В эндотелии сосудов симптомы

Дисфункция эндотелия: причины, симптомы, методы диагностики и лечения.

Неадекватное образование в эндотелии биологически активных веществ носит название эндотелиальная дисфункция.

Формально, речь идет о нарушении баланса между продукцией эндотелиальных вазодилятирующих, ангиопротективных и антипролиферативных факторов с одной стороны и вазоконстриктивных, протромботических и пролиферативных факторов с другой стороны.

Эндотелиальная дисфункция (ЭД) является универсальным механизмом патогенеза для многих заболеваний: атеросклероза, гипертонической болезни, тромбозов, варикозной болезни, хронической сердечной недостаточности, сахарного диабета, хронической обструктивной болезни легких, хронических заболеваний почек, воспалительных заболеваний кишечника и пр.

Эндотелиальная дисфункция развивается задолго до появления клинических признаков заболевания, поэтому ее раннее обнаружение представляет ценность для предотвращения многих заболеваний.

↯ Как бороться с антипрививочниками – работа с возражениями в системе для врачей «Консилиум»

Эндотелиальная дисфункция: патофизиология

Эндотелий можно образно назвать «сосудистым деревом» в организме. Это один слой клеток мезенхимального происхождения, который выстилает изнутри все кровеносные и лимфатические сосуды во всех органах.

Эндотелий не только выполняет барьерную функцию между кровью и клетками, но и выделяет большое количество биологически активных веществ, сбалансированное количество которых является центральным звеном в регуляции гомеостаза.

Эндотелий – самый большой в организме эндокринный орган. Его основная задача – поддержание целостностной работы системы кровообращения.

Существует два варианта секреции эндотелием биологически активных веществ – базальная секреция (постоянная) и стимулированная. Последняя начинает функционировать в ответ на какие-то стимулы, например, на повреждение эндотелиальных клеток.

Используйте интерактивный конструктор, чтобы получить готовый протокол ведения пациента на основе последних клинических рекомендаций Минздрава РФ.

Выделение биологически активных веществ зависит от:

• скорости кровотока;
• количества циркулирующих внутри сосудов нейрогормонов – катехоламинов, ацетилхолина, вазопрессина, гистамина и пр.;
• тромбоцитарных факторов – серотонина, тромбина и др.;
• количества кислорода.

Исходя из скорости секреции веществ в эндотелии, а также от направленности действия, выделяют четыре их группы:

• первая – вещества, которые постоянно синтезируются в эндотелии, выделяются в кровь (оксид азота, простациклин);
• вторая – вещества, которые накапливаются в эндотелиальных клетках при их стимуляции (тканевой активатор плазминогена и пр.);
• третья – вещества, образование которые в нормальных условиях не происходит, но количество их увеличивается при активации эндотелия (эндотелин-1, ICAM-1, VCAM-1);
• четвертая – мембранные белки эндотелия, а также вещества, которые синтезируются и накапливаются в нем (тканевой активатор плазминогена, рецептор протеина С и пр.).

В физиологическом состоянии эндотелий способен поддерживать баланс между всеми этими веществами и таким образом сохранять здоровье человека. Но в определенных условиях начинается ЭД, и он уже не справляется со своей обычной работой.

Триггерами могут служить такие факторы: нарушение кровотока и гипоксия, повышение артериального давления, гипергомоцистеинемия, усиление перекисного окисления липидов, повышение уровня холестерина, хроническое воспаление и пр.

Истощение резервных возможностей эндотелия приводит к ускорению апоптоза его клеток, к некрозу и десквамации эндотелиоцитов. Возникает один из четырех вариантов дисфункции эндотелия (представлены в таблице).

Обратите внимание

Минздрав продолжает менять порядок повышения квалификации медицинских и фармработников. Как медработникам предстоит повышать квалификацию с 2020 года, разъяснили замминистра здравоохранения Татьяна Семенова и проректор РНИМУ Ольга Природова в журнале «Заместитель главного врача».

Эндотелиальная дисфункция: симптомы

На ранних стадиях клиника эндотелиальной дисфункции отсутствует. По мере прогрессирования состояния возникают стойкие хронические заболевания, которые требуют медицинской коррекции. Симптомами ЭД могут служить следующие состояния/болезни:

• стойкое повышение артериального давления;
• дисбаланс между липидами крови в биохимических анализах, повышение уровня холестерина;
• различные коагулопатии, склонность к тромбозам;
• инсулинорезистентность;
• атеросклероз;
• все варианты сосудистых катастроф – инсульты, инфаркты и пр.;
• гестоз разной степени выраженности при беременности;
• эректильная дисфункция;
• сепсис в анамнезе;
• злокачественные опухоли.

Обнаруживается микрососудистая эндотелиальная дисфункция, симптомы которой неспецифичны и соответствуют многим заболеваниям, как правило, когда процесс необратим.

Повышение зарплат врачам предусмотрели в программе госгарантий-2020, подробности – в журнале «Заместитель главного врача».

Диагностика заболевания

Диагностика ЭД строится на определении основных биологически активных веществ, которые участвуют в поддержании нормальной работы эндотелия. Основными показателями являются:

• уровень оксида азота – он поддерживает сосуды в состоянии микродилатации и неадгезивности, при ЭД он синтезируется в меньшем количестве;
• эндотелин-1 – мощный вазоконстриктор, уровень в крови определяется методом ИФА и может быть прогностическим при инфаркте миокарда, выраженном атеросклерозе;
• гомоцистеин – окисление его молекул приводит к повышению количества свободных радикалов, которые непосредственно повреждают клетки эндотелия; его уровень также определяют методом ИФА;
• ангиотензин-2 – увеличение его синтеза происходит при активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, которая сразу же реагирует на дисфункцию эндотелия; также ангиотензин-2 стимулирует образование вазопрессина;
• циркулирующие иммунные комплексы – это клетки, которые отрываются от эндотелия при его повреждении.

Определение маркеров ЭД – дорогостоящая процедура, она не входит в список обязательных лабораторных обследований. А целесообразность определения некоторых показателей еще обсуждается ввиду их неспецифичности. Исследования в этой области еще продолжаются.

График работы в эпидсезон, который поможет своевременно раздать поручения и проконтролировать исполнение, смотрите в журнале «Заместитель главного врача». В статье – чек-лист «Что спросить с руководителей подразделений» и готовые образцы документов по противоэпидемическим мероприятиям, которые инспекторы одобрили при проверке ваших коллег.

«Золотым стандартом» в диагностике ЭД считается определение потокзависимой вазодилатации. С этой целью с помощью манжетки нагнетают давление в плечевой артерии. В результате этого в норме должен активироваться эндотелий и выделяться оксид азота.

Клинически состояние проявляется расширением плечевой артерии. Степень вазодилатации прямо пропорциональна выделенному NO. С помощью УЗИ фиксируется диаметр сосуда до и после стресс-нагрузки. На основании этого строят выводы о работе эндотелиальных клеток.

Лечение эндотелиальной дисфункции

Коррекция эндотелиальной дисфункции базируется на знаниях клинической физиологии. Назначаются препараты для нормализации отклонений по результатам анализов, а также для устранения факторов, которые могут провоцировать развитие ЭД.

Это гиполипидемические средства (статитины), ингибиторы АПФ, антиоксиданты, средства для коррекции уровня глюкозы в крови. Важным моментом лечения эндотелеальной дисфункции является изменение образа жизни: повышение физической активности и правильное питание.

Источник

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Что такое эндотелий

Эндотелий – тонкая полупроницаемая мембрана, выстилающая все кровеносные и лимфатические сосуды, а также сердечные полости. В артериях и венах эндотелий служит барьером между кровью и гладкомышечными клетками. Стенки капилляров построены целиком из эндотелиальных клеток.

Рис. 1. Строение кровеносных сосудов.

Если выделить из организма взрослого человека все клетки эндотелия (энделиоциты), их вес составит 1,6 – 1,9 кг., общая площадь 700 – 100 м2, а общая протяженность около 7 км.

Без этих цифр трудно представить, как может тонкая полупроницаемая мембрана, непрерывно вырабатывать биологически активные вещества, которые играют важнейшую роль в регуляции сосудистого тонуса, процессах клеточного роста, воспаления и тромбообразования.

Эндотелий производит свыше 30 гуморально-активных веществ, поэтому его называют самым крупным эндокринным органом [ 1 ].

Рассмотрим его роль. Эндотелий ответствен за множество процессов в системе кровообращения:

• Скольжение гуморальных веществ (транспортно-адгезионная). Благодаря эндотелиальному слою, всё содержимое крови (эритроциты, тромбоциты и др.) может легко и беспрепятственно скользить не прилипая к сосуду и не разрушая себя. Что-то вроде антипригарного тефлонового покрытия на посуде.
• Регуляция тонуса сосудов (вазомоторная). Эндотелий регулирует кровоток: сужает сосуды если его нужно ограничить (выброс пептидов эндотелина и ангиотензина II, тромбоксана А2, лейкотриенов, простагландинов, супероксид-аниона), или их расширяет, когда нужно увеличить кровоток в активно работающем органе (оксид азота, простациклин).
• Регуляция проницаемости сосудов. Интенсивность обмена веществ зависит от проницаемости эндотелия. За формирование щелей в эндотелии отвечают свободные радикалы (оксид азота, анион супероксида, анион пероксинитрита), и протеинкиназа С [ 2 ].
• Регуляция свертывания крови (гемостатическая). Эндотелий и тромбоциты имеют положительный заряд, а как известно положительные полюса отталкиваются. При нарушениях эндотелиальной клетки (из-за повреждения эндотелиального слоя, дефицита микроэлементов и др.), клетка меняет свой заряд на «минус» и тромбоциты тут же притягиваются друг к эндотелиальной клетке и образуют тромб. В норме эндотелий предупреждает образование тромбов и наоборот, активирует процесс свертывания крови закрывая этим брешь при повреждении сосудов.
• Расширение и восстановление сети кровеносных сосудов (ангиогенез). Эндотелиальные клетки делятся и образуют новые капилляры, через которые в ткани входят стволовые клетки и возобновляют поврежденный орган. Эндотелий производит межклеточные вещества (коллаген, фибронектин и др.) и факторы роста.
• Активно участвует в «тушении пожара» при местном воспалении. Эндотелий производит воспалительные медиаторы (интерлейкин 1, 6, 8 и др.), а так же пропускает из крови в ткани защитные антитела и лейкоциты, осуществляя тем самым защитные механизмы выживания.
• Участвует в обмене липидов с помощью рецепторов липопротеинов низкой плотности и липопротеинлипазы.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ЭНДОТЕЛИЯ

Дисфункция эндотелия

Эндотелий балансирует противоположные начала: усиление – ослабление сосудистого тонуса, агрегация – дезагрегация клеток крови, увеличение – уменьшение числа сосудистых клеток.

Результат определяется концентрацией синтезируемых им веществ, между которыми существуют строгая зависимость и равновесие. Но «маэстро кровообращения», – так эндотелий называл нобелевский лауреат, английский фармаколог Дж. Вейн, – с годами часто играет мимо нот.

Рис. 2. Регуляторные функции эндотелия. Нормальные или антиатерогенные эффекты, против дисфункции или атерогенных свойств. [ 3 ]

Беспорядочное усиление роли одних эндотельных веществ и ослабление «оппозиционной» работы других, ведет к дисфункции сосудистого эндотелия, которая является ранним маркером развития сердечно-сосудистых заболеваний.

Дисфункция эндотелия – это, прежде всего, дисбаланс между продукцией вазодилатирующих, ангиопротективных, антипролиферативных факторов с одной стороны и вазоконстриктивных, протромботических, пролиферативных факторов, с другой стороны [ 4 ]. То есть, если в первом случае сосуды нормально расширены и скольжению в них ничего не мешает, то в случае нарушений эндотелия движению крови препятствует спазм сосудов и прилипание лейкоцитов к эндотелию.

Эндотелий производит не только сосудорасширяющие, но и сосудосуживающие вещества. В сосуде с «нормальным» эндотелием, баланс его секреторной активности всегда сдвинут в сторону сосудорасширяющих факторов – готовность противостоять усилению тонуса.

Но в стареющем организме или в случае различных заболеваний (ишемии, системной или легочной гипертензии, сахарном диабете и др.), секреторный фенотип эндотелия меняется в сторону сосудосуживающих влияний: вместо расширения сосудов – их сокращение.

Таким образом, эндотелий играет ключевую роль в поддержании нормального тонуса, текучести крови, а также ограничении сосудистого воспаления.

Рис. 3. Регуляция тонуса сосудов.

Нарушение тонко регулируемого баланса приводит к развитию эндотелиальной дисфункции.

Так, при наличии факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, эндотелиальные клетки теряют способность поддерживать регулируемый механизм: создаются условия для захвата эндотелием липидов и лейкоцитов (моноциты и Т-лимфоциты), стимулируется воспалительный ответ, и появляются жировые полоски, первая ступень формирования атероматозной бляшки.

Если состояние сохраняется, наблюдается прогрессирование атеросклероза и превращение жировой полоски в атеромную бляшку. Бляшка подвергается разрыву и создаются условия для тромбогенеза и окклюзии сосуда. Клинические синдромы, такие, как стабильная и нестабильная стенокардия, острый инфаркт миокарда, перемежающаяся хромота, и инсульт связаны, в частности, с нарушением эндотелиального контроля сосудистого тонуса, тромбозом, и структурными изменениями сосудистой стенки. [ 5 ]

Практически все сердечно-сосудистые заболевания имеют эндотелий-зависимое происхождение: атеросклероз, гипертоническая болезнь, коронарная недостаточность, инфаркт миокарда, диабет и инсулиновая резистентность, нарушения обмена (гиперхолестеролемия, гиперлипидемия и др.) и др. Именно поэтому эндотелий является главной мишенью для профилактики и лечения патологических процессов, приводящих или реализующих сердечно-сосудистые заболевания. [ 6 ]

ПРИЧИНЫ НАРУШЕНИЙ ЭНДОТЕЛИЯ

Почему повреждается эндотелий

Ведущая концепция профилактической кардиологии основана на оценке и коррекции факторов сердечно-сосудистого риска. Объединяющим началом для всех факторов является то, что рано или поздно, прямо или косвенно, все они вызывают повреждение сосудистой стенки, и прежде всего, в ее эндотелиальном слое. Поэтому можно полагать, что одновременно они же являются факторами риска дисфункции эндотелия как наиболее ранней фазы повреждения сосудистой стенки, атеросклероза и артериальной гипертензии, в частности. [ 7 ]

Эндотелий – буквально передовая часть кровеносной системы. Но это уникальное положение клеток эндотелия на границе между циркулирующей кровью и тканями делает их и наиболее уязвимыми для разных риск-факторов циркулирующих в крови.

Именно эндотелий первым встречается с высоким уровнем сахара, высоким давлением, свободными радикалами, окисленными липопротеинами низкой плотности, с гиперхолестеринемией и др. Все это приводит к ускоренному развитию атеросклероза, ангиопатий (спазмов), цереброваскулярных заболеваний, которые увеличивают эндотелиальное повреждение [ 8, 9 ]. В конечном счете, нарушается регионарное кровообращение и микроциркуляция, и в ткани возникает ишемия.

Что же повреждает эндотелиальный слой сосудов?

Причиной повреждения эндотелия может быть: [ 10 ]

• Гемодинамические сдвиги: пристеночное напряжение вследствие высокого давления, турбулентных потоков, венозного застоя и др;
• Гипергликемия. Основной причиной поражения сосудов при сахарном диабете является хроническая гипергликемия [ 11 ]. Уровень сахара в крови свыше 5,5 ммоль/л способен поражать эндотелий, вызывать его воспаление;
• Высокое количество гомоцистеина в крови (гиперцистеинемия). Норма – до 9 ммоль/л. Если концентрация выше 9, то в 6 раз повышается риск ишемической болезни сердца, а если выше 15 – в 2 раза выше риск болезни Альцгеймера;
• Нарушение жирового обмена (дислипидемия). Нарушение состава липопротеинов крови (высокий холестерин и др.);
• Хроническая гипоксия и гипоксимия;
• Свободнорадикальное повреждение эндотелия;
• Возрастные изменения;
• Асимметричный диметиларгинин (ADMA);
• Отравляющие вещества из внешней среды:

  – бытовые химикаты, моющие средства, косметика;

  – нитраты и пестициды которые используются в с/х для улучшения роста растений и защиты от вредителей. При несоблюдении норм безопасности химикаты накапливаются в растениях и попадают в организм с пищей. Могут попадать и с водой (дожди смывают их в подземные воды, которые могут использоваться для питья).

  – некачественные, испорченные или просроченные пищевые продукты;

  – алкогольные напитки или суррогаты спиртного (метил, этиленгликоль);

  – токсические газы, дым (сигарет и др.) или испарения химикатов;

  – употребление наркотических веществ;

  – побочное действие лекарственных препаратов и др.

• Эндогенные интоксикации (почечная печеночная недостаточность, панкреатит и др.);
• Генетические дефекты.

Рано или поздно, эти факторы сердечно-сосудистого риска нарушают тонкий баланс между функциями эндотелия, что в конечном итоге, реализуется в прогрессировании атеросклероза и сердечно-сосудистых инцидентах.

КАК УЗНАТЬ КАЧЕСТВО СВОЕГО ЭНДОТЕЛИЯ

Диагностика функций эндотелиальных клеток

Регуляция тонуса сосуда является одной из главной функций эндотелия. Этот процесс может измеряться несколькими способами [ 12 ].

• Определение вазорегулирующей функции эндотелия.

Для этого может использоваться количественная вазография, чтобы исследовать изменение в диаметре сосудов, в ответ на вливание судорасширяющих средств, типа ацетилхолина или серотонина. В здоровом сосуде они вызывают расширение. При эндотелиальной дисфункции расширение будет незначительным или будет наблюдаться спазм. [ 13 ]

• Определение поток-зависимой дилатации радиальной артерии в ишемическом тесте верхней конечности.

Без этого популярного теста не обходится ни одна научная работа по изучению функции сосудистого эндотелия в Украине. Однако его проведение требует дорогостоящего ультразвукового сканера высокого разрешения и фиксирующего устройства для датчика. К тому же определить реактивность артерии, диаметр которой прирастает всего на долю миллиметра, достаточно сложно без высокой квалификации оператора.

Конечно, в крови можно обнаружить концентрацию и активность эндотелиальных маркеров: оксид азота, эндотелин-1, тромбомодулин, молекулы клеточной адгезии и т.д. Но тестирование не изолированного показателя, а процесса, который контролирует эндотелий, может сказать намного больше.

КОРРЕКЦИЯ ЭНДОТЕЛИЯ

Васкулярная медицина

Коррекция нарушений эндотелия – важное направление терапии сердечно-сосудистых заболеваний. Появилось даже новое стратегическое понятие – васкулярная медицина – учение об эндотелии и процессах, проистекающих в его клетках.

Современная терапевтическая стратегия в отношении эндотелиальной патологии направлена на удержание или восстановление равновесия описанных выше факторов. В целом речь идет об ограничении действия одних эндотелиальных факторов, компенсации дефицита других и восстановлении их функционального баланса.

Например, нитрат-содержащие препараты компенсируют дефицит эндогенного NO; антагонисты Ca++ «сдерживают» активность ангиотензина II и эндотелина в гладких мышцах сосудов, облегчая вазодилататорный эффект NO; ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента помимо снижения синтеза ангиотензина II препятствуют разрушению кининов; недавно появившиеся ингибиторы эндотелин-превращающего фермента и антагонисты рецепторов эндотелина-1 тормозят активность пептида. Однако базовое лечение эндотелиальных дисфункций пока отсутствует. [ 14 ]

Общая стратегия такова: необходимо нормализовать синтез оксида азота и устранить агрессивные для эндотелия факторы – гипергликемия (снизить уровень сахара в крови), и артериальная гипертензия (снизить артериальное давление) [ 15, 16 ].

Отказ от курения приводит к улучшению функции эндотелия [ 17 ].

Прием антиоксидантов (витамин Е, С) способствует коррекции функции эндотелия и тормозит утолщение интимы сонной артерии [ 18, 19 ].

Физические нагрузки улучшают состояние эндотелия даже при сердечной недостаточности [ 20 ].

Улучшение контроля уровня сахара в крови у больных с сахарным диабетом само по себе уже является фактором коррекции дисфункции эндотелия [ 21 ], а нормализация липидного профиля у пациентов с гиперхолестеринемией приводила к нормализации функции эндотелия [ 22 ], что значительно уменьшало частоту острых сердечно-сосудистых инцидентов [ 23 ].

###

℗

Бикарбонатные спа-процедуры активизируют синтез оксида азота, вызывают расширение сосудов и нормализуют давление. Как? Почему? Об этом мы подробно рассажем далее.

Однако, перед этим мы познакомимся с оксидом азота, который как ключ к решению проблем с эндотелием, а значит и всей кровеносной системе. Вы заинтригованы? Так вперёд!

ПРОДОЛЖИТЬ ЧТЕНИЕ

Используемые в статье источники:

[ 1 ] О Е Ваизова и соавт, 2000, О А Гомазков, 2001, 2004, А И Рыбкин и соавт, 2004, V Bansal et al, 2006, M Nieuwdorp et al, 2006

[ 2 ] Шестакова М.В. Дисфункция эндотелия – причина или следствие метаболического синдрома? // РМЖ. 2001. №2. С. 88

[ 3 ] Esper RJ, Vilariño JO: La disfunción endotelial. Aterotrombosis en el tercer milenio. Edited by: Esper RJ. 2004, Prous Sciences, Barcelona, 49-83.

[ 4 ] Vanhoutte PM, Mombouli JV. Vascular endothelium: vasoactive tors. Prog. Cardiovase. Dis., 1996; 39: 229-238.

[ 5 ] Функция эндотелия: фокус на оксид азота. Беловол А.Н., член-корресп., д.мед.н., профессор, Князькова И.И., д.мед.н., доцент кафедры внутренней медицины №1 и клинической фармакологии Харьковского национального медицинского университета.

[ 6 ] Дисфункция эндотелия как новая концепция профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний. В.И. Бувальцев, Москва.

[ 7 ] Там же.

[ 8 ] Головченко Ю.И., Трещинская М.А. Обзор современных представлений об эндотелиальной дисфункции // Consilium medicum Ukrainа. – 2008. – № 11. – С. 38-40.

[ 9 ] Новикова Н.А. Дисфункция эндотелия – новая мишень медикаментозного воздействия при сердечно-сосудистых заболеваниях // Врач. – 2005. – №8. – С. 51-53.

[ 10 ] Раздел подготовлен с использованием источника: Клиническая патофизиология – Коллектив Авторов, 2012. Издательство: СпецЛит ISBN: 978-5-299-00511-0.

[ 11 ] The Diabetes Control and Complications Trial Re Group, 1993, 1995

[ 12 ] Дисфункция эндотелия и артериальная гипертензия / С.П. Власова, М.Ю. Ильченко, Е.Б. Казакова, и др.; под редакцией П.А.Лебедева – Самара: ООО «Офорт», 2010.-192 с.: ил. ISBN 978-5-473-00640-7

[ 13 ] Шестакова М.В. Дисфункция эндотелия – причина или следствие метаболического синдрома? // РМЖ. 2001. №2. С. 88

[ 14 ] О.А. Гомазков, доктор биологических наук, профессор, главный научный сотрудник Научно-исследовательского института биомедицинской химии РАМН // Природа. 2000. №5. С.3846.

[ 15 ] Chhabra N. Endothelial dys – a predictor of atherosclerosis // Internet J. Med. – Up. – 2009. – Vol. 4 (1). – P. 33-41.

[ 16 ] Mudau M., Genis A., Lochner A., Strijdom H. Endothelial dys: the early predictor of atherosclerosis // Cardiovasc. J. Afr. – 2012. – Vol. 23 (4). – P. 222-231.

[ 17 ] Celemajer DS, Sorensen KE, Georgakopoulos D et al. Cigarette smoking is associated witn dose- and potentially reversible iinpairement of endothelium-dependent dilation in healthy young adults. Circulation, 1993; 88: 2140-2155.

[ 18 ] Azen SP, Qian D, Mack WJ et al. Effect of supplementary antioxidant vitamin intake on carotid arterial wall intima- thickness in a controlled clinical trial of cholesterol lowering. Circulation, 1996: 94: 2369-2372.

[ 19 ] Levine GV, Erei B, Koulouris SN et al. Ascorbic acid reverses endothelial vasomotor dys in patients with coronary artery discase. Circulation 1996; 93: 1107-1113.

[ 20 ] Homing B., Maier V, Drexler H. Physical training improves endothelial in patients with chronic heart failure. Circulation, 1996; 93: 210-214.

[ 21 ] Jensen-Urstad KJ, Reichard PG, Rosfors JS et al. Early atherosclerosis is retarded by improved long-term blood-glucose control in patients with IDDM. Diabetes, 1996; 45: 1253-1258.

[ 22 ] Stroes ES, Koomans НА, de Bmin TWA, Rabe TJ. Vascular in the forearm of hypercholesterolaemic patients off and on lipid-lowering medication. Lancet, 1995; 346: 467-471.

[ 23 ] Scandiian Simvain Sunnval Study Investigators. Randomiseci trial cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease: The Scandiian Sinivain Survival Study (4S). Lancet, 1994; 344: 1383-1389.

https://thermalwater.com.ua/narushenie-krovosnabzhenia/endothelium/

Использование статьи на других ресурсах приветствуется при условии индексированной обратной ссылки

Поиск по тегам:

Источник