Узи печени с допплерографией сосудов печени что это

Кровоснабжение печени организовано через артерии, отводящие и приводящие вены. При доплерографии печеночную артерию, печеночные и воротные вены можно отличить по неповторимой форме спектра (подробнее смотри Доплер сосудов начинающим).

Доплер печеночной артерии

В печеночной артерии и воротной вене гепатопетальный кровоток (К печени). Печеночная артерия несет 20-30% объема крови, а воротная вена — 70-80%. После приема пищи кровоток в воротной вене нарастает, а артериальная фракция сокращается. При портальной гипертензии растет сопротивление в системе воротной вены, тогда печеночная артерия компенсаторно увеличивается.

Печеночная артерия и воротная вена идут совместно. При ЦДК в норме два сосуда всегда одного цвета. Диаметр печеночной артерии в воротах печени 4-6 мм. Форма спектра отражает изменения давления в левом желудочке: быстрое систолическое ускорение сменяет гепатопетальный поток на протяжении всего сердечного цикла, диастолическая скорость высокая, сопротивление низкое. В печеночной артерии у взрослого PSV 45-70 см/сек, EDV 10-15 см/сек, RI 0,55-0,8. RI в воротах печени выше, чем в последующих сегментах. RI увеличивается после еды, а также с возрастом.

Нажимайте на картинки, чтобы увеличить.

Рисунок. На УЗИ разные сегменты печеночной артерии у здоровых детей. В печеночной артерии кровоток К датчику — красный цвет при ЦДК и спектр выше базовой линии. Спектр с высоким диастолическим потоком и низким сопротивлением: общая печеночная артерия у новорожденного (1) — RI 0,77; левая печеночная артерия у мальчика 13-ти лет (2) — RI 0,58.

Рисунок. Печеночная артерия в норме имеет низкое сопротивление — RI 0,55-0,8 (2). RI>0,8 (1) вызывает настороженность. RI<0,55 (3) указывает на сужение проксимальных артерий (атеросклероз брюшной аорты или общей печеночной артерии, компрессия чревного ствола, стеноз анастомоза печеночной артерии трансплантата) или дистальные сосудистые шунты (портальная гипертензия с артерио-венозными или артерио-портальными шунтами, синдром Ослера-Вебера-Ренду с артерио-венозными свищами).

Рисунок. На УЗИ стеноз анастомоза печеночной артерии трансплантата. За участком стеноза поток крови теряет энергию — tardus-parvus эффект. Tardus означает медленно, а parvus — мало. Систолическое ускорение медленное, систолический пик маленький, RI всегда <0,55.

Доплер печеночных вен

В печеночных венах гепатофугальный кровоток (ОТ печени). Диаметр печеночных вен на 2 см от нижней полой вены 6-10 мм. Сложная форма спектра отражает изменение давления в правом предсердии во все фазы сердечного цикла.

Рисунок. Спектр печеночных вен исторически — трехфазный, а реально — бифазный, преимущественно антеградный, с 4 изгибами (подробнее смотри Доплер сосудов начинающим): сокращение предсердий в конце диастолы — а-пик, систола — S-волна, раскрытие трикуспидального клапана в конце систолы — v-пик, диастола — D-волна. В печеночных венах основную часть времени кровоток ОТ датчика — при ЦДК синий цвет и спектр ниже базовой линии. Когда давление в правом предсердии нарастает — предсердный толчок и раскрытие трикуспидального клапана — спектр поднимается.

Рисунок. Нормальный спектр печеночных вен: сокращение предсердий — а-пик, систола — S-волна, раскрытие трикуспидального клапана — v-пик, диастола — D-волна. В норме систолическая S-волна всегда глубже диастолической D-волны, а-пик выше базовой линии, а v-пик может оставаться ниже (1) или пересекать ее (2). Обратите внимание, у печеночных вен W-форма спектра.

Повышенная пульсация печеночных вен — признак регургитации на трикуспидальном клапане или правожелудочковой недостаточности без регургитации. Эти состояния можно отличить по форме спектра.

Рисунок. На УЗИ в печеночных венах повышенная пульсация с резкими колебаниями между аномально высокими пиками и глубокими волнами. При регургитации на трикуспидального клапане (1) очень высокий v-пик, а D-волна глубже S-волны. При тяжелой регургитации (2) S-волна не опускается ниже базовой линии, тогда образуется единый комплекс a-S-v. При правожелудочковой недостаточности без регургитации (3) аномально высокий a-пик, а S-волна остается глубже D-волны.

Пониженная пульсация и уширение спектра — всегда результат компрессии печеночных вен. Вдох и выдох влияют на глубину S- и D-волны, а маневр Вальсальвы может уменьшить пульсацию вплоть до плоского спектра. В больной печени из-за отека и фиброза вены ригидны, и модель влияния на спектр давления в правом предсердии ломается.

Рисунок. Шкала Фаранта для оценки пульсации в печеночных венах. Определяющим является положение a-пика и S-волны. В норме а-пик выше базовой линии. Если а-пик опускается чуть ниже базовой линии — это легкое снижение пульсации, встречается у 10% здоровых людей. Если a-пик опускается на половину глубины S-волны — это умеренное сниженной пульсации, всегда ненормально. Когда изменения выраженные, спектр становится плоским.

Доплер воротных вен печени

В норме в воротных венах постоянный гепатопетальный (К печени) кровоток. Максимальный диаметр ствола воротной вены 13-16 мм, после еды увеличивается на 20-30%. Скорость потока в воротных венах всегда ниже, чем в печеночной артерии по-соседству. Средняя скорость у детей — 9-16 см/сек, у взрослых — 15-40 см/сек. Пульсация с сердца частично передается на воротные вены, что особенно заметно у маленьких детей.

Рисунок. В воротных венах кровоток К датчику — при ЦДК красный цвет и спектр выше базовой линии. Спектр плавными волнами, гребень волны — максимальная систолическая скорость (V1), дно — конечная диастолическая скорость (V2). В воротных венах индекс пульсации  PI=V2/V1, в отличие от артериального PI=(V1-V2)/Vmean. В норме PI>0,5. 

Рисунок. Нормальная пульсация в воротных венах широко варьирует, но PI всегда >0,5 (2, 3). Когда пульсация усиливается, PI снижается. Если PI<0,5 (1), то пульсация аномально высокая.

Рисунок. На УЗИ воротная вена здоровой печени. Cпектр выше базовой линии, постоянная низкая скорость, контур плавными волнами, PI<0,5.

Если в правых отделах сердца давление повышенно, то поток крови в воротной вене становится пульсирующим. Основные причины — регургитация на трикуспидальном клапане и правожелудочковая недостаточность.

Рисунок. На УЗИ пациенты с регургитацией на трикуспидальном клапане. Спектр выше базовой линии, пульсирующий — резкий перепад скоростей в систолу и диастолу, PI<0,5.

В некоторых случаях пульсация с центральных вен полностью передается на воротные вены, тогда спектр становится бифазный пульсирующий.

Рисунок. При доплерографии спектр ствола воротной вены бифазный, преимущественно антеградный, пульсирующий, с 4 изгибами. Зеркальное отражение спектра идеально соответствует печеночным венам при регургитации на трикуспидальном клапане — высокий а-пик, диастолическая D-волна глубже систолической S-волны (смотри выше).

При портальной гипертензии скорость кровотока в воротных венах падает, спектр становится плоским. При декомпенсации появляется реверс (смена направления) кровотока в одну из фаз дыхания, а в тяжелых случаях — постоянный гепатофугальный кровоток.

Рисунок. На УЗИ пациенты с циррозом и портальной гипертензией. Кровоток в стволе воротной вены К датчику (1, 2) — красный цвет при ЦДК и спектр выше базовой линии, но скорость кровотока низкая и отсутствуют дыхательные колебания. У пациента с выраженной портальной гипертензией (3) кровоток в воротной вене ОТ датчика — синий цвет при ЦДК и спектр ниже базовой линии.

Берегите себя, Ваш Диагностер!

Обучающее видео «Допплерография сосудов печени» для цикла профессиональной переподготовки врачей по специальности «Ультразвуковая диагностика». Балтийский федеральный университет имени Иммануила Канта. Кафедра фундаментальной медицины. Учебный фильм профессора В.А. Изранова.

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

• Основной ствол воротной вены: допплерографическая норма
  • Постоянный, направленный к датчику поток (гепатопетальное направление кровотока)
  • Скорость кровотока 15-28 смсек
  • Волнообразная форма потока:
    • Дыхательные волны
    • ↑скорости на вдохе
  • Слегка турбулентный поток – грубый, аудиосигнал с низким тембром

• Печеночная артерия: допплерографическая норма
  • Направление кровотока совпадает с воротной веной (при ЦДК)
  • Антеградное направление спектра на протяжении всего сердечного цикла
  • Быстрое систолическое ускорение ИР = 0,5-0,7

• Печеночная артерия и воротная вена

• Печеночные вены: допплерографическая норма
  • Направление потока:
    • • – от датчика (синий цвет при ЦДК)
      • – в сторону сердца (vci – vena cava inferior -> atrium dextrum)
    • Характерная форма допплеровской кривой (трехфазность)
• Нормальный трехфазный кровоток в печеночной вене
  • Антеградный кровоток (под базовой линией), направленный к сердцу вовремя наполнения правого предсердия, представлен систолическим компонентом (S-волна) и диастолическим компонентом (D-волна)
  • В норме всегда S > D
  • Менее выраженный ретроградный кровоток (над базовой линией), направленный к печени во время сокращения правого предсердия, представлен мелкой а-волной.

• Печеночные вены: допплерографическая норма
  • Трехфазная схема:
    • Отражает фазы дыхательного цикла
    • Отражает изменение центрального венозного давления, передаваемого из правого предсердия
    • Отражает «податливость» печеночной паренхимы

• Глубокий вдох или проба Вальсальвы могут уменьшить пульсатильность кривой в норме:

• Печеночные вены: допплерографическая норма (видеопример)

• Основной ствол воротной вены: патологический допплер (I тип)
  • Повышение пульсатильности спектра:- может походить на спектр печеночных вен (реверсная передача давления через печеночные синусоиды)
  • признак повышения давления в правом сердце (правожелудочковая недостаточность, перикардит)
  • трикуспидальная регургитация
  • Исключение: дети и молодой возраст (очень мягкая и эластичная печеночная ткань)

• Основной ствол воротной вены: патологический допплер (II тип)
  • Уменьшение исчезновение фазности спектра
    • Непрерывно уплощенный тип спектра (Сопровождается снижением скорости портального кровотока менее 11 смсек)
    • Характерно для:
      • цирроза
      • фиброза печени

• Видеопример: гепатофугальный кровоток в ветвях воротной вены

• Видеопример: Снижение скорости портального кровотока

• Показатели кровотока в воротной селезеночной венах. Линейная скорость кровотока в воротной вене не является значимым признаком цирроза и портальной гипертензии. Гораздо более важное значение имеет объемная скорость кровотока!

• Печеночная артерия: патологический допплер (I тип)
  • Повышение резистивности (за счет снижения диастолического кровотока):
    • портальная гипертензия
    • реакция отторжения печеночного трансплантата
  • В физиологических условиях
    • после приема пищи

• Печеночная артерия: патологический допплер (II тип). Низкорезистентная форма КСК («Tardus parvus»-Tnn спектра):
  • 1 – удлинение времени ускорения (T асе)
  • 2 – малодифференцированная форма систолического пика
  • 3 – равномерно постепенное снижение скорости в диастоле
  • 4 – низкая скорость кровотока (V max)
    • Характерно для снижения кровотока при стенозе артерии, отторжении печеночного трансплантата

• Печеночные вены: патологический тип допплеровского спектра
  • I. Исчезновениестертость трехфазной формы кривой, за счет исчезновения реверсной фазы:
    • Отражает повышение давления в правом сердце
  • II. Монофазная форма кривой:
    • Уплощенная форма, подобная кривой v.porta («портализация» спектра) – отражает уменьшение «податливости» печеночной паренхимы

• Профили потока в печеночных венах. Монофазный профиль потока в печеночных венах является достоверным признаком портальной гипертензии с давлением выше 15 мм рт.столба

• Трикуспидальная регургитация. При умеренной трикуспидальной регургитации систолический компонент (волна) становится более тупой, сглаженной, с уменьшением амплитуды. При тяжелой трикуспидальной регургитации S-волна становится реверсивной, направленной гепатопетально. Систолический реверсивный поток высоко специфичен для клинически значимой трикуспидальной регургитации.