Виды швов на сосуды

Шов на сосуды нужен при травматическом рассечении, оперативном лечении болезней артерий и вен. Наиболее распространенным вариантом является непрерывное соединение частей по кругу методом Карреля. Также может использоваться боковой и механический способ. В детской практике предпочтение отдается узловым швам.

Когда необходимо вмешательство по Каррелю

Все операции на сосудах (за исключением эндоваскулярных) предусматривают по завершении наложение сосудистого шва. Заболевания, при которых может понадобиться эта техника:

• пороки строения сосудов, комбинированные аномалии развития сердечно-сосудистой системы;
• сосудистая опухоль;
• артериовенозная мальформация;
• аневризма, в том числе и травматического происхождения;
• артериальный тромбоз, тромбангиит;
• сужение аорты, коарктация;
• открытый Боталлов проток;
• аортоартериит Такаясу;
• облитерирующий эндартериит, атеросклероз нижних конечностей, гангрена;
• болезнь Рейно;
• ишемия миокарда, головного мозга;
• травма с частичным или полным пересечением сосуда;
• острая, хроническая закупорка просвета артерии, вены;
• тромбоэмболия.

Повреждение сосуда может возникать как осложнение в ходе любой хирургической операции или при диагностических манипуляциях, что требует сшивания его краев. 

Особенности наложения сосудистого шва

Есть различные техники и виды швов, но основные этапы соединения сосудов, как правило, следующие:

1. Выделение сосудистой ветви из окружающих тканей.
2. Осмотр раны, мягких тканей, локализации нервных сплетений, костей, остановка кровотечения.
3. Подготовка к проведению – наложение зажимов или резиновых турникетов.
4. При необходимости резекция сегмента, протезирование.
5. Прошивание концов сосуда.
6. Снятие дальнего, а затем ближнего зажима (по отношению к направлению движения крови).
7. Проверка герметичности и проходимости в области шва.

При этом соединение краев проводится от внутренней оболочки кнаружи для того, чтобы не допустить расслоения, особенно при атеросклеротическом поражении. При обратном направлении часто формируются тромбы в месте шва. Расстояние между двумя стежками должны быть 2 мм.

Если сшивается вена, то от края отступают на 1 мм, а для артерии нужно 2 мм, при слабых стенках можно увеличить отступ. Нить держат в натянутом состоянии, место соединения промывают физраствором с гепарином для предупреждения тромбообразования.

До того, как завершить операцию, нужно убедиться в том, что в просвете сосуда нет сгустков. Для этого на несколько секунд снимают зажим и током крови их прочищают, вводят гепаринизированный раствор и восстанавливают полную целостность артерии или вены.

В зависимости от причины, по которой проводится операция, необходимо восстановить основные показатели гемодинамики:

• ликвидировать последствия потери крови при ранении (введение плазмозаменителей, крови, эритроцитарной массы);
• обеспечить защиту от повышенной активности свертывающей системы при помощи антикоагулянтов;
• поддерживать нормальное артериальное давление и частоту пульса;
• провести общеукрепляющее лечение ослабленным пациентам.

Обезболивание

Нужно учитывать, что наложение сосудистого шва технически сложная операция, она иногда продолжается несколько часов. Хирургу нужно длительное время для того, чтобы не только тщательно сшить сосуд, но и предотвратить опасность его перекрывания тромбом или рубцовым сужением в последующем.

Для этого чаще всего применяется общее обезболивание. При крупных реконструктивных вмешательствах наркоз может быть эндотрахеальным (ингаляционным). Выбор препарата для анестезии подбирают с учетом возраста пациента и расположения сосуда. Небольшие сосудистые дефекты поверхностных ветвей оперируют с местными анестетиками.

Инструменты для проведения

Для операции могут понадобиться:

• артериальные, аортальные, венозные зажимы;
• ножницы, скальпель, пинцет;
• резиновые держатели;
• катетеры для расширения сосуда;
• атравматичные иглы, в которые впаяна нить.

Важной составляющей сосудистой операции является качественный шовный материал. Он должен быть гладким, не пропитываться кровью, иметь достаточную прочность, не вызывать воспаления или аллергических реакций. Преимущественно применяют пролен, этилон, мерсилен от 3 до 10 условного номера. Они обеспечивают надежный шов, не задерживаются при прохождении слоев стенки артерии или вены, их можно легко затянуть.

Иглы выбирают изогнутые с очень тонким острием и круглым телом – режуще-колющие. Диаметр колющей части почти наполовину меньше, чем основной. Канал, созданный таким инструментом, предупреждает послеоперационное кровотечение, негерметичность соединения и повреждение хрупких сосудов.

Требования к исполнению

Со времени изобретения сосудистого шва требования к его проведению изменились с появлением нового инструментария, в том числе и микрохирургического, специальных нитей. В настоящее время необходимо соблюдение следующих условий:

• сближение краев сосудов не должно превышать их естественную растяжимость, так как при сильном натяжении разрывается внутренний слой или вся стенка, что вызывает тромбоз, кровотечение и некроз;
• крайне важно, чтобы внутренний, мышечный и наружный слой соприкасались только с такими же по структуре, недопустимо проникновение средней и внешней оболочки в просвет, так как они сразу же становятся стимулом для формирования тромба;
• при соединении ветвей артерии и вены нельзя, чтобы они сузились после операции или деформировались;
• стежки шва не должны пропускать кровь.

Смотрите на видео о том, как выполняют сосудистый шов:

Техника наложения швов и их виды

Самый простой в исполнении боковой шов, за ним следует непрерывный круговой, а выворачивающий и соединение разных калибров наиболее сложные. Для определения методики хирурги ориентируются на клиническую ситуацию, диаметр сосуда, возрастные особенности, показатели гемодинамики.

Циркулярный

Круговой шов применим при полном рассечении артерии или вены из-за травмы, операции, удаления аневризмы или в процессе протезирования. Классической методикой является сшивание по Каррелю. Алгоритмом проведения операции считаются такие этапы:

1. Сближение концов до полной стыковки, но без перерастяжения.
2. Прошивание на равном расстоянии 3 стежками через все слои, завязывание нитей на узлы.
3. Использование этих стежков для растягивания просвета (швы-держалки).
4. Создание равностороннего треугольника.
5. Непрерывный шов между держателями.

Возможно применение и двух стежков (по Морозовой) двумя иглами с нитями, которые завязывают посередине. Одной сшивают переднюю стенку, переворачивают сосуд и соединяют швом заднюю. Если нужно наложить шов на аорту, крупную вену, то вначале со стороны внутренней оболочки прошивают дальний отрезок (задняя часть), а затем внешний, но уже используют наружный слой.

Для сближения концов подходит и метод Полянцева – два П-образных шва для выворачивания краев и обвивные стежки между ними по кругу. Такой шов можно наложить только при избыточной ткани между сосудистыми отрезками в зоне соединения.

Механический

Для него применяют танталовые скрепки и кольца Донецкого. При помощи особого аппарата производится соединение краев своеобразным степлером. Для этого сосуд фиксируют зажимами и устанавливают на скрепочную часть, нажимая рычаг, сшивают стенки артерии или вены. Это достаточно быстро, но из-за того, что нужно выделить из ткани большой отрезок, механический способ не подходит для глубоких ран. Им не пользуются также при разных диаметрах соединяемых частей.

Кольца Донецкого представляют собой круги из металла с шипами по краям. Сосуд вставляется в кольцо, и пинцетом его край выворачивается, затем надевается на шипы. Такую конструкцию помещают в просвет другой части и ее стенки прокалывают шипами. Манипуляция несложная, кольцо препятствует спаданию стенок, сохраняется проходимость, но одновременно шипы и металл травмируют стенки, что особенно опасно при атеросклерозе и сахарном диабете.

Боковой

Если есть поперечный разрез, то его прошивают по ходу дефекта обычным обвивающим швом от дальней части к ближней. При колотой ране или небольшом повреждении используют единичные узловые швы или в форме П. Такой вариант можно применять и при операционном надрезе боковой поверхности в ходе извлечения тромба или эмбола.

Продольный дефект зашить сложнее. На больших ветвях (от 0,8 см в диаметре) нужен непрерывный шов, а для более мелких – установка заплаты из собственной вены.

Если сшить без дополнительного расширения венозной вставкой, то просвет существенно уменьшается, что вызывает ишемические нарушения в ткани. При этом важно, чтобы размер установленной заплаты не давал ей возможность образовать аневризматическое выпячивание. Оно нарушает линейность движения крови и приводит к формированию кровяных сгустков.

В некоторых случаях сосудистые хирурги для ускорения соединения сосудов и сокращения продолжительности операции у ослабленных больных накладывают на мелких сосудах обвивной шов. Для этого устанавливают пластмассовый катетер в просвете. Такая техника требует высокого мастерства.

При разном размере сосудов

Обычные швы выполнить непросто, но ситуация усугубляется при соединении частей с разным калибром. Чаще всего сшивают циркулярным способом Карреля с модификацией Морозовой, а для того, чтобы не допустить сужения просвета, проводится:

• выкраивание 2 — 3 лоскутов для смены направления шва и расширения его периметра;
• создание скошенных краев;
• продольное рассечение мелкого сосуда.

Смотрите на видео о сосудистом шве Карреля:

Особенности операций у детей

В детском и подростковом возрасте нужно предусмотреть возможность для роста артерии или вены. Поэтому традиционная методика непрерывного шва по кругу неприменима. Особенно опасен для формирования сосудистой сети сплошной П-образный шов, он нередко становится препятствием для последующего движения крови.

Соединение сосудов в детской хирургии проводится узловыми швами. После установки 2 стежков-держалок прошивают все слои соединения и завязывают узлы. Их расположение может быть с одной стороны или с разных.

К достоинствам этого шва относятся:

• можно полностью сопоставить внутренние слои;
• опасность сужения места сшивания ниже, чем у непрерывных;
• сосуд меняет свой просвет при сокращении и расслаблении;
• есть условия для роста.

Недостатками являются: меньшая прочность и герметичность шва, большая кровопотеря и длительность наложения.

Необходимость соединения сосудов может возникнуть при травматических и операционных повреждениях, восстановлении питания органов в ходе шунтирования, удаления тромба.

Выбор вида сосудистого шва проходит с учетом заболевания, места расположения, калибра артерии или вены, возраста пациента. Классической методикой считается способ Карреля – циркулярный непрерывный обвивающий шов. У детей нужно использовать узловые швы. Любое из соединений должно предусматривать защиту от последующего сужения и тромбообразования.

Из многочисленных видов швов (циркулярный, боковой, непрерывный, узловой, П – образный, выворачивающий, механический), разработанных в основном в течение первой половины XXв. в настоящее время наиболее часто применяют первые два. Выбор шва определяется условиями операции (восстановление целостности сосуда при его полном пересечении, боковом дефекте, резаной или рваной ране; реконструктивная хирургия – наложение шунта, соустья и др.) и опытом хирурга.

Циркулярный (круговой) шов. Он может быть непрерывным, узловым, матрацным (рис. 2.).

Рис. 2. Схемы циркулярного сосудистого шва: а – шов Карреля; б – методика А.И. Морозовой; в – шов изнутри просвета задней стенки сосуда крупного калибра; г – выворачивающий матрацный, непрерывный и узловой швы.

Методика наложения непрерывного (обвивного) шва разработана английским хирургом Каррелем (1902).

Методика Карреля (рис. 2,3). Наложение шва начинают со сближения концов сшиваемого сосуда с помощью трех швов – держалок, накладываемых на равном расстоянии друг от друга (120°). Для этого оба конца сосуда прошивают тремя атравматическими нитями через все слои (один – со стороны адвентициальной оболочки, другой – интимы), отступя 1,0-1,5 мм от края. Концы сосуда сближают и нити завязывают. При растягивании за концы нитей просвет сосуда приобретает треугольную форму, что гарантирует от захватывания иглой противоположной стенки при наложении обвивного непрерывного шва между держалками. После ушивания одной из граней, основную лигатуру связывают с нитью держалкой. Аналогичным образом ушивают остальные грани.

Рис. 3. Циркулярный обвивной шов Карреля. а – наложение швов-держалок, б – сближение краев сосудов; в-ушивание отдельных граней сосуда; г- за-конченный шов сосуда.

В настоящее время шов Карреля используется лишь в микрохирургии (шов сосудов малого диаметра). В хирургии средних и крупных сосудов применяется его модификация – способ А.И. Морозовой (1909).

Методика А.И. Морозовой (рис.4): вместо трех ситуационных швов – держалок применяют две. Роль третьей держалки отводится основной нити (одна из лигатур шва-держалки). При этом накладывают простой обвивной шов сначала на одну (переднюю) стенку сосуда, после чего зажимы вместе с сосудом поворачивают на 180° и сшивают другую полуокружность сосуда. Удобнее шить нитью, снабженной двумя атравматическими иглами. При шве крупных сосудов, например аорты, в глубине раны ушивают снача­ла заднюю полуокружность сосуда со стороны просвета сосуда (рис. 2, в), а затем переднюю.

Рис.4. Схема наложения циркулярно­го шва по методу А.И. Морозовой (шов задней стенки сосуда).

При значительном несоответствии диаметра анастомозируемых сосу­дов применяют также типичный или упрощенный шов Карреля с продоль­ным рассечением стенки сосуда меньшего диаметра для лучшей адаптации краев.

С целью предупреждения сужения просвета сосуда малого диаметра по линии шва целесообразно применять так называемый скошенный конце-концевой анастомоз, косо срезая концы сшиваемых сосудов. В отдельных случаях может быть применен метод “заплаты” из аутовены.

Боковой шов. По методике существенно не отличается от циркуляр­ного. Он также может быть непрерывным, отдельным узловым, обвивным, П-образным, комбинированным. Боковой шов применяется при поврежде­нии крупных магистральных сосудов (нижняя полая вена, аорта и др.).

Тактика различна при ушивании поперечного и продольного дефекта сосуда. В случае поперечной раны, занимающей значительную часть окружности сосуда, накладывают обычно непрерывный обвивной шов через все слои сосудистой стенки (рис.5). Удобнее шить на себя — по направлению к близлежащему к хирургу углу раны. Наложение швов в поперечном направлении уменьшает вероятность сужения просвета сосуда по линии шва. При ушивании ран малого размера, колотых ран применяют также одиночные узловые и П-образные швы. На сосуды малого калибра нецелесообразно накладывать выворачивающий П-образный шов, так как при захвате избыточного количества ткани может наблюдаться перегиб сосуда и сужение его просвета.

Рис.5. Схема наложения непрерывного бокового шва (ушивание обвивным швом в поперечном направлении).

Выбор метода ушивания продольного бокового дефекта стенки артерии определяется в первую очередь калибром сосудов. На артерии больше 8 мм в диаметре обычно накладывают непрерывный обвивной шов. Раны сосудов малого и среднего калибра закрывают обычно методом боковой пластики заплатой из подкожной вены бедра (рис.6.). Учитывая возможность применения вены в будущем для обходного шунтирования артерий, использовать основной ствол большой подкожной вены бедра для заплаты нежелательно. Берут боковые ветви, а так же ее сегмент у внутренней лодыжки.

Рис.6. Способы предупреждения сужения просвета сосудов среднего и малого диаметров при ушивании продольной раны сосуда: а — сужение сосуда; б — боковая венопластика заплатой; в — неправильно выполненная боковая венопластика — аневризматическое расширение в месте заплаты; г — адекватные размеры заплаты; д — боковая ангиопластика с использованием боковой ветви сосуда; е — шов на катетере или на специальном зонде -дилататоре, введенном в просвет сосуда.

Заплату шьют обычно двумя нитями, используя их также как держалки. Накладывая швы на венозный лоскут, целесообразно вкалывать иглу в направлении артерия — вена. Это позволяет избежать втягивания адвентиции вены и подворачивания ее краев. Поперечный размер заплаты должен быть таким, чтобы не было сужения просвета и в то же время не было аневризматического расширения в месте заплаты. В последнем случае нарушается ламинарный кровоток, возникают турбулентные потоки, создающие благоприятные условия для образования пристеночного тромба.

При высокой технике оперирования допускается наложение прямого продольного бокового шва на сосуды среднего и даже малого калибра по специальным показаниям, например, при большом операционном риске у ослабленных больных для сокращения продолжительности операции, при опасности нагноения раны. В таких случаях целесообразно накладывать обвивной шов на пластмассовом катетере, введенном в просвет сосуда с целью уменьшения возможности его сужения (рис.6,е).

Техника сосудистого шва при наложении боковых анастомозов типа бок в бок и конец в бок в целом такая же, как при шве конец в конец. Если раньше хирурги сдержанно относились к анастомозам подобного типа, то в настоящее время их широко применяют в реконструктивной хирургии сосудов, особенно при обходном шунтировании.

Механический (аппаратный) шов. Для упрощения техники шва, во избежание возможного сужения просвета сосуда и для сокращения времени операции были предложены сосудосшивающие аппараты (В.Ф. Гудов, П.И. Андросов). Концы сосуда разбортовывают и фиксируют на втулках скрепочной и упорной частей аппарата, последние соединяют и с помощью специального рычага прошивают стенки сосуда танталовыми скрепками (клипсами).

Применение механического шва возможно при достаточно широкой мобилизации концов сосуда — не менее 1,5 — 2 см — и наличии малоизмененной, эластичной сосудистой стенки. Поэтому область применения механического шва в целом ограничена небольшим числом клинических ситуаций.

Основное преимущество механического шва, накладываемого с помощью современных сшивающих аппаратов – это быстрота наложения анастомоза, абсолютная его герметичность, отсутствие шовного материала (клипсы) в просвете сосуда, исключение вероятности развития стеноза.