В лимфатических сосудах опухолевые эмболы в сосудах
Материал из Судебно-медицинская энциклопедии
Эмболия — перенос током крови инородных частиц и закупорка ими просвета сосуда. Сами частицы называются эмболами. Наиболее часто эмболами являются отдельные фрагменты тромбов, которые разносятся кровотоком (тромбоэмболия). Реже материалом эмболии являются другие вещества.
«Эмболией (от греческого embollo — вбрасываю, вталкиваю) называют закупорку кровеносных или лимфатических сосудов частицами и телами, приносимыми с током крови или лимфы» (БМЭ, т. 18, Краевский, Пытель).
Переносимые током крови или лимфы частицы называются эмболами. Эмболы бывают эндои экзогенного происхождения. Характер эмбола определяет вид эмболии. Эмбол может состоять из оторвавшегося где-либо тромба (тромбоэмболия), из попавшего в сосудистое русло жира (жировая эмболия), воздуха или газа (воздушная или газовая эмболия), тех или иных тканей организма (тканевая эмболия), бактерий (бактериальная эмболия), а также из инородных тел…» [1]
В зависимости от направления движения эмбола различают:
- обыкновенную (ортоградную) эмболию (перемещение эмбола по току крови);
- ретроградную эмболию (движение эмбола против тока крови под действием силы тяжести);
- парадоксальную эмболию (при наличии дефектов в межпредсердной или межжелудочковой перегородке эмбол из вен большого круга, минуя легкие, попадает в артерии).
Патогенез эмболии
Его нельзя свести только к механическому закрытию просвета сосуда. В развитии эмболии огромное значение имеет рефлекторный спазм как основной сосудистой магистрали, так и ее коллатералей, что вызывает тяжелые дисциркуляторные нарушения. Спазм артерий может распространиться на сосуды парного или какого-либо другого органа (например, рено-ренальный рефлекс при эмболии сосудов одной из почек, пульмокоронарный рефлекс при тромбоэмболии легочной артерии).
Локализация эмболии
Зависит от места возникновения и размера эмбола.
Образование эмбола в венах большого круга кровообращения. Эмболы, которые образуются в венах большого круга кровообращения (в результате тромбоза вен) или в правой половине сердца (например, при инфекционном эндокардите трикуспидального клапана), закупоривают артерии малого круга, за исключением случаев, когда они настолько малы (например, жировые капли, клетки опухоли), что могут проходить через легочный капилляр.
Место закупорки в легочных сосудах зависит от размера эмбола. Очень редко эмбол, возникший в венах большого круга, может проходить через дефект в межпредсердной или межжелудочковой перегородке (таким образом, минуя малый круг) и вызывать эмболию в артериях большого круга кровообращения (парадоксальная эмболия).
Эмболы, которые возникают в ветвях портальной вены, вызывают нарушения кровообращения в печени.
Образование эмбола в сердце и артериях большого круга кровообращения: эмболы возникающие в левой половине сердца и артериях большого круга кровообращения (в результате тромбоза сердца или артерий) вызывают эмболию в дистальных отделах большого круга, т.е. в мозге, сердце, почках, конечностях, кишечнике и т.д.
Типы и локализация эмболии
Тромбоэмболия: отрыв фрагмента тромба и перенос его током крови — наиболее частая причина эмболии. Тромбоэмбол следует дифференцировать с тромбом (см. методика Шамаева М.И.).
Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)
Основная статья: Тромбоэмболия легочной артерии
Причины и распространенность: наиболее серьезное осложнение тромбоэмболии — это легочная эмболия, которая может вызывать внезапную смерть. Приблизительно у 600000 пациентов за год возникает эмболия легочных артерий в США; приблизительно 100000 из них умирают.
Более чем в 90 % случаев эмболы возникают в глубоких венах ног. Более редко источником тромбов является тазовое венозное сплетение. Легочная эмболия наиболее часто наблюдается при следующих состояниях, которые предрасполагают к возникновению флеботромбоза:
- приблизительно у 30-50% пациентов после хирургических вмешательств в раннем послеоперационном периоде развивается тромбоз глубоких вен. Однако признаки эмболии легочных артерий возникают лишь у небольшой части этих пациентов;
- ранний послеродовой период;
- длительная иммобилизация в кровати;
- сердечная недостаточность;
- использование оральных контрацептивов.
Тромбоэмболия сосудов большого круга кровообращения
обычно происходит:
- у больных, страдающих инфекционным эндокардитом с тромботическими наложениями на митральном и аортальном клапанах;
- у больных, перенесших инфаркт миокарда левого желудочка с пристеночным тромбозом;
- у больных ревматизмом и ИБС с тяжелыми нарушениями ритма сердечной деятельности (мерцательная аритмия, фибрилляция предсердий), что ведет к образованию тромба в полости сердца, чаще в левом предсердии;
- у больных с аневризмами аорты и левого желудочка, в которых часто формируются пристеночные тромбы. Тромбоэмболы от любого из этих местоположений переносятся в артерии различных органов. Из-за особенностей анатомии аорты сердечные эмболы имеют тенденцию проникать чаще в нижние конечности или в русло правой внутренней сонной артерии, чем в другие артерии большого круга.
Воздушная эмболия
Основная статья: Воздушная эмболия
Воздушная эмболия наблюдается при проникновении в кровоток достаточного количества воздуха (приблизительно 150 мл).
Газовая эмболия азотом (декомпрессионный синдром)
Причины. Декомпрессионный синдром наблюдается у водолазов при быстром поднятии с большой глубины, у летчиков, космонавтов при разгерметизации кабины. Вдыхание воздуха при высоком подводном давлении, увеличенный объем воздуха, главным образом кислород и азот, растворяется в крови и соответственно проникает в ткани.
При быстрой декомпрессии газы, которые находятся в тканях, переходят из растворенного состояния в газообразное. Кислород быстро поглощается кровью, а азот не может быть быстро поглощен и образует пузырьки в тканях и крови, которые действуют как эмболы.
Жировая эмболия
Основная статья: Жировая эмболия
Жировая эмболия возникает при попадании жировых капель в кровоток. При переломах больших костей (например, бедренной кости) в кровоток попадают частицы желтого костного мозга. Редко к жировой эмболии приводит обширное повреждение подкожной жировой клетчатки. Несмотря на то, что жировые капли определяются в кровотоке у 90% пациентов с тяжелыми переломами, клинические признаки жировой эмболии встречаются намного реже.
Хотя механизм попадания жировых капель в кровоток при разрыве жировых клеток кажется простым, есть еще несколько механизмов, от действия которых зависят клинические проявления жировой эмболии. Оказалось, что жировые капли в кровотоке могут увеличиваться в размере. Этим объясняется тот факт, что маленькие частицы жира, проходя свободно через легочные капилляры, затем могут стать причиной эмболии в капиллярах большого круга кровообращения. Предполагается, что выброс катехоламинов в результате травмы приводит к мобилизации свободных жирных кислот, благодаря которым происходит прогрессивное увеличение жировых капель. Адгезия тромбоцитов на жировых частицах ведет к их дальнейшему увеличению в размерах, что также приводит к тромбозу. Когда этот процесс происходит генерализованно, он эквивалентен синдрому диссеминированного внутрисосудистого свертывания.
Эмболия костным мозгом
фрагменты костного мозга, содержащие жиры и гемопоэтические клетки, могут попадать в кровоток после травматического повреждения костного мозга и могут быть найдены в легочных артериях пациентов, у которых возникают переломы ребер во время проведения реанимационных мероприятий. Эмболия костным мозгом не имеет никакого клинического значения.
Атероматозная эмболия
(эмболия холестерином): при изъязвлении больших атероматозных бляшек очень часто холестерин и другие атероматозные вещества могут попадать в кровоток. Эмболия наблюдается в мелких артериях большого круга кровообращения, чаще в головном мозге, что приводит к появлению преходящих ишемических атак, с транзиторным развитием неврологической симптоматики, соответствующей острым нарушениям мозгового кровообращения.
Эмболия амниотической жидкостью
содержимое амниотического мешка может редко (1:80000 родов) проникать через разрывы матки в ее венозные синусы во время сокращения миометрия при родах. Несмотря на редкость, эмболия амниотической жидкостью связана с высоким уровнем смертности и является основной причиной материнской смертности в США (приблизительно 80%).
Амниотическая жидкость содержит большое количество тромбопластических веществ, которые приводят к развитию ДВС-синдрома. Амниотическая жидкость содержит также ороговевающий эпителий плода (слущенный с кожи), эмбриональные волосы, эмбриональные жир, слизь и меконий. Все эти вещества могут стать причиной эмболии легочных артерий, и их обнаружение на аутопсии подтверждает диагноз эмболии околоплодными водами. Роженицы погибают, как правило, от кровотечения, обусловленного фибринолизом вследствие “коагулопатии потребления” при ДВС.
Опухолевая эмболия
раковые клетки, разрушая сосуды, часто проникают в кровоток. Этот процесс лежит в основе метастазирования (от греч. metastasis — перемещение) злокачественных опухолей. Обычно эти отдельные клетки или мелкие группы клеток слишком малы, чтобы нарушить кровообращение в органах. Однако иногда большие фрагменты опухоли могут формировать крупные (несколько сантиметров) эмболы (тканевая эмболия), например, при раке почки может поражаться нижняя полая вена, а при раке печени — печеночные вены.
Микробная эмболия
возникает в тех случаях, когда циркулирующие в крови микробы обтурируют просвет капилляров. Иногда это могут быть комочки склеившихся грибов, животных паразитов, простейших (паразитарная эмболия). Чаще всего бактериальные эмболы образуются при септическом распаде тромба. На месте закупорки сосуда формируются метастатические гнойники: при эмболии сосудов малого круга кровообращения — в легких, при эмболии сосудов большого круга кровообращения — в почках, селезенке, сердце и других органах.
Эмболия инородными телами
возникает при попадании в просвет крупных сосудов пуль, осколков снарядов и других тел. Масса таких тел высокая, поэтому они проходят небольшие отрезки кровеносного пути, например, из верхней полой вены в правое сердце. Чаще такие тела опускаются в сосудах против тока крови (ретроградная эмболия).
Источник
Из лекций проф. В.Г.Шлопова
Источники
- ↑ Воздушная эмболия в судебно-медицинской и прозекторской практике / Монастырская Б.И., Бляхман С.Д. — Душанбе, 1963. — 93 с.
Источник: ForensicMedicine.ru
Источник
Диагностика метастаза в легочную артерию, опухолевого эмбола на КТ, МРТ
а) Терминология:
1. Синонимы:
• Опухолевый тромб
2. Определение:
• Фрагменты опухоли в легочных артериях
б) Лучевые признаки:
1. Основные особенности метастаза в легочную артерию и опухолевого эмбола:
• Оптимальный диагностический ориентир: О КТ:
– Равномерное или в виде бус расширение периферических легочных артерий
– Со временем может становиться более выраженным
• Локализация:
о Периферическая > центральная
• Размер:
о От миллиметров до сантиментров:
– Со временем может увеличиваться
• Морфологические особенности:
о Равномерное или в виде бус расширение периферических легочных артерий
о Узелки по типу «дерева в почках» (расширенные центрилобулярные артерии)
(а) Пациент, страдающий почечноклеточным раком. При прицельной рентгенографии органов грудной клетки в ЗП проекции по ходу легочных сосудов в базальных отделах легких определяются грубые узловые затемнения. Появление данных затемнений в двухнедельный срок свидетельствует в пользу опухолевой эмболии.
(б) У этого же пациента при нативной КТ в режиме MIP дистальнее расширенного сегмента ветви среднедолевой артерии центрилобу-лярно визуализируются скопления узелков. Прилежащая легочная артерия также расширена в виде бус. Данная картина соответствует опухолевой эмболии.
2. Рентгенография метастаза в легочную артерию и опухолевого эмбола:
• Узловые и трубчатые затемнения в проекции сосудов:
о Могут развиваться быстрыми темпами, со временем наблюдается усиление выраженности
– Множественные > изолированные
– Двухсторонние > односторонние
• Затемнение клиновидной формы в субплевральных периферических отделах легких свидетельствует в пользу инфаркта легкого:
о Наиболее часто локализуется в нижней доле
• Сопутствующее расширение легочной артерии указывает на наличие легочной гипертензии
3. КТ метастаза в легочную артерию и опухолевого эмбола:
• Нативная КТ:
о Равномерное или в виде бус расширение ветвей легочных артерий (прилежат к неизмененным бронхам):
– Ветви субсегментарные > сегментарные >долевые > основные легочного ствола
– Со временем степень расширения увеличивается
– Симптом «дерева в почках»: опухолевые эмболы в центрилобулярных артериолах
• КТ с контрастным усилением:
о Узловые дефекты контрастирования в расширенных в виде бус ветвях легочных артерий
– Ветви субсегментарные > сегментарные > долевые > основные ветви легочного ствола
– Со временем размер увеличивается
– Могут накапливать контрастное вещество
о Узелок или объемное образование в просвете нижней полой вены или правых камер сердца, обусловленные эндоваскулярным распространением новообразования органов брюшной полости:
– Могут накапливать контрастное вещество
– Могут сочетаться с неопухолевым тромбом
– Также следует проводить оценку интраабдоминальной первичной опухоли
о Центрилобулярные узелки и уплотнения по типу «дерева в почках»
• КТА:
о Оптимальным методом оценки дефектов накопления в легочных артериях является КТ-ангиография
4. МРТ метастаза в легочную артерию и опухолевого эмбола:
• Т1ВИ с контрастным усилением:
о Дефект накопления в сосуде лучше визуализируется после введения контрастного вещества
о Оценка камер сердца и легочных артерий
• Отсроченное контрастирование:
о Эндоваскулярная опухоль может характеризоваться контрастированием в отсроченную фазу исследования:
– Позволяет дифференцировать опухолевые эмболы от неопухолевых тромбов
5. Ангиография:
• Отсечение сосудов 3-5 порядков
• Отсроченное заполнение сегментарных артерий
• Дефекты наполнения в субсегментарных артериях
(а) Женщина 54 лет, рак поджелудочной железы и жалобы на одышку. При нативной КТ на реконструкции в коронарной плоскости в периферических отделах легких определяются множественные центрилобулярные микроузелки и уплотнения по типу «матового стекла».
(б) У этой же пациентки при нативной КТ центрилобулярные микроузелки и уплотнения по типу «дерева в почках» в периферических отделах легких визуализируются лучше. Антибактериальная терапия оказалась не эффективна. При биопсии легкого были выявлены метастазы рака поджелудочной железы, характеризующиеся быстрыми темпами роста в сосудах.
(а) Пациент с гепатоцеллюлярной карциномой. При КТ с контрастным усилением в правом предсердии определяется опухолевидный дефект наполнения, обусловленный эндоваскулярным распространением опухоли. В левой нижнедолевой артерии выявляется неопухолевый эмбол.
(б) У этого же пациента при МРТ с контрастным усилением на Т1ВИ контрастируем нижняя половина дефекта наполнениям в правом предсердии, поскольку она соответствует опухолевому компоненту. Другая половина дефекта наполнения представляет собой неопухолевые тромботические массы. Неопухолевые эмболы встречаются значительно чаще, чем опухолевые.
6. Методы медицинской радиологии:
• Остеосцинтиграфия:
о Эмболы саркомы могут характеризоваться поглощением Тс-99m-МДФ
• ПЭТ/КТ:
о По уровню поглощения ФДГ опухолевые эмболы превосходят неопухолевые венозные тромбы
– Линейный участок накопления ФДГ
• Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких:
о При наличии легочной гипертензии дозу макроагрегатов альбумина следует снизить до 100000-200000 частиц
о Особенно полезна в случае отсутствия изменений при КТ и подозрении на наличие микроангиопатии
– Множественные несовпадающие субсегментарные дефекты
7. Рекомендации к проведению лучевых исследований:
• Оптимальный метод лучевой диагностики:
о КТ с контрастным усилением: метод выбора для обнаружения эндоваскулярных метастазов и опухолевых эмболов
о МРТ: может использоваться при наличии противопоказаний к введению йод-содержащего контрастного вещества
• КТ с контрастным усилением: оптимальный метод оценки сосудов легких:
о Для оценки целевых сосудов следует рассчитывать время прохождения болюса контрастного вещества (протокол для эмболии легочной артерии)
о Следует исследовать нижние конечности с целью выявления возможного тромбоза глубоких вен:
– Исследование проводится с помощью КТ с контрастным усилением или ультразвука
• МРТ: для лучшей визуализации контрастирования опухоли следует использовать субтракцию:
• Изучение изображений:
о Для выявления эндоваскулярных дефектов наполнения следует устанавливать большую ширину окна (600 ед. Н; середина окна 100-150 ед. Н)
о Для определения пораженной легочной артерии следует использовать мультипланарную реконструкцию изображений
в) Дифференциальная диагностика:
1. Венозная тромбоэмболия неопухолевой этиологии:
• Дифференцирование с опухолевыми эмболами:
о При ПЭТ/КТ уровень поглощения ФДГ небольшой либо отсутствует
о Тромбы встречаются значительно чаще, чем опухолевые эмболы
• Неопухолевые эмболы со временем уменьшаются в размере, тогда как опухолевые могут увеличиваться
2. Саркома легочной артерии:
• Обычно локализуется в проксимальных легочных артериях
• Проявляется эндоваскулярными дефектами наполнения, которые могут иметь дольчатый контур
3. Слизистая пробка:
• Окклюзированные дыхательные пути могут визуализироваться в виде тубулярных структур, которые могут разветвляться
• При мультипланарной реконструкции проксимальнее прослеживается интактный просвет дыхательных путей
4. Опухолевая инвазия сосудов:
• Дефект наполнения в сосуде является компонентом доминантного объемного образования, расположенного вне сосуда
5. Канцероматозный лимфангит:
• Лимфогенное распространение опухоли
• Равномерное или в виде бус утолщение междольковых перегородок
6. Метастазы в паренхиме легких:
• Гематогенные метастазы
• Могут локализоваться дистальнее прилежащего питающего сосуда, однако расположены в паренхиме
7. Симптом «дерева в почках»:
• Обычно выявляется в бронхах небольшого калибра (клеточный бронхиолит)
• Реже наблюдается микроангиопатия артериол
г) Патоморфология:
1. Основные особенности метастаза в легочную артерию и опухолевого эмбола:
• Эмболия ветвей легочных артерий опухолевыми клетками:
о Встречается как при злокачественных, так и при доброкачественных новообразованиях
2. Стадирование, определение степени: дифференцировки и классификация опухолей:
• Микроскопические опухолевые эмболы:
о Встречаются чаще:
– При патологоанатомическом исследовании микроскопические опухолевые эмболы были выявлены в 2,5% случаев
о Большое количество микроскопических опухолевых эмболов может вызвать опухолевую тромботическую микроангиопатию легких (ОТМЛ)
о Опухоль в артериолах вторичной легочной дольки
– Канцероматозный эндартериит
• Макроскопические опухолевые эмболы:
о Встречаются реже:
– Зарегистрирована инвазия стенок сосудов
о Различные ветви легочной артерии: от проксимальных до субсегментарных
– Равномерное и в виде бус расширение сосудов
д) Клинические аспекты метастаза в легочную артерию и опухолевого эмбола:
1. Проявления:
• Наиболее частые признаки:
о Прогрессирующая одышка и кашель±боли в груди
о Медленно нарастающая легочная гипертензия
о Симптомы могут отсутствовать
• Другие симптомы:
о Гипоксемия
о Тахикардия
• Клинический профиль:
о Пациент со злокачественной опухолью (выявленной или невыявленной):
– Обычно рак молочных желез, легких, предстательной железы, толстой кишки, желудка, печени и почек:
Также зарегистрированы случаи наличия меланомы, рака поджелудочной железы и саркомы
2. Естественное течение заболевания и прогноз:
• Обусловлен прогрессированием первичного злокачественного новообразования
• Легочная гипертензия
• Возможен летальный исход:
о Большое количество микроскопических опухолевых эмболов может вызвать ОТМЛ
3. Лечение:
• Фибринолиз и антикоагулянтная терапия
• Наличие массивных опухолевых эмболов или противопоказаний к антикоагулянтной терапии:
о Аспирационная тромбэктомия, фрагментирование тромба и реолитическая тромбэктомия
• Риски и осложнения:
о Кровоизлияние
о Рефрактерная эмболия
д) Диагностические пункты метастаза в легочную артерию и опухолевого эмбола:
1. Ключевые моменты при интерпретации изображений:
• При обнаружении опухолевых эмболов необходимо выявить первичный очаг, если он не был обнаружен ранее:
о Следует оценить правое предсердие и нижнюю полую вену на предмет наличия интраваскулярного распространения злокачественной опухоли, расположенной под диафрагмой:
– Гепатоцеллюлярные, почечноклеточные и адренокортикальные карциномы
• При выявлении опухолевых эмболов необходимо проводить соответствующую диагностику, направленную на обнаружение легочной гипертензии:
о Легочный ствол > 29 мм
о Признаки недостаточности правых отделов сердца:
– Изгиб межжелудочковой перегородки в сторону левого желудочка
– Соотношение диаметров правого и левого желудочков > 1
– Рефлюкс контрастного вещества в нижнюю полую вену и печеночные вены
• Выявление других патологических изменений, соответствующих сердечно-легочной недостаточности:
о Ателектаз, инфаркт легкого, отек легких, плевральный или перикардиальный выпот
2. Ключевые моменты диагностического заключения:
о Следует комментировать признаки сопутствующей сердечно-легочной недостаточности
о Следует обращать внимание лечащего врача на возможность развития нарушения гемодинамики
е) Список литературы:
1. Sharma Р et al: Imaging thrombus in cancer patients with FDG PET-CT. Jpn J Radiol, 30(2):95 — 104, 2012
2. Rossi SE et al: Tree-in-bud pattern atthin-sectionCT of the lungs: radiologicpatho-logic overview. Radiographics. 25(3):789-801, 2005
3. Daehee Han et al: Thrombotic and Nonthrombotic Pulmonary Arterial Embolism: Spectrum of Imaging Findings RadioGraphics. 23: 1521, 2003
4. Roberts KEet al: Pulmonary tumor embolism: a review of the literature. Am J Med. 115(3):228 32, 2003
5. Seo JB et al: Atypical pulmonary metastases: spectrum of radiologic findings. Radiographics. 21 (2):403—17, 2001
6. Tack D et al: Tree-in-bud pattern in neoplastic pulmonary emboli. AJR Am J Roentgenol. 176(6): 1421-2, 2001
7. Pinckard JK et al: Tumor-related thrombotic pulmonary microangiopathy: review of pathologic findings and pathophysiologic mechanisms. Ann Diagn Pathol. 4(3): 154-7, 2000
– Также рекомендуем “Метастазы во внутригрудные лимфатические узлы на КТ, ПЭТ”
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 19.2.2019
Оглавление темы “Лучевая диагностика метастазов опухолей в грудную клетку.”:
- Метастаз в дыхательные пути на рентгенограмме, КТ
- Диагностика метастаза в дыхательные пути на рентгене, КТ
- Метастазы в легочную артерию, опухолевые эмболы на КТ, ПЭТ
- Диагностика метастаза в легочную артерию, опухолевого эмбола на КТ, МРТ
- Метастазы во внутригрудные лимфатические узлы на КТ, ПЭТ
- Диагностика метастазов во внутригрудные лимфатические узлы на рентгене, КТ, МРТ
- Пути метастазирования рака легких в лимфатические узлы
- Диагностика метастазов рака легкого в лимфатические узлы на КТ, ПЭТ
- Пути метастазирования мезотелиомы в лимфатические узлы
- Диагностика метастазов мезотелиомы плевры в лимфатические узлы на КТ, ПЭТ
Источник