Воздух в сосудах печени

Газ печеночной воротной вены (ГПВВ) считается зловещим признаком, указывая на серьезные проблемы в брюшной полости. Это состояние было впервые описано в 1955 году Вулфом и Эвансом у  шести младенцев, умирающих от некротического энтероколита. Четверо из них имели признаки газа в сосудах печени на обычной рентгенограмме до момента смерти.

АВТОРЫ: Chun-Yen Huang, Jen-Tang Sun, Kuang-Chau Tsai, Hsiu-Po Wang, Wan-Ching Lien

С целью обзора клинических данных и сонографического применения оценки газа печеночной воротной вены (ГПВВ) было собрано 447 случаев ГПВВ из базы данных MEDLINE и госпиталя Национального университета Тайваня, Тайбэй, базы данных Тайваня и проанализировано этиологию, радиографические данные, диагностические инструменты и результаты всех случаев. Среди них 61% случаев были неишемические заболевания кишечника. На частоту смертности значительно влияет ишемия кишечника и интестинальный пневматоз. Сообщения об ультразвуковой диагностике ГПВВ стали чаще появляться после 1980 года и были связаны с этиологией.

В заключение, в последнее время растет число случаев с ГПВВ, установленных с помощью ультразвука. Следует далее изучать этиологию ГПВВ и сопутствующие графические находки, в том числе должен быть оценен интестинальный пневматоз.

ВВЕДЕНИЕ

Газ печеночной воротной вены (ГПВВ) считается зловещим признаком, указывая на серьезные проблемы в брюшной полости. Это состояние было впервые описано в 1955 году Вулфом и Эвансом у шести младенцев, умирающих от некротического энтероколита. Четверо из них имели признаки газа в сосудах печени на обычной рентгенограмме до момента смерти. В 1978 году Либман и др. сообщили о 64 случаях ГПВВ со смертностью 75%. Более того, смертность может достигать 90% у пациентов с окклюзией брыжеечной артерии, когда это состояние осложняется ГПВВ. Не так давно ГПВВ было найдено в более широком спектре клинических состояний как результат улучшения методов визуализации, а именно: дивертикулит, вентральная грыжа без ишемической кишки, гипертрофический стеноз привратника, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), ятрогенная дилатация желудка, кишечная непроходимость, тупая травма живота без ишемии кишечника, экстракорпоральная литотрипсия, болезнь Крона, аппендицит, абсцесс печени, синдром верхней брыжеечной артерии, кишечно-сосудистый свищ, перфоративная язва желудка, питательная ентеростома, неоклюзионная брыжеечная ишемия и прием внутрь перекиси водорода. Но не все эти состояния требуют хирургического вмешательства. Доброкачественными состояниями, связанными с ГПВВ являются те, которые не вызваны ишемической болезнью кишечника. Кроме того, смертность при ГПВВ уменьшается до 25%.

Сонография является неинвазивным, простым в исполнении и легко доступным диагностическим инструментом. ГПВВ обнаружен с помощью ультразвука (УЗ) впервые Fataar и др. в 1986 году. Они описали 55-летнего  мужчину с дивертикулитом сигмовидной кишки, у которого ультрасонограммы показали небольшие гиперэхогенные очаги в области купола печени, а затем во всей печени через 2 дня, что было расценено как ГПВВ. Сонография часто используется для диагностики ГПВВ и имеет конкретное место в обнаружении присутствия ГПВВ, отличающие его от газа в желчных протоках. Кроме того, ГПВВ, обнаруженный при сонографии может прогнозировать плохой результат у пациентов с остановкой сердца вне стационара. Тем не менее, предыдущие исследования имели ограниченное количество случаев, а применение сонографии не было тщательно изучено.

Этот обзор анализирует клинические данные случаев ГПВВ из литературы, в том числе 19 пациентов, которых лечили мы, а также значение сонографии в диагностике ГПВВ.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ

Мы провели поиск в базе данных MEDLINE (Национальная медицинская библиотека, Bethesda, MD, USA) для ГПВВ, используя “Газ воротной вены ” и “газ в воротной вене” в качестве ключевых слов. Другие статьи были определены перекрестными ссылками. Вся литература была на английском языке. Поиск начинался с 1955 по сентябрь 2012 г. Четыреста двадцать восемь случаев, выявленных при поиске литературы были включены в анализ. Посмертные  случаи ГПВВ или с остановкой сердца были исключены. Мы рассмотрели этиологию, рентгенографические результаты, диагностические инструменты и конечные результаты всех случаев. Эти случаи наряду с 19 случаями, в которых был установлен диагноз в госпитале национального университета Тайваня (Тайбэй, Тайвань) были включены в анализ. Статистический анализ проводили с использованием программного обеспечения SAS версии 9,2. Т критерий Стьюдента оценивали для непрерывных данных, а также критерий хи-квадрат для категориальных данных. Показатель p <0,05 считался значимым.

РЕЗУЛЬТАТЫ

В рассматриваемый период зарегистрировано 447 пациентов, которым был поставлен диагноз ГПВВ, в том числе 19 случаев, которые лечили мы. Среди них, 257 пациентов (61%) были мужчины. Их клинические данные приведены в таблице 1. Возраст колебался от 0 лет до 100 лет, а средний составил 54,6 ±24,7 года. ГПВВ как результат ишемической болезни кишечника чаше встречался у пациентов моложе 1 года или старше 65 лет. При этом возраст 14 пациентов и пол 28 пациентов не были определены в литературе.

Таблица 1. Характеристики 447 пациентов с газом печеночной воротной вены

Данные представлены как n (%).

Смертность, вызванная ишемической болезнью кишечника выше, чем таковая, вызванная не ишемическим поражением кишечника, особенно у пациентов моложе 1 года или старше 65 лет. Среди  не ишемических поражений кишечника, наиболее распространенными причинами ГПВВ являются ятрогенные (19%, N=54), такие как клизмы, эндоскопия, интервенционные процедуры, а затем по частоте ㅡ дивертикулит (10%, N=29) и непроходимость кишечника (9%, N=26). Другие этиологические факторы включают: перфорации полого органа (N=17), воспалительные заболевания кишечника (N=13), тупую травму брюшной полости без ишемии кишки  (N=11), идиопатические причины (N=11), острый панкреатит (N=9), шок (N=9), трансплантацию печени  (N=7), энтероколит (N=7), химиотерапию (N=6), холангит (N=4), заворот кишок (N=4), грыжи желудочно-кишечного тракта (N=4), синдром верхней брыжеечной артерии (N=4), хроническое обструктивное заболевание легких (N=4), язвенную болезнь желудка (N=4), эмфизематозный гастрит (N=3), гипертрофический стеноз привратника (N=3), абсцесс печени (N=2), холецистит (N=2), внутрибрюшной абсцесс (N=2), аппендицит (N=2), острый фульминантный гепатит (N=2), эмфизематозный пиелонефрит (N=2), реакцию трансплантат против хозяина (N=2), прием внутрь перекиси водорода  (N=2) и редкие причины (всего N=26, N=1 соответственно).

С развитием методов визуализации, диагностические инструменты для ГПВВ изменились. До 1990 года существовало всего четыре сообщения о случаях ГПВВ, диагностированных с помощью ультрасонографии, также ГПВВ часто обнаруживалась на простой рентгенограмме. После 1990 было 80 случаев, диагностированных с помощью ультрасонографии (Таблица 2).

Таблица 2. Изменение тенденции в диагностических инструментах для визуализации газа печеночной воротной вены

КТ = компьютерная томография; ЭРХПГ = эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография.

Хотя для определенного процента случаев для подтверждения диагноза ГПВВ необходимо КТ, в некоторых случаях ГПВВ был подтвержден с помощью ультрасонографии.

Таблица 3 изображает взаимосвязь между уровнем смертности и ГПВВ с / без интестинального пневматоза (ИП). Наличие ИП у пациентов с ГПВВ было связано с ишемией кишечника и неблагоприятным исходом.

Таблица 3. Соотношение между смертностью и газом в печеночной воротной вене с / без интестинального пневматоза.

Данные представлены как n (%).

ГПВВ = газ в печеночной воротной вене; ИП = интестинальный пневматоз.

Кроме того, наш обзор был сосредоточен на применении ультразвука при ГПВВ (Таблица 4). Этиология ультрасонографического диагноза ГПВВ, как правило, связана с доброкачественной ГПВВ.

Таблица 4. Этиология и смертность 84 случаев с газом в печеночной воротной вене диагностированных ультрасонографически.

ОБСУЖДЕНИЕ

Всегда считалось, что ГПВВ является смертельным признаком и прогнозирует развитие  ишемии кишечника. Тем не менее, мы обнаружили, что ГПВВ, вызванные заболеваниями неишемической природы стали появляться чаще в литературе за последние 20 лет. Аналитические результаты показывают общую смертность ниже, чем 35%. Это можно объяснить тем, что неишемические заболевания кишечника являются буфером снижения уровня смертности от ГПВВ. Кроме того, среди неишемических заболеваний кишечника, связанных с ГПВВ, ятрогенные причины являются наиболее распространенными.

Были предложены два механизма развития ГПВВ: (1) газ как следствие жизнедеятельности микробов, например, аппендицит или дивертикулит, (2) всасывание внутрипросветного воздуха, вызванное нарушением эпителиального барьера или увеличением внутрипросветного давления, например, при приеме внутрь каустической соды, синдроме верхней брыжеечной артерии или непроходимости кишечника. В нашем обзоре мы также обнаружили несколько случаев ГПВВ, которые трудно объяснить этими двумя механизмами, такие состояния при ГПВВ, которые вызваны ХОБЛ или эмфизематозным пиелонефритом. У пациентов с ХОБЛ, одышка и диспноэ может провоцировать заглатывание воздуха и вздутие кишечника, затем газ попадает в разрывы слизистой оболочки в желудочно-кишечном тракте, что приводит к тому, что воздух попадает в интрамуральную часть кишечника, а затем мигрирует в портальную систему циркуляции, что способствует развитию ГПВВ. У пациентов с эмфизематозным пиелонефритом воздух в воротной вене может быть причиной аэрогенной бактериемии, портосистемного шунтирования, а также причиной может быть воспаление ложа брыжеечного венозного русла при колите, как следствие распространения воспалительного процесса при пиелонефрите. Тем не менее, определенный процент ГПВВ был расценен как идиопатический.

До 1990 года, обычная рентгенография использовалась для диагностики ГПВВ и до сих пор является стандартным методом визуализации и методом выбора в большинстве отделений неотложной помощи. На рентгенограмме брюшной полости в положении пациента на спине ГПВВ выглядит как разветвленные, линейные, рентгенопрозрачные сосуды, которые могут простираться от области основной воротной вены к периферии к обеим долям печени, особенно по краю печени в пределах 2 см от капсулы печени. Тем не менее, обычная рентгенография не обладает достаточной чувствительностью для диагностики ГПВВ. Из-за достижений в области создания диагностических инструментов, случайные находки ГПВВ стали регистрироваться чаще. В 1986 ультрасонография была впервые использована для диагностики ГПВВ. При сонографии в реальном времени, ГПВВ визуализируется как небольшой мобильный эхогенный очаг, который быстро движется в направлении кровотока внутри просвета воротной вены. Допплеровские исследования отражают ГПВВ как очаги, которые производят звуковые шумы и острые двунаправленные пики, наложенные на обычный доплеровский  сигнал от воротной вены. Основным ограничением сонографии является ее зависимость от оператора. На КТ, ГПВВ выглядит как периферические субкапсулярные ветвящиеся гиподенсивные очаги в печени, преимущественно в левой доле, из-за ее вентрального местоположения. Таким же образом наличие ГПВВ может быть дифференцировано от пневматобилии на КТ, потому что в этом случае имеется тенденция к накапливанию газа по периферии как результат центробежного потока портальной венозной крови, в отличие от центростремительного потока желчи. В одном анализе холангиографии через T-образный дренаж, Sisk не нашел пациентов, у которых контрастное вещество подошло ближе чем на 2 см от края капсулы печени, в то время как обычные портальные венограммы показали, как венозные «корешки» простираются почти до периферии печени. Из-за природы кровотока, ГПВВ как правило, – преходящее состояние, если только не продолжается дальнейшая продукция газа. Хотя оба исследования – и КТ, и ультрасонография есть более чувствительными, чем простая рентгенография для обнаружения ГПВВ, иногда ГПВВ можно увидеть только при ультрасонографии. Это связано с тем, что ГПВВ является преходящим явлением как результат повышенной растворимости в  крови газообразных веществ, таких как двуокись углерода, или это связано с еще большей чувствительностью ультразвука для определения небольшого количества газа.

В прошлом, наличие ГПВВ и ИП являлось предиктором инфаркта кишечника. Смертность, как сообщалось, была на уровне более 75% у пациентов, у которых ИП и ГПВВ определялись на простых рентгенограммах. В исследовании Wiesner и др., примерно 91% пациентов с ГПВВ и ИП показали наличие трансмурального инфаркта кишечника (N=16). Wayne и др. изучили 88 случаев ГПВВ или ИП и обнаружили, что ИП тонкой кишки является показателем ишемии кишечника (р =0.04, отношение шансов = 5.1, доверительный интервал = 1.2-21.4). В исследовании Kernagis и др., девять из 15 пациентов с ИП имели ишемию кишечника и четыре из них имели ГПВВ. Остальные шесть пациентов с ИП не имели ишемии кишечника, и ни у одного из них не было ГПВВ. Khorram-Manesh и Oden в серии случаев, показали, что ГПВВ в сочетании с ИП не оказывают значительного влияния на показатели смертности (105 пациентов, р =0.4, отношение шансов = 1.48, доверительный интервал = 0.59-3.75). Тем не менее, в нашем обзоре мы увидели значительную взаимосвязь между состоянием, когда ГПВВ сопровождается с ИП и с развитием  ишемии кишечника и смертностью. Противоречивые результаты могут быть из-за различного числа наблюдений. Насколько нам известно, наш обзор является самым большим по величине, посвящённым ГПВВ.

Несмотря на проделанную работу, наш обзор имеет ряд ограничений. Во-первых, существует предвзятое мнение в рассмотренных исследованиях. ГПВВ считается зловещим признаком, так что медицинские журналы могут иметь тенденцию принимать статьи, свидетельствующие о благоприятном исходе ГПВВ, пример “доброкачественный ГПВВ”. Таким образом, суммарная смертность, может не отражать истинную картину. Фактический процент ишемий кишечника, связанных с ГПВВ, не сообщается в литературе. Во-вторых, случаи ГПВВ, которые диагностированы с помощью ультрасонографии, по-прежнему ограничены. Тем не менее, качество ультрасонографии зависит от оператора и, таким образом, сонографист может быть не знаком с оценкой ишемии кишечника. В заключение, количество случаев диагноза ГПВВ при ультрасонографии растет. Тем не менее, этиология ГПВВ должна быть тщательно изучена, особенно при ишемической болезни кишечника. Сопутствующее наличие ИП связано с ишемической болезнью кишечника и высокой смертностью.

Спецпредложение от компании RH: УЗИ аппарат высокого класса с расширенными функциональными возможностями Samsung Medison Acuvix V10 с конвексным, линейным и кардиологическим датчиками.