Восстановлении кровотока магистральных сосудов

До последних лет XX века главной причиной развития синдрома диабетической стопы считали в большей степени микроангипатию (поражение мелких артериальных сосудов – капилляров и прекапилляров), и в случае неэффективности лекарственной терапии, направленной на улучшение капиллярного кровотока – пациенту предлагалась ампутация конечности в верхней трети бедра, как основной способ избежать “колбасных” ампутаций при лечении критической ишемии нижней конечности. Этот подход к лечению нередко встречается в настоящее время в большинстве поликлиник и стационаров.

Несмотря на развитие медицины и технологий, принятые международные стандарты лечения перемежающейся хромоты и хронической критической ишемии нижних конечностей, и по сей день среди докторов можно встретить сторонников архаичного “ампутационного” подхода к лечению диабетической стопы, сообщающих пациентам авторитетное мнение о том, что “операции на сосудах при диабете неэффективны”.

Наиболее частые ошибки хирургов, терапевтов и самих пациентов мы собрали ЗДЕСЬ.

С развитием компьютерных технологий и появлением новых материалов поменялась концепция лечения пациентов с синдромом диабетической стопы и критической ишемией нижних конечностей. В настоящее время основной причиной синдрома диабетической стопы и критической ишемии рассматривается поражение магистральных артерий нижних конечностей, при сахарном диабете – преимущественно артерий голени и стопы. Для перемежающейся хромоты в большей степени характерны поражения подвздошных и бедренных артерий.

Успешное восстановление кровотока по артериям нижней конечности является решающим фактором в вопросе лечения критической ишемии и сохранения опорной функции.

Основным методом для восстановления просвета этих артерий общепризнанно являются малоинвазивные рентгенэндоваскулярные процедуры. Стандартная методика – проведение баллонной ангиопластики и стентирования. Суть метода заключается в прохождении суженных и закрытых участков артерии специальным проволочным проводником с управляемым кончиком, заведении по проводнику к зоне поражения артерий специальных баллонных катетеров, расширяющих просвет артерии под очень высоким давлением (до 20 атм).

Анимационный фильм о процедуре баллонной ангиопластики и стентирования

В зоны артерий, где возникают препятствия для кровотока после расширения имплантируются специальные металлические конструкции – стенты, отдаленно напоминающие пружинку от шариковой ручки. В настоящее время также существует и ряд других методов восстановления кровотока, каждый из которых имеет свои показания.

Специалист, владеющий большим количеством методик и способов восстановления кровотока, имеет большие возможности в достижении главной цели лечения – предотвращении высокой ампутации конечности и восстановлении опорной функции.

Направленная катетерная атерэктомия заключается в срезании атеросклеротической бляшки изнутри артерии специальным катетером с выдвигающимся сбоку вращающимся алмазным диском с высокой скоростью. “Срезанные” атеросклеротические бляшки собираются в специальный контейнер. При каждом проходе по пораженному участку артерии под контролем рентгеноскопии катетеру придается определенное направление, из-за этого в названии метода есть слово “направленная”.

Для того, чтобы срезанные фрагменты атеросклеротических бляшек не попадали в более мелкие артерии с током крови, в подколенную артерию или ниже на время вмешательства устанавливается специальное устройство-улавливатель фрагментов срезанных бляшек, представляющее собой сеточку, через которую проходит кровь, но не проходят более крупные частицы, способные нарушить кровоток. В конце процедуры ловушка извлекается и внимательно осматривается.

Метод является широко распространенным в Европе и США в большей степени – для лечения перемежающейся хромоты. Командой специалистов КИНК.РФ наработан большой опыт использования данной методики для восстановления кровотока.

При наличии тромбов в просвете артерии их необходимо прижать к стенке артерии стентом или удалить.

Для этого используются специальные катетеры, суть применения которых заключается в создании отрицательного давления, дроблении на мелкие кусочки и “высасывания” тромботических масс. Решение о применении тромбэктомии может быть принято при планировании вмешательства на артериях при выявлении рыхлых тромботических масс в просвете артерии при ультразвуковом исследовании сосудов.

Методика является уникальным решением в случае острого и подострого тромбоза при сроке около 1 месяца от начала заболевания, когда поражено дистальное ресло на артериях нижних конечностей. Она позволяет удалять тромбы из артерий, когда другие способы бессильны.

Устройство Aspirex – состоит из катетера с вращающейся внутри с высокой скоростью спиралью, создающей отрицательное давление.

Устройство Rotarex имеет на конце катетера вращающуюся головку с острыми краями, способное также срезать кусочки более плотных тромботических масс.

Для лечения перемежающейся хромоты при восстановлении магистрального кровотока в конечности применяются те же самые технологии, с некоторыми особенностями. Основная цель при этом – долговременный эффект вмешательств. Наиболее востребованная технология на сегодняшний день – использование баллонных катетеров с лекарственным антипролиферативным покрытием.

В Центре наработан большой опыт применения описанных методов устройств при лечении перемежающейся хромоты и критической ишемии нижних конечностей; в разделе “Для специалистов” доступны обучающие видеокейсы, Центр проводит мастер-классы и обучение по описанным методикам.

Большинство пациентов началом своего заболевания считают возникновение болей в мышцах нижних конечностей. Однако, за 2-3 года до их возникновения у многих пациентов отмечаются повышенная усталость мышц ног при физических нагрузках, зябкость и похолодание стоп. На ранних стадиях характерны повышенная чувствительность к низким температурам и чувство онемения пораженной конечности. Больные вынуждены независимо от погоды ходить постоянно в теплых носках. Могут отмечаться гипотрофия мышц, выпадение волос, медленный рост ногтей на пальцах ног. Пациенты, как правило, не обращают внимания на эти «продромальные» явления, так как они не вызывают нарушения функции конечности и не ограничивают трудоспособности.

Основным клиническим признаком недостаточности кровоснабжения ног является симптом перемежающейся хромоты. Чаще всего он проявляется болями в икроножных мышцах, которые возникают при ходьбе и заставляют пациента остановиться. После кратковременного отдыха боль прекращается и пациент вновь способен пройти определенное расстояние. Вначале боли носят периодический характер и чаще возникают после длительной физической нагрузки, особенно после интенсивной ходьбы. При подъеме в гору или по лестнице боли возникают значительно быстрее, чем при ходьбе по ровному месту. Снижении нагрузки улучшает самочувствие больного, и, сам того не замечая, он старается уменьшить скорость передвижения. При окклюзии аорты или подвздошных артерий ишемические мышечные боли могут локализоваться в ягодичных мышцах, пояснице и мышцах бедра («высокая перемежающаяся хромота»). В ранней стадии этот вид перемежающейся хромоты проявляется как тянущие болезненные ощущения в области ягодиц и по задней поверхности бедер. Врачи часто трактуют эти боли как проявление пояснично-крестцового рдикулита. При прогрессированиизаболевания боли становятся постоянным спутником во время ходьбы. Они появляются через определенное расстояние, заставляют больного останавливаться и отдыхать. По мере развития заболевания, расстояние при ходьбе сокращается, а времени для отдыха требуется больше. А когда кровоток становится недостаточным для удовлетворения метаболических потребностей тканей конечности в отсутствие движений, появляется боль в покое. Она обычно возникает ночью, когда больной находится в горизонтальном положении и ощущается в пальцах и стопе. Боль вынуждает пациента опускать ногу с постели каждые 2-3 часа. Боль в покое – грозный симптом, указывающий на критическое нарушение кровообращения в конечности и скорое развитие язвенно-некротических изменений мягких тканей стопы, вплоть до гангрены. Окклюзия бифуркации аорты и подвздошных артерий (синдром Лериша) проявляется симптомами хронической артериальной недостаточности обеих ног и нарушением функции тазовых органов, таких как импотенция и недержание газов.

При осмотре пораженной конечности выявляют бледность и истончение кожных покровов, выпадение волос и гипотрофию мышц. На нарушение кровоснабжения ног указывают также снижение кожной температуры и отсутствие пульсации артерий на всех уровнях дистальнее места окклюзии.

Стадии хронической ишемии

Выраженность болевого синдрома при различных функциональных состояниях и трофические нарушения отражают степень нарушения артериального кровообращения в конечности и позволяют определить стадию заболевания. В клинической практике широко используется классификация выраженности хронической ишемии нижних конечностей Fontaine – Покровского, которая выделяет четыре стадии (табл. 3. ).

В настоящее время третью и четвертую стадии принято объединять под общим названием «критическая ишемия». Выделение больных с этими степенями ишемии в отдельную группу связано с высокой вероятностью ампутации и необходимостью их стационарного лечения в сосудистых отделениях.

Степени острой ишемии

Острый тромбоз и эмболия проявляются синдромом острой ишемии конечности. При этом у больного внезапно возникает боль в пораженной конечности, появляются чувство онемения и похолодания, расстраивается поверхностная и глубокая чувствительность. При выраженной ишемии быстро нарушаются активные движения в конечности, вплоть до полной обездвиженности. Появление субфасциального отека мышц служит признаком тяжелой ишемии конечности. Самым грозным признаком острой артериальной непроходимости служит ишемическая мышечная контрактура с нарушением пассивных движений в суставах. Этот симптом свидетельствует о начинающихся некробиотических изменениях в мягких тканях и угрозе гангрены конечности. Степень выраженности клинических проявлений и скорость их нарастания зависит от состояния коллатерального кровообращения в пораженной конечности и отражает степень ее ишемии. По клиническим признакам различают три степени острой ишемии конечности (табл. 4. ).

Более точно оценить степень нарушения кровообращения в конечности, уровень и распространенность поражения позволяют инструментальные методы диагностики.

Инструментальная диагностика

Пациентам с ишемией конечностей в первую очередь необходимо выполнить ультразвуковое допплеровское исследование. Этот метод дает возможность определить уровень окклюзии и объективно оценить степень нарушения кровоснабжения дистальных отделов пораженной конечности.

При допплерографии производят измерение максимального артериального систолического давления на разных сегментах конечности и рассчитывают так называемые индексы давления. Чаще всего определяют лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ), который выражает соотношение давление в артериях голени и плечевой артерии. В норме данный индекс равен или превышает единицу. Индекс ниже 0, 9 почти всегда отражает наличие гемодинамически значимого стеноза или окклюзии магистральной артерии. Величина этого показателя ниже 0, 3 отражает критическое снижение кровообращения и угрозу развития гангрены конечности. Более полную информацию о состоянии артериального русла дает ультразвуковое ангиосканирование. Метод позволяет точно определить степень и протяженность поражения сосуда и выбрать адекватный метод хирургического вмешательства.

Тактика лечения

Определение стадии хронической ишемии у конкретного больного имеет принципиальное значение, так как это определяет тактику лечения. При наличии I или II «А» стадии ишемии больному проводится главным образом только консервативная терапия. При наличии II «Б» стадии ишемии лечение начинают с консервативной терапии и в зависимости от ее эффективности может быть принято два решения: или продолжить консервативную терапию, или выполнить больному реконструктивную сосудистую операцию, особенно если больной настаивает на улучшении качества жизни и уменьшении перемежающейся хромоты. Определение лодыжечно-плечевого индекса в сочетании с тредмил-тестом позволяет уточнить стадию заболевания и выделить среди больных с «перемежающейся хромотой» пациентов, близких к критической ишемии. Больные, не способные пройти 200 м или прошедшие данное расстояние, но время восстановления лодыжечно-плечевого индекса у которых превышает 15-16 минут, нуждаются в хирургическом восстановлении магистрального кровотока.

Другой принципиальный подход должен быть к больным с III и IV стадиями ишемии. При этих степенях ишемии конечности наилучшие результаты дает реконструктивная сосудистая операция. При IV стадии ишемии реконструктивная операция сочетается с некрэктомией или малой ампутацией. При невозможности улучшения кровообращения у больных с критической ишемией производят ампутацию конечности. Следует подчеркнуть, что 90% ампутаций нижних конечностей во всем мире выполняется именно по поводу критической ишемии. На фоне сахарного диабета критическая ишемия встречается примерно в 5 раз чаще.

Тактика лечения острой артериальной непроходимости зависит от причины ее вызвавшей и определяется степенью ишемии конечности (табл. 5). При умеренной ишемии крайней необходимости в экстренной операции нет и существует возможность для проведения пробной консервативной терапии. Это может быть антикоагулянтная терапия, катетерный тромболизис или катетерная тромбэктомия. При безуспешности подобного лечения больным показана срочная тромбэмболэктомия или реконструктивная операция на магистральных сосудах. Выраженная острая ишемия конечности требует экстренного восстановления артериального кровотока. В этой ситуации только полноценное хирургическое устранение окклюзии обеспечивает сохранение жизнеспособности конечности и восстановление ее функции. При тотальной ишемической контрактуре конечности восстановление артериального кровотока противопоказано в связи с развитием некорригируемого постишемического синдрома и угрозой полиорганной недостаточности. В подобной ситуации срочная первичная ампутация конечности может быть единственно возможной мерой спасения жизни больного.

Ни возраст больного, ни наличие ИБС, ни перенесенные ранее инфаркты миокарда, ни артериальная гипертензия, ни другие заболевания не являются противопоказанием для проведения сосудистой операции. Противопоказаниями могут служить лишь сердечная недостаточность 2Б-3 степени, наличие крайней степени хронической почечной недостаточности, требующей проведения гемодиализа и тяжелая декомпенсированная легочная недостаточность.

Методы хирургического лечениия

Техника большинства реконструктивных сосудистых операций хорошо отработана. Изучение многолетних отдаленных результатов выявило малые различия в проходимости различных шунтов при дистальном анастомозе с подколенной артерией выше щели коленного сустава. Поэтому в этой позиции все чаще используются синтетические протезы из политетрафторэтилена. При необходимости шунтирования артерий с дистальным анастомозом ниже щели коленного сустава предпочтительнее использовать большую подкожную вену больного.

В последнее десятилетие в лечении облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей все шире используются эндовазальные вмешательства. Стентирование артерий нижних конечностей выполняют начиная со II стадии заболевания. Наиболее часто выполняется стентирование подвздошных, поверхностной бедренной и подколенной артерий. Однако, с каждым годом диапазон эндоваскулярных вмешательств расширяется. В настоящее время появилась возможность лечить миниинвазивным способом поражения и более мелких артерий. Идеальным для стентирования типом поражения является короткий концентрический стеноз или изолированная окклюзия протяженностью менее 5 см для подвздошных и менее 10 см для поверхностной бедренной артерий. Полное исчезновение или значительное уменьшение выраженности симптомов ишемии нижних конечностей отмечается в 90-95% наблюдений. Проходимость расширенного просвета подвздошных артерий в течение 5 лет после эндоваскулярных операций составляет 85-90%, бедренных артерий – 60-75%. Чем дистальнее располагается оперированный сегмент и меньше его диаметр, тем хуже результаты реваскуляризации. Причинами рестеноза в отдаленные сроки после стентирования является гиперплазия неоинтимы, реже – механическая деформация стента.

* * * * *

Общность патофизиологичеких механизмов развития нарушений артериального кровоснабжения в различных органах определяет и единые принципы их устранения. Знание их, как выразился П. Эрлих, освободит нас от необходимости отливать свою «магическую пулю» для каждой болезни. Лечение нарушений любого регионарного артериального кровотока должно быть направлено на замедление основного патологического процесса, улучшение кровообращения и метаболизма в пораженной зоне и профилактику острого тромбоза. Принимая во внимание хроническое течение заболевания терапия должна быть непрерывной и пожизненной у всех пациентов, в том числе и перенесших реконструктивную операцию на магистральных артериях.

Диагностические критерии неспецифического аортоартериита

(Американская ревматологическая ассоциация, 1990) Таблица 1.

Диагностические критерии облитерирующего тромбангиита

Таблица 2.

Диагностические критерии облитерирующего тромбангиита:

– Большой критерий – ишемия нижних конечностей у курящих молодых людей при отсутствии гиперлипидемии, сахарного диабета, системных заболеваний соединительной ткани, гематологической патологии или троьбоэмболии.

– Малые критерии:

– Повторный мигрирующий тромбофлебит.

– Феномен Рейно.

– Ишемия верхних конечностей.

Стадии хронической артериальной недостаточности. Таблица 3.

Степени острой ишемии конечности Таблица 4.

Тактика ведения больных с острой артериальной окклюзией

Таблица 5.