иначе угрожал выпрыгнуть в окно. После проведения короткого курса лечения нейролептиками (галоперидолом) заснул. На следующий день проснулся около полудня. Не мог понять, как оказался в психиатрическом стационаре, однако вспомнил лицо переводившего его врача. Рассказал, что ему казалось, будто он, совершенно голый, заперт в каком-то вагоне. Помнит, как было холодно и страшно; казалось, что снаружи его зовет жена. В дальнейшем психоз не повторялся. В состоянии преобладали утомляемость, снижение памяти (узнавал лечащего врача, но имя его читал по бумажке).

Признаком глубокого органического дефекта при церебральном атеросклерозе является формирование деменции [F01]. Быстрому развитию слабоумия способствуют преходящие нарушения мозгового кровообращения и гипертонические кризы. При безынсультном течении заболевания интеллектуальный дефект редко проявляется грубой деменцией. Чаще отмечаются нарастание беспомощности в связи с расстройствами памяти и заострение личностных черт в виде усиления характерных для пациента преморбидных особенностей личности (лакунарное слабоумие). Больные часто становятся более вязкими, склонными к детализации. Вспоминают детство, с недовольством относятся к переменам и новшествам. Иногда бывают ипохондричны или навязчиво заботливы. При возникновении микроинсультов и мультиинфарктном поражении мозга возможны возникновение очаговой неврологической симптоматики и выпадение функции разрушенной части мозга. От атрофических процессов подобные расстройства отличаются выраженной асимметрией и локальностью симптоматики (спастические гемипарезы, псевдобульбарные расстройства). Изредка описываются сопутствующие деменции бредовые психозы с хроническим течением и преобладанием идей преследования и материального ущерба. Другим относительно стойким психозом может быть слуховой, зрительный или тактильный галлюциноз. Галлюцинации обычно являются истинными, усиливаются в вечернее время или на фоне ухудшения гемодинамики. В этот же период заболевания могут возникнуть эпилептические припадки.

Диагностика основывается на характерной клинической картине расстройств и анамнестических данных, подтверждающих наличие сосудистого заболевания. Нарушение мозгового кровообращения может быть подтверждено данными осмотра окулиста (склерозирование, сужение и извитость сосудов глазного дна), а также с помощью реоэнцефалографии и допплерографии сосудов головы.

Данное заболевание следует дифференцировать от инициальных проявлений атрофических заболеваний головного мозга (табл. 16.1). При наличии признаков локального поражения мозга на ЭЭГ и знаков повышения внутричерепного давления следует исключить опухоль мозга. Необходимо учитывать, что клиническая картина психических расстройств при поражении сосудов различной природы (гипертоническая болезнь, сифилитический мезартериит, сахарный диабет, системные коллагенозы и др.) практически идентична описанной выше.

Лечение церебрального атеросклероза эффективно только на ранних этапах заболевания, когда адекватная терапия может существенно затормозить дальнейшее развитие процесса и способствовать лучшему самочувствию. Назначают сосудорасширяющие средства (кавинтон, ксантинола никотинат, циннаризин, сермион, танакан), антикоагулянты и антиагреганты (аспирин, трентал), средства, регулирующие липидный обмен (клофибрат, липостабил). При сочетанной гипертонии важно назначение гипотензивных средств. Рибоксин и препараты АТФ могут способствовать улучшению не только сердечной, но и мозговой деятельности. Типичные ноотропы (пирацетам и пиридитол) нередко оказывают положительное действие, но их следует назначать осторожно, поскольку они могут вызвать повышение тревоги и бессонницу. Несколько лучше переносятся препараты с сопутствующим седативным и сосудорасширяющим эффектом (пикамилон, глицин). При нарушениях мозгового кровообращения широко используют аминалон и церебролизин. Подавленность больных, депрессивный фон настроения указывают на необходимость назначения антидепрессантов. Однако типичные ТЦА при атеросклерозе стараются не использовать в связи с опасностью сердечных осложнений. Безопасными средствами являются азафен, пиразидол, коаксил, герфонал, золофт и паксил. При лечении бессонницы и купировании острых психозов следует учитывать повышенную чувствительность данных больных к бензодиазепиновым транквилизаторам, поэтому предпочтительны средства с коротким действием в уменьшенных дозах. Аминазин и тизерцин для купирования острых психозов лучше не применять, поскольку они резко снижают артериальное давление. Более целесообразно использовать сочетание малых доз галоперидола и транквилизаторов в сочетании с вазотропной терапией. Следует порекомендовать коррекцию диеты больных с ограничением животных жиров и снижением общей калорийности: это особенно важно при наличии признаков латентного диабета. Отказ от курения обычно способствует улучшению мозгового кровообращения.

При наличии стабильных признаков сосудистой деменции ноотропная и вазотропная терапия обычно неэффективны. Назначают психотропные симптоматические средства для коррекции расстройств поведения (сонапакс, неулептил, малые дозы галоперидола) и улучшения сна (имован, нозепам, лоразепам).

Гипертоническая болезнь в большинстве случаев сочетается с атеросклерозом. В связи с этим симптоматика болезни бывает сходной с таковой при церебральном атеросклерозе. Особой психопатологией отличаются лишь расстройства, сопутствующие гипертоническим кризам. В этом периоде на фоне выраженных головных болей, головокружения нередко возникают элементарные зрительные обманы в виде мелькания мушек, тумана. Состояние характеризуется резким нарастанием тревоги, растерянности, страхом смерти. Возможно возникновение делириозных эпизодов и преходящих бредовых психозов.

При лечении больных с атеросклерозом и гипертонической болезнью следует учитывать психосоматический характер этих заболеваний. Приступам нередко предшествуют психотравмы и состояния эмоционального напряжения. Поэтому своевременное назначение транквилизаторов и антидепрессантов является эффективным способом предупреждения новых приступов болезни. Хотя лекарственное лечение сосудистых расстройств является основным методом, не следует пренебрегать психотерапией. В этом случае нужно использовать повышенную внушаемость больных. С другой стороны, повышенная внушаемость требует осторожности в обсуждении проявлений болезни с пациентом, поскольку избыточное внимание врача к тому или иному симптому может стать причиной ятрогении в виде ипохондрического развития личности.