Узи брахиоцефальных сосудов изранов

Лекция для врачей “Клиническая и ультразвуковая анатомия брахиоцефальных артерий (БЦА)”. Лекцию для врачей проводит профессор В.А. Изранов.

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

• Обязательный объём исследования при проведении дуплексного сканирования (ДС) экстракраниального отдела БЦА
  • 1. Дистальный отдел плечеголовного ствола
  • 2. Общие сонные артерии на всём протяжении
  • 3. Внутренние сонные артерии до входа в полость черепа через canalis caroticus
  • 4. Наружные сонные артерии в проксимальном отделе
  • 5. Позвоночные артерии в сегментах VI и V2
  • 6. При обнаружении признаков патологии, являющихся причиной гемодинамических нарушений на интракраниальном уровне, исследуется надблоковая (глазная артерия)
  • 7. Дополнительный объём исследования включает проведение компрессионных проб
• Техника исследования ОСА
  • Сканирование БЦА осуществляется в трех взаимно перпендикулярных плоскостях: сагиттальной, аксиальной и коронарной. Исследование начинают с визуализации проксимального участка ОСА в и ВЯВ в поперечном М сечении. Датчик при этом располагают параллельно верхнему краю медиального отрезка ключицы. Давление датчиком должно быть минимальным, чтобы не деформировать ВЯВ. Продвигаясь в краниальном направлении, на уровне перстневидного хряща измеряют размер ОСА и ВЯВ и оценивают компрессивность ВЯВ. Затем датчик ориентируют параллельно внутреннему краю кивательной мышцы и лоцируют проксимальный участок ОСА и ВЯВ. Размеры и параметры кровотока регистрируют на уровне перстневидного хряща

• Техника исследования бифуркации ОСА
  • Перемещая датчик в краниальном направлении и проводя его за угол нижней челюсти, визуализируют каротидный синус и бифуркацию ОСА. При исследовании ВСА датчик отклоняют латерально, при исследовании НСА-медиально (т.е. в направлении, противоположном наименованию сосуда). ВСА оценивают на максимальном протяжении экстракраниального отдела с использованием конвексного датчика

• Техника исследования ПА
  • Исследование ПА и ПВ начинают с участков сосудов, залегающих в костном канале поперечных отростков (V2 сегмент). Датчик располагают по внутреннему краю кивательной мышцы, разворачивая плоскость сканирования латеральнее плоскости ОСА (линия 1) После выведения V2 сегмента ПА, артерию прослеживают до истока (VI сегмент). Затем датчик перемещают в краниальном направлении и исследуют ПА в V3 сегменте, после выхода из костного канала (можно использовать конвексный датчик). Диаметр ПА измеряют во втором сегменте на уровне С4-С6 в месте наилучшей визуализации в В-режиме. В норме диаметр ПА > 3 мм. Кровоток регистрируют на уровне С4-С6 и в истоке. Спектр двухфазный с низкой резистентностью. Межсторонняя асимметрия < 30%. Градиент снижения скорости от VI к V2 сегменту < 20%

• ПА – V2 сегмент

• УЗ норма и варианты ПА
  • Варианты диаметра ПА: асимметрия диаметра ПА является почти правилом, обычно просвет левой ПА больше правой. Если ПА отходит не от подключичной артерии, а из других источников,то это сопровождается уменьшением её диаметра. «Малый» диаметр ПА-2,0-2,5 мм сопровождается асимметрией кровотока – т.н. «гемодинамическое преобладание» большей по диаметру артерии. Гипоплазия – диаметр менее 2 мм
• Варианты и аномалии входа ПАС 6-С7 – норма
  • С5 – вариант вхождения
  • С4-С5 – позднее («высокое») вхождение
• Петлеобразная деформация хода (койлинг) позвоночной артерии
• Характеристика кровотока в сонных артериях (норма)
  • ОСА
    • НСА. Высокий систолический пик, низкая диастолическая составляющая, звук «стреляющий». ВСА. Сглаженность систолического пика, высокая диастолическая составляющая, аудиологический звук дующий. Vps < 125 смсек. Асимметрия сторон < 30%

• Показатели кровотока в сонных артериях по данным различных авторов (норма)

• Характеристика кровотока в сонных артериях в норме (II)

• УЗ характеристика нормы БЦАВ норме просвет БЦА гипо- или анэхогенный
  • ОСА имеет равномерный тип просвета и параллельные ровные стенки. Бифуркация ОСА различается по форме и делится на 6 типов
  • Оптимальный (ВСА ближе к датчику на экране монитора)
  • Перевернутый (НСА ближе к датчику)
  • Деформация НСА, ВСА является продолжением ОСА
  • Деформация ВСА, НСА является продолжением ОСА
  • Увеличенный угол между осями НСА и ВСА
  • Бифуркация с отсутствием луковицы

• Нормальный диаметр БЦА (изображение из книги “Основы ультразвукового исследования сосудов” – Куликов П.В.)

• Идентификация ВСА и НСА
  • НСА чаще всего визуализируется медиальнее по отношению к ВСА
  • Наименьший диаметр у сонных артерий характерен для НСА
  • НСА имеет ветви. Обычно при ЦДК можно увидеть две ветви и передней группы (верхнюю щитовидную и язычную)
  • Допплеровский спектр кровотока НСА имеет более высокий ИР и выраженную инцизуру
  • В случае затруднения дифференцировки используют пробу с поколачиванием пальцем по области поверхностной височной артерии (осцилляции возникают только в НСА!) (изображение из книги “Основы ультразвукового исследования сосудов” – Куликов П.В.)

• Слои стенки ОСА
  • В норме дальняя по отношению к датчику стенка ОСА отчетливо дифференцируется на слои. Внутренний эхопозитивный слой – интима. Периферичнее интимы расположена эхонегативная медиа, граничащая с эхопозитивной адвентицией. Толщина КИМ (комплекс интима-медиа) измеряется от внутренней границы интимы до наружной поверхности медии. В соответствии с международными рекомендациями необходимо измерять толщину КИМ в дистальном сантиметре ОСА (перед бифуркацией), в конце диастолы (когда диаметр артерии минимальный, зубец R на ЭКГ), по дальней стенке в В- или М-режиме. Правило трех Д измерения толщины КИМ ОСА: дистальный сантиметр, диастола, дальняя стенка. Верхняя граница нормы толщины

• Техника исследования глазной артерии (ГА)
  • Для исследования надблокового (глазного) анастомоза используют высокочастотный линейный датчик. Датчик располагают на закрытом веке пациента в аксиальной плоскости, без давления на глазное яблоко. Кисть фиксируют, опираясь на мизинец или четвертый палец в области спинки носа или области собачьей ямки верхней челюсти. Для предупреждения потери энергии ультразвука из-за расположения хрусталика на пути УЗ луча пациента просят не жмуриться и направить взгляд на ступни, смещая хрусталик вниз от оси луча. Лоцируют как можно более дистальный участок глазной артерии, ближе к надбоковому анастомозу у медиальнй стенки глазницы

• Анастомозы НСА, ВСА и ПА
  • X. Лобная ветвь поверхностной височной артерии (НСА) – надблоковая и надглазничные ветви глазной артерии (ВСА). В норме для глазной и надблоковой артерий характерен антеградный кровоток, направленный из полости черепа в глазницу, то есть к датчику. ПСС в дистальных отделах глазной артерии должна превышать 15 смсек с асимметрией между сторонами менее 30%. В норме пережатие ветвей НСА не оказывает значимого воздействия на кровоток по глазной артерии

• Трансорбитальное исследование (изображение из книги “Основы ультразвукового исследования сосудов” – Куликов П.В.)

• Показатели кровотока в МАГ на шее у здоровых лиц (таблица из книги “Основы ультразвукового исследования сосудов” – Куликов П.В.)