Восточный сосуд из кожи

Борис Шойтов

На протяжении всей истории развития китайской медицины существовало большое количество мнений о природе, расположении, функции, симптоматике нарушений чудесных сосудов. Область клинического применения чудесных сосудов очень обширна, начиная от внутренних болезней, гинеко-урологических проблем, детских и инфекционных заболеваний и заканчивая психо-эмоциональными нарушениями.

Также чудесные сосуды играют ключевую роль в различных практиках ней дань (внутренней алхимии) – традиционных практиках психодуховного развития и самокультивации.

Иероглиф – 奇 – ци (qí; jī) – переводится как необыкновенный, необычайный, странный, удивительный, чудесный, непарный.

В двадцать седьмой главе трактата Нань Цзин говорится:

«Среди сосудов имеется восемь таких, которые называются чудесными каналами и не связаны с двенадцатью каналами-цзин.»

Каковы они?

Ответ: Имеются следующие чудесные сосуды: Ян-вэй, Инь-вэй, Ян-цзяо, Инь-цзяо, Чун, Жень, Дай, Ду.

Hи один из этих восьми сосудов не образует пару ни с одним из двенадцати каналов-цзин.

Потому они и называются чудесными или необычными сосудами».

ЧТО ТАКОЕ ЧУДЕСНЫЕ СОСУДЫ

Таким образом, речь не идёт о каких бы то ни было чудесах, а только о необычных функциональных свойствах данных сосудов.

Первые упоминания об чудесных сосудах находятся в Хуанди Нэй Цзин. Например, 60 и 65 главы Су Вэнь или 17 глава Лин Шу. Но в этом источнике информация о данных сосудах не систематизирована и не упоминаются все сосуды (не описаны подробно вэй май).

В трактате Нань Цзин чудесные сосуды упоминаются в трёх главах (27-29), где кратко описывается их природа, функция, траектория и симптоматика. Траектория вэй май не указана. Также в этих двух трудах не указаны способы работы с чудесными сосудами.

Впервые методы работы описаны Доу Ханьцином в книге “Чжэнь цзин чжи нань” (1295), где он описал восемь

объединяющих точек, которые позволяли комбинировать чудесные сосуды в известные в настоящее время пары. При этом он не связывал эти точки напрямую с чудесными сосудами, а указывал, что их эффективность связана с тем, что они находятся на пересечении основных каналов.

Впервые однозначно эти точки с чудесными сосудами были связаны Сю Фэном в книги “Чжэнь цзю да цюань”(1439).В этой книге описывается календарный метод расчёта открытых точек, который называется “Лин гуй ба фа”-восемь методов таинственной черепахи.

Этот метод основан на определённом сопоставлении, так называемых девяти дворцов (направление сторон света) и восьми гуа (триграмм Книги Перемен – И Цзин).Наиболее детальным трудом, описывающем как траектории, так и симптоматику чудесных сосудов является книга Ли Шичжэня – “Ци цзин ба май као” (1576-1578).

Эта работа рассматривает чудесные сосуды с точки зрения акупунктуры, траволечения и внутренней алхимии.

Клиническая работа с чудесными сосудами наиболее подробно описана в книге Ян Цзичжоу “Чжэн Цзю Да Чэн” (1601) Большие достижения Чжэн Цзю.

Применение чудесных сосудов в лечебной практике не было популярно до периода династии Мин (1368 – 1644). До Ли Шичжэня считалось, что чудесные сосуды являются “резервной” системой, в которую отводится излишек ци в случае её избытка в основных каналах. Данная идея основывалась на высказывании из 27 главы Нань Цзин:

Вопрос:

Если каналов-цзин двенадцать, а коллатералей-ло пятнадцать, тогда всех вместе будет двадцать семь, ци которых следует друг за другом вверх и вниз. В каком случае их ци не осуществляет связи с каналами?

Ответ:

Совершенномудрые объясняли это на примере уподобления сообщающейся /системе оросительных/ канав, по которым следует вода, обеспечивая или не обеспечивaя/плодородие земель/. Koгда Небо посылает дождь, тогда каналы переполняются. Когда некоторое время /дождь/ льет, как из ведра, /вода/ начинает течь напролом. Тогда даже совершенномудрые не могyт восстановить /прежней/ схемы /орошения/. Подобно этому, когда /ци/ в коллатеральных сосудах-ло переполняется, гoворят, что каналы-цзин не могyт восстановить своих /прежних/ связей.

В своей работе “Ци цзин ба май као” Ли Шичжэнь изменил эту концепцию, добавив по сути один иероглиф – 相 (сян) – взаимно, обоюдно. “…переполненная ци входит в чудесные сосуды, осуществляя взаимную ирригацию, изнутри согревая цзанфу-органы, а снаружи увлажняя кожу”.

Таким образом, можно говорить о базовой регулирующей функции чудесных сосудов.

В случае избытка в основных каналах, излишек ци поступает в чудесные сосуды. В случае недостатка в основных каналах, ци забирается из чудесных сосудов.

Некоторые современные специалисты не поддерживают эту точку зрения, оставаясь на позиции Нань Цзин и придерживаясь взгляда на чудесные сосуды как на систему резервуаров для отведения излишка ци.

Все чудесные сосуды имеют связь с Почками, которые в свою очередь связаны с юань ци и юань цзин (ци и цзин “прежних небес”). Поэтому можно говорить о влиянии чудесных сосудов на все прочие виды ци в организме и возможности воздействия через чудесные сосуды на более глубокие уровни нарушения, в частности конституциональный уровень. Это ещё раз подчёркивает основную регулирующую роль чудесных сосудов, а

также в известной мере позволяет говорить о том, что они отражают эволюционно-трансформирующую

динамику по отношению к человеческой природе, расовой принадлежности и полу.

Они дают возможность глубочайшего самоизучения и культивации личности.

Онтогенетически чудесные сосуды формируются раньше основных каналов (цзин). Будучи связаны с юань ци чудесные сосуды контролируют развитие эмбриона.

• Сосуд Управителя – Ду Май(Ян) контролирует заднюю часть тела
• Сосуд Зачатия – Жэнь Май (Инь) контролирует развитие передней части тела
• Чун Май проносит ци через центр тела,контролируя его развитие
• Янский пяточный сосуд – Ян Цзяо контролирует янские ци тела слева и справа
• Иньский пяточный сосуд – Инь Цзяо контролирует иньские ци тела слева и справа
• Янский связующий сосуд – Ян Вэй контролирует и развивает внешнюю часть тела (связан с ци Небес)
• Иньский связующий сосуд – Инь Вэй контролирует и развивает внутреннюю часть тела (связан с ци Земли)
• Опоясывающий сосуд – Дай Май связывает вместе все сосуды.

В первую очередь возникают Чун Май, Ду Май, Жень Май и Дай Май.

В рамках биодинамической краниальной модели существует концепция срединной линии (midline) как проявления направления организующих сил в период эмбрионального развития.

Именно первые три из указанных выше сосуда отражают роль срединной линии с точки зрения биодинамической краниальной концепции.

Практикующие биодинамический краниосакральный подход, перцептивно различают три срединных линии:

• Квантовую срединную линию

• Переднюю нотохордальную срединную линию

• Заднюю жидкостную срединную линию

Согласно биодинамической модели квантовая срединная линия генерируется внутри организующей матрицы (ordering matrix) и является центральной осью ориентирующей человека по отношению источника его творения. Все остальные срединные линии являются производной квантовой линии. Передняя нотохордальная (первичная) срединная линия является ориентирующей осью развития форм и мотильности тканей.

Эта линия имеет связь с нотохордом и проявляет себя вдоль центра тел позвонков и основания черепа.

Задняя жидкостная линия является организующей осью для жидкостных приливов и жидкостной мотильности как таковой.Она проявляет себя внутри невральной трубки эмбриона и желудочковой системы полностью сформированного плода.

В нашей первой книге говориться о том, что в методе SEST различные виды ци рассматриваются как различные формы внутритканевого движения.

В этой связи, с точки зрения SEST в случае избытка ци, т.е. чрезмерно усиленной внутритканевой подвижности, миофасциальные тракты (основные каналы), задающие вектор движения, не справляются с задачей поддержания динамического баланса и вынуждены передавать динамическую нагрузку на базовые центрально ориентированные структуры (чудесные сосуды), что также приводит их в состояние функционального избытка.

В противоположной ситуации, когда существует, например, торможение висцеральной мотильности, приводящее к ослаблению нормального тонуса миофасциальных трактов и ослаблению проявления векторов внутритканевого движения, активизация структур ассоциированных с чудесными сосудами, способствует перераспределению внутритканевой динамики, что нормализует динамический тканевой баланс.

Сосуды Чун Май, Ду Май и Жень Май также участвуют в распределении защитной ци (вэй ци) в области груди, живота и спины. Таким образом, эти сосуды играют роль в противостоянии, так называемым, внешним патогенным факторам. Кроме того, сосуды Жень Май и Ду Май участвуют в регуляции 7 и 8-летних циклов

развития и женщин и мужчин.

Более специфические функции каждого чудесного сосуда рассматриваются в соответствующих главах.

Материалы из

ОНЛАЙН ЖУРНАЛ©

SEST T I M E

ИЗДАНИЕ INTERNATIONAL SCHOOL OF SEST ©

Источник

Синдром Рейно (СР) – это эпизодическое нарушение периферической циркуляции вследствие локальной артериальной вазоконстрикции (спазм) дигитальных артерий и кожных сосудов в ответ на воздействие холода или эмоциональный стресс. Клинически синдром проявляется резко очерченными изменениями цвета кожи пальцев кистей. В основе повышенного спазма сосудов лежит дефект центральных и локальных механизмов регуляции вазомоторных реакций.

Распространенность СР в общей популяции составляет 3-5% и различается между отдельными климатическими зонами [1]. Заболевание начинается преимущественно в подростковом или молодом возрасте и у женщин встречается чаще, чем у мужчин. Наблюдается тенденция к семейной агрегации заболевания.

Выделяют первичный и вторичный СР. Первичный, или идиопатический, СР характеризуется спазмом пальцевых артерий и терморегуляторных сосудов кожи при воздействии холода, без каких-либо признаков поражения сосудов. При вторичном СР наблюдается сочетание синдрома Рейно с симптомами других заболеваний.

Наиболее часто при СР поражаются кисти рук. Основным клиническим признаком СР является последовательная смена окраски кожи пальцев кистей на холоде. В начале приступа вазоспазма обычно появляется бледная окраска кожи, после чего в течение нескольких минут кожа приобретает синевато-фиолетовый оттенок. Вазоспазм обычно длится 15-20 мин и завершается быстрым восстановлением кровотока, о чем свидетельствует интенсивно розовая окраска кожи (реактивная гиперемия).

У некоторых больных приступы вазоспазма сопровождаются ощущением замерзания кистей, онемением и покалыванием в пальцах, которые проходят после восстановления кровотока. В фазе реактивной гиперемии больные могут чувствовать боль в пальцах кистей.

На ранних этапах заболевания изменения цвета кожи могут наблюдаться на дистальной фаланге одного или нескольких пальцев кистей. В дальнейшем область поражения охватывает все пальцы кистей и, возможно, стоп, при этом большие пальцы обычно остаются интактными. Вазоспазму могут подвергаться также сосуды кожи лица и других участков. В этих случаях можно наблюдать характерные изменения окраски кончика носа, губ и ушных раковин, а также кожи над коленными суставами. У отдельных больных в процесс вовлекаются и сосуды языка, что проявляется дизартрией во время приступа вазоспазма. При эпизодах вазоспазма может появляться мраморный рисунок на верхних и нижних конечностях – симптом, называемый сетчатым ливедо (livedo reticularis). Частота и продолжительность эпизодов вазоспазма могут варьировать как у различных больных, так и у одних и тех же пациентов в разное время года (зимой более интенсивные, чем летом).

Трехфазная перемена окраски кожи (побеление-посинение-покраснение) выявляется не во всех случаях; у части больных наблюдается двухфазное или однофазное изменение цвета. В зависимости от количества фаз изменения цвета кожи, выделяют достоверный и вероятный СР.

• Достоверный СР – повторные эпизоды двухфазного изменения окраски кожи на холоде.
• Вероятный СР – однофазное изменение окраски кожи, сопровождающееся онемением или парестезией под воздействием холода.
• СР нет – изменения окраски кожи под воздействием холода отсутствуют.

Более чем у 80% больных выявляется первичный СР. Для верификации первичного СР применяются диагностические критерии, предложенные E. V. Allen и G. E. Brown в 1932 г. и модифицированные в последние годы. Эти критерии, разработанные с учетом клинических и некоторых лабораторных показателей, а также результатов капилляроскопии ногтевого ложа, включают [2]:

• симметричность эпизодов вазоспазма;
• отсутствие заболеваний периферических сосудов;
• отсутствие гангрены, дигитальных рубчиков или повреждения тканей;
• нормальные капилляры ногтевого ложа;
• отсутствие АНФ и нормальное значение СОЭ.

Средний возраст развития СР составляет 14 лет; только у 27% больных болезнь дебютирует в возрасте старше 40 лет [3]. При первичном СР симптомы болезни обычно умеренно выражены, и только у 12% больных наблюдаются интенсивные эпизоды вазоспазма [4]. Приблизительно у 1/4 больных СР выявляется среди родственников первой линии [5].

Вместе с тем при большом числе состояний и заболеваний, ассоциирующихся с СР, он считается вторичным (таблица).

Наиболее часто вторичный СР ассоциируется с системной склеродермией, системной красной волчанкой, другими заболеваниями соединительной ткани, гематологическими нарушениями и приемом некоторых лекарств. При длительном наблюдении за больными, которым был поставлен предварительный диагноз первичного СР, удалось выявить, что у 13% из них на определенном этапе болезни развиваются признаки системного заболевания соединительной ткани (наиболее часто – системной склеродермии) [6].

Несмотря на идентичность клинических проявлений первичного и вторичного СР, при этих двух состояниях имеются некоторые различия в отдельных признаках. На вероятность вторичного характера СР указывают следующие признаки:

• поздний возраст начала;
• мужской пол;
• болезненные эпизоды вазоспазма с признаками тканевой ишемии (изъязвления);
• асимметричный характер атак;
• наличие признаков другого заболевания;
• лабораторные признаки аутоиммунных или сосудистых заболеваний;
• выявление АНФ;
• редукция и дилатация капилляров при капилляроскопии ногтевого ложа;
• распространенный характер СР, охватывающий проксимальные по отношению к пальцам кистей и стоп участки.

Вторичный СР развивается обычно в возрасте старше 30 лет, отличается более выраженными и болезненными эпизодами вазоспазма, структурными изменениями капилляров [7]. АНФ имеет относительно низкую прогностическую ценность для заболеваний соединительной ткани (30%), тогда как выявление специфических аутоантител значительно повышает вероятность вторичного характера СР [6, 8, 9]. Приблизительно у 15-20% больных СР, у которых выявляются специфические аутоантитела и/или капилляроскопические изменения, но отсутствуют симптомы заболеваний соединительной ткани, в дальнейшем (обычно в течение двух лет) развивается то или иное заболевание соединительной ткани [10, 11].

У всех больных со впервые выявленным СР необходимо проводить специальные исследования с целью дифференциальной диагностики первичного и вторичного характера патологии.

В первую очередь следует уточнить:

• имеются ли у пациента симптомы заболеваний соединительной ткани, с которыми наиболее часто ассоциируется СР (артриты, миалгии, лихорадка, «сухой» синдром, кожная сыпь, кардиопульмональные нарушения);
• принимает ли больной на момент исследования какие-либо препараты, особенно химиотерапевтические средства;
• подвергается ли больной вибрации или другим механическим воздействиям, травмирующим кисти;
• связаны ли эпизоды синдрома Рейно с определенными позиционными изменениями.

Необходимо учитывать, что клинические признаки ассоциированного с СР заболевания могут развиться по истечении нескольких месяцев или лет после начала СР. Наиболее объективным и специфичным инструментальным методом дифференциальной диагностики первичного и ассоциированного с системными заболеваниями соединительной ткани (прежде всего с системной склеродермией) СР является капилляроскопия ногтевого ложа. В норме капилляроскопическая картина представляет собой правильный ряд равномерно распределенных по краю ногтевого ложа и одинакового размера капилляров. При системной склеродермии, с которой наиболее часто ассоциируется СР, изменения количества капилляров (редукция) и их размеров (дилатация) появляются на ранних стадиях и часто предшествуют развитию клинических признаков заболевания.

Дифференциальная диагностика СР

Повышенная чувствительность к холоду характерна для популяции в целом. Холодная кожа или неочерченная крапчатость кожи пальцев, кистей и конечностей считаются нормальным ответом на воздействие холода. У больных СР, помимо повышенной чувствительности, под влиянием холода эпизодически наблюдаются побледнение и цианоз дистальных отделов пальцев. СР следует отличать от акроцианоза – состояния, характеризующегося продолжительным цианозом кистей или стоп, который усиливается под влиянием холода.

Повышенную чувствительность к холоду могут вызвать карпальный туннельный синдром и другие невропатии. При дифференциальной диагностике следует учитывать такие состояния, как криопротеинемии, диспротеинемии, контакт с поливинилхлоридом, наличие опухоли или гипотиреоза. Если признаки заболевания проявляются асимметрично, необходимо провести исследования для выявления окклюзивных заболеваний крупных сосудов. Атеросклероз не сопровождается типичными симметричными признаками СР, но в ряде случаев проявляется перемежающейся хромотой при нагрузках, асимметричным поражением конечности, изолированной или персистирующей дигитальной ишемией. Васкулиты, эмболии или другие окклюзивные поражения сосудов могут приводить к критической ишемии, но не к развитию типичного СР. Имеются доказательства того, что СР может служить клиническим проявлением генерализованных вазоспастических заболеваний, таких как стенокардия Принцметал и мигрень [12].

Сетчатое ливедо наблюдается также при васкулитах, антифосфолипидном синдроме и окклюзивных заболеваниях периферических сосудов, при которых, в отличие от СР, этот признак имеет устойчивый характер.

На замерзание конечностей, их онемение и покалывание довольно часто жалуются больные с заболеваниями периферических сосудов, сопровождающимися снижением кровотока и ишемией. При СР, в отличие от заболеваний периферических сосудов, указанные симптомы наблюдаются только во время вазоспазма и полностью проходят после восстановления исходного кровотока.

Лечение СР

Общие рекомендации для больных первичным и вторичным СР:

• следует избегать длительного пребывания на холоде, в том числе в неотапливаемом и сыром помещении;
• необходимо носить рукавицы вместо перчаток, хуже сберегающих тепло, головной убор и теплое нижнее белье;
• следует отказаться от курения, потребления кофе и кофеинсодержащих напитков;
• необходимо овладеть приемами, с помощью которых можно уменьшить длительность эпизодов вазоспазма (согревание кистей в теплой воде или подмышечной области, быстрые круговые движения кистей и др.).

Соблюдения указанных рекомендаций часто бывает достаточно для лечения больных первичным СР.

Дигитальные артерии и терморегуляторные сосуды кожи находятся преимущественно под симпатическим адренергическим контролем. Эмоциональный стресс может спровоцировать дигитальный вазоспазм, а состояние тревоги часто усиливает индуцированные холодом атаки Рейно [13]. В таких случаях бывает полезным назначение седативных средств. Важно избегать применения препаратов, которые могут вызвать вазоконстрикцию (симпатомиметики, клонидин, эрготамин, агонисты серотониновых рецепторов и др.). Курение может редуцировать пальцевой кровоток, вследствие чего больным СР следует отказаться от этой привычки.

Медикаментозное лечение СР

В случаях частых и продолжительных эпизодов вазоспазма при первичном СР и у больных вторичным СР необходимо назначение лекарственной терапии. Для лечения СР применяют препараты с вазодилатирующим действием или средства, влияющие на реологические свойства крови.

Блокаторы кальциевых каналов

Блокаторы кальциевых каналов обладают наибольшим вазодилатационным потенциалом. Препаратами выбора являются дигидропиридиновые производные – нифедипин, амлодипин, исрадипин и фелодипин. Обладающий кратковременным действием нифедипин в разовой дозе 10-20 мг при 3-кратном ежедневном приеме значительно уменьшает частоту и выраженность, а в некоторых случаях и продолжительность эпизодов вазоспазма [15]. Однократный прием 5-20 мг нифедипина достаточно эффективно предупреждает индуцированный холодом вазоспазм при приеме за 15-20 мин до воздействия холода. При назначении нифедипина наблюдается достоверное повышение кожного и мышечного кровотока [16]. Приблизительно у 1/3 больных на фоне приема нифедипина развиваются побочные эффекты, среди них наиболее часто встречаются артериальная гипотония, головная боль, гиперемия, тахикардия, отеки голеней. Уменьшение побочных эффектов возможно при назначении ретардных форм нифедипина в суточной дозе 20-40 мг [17]. У больных первичным СР, по сравнению со вторичным, терапевтический эффект препарата обычно проявляется в большей степени. При длительном приеме нифедипина в больших дозах возможны парестезии, боли в мышцах, а также развитие толерантности и уменьшение лечебного действия препарата.

Наряду с нифедипином, в лечении СР с успехом применяются и другие производные дигидропиридина – амлодипин, исрадипин и фелодипин, которые относятся к длительно действующим препаратам [18]. Амлодипин назначается один раз в день в дозе 5 мг, при недостаточном эффекте суточная доза может быть повышена до 10 мг. Наиболее распространенным побочным эффектом амлодипина является отек лодыжек. Исрадипин назначается в дозе 2,5 мг 2 раза в день. Побочные эффекты в виде головных болей и гиперемии обычно носят умеренно выраженный характер. Фелодипин применяют в дозе 10 мг 1 раз в сут, преимущественно в виде лекарственных форм, обеспечивающих постепенное высвобождение лекарственного вещества. Блокаторы кальциевых каналов подавляют активацию тромбоцитов, что также оказывает благоприятное действие при СР [19].

При наличии противопоказаний или непереносимости блокаторов кальциевых каналов для лечения СР применяются вазодилататоры других лекарственных групп.

Назначение симпатолитических препаратов обосновано тем, что адренергическая стимуляция играет важную роль в вазоконстрикции. Празозин достоверно уменьшает выраженность и частоту вазоспазма у больных с первичным СР [20].

Простагландины оказывают комплексное физиологическое воздействие, в частности речь идет о вазодилатации, антиоксидантном действии, подавлении агрегации тромбоцитов и др.

Алпростадил (вазапростан) при ежедневных в/в инфузиях 20-40 мкг препарата в 200 мл изотонического раствора NaCl в течение 15-20 дней достоверно уменьшает как частоту, так и интенсивность вазоспазма у больных с первичным и вторичным СР [21].

Илопрост уменьшает число атак в неделю и интенсивность вазоспазма у больных первичным и вторичным (ассоциированным с системной склеродермией) СР в среднем на 39 и 35% соответственно [22].

Пентоксифиллин обладает антиагрегационным и слабым вазодилатационным действием. Назначается в комбинации с другими сосудорасширяющими препаратами на длительное время.

В лечении СР применяется ряд вазодилататоров (нитроглицерин трансдермальный, гидралазин, папаверин, миноксидил), которые могут быть эффективными у отдельных больных. Однако частое развитие побочных эффектов (системная гипотензия, головная боль) ограничивает применение этих препаратов. Результаты исследований эффективности ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента у больных СР весьма противоречивы, в настоящее время препараты этой группы не нашли широкого применения в клинической практике.

Ксантинола никотинат назначается в таблетках по 150 мг 3 раза в день. Длительность приема, с учетом переносимости и противопоказаний к его назначению (как и других препаратов никотиновой кислоты), устанавливается индивидуально и определяется эффективностью и переносимостью средства.

Лекарственная терапия СР имеет некоторые ограничения, включая недостаточный ответ, развитие толерантности при длительном применении, развитие ряда побочных эффектов, многие из которых становятся причиной отмены того или иного препарата. При неэффективности консервативной терапии с целью уменьшения проявлений СР возможно хирургическое лечение – локальная дигитальная симпатэктомия. Однако продолжительность и ожидаемая выраженность лечебного эффекта симпатэктомии до сих пор не уточнены, в связи с чем их трудно прогнозировать. Предполагаемая эффективность симпатэктомии может быть оценена в дооперационный период с помощью фармакологической симпатэктомии.

В большинстве случаев СР представляет собой заболевание, характеризующееся благоприятным прогнозом и стабильным течением. В дебюте заболевания, особенно при наличии факторов риска вторичного характера СР, все больные СР подлежат диспансеризации и врачебному осмотру один раз в год. Пациенты должны быть предупреждены о необходимости дополнительного визита к врачу при появлении новых симптомов, указывающих на возможное развитие заболеваний, с которыми наиболее часто ассоциируется СР, прежде всего системных заболеваний соединительной ткани.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.

Р. Т. Алекперов, доктор медицинских наук

Институт ревматологии РАМН, Москва

Источник