Врожденная аневризма сосудов головного мозга у детей

Симптомы аневризмы сосудов головного мозга у ребенка

У детей обычно диагностируются врожденные аневризмы сосудов головного мозга, так как для формирования приобретенных аневризм нужен более длительный срок.

Вероятность разрыва аневризмы сосуда головного мозга тем выше, чем меньше возраст ребенка.

При разрыве аневризмы развиваются те же симптомы, что и у взрослых:

при попадании крови в субарахноидальное пространство (пространство между оболочками головного мозга) — головная боль, тошнота, рвота и светобоязнь;
при скоплении крови в веществе мозга – параличи конечностей, нарушение зрения (частичная или полная слепота), судорожные припадки.

Формы аневризмы сосудов головного мозга у ребенка

По анатомическому строению аневризмы разделяют на:

мешотчатые — стенка артерии при этом выпячивается в виде мешка;
веретенообразные — стенки расширяются на ограниченном участке артерии в виде веретена.

В зависимости от размеров аневризмы различают следующие ее формы:

микроаневризмы — менее 2 мм в диаметре;
маленькие аневризмы — 2-6 мм в диаметре;
средние аневризмы — 6-15 мм в диаметре;
крупные аневризмы — 15-25 мм в диаметре;
гигантские аневризмы — 25-60 мм в диаметре.

По расположению аневризма бывает:

поверхностной — лежит на выпуклой поверхности головного мозга;
глубокой — расположена глубоко в веществе головного мозга.

Также аневризма может быть:

врожденной — является аномалией развития сосуда головного мозга;
приобретенной.

Приобретенная аневризма бывает:

посттравматической — развилась в результате травмы сосуда (при нейрохирургических операциях, огнестрельных ранениях головы);
постинфекционной — развилась из-за инфекционного поражения стенки артерии.

Причины аневризмы сосудов головного мозга у ребенка

Врожденные дефекты строения сосудистой стенки артерий головного мозга.
Наследственные заболевания соединительной ткани (например, синдром Эллерса-Данло: дефект строения коллагена – основного белка соединительной ткани).
Травмы сосудистой стенки артерий головного мозга при операциях или огнестрельных ранениях.
Инфекционное поражение сосудов головного мозга (например, сифилис – венерическое заболевание, способное поражать любые ткани человеческого организма; грибковые инфекции).

Образованию аневризм способствует повышенное артериальное (кровяное) давление (более 140/90 мм.рт.ст.).

LookMedBook напоминает: что данный материал размещен исключительно в ознакомительных целях и не заменяет консультацию врача!

Диагностика аневризмы сосудов головного мозга у ребенка

Основывается либо на клинических данных (в случае наличия разорвавшейся аневризмы), либо на данных инструментального обследования.

Неврологический осмотр.
- До разрыва: возможны жалобы на головную боль. При осмотре может быть не выявлено никакой неврологической патологии, либо будут выявлены признаки неврологических нарушений, связанных с давлением большой аневризмы на головной мозг:
  - параличи конечностей (медленно развивающиеся);
  - нарушение зрения (медленно развивающаяся частичная слепота);
  - нарушения речи (медленно развивающаяся невнятность речи, непонимание обращенной речи (человек слышит, что ему говорят окружающие, но не может понять смысл услышанных слов)).
- После разрыва: обнаруживаются четкие признаки неврологической патологии (головная боль, судорожные припадки, параличи конечностей, нарушение движения глазных яблок, невнятность речи, потеря сознания).
КТ (компьютерная томография) и МРТ (магнитно-резонансная томография) головного мозга с сосудистой программой, которая позволяет послойно изучить строение головного мозга для обнаружения аневризм сосудов головного мозга, оценки их локализации, размеров.
Церебральная ангиография/магнитно-резонансная ангиография: введение в вену пациента специального вещества, видимого на рентген-снимках или при магнитно-резонансном исследовании. Это позволяет оценить локализацию, размеры и количество аневризм.
Возможна также консультация педиатра.

Лечение аневризмы сосудов головного мозга у ребенка

Излечение аневризмы возможно только с помощью хирургического лечения:

клипирование аневризмы: при этом методе на основание аневризмы накладывают металлическую скобку, тем самым прекращая попадание крови в нее, — это “ выключение” аневризмы из кровотока;
внутрисосудистое вмешательство: при выполнении этого метода аневризму “ выключают” из кровотока с помощью катетера, проведенного через артерии к сосудам головного мозга.

Осложнения и последствия аневризмы сосудов головного мозга у ребенка

Разрыв аневризмы с развитием субарахноидального кровоизлияния (в пространство между оболочками головного мозга) или внутримозгового кровоизлияния.
Риск летального исхода.

Профилактика аневризмы сосудов головного мозга у ребенка

Контроль артериального давления: при необходимости прием препаратов, снижающих артериальное (кровяное) давление (гипотензивных).
Здоровое питание (употребление свежих овощей и фруктов, ограничение потребления жирной и жареной пищи, прием витаминов).
Контроль уровня холестерина (при необходимости прием препаратов, снижающих уровень холестерина).

Источник

Алгоритм диагностики внутричерепных аневризм у детей – Европейские рекомендации

Аневризмы не являются врожденными в том отношении, что они не присутствуют при рождении. Тем не менее, они отражают различные типы структурных или функциональных слабостей, уже присутствующих внутриутробно и выражающихся в более позднем возрасте. Поэтому аневризма является основным признаком различных заболеваний, поражающих стенки сосудов.

Образование аневризмы, вероятно, требует как местных условий (структура или функция стенки сосуда), так и системных процессов, более или менее специфичных для данного сегмента артерий.

Аневризмы в детской возрастной группе значительно отличаются от аневризм у взрослых:

– Существует мужское доминирование 2-3:1.

– Выше уровень необычной локализации (задняя циркуляция >30%).

– Существует склонность к расположению на бифуркации ВСА (31-54%).

– Много крупных и гигантских аневризм (20%).

– Меньшая частота множественных аневризм (менее 10%).

– Уровень заболеваемости ниже.

– Выше частота травматической, диссекционной и инфекционной этиологии.

– Чаще встречаются спонтанные тромбозы.

– Аневризмы в 1,6 раза чаще осложняются внутричерепным кровоизлиянием, чем АВМ.

– Аневризмы в четыре раза реже вызывают САК, чем АВМ в некоторых азиатских популяциях.

Эти различия носят более выраженный характер в раннем детстве и становятся менее очевидными в подростковом возрасте.

Внутричерепные аневризмы у детей

б) Заболеваемость. Внутричерепные аневризмы в педиатрической практике представляют менее 5% (0,6-4,6%) от общего числа внутричерепных аневризм населения в целом. Соотношение пациентов мужского и женского пола колеблется от 2:1 у детей до 8-летнего возраста, до почти равного соотношения 1,2:1 в возрастной группе 10-20 лет.

в) Симптомы и клиника внутричерепных аневризм у детей. При оценке всей педиатрической возрастной группы, у 70% больных с внутричерепной аневризмой манифестация протекает с субарахноидальным кровоизлиянием. Тем не менее, по данным публикаций кровоизлияния указываются более чем в 82% случаев у младенцев и детей до пяти лет. Отмечается постепенное снижение частоты до 45%, если берутся случаи детей старше пяти лет.

Другие клинические проявления, такие как припадки, редки и встречаются менее чем в 10% случаев. Симптомы у многих детей в наших исследованиях были представлены неврологическим дефицитом или головными болями. Манифестации субарахноидальным кровоизлиянием (САК) или внутримозговой гематомой варьировали в зависимости от возраста ребенка, с повышением частоты в возрасте до двух лет и в период от 6 до 15 лет, что совпадает с пиком частоты диссекций и мешотчатых аневризм.

г) Этиология внутричерепных аневризм у детей. В наших группах пациентов точные причины выявлялись менее чем в 50%. Тем не менее, можно выделить различные подгруппы аневризм: травматические (5-10%), инфекционные (15%), мешотчатые (30%), а также диссекционные (около 50%). Представленные цифры должны быть адаптированы к возрасту на момент обращения, так как диссекционные аневризмы будут доминировать в течение первых пяти лет жизни, а мешотчатые в возрасте 6-15 лет.

1. Травматические аневризмы:

– Травма. У большинства детей травматические аневризмы проявлялись геморрагическим эпизодом в течение 3-4 недель после травмы. В 20% наблюдалось спонтанное выздоровление. У детей с травматическими внутричерепными аневризмами без проведения операций летальность достигала 31%.

– Ложные или псевдоаневризмы. В этой группе посттравматических АА может произойти повреждение сосудистой стенки с выходом крови во внесосудистое пространство, обычно с формированием гематомы, которая становится ложной стенкой сосуда. Эволюция таких повреждений может быть иногда благоприятной, со спонтанным выздоровлением.

2. Инфекционные аневризмы. В настоящее время термин «инфекционные артериальные аневризмы» (ИАА) представляется более целесообразным. Хотя они могут быть вызваны грибковыми инфекциями, но чаще всего бывают бактериальными. Они составляют 1,5— 9% всех внутричерепных аневризм (педиатрических и взрослых), однако на них приходится менее 1-2% вмешательств. Чаще всего выявляются стафилококки, стрептококки и другие грамотрицательные микроорганизмы.

ИАА часто осложняют бактериальные эндокардиты у детей с врожденными или ревматическими заболеваниями сердца. ИАА могут развиваться в интракавернозном отделе ВСА после тяжелых инфекций клиновидной пазухи, сопровождающихся остеомиелитом и тромбофлебитом кавернозного синуса.

Тем не менее, понятие «инфекционный» является слишком узким для комплекса заболеваний, объединяемых этим определением. В действительности понятия «инфекционный и иммунный» определяют агента и хозяина, описывая два компонента одного заболевания. Встречаются сообщения об аневризмах, связанных с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ).

Мы наблюдали сходные проявления при хроническом кожно-слизистом кандидозе. Это семейное заболевание с первичным иммунодефицитным расстройством, которое следует отличать от оппортунистического кандидоза, наблюдаемого у пациентов с приобретенным иммунодефицитом (терапия стероидными средствами, химиотерапия).

Внутричерепные аневризмы у детей

3. Мешотчатые аневризмы. Считается, что 50-70% таких аневризм встречаются в педиатрической популяции. Несмотря на их расположение на бифуркации различных сосудов, гемодинамические факторы наверняка играют меньшую роль, чем у взрослых. Муральные или системные факторы считаются более важными.

Хорошо задокументирована связь возникновения аневризм у детей с синдромами Элерса-Данло и Клиппеля-Треноне, поликистозом почек, болезнью моя-моя, коарктацией аорты и фиброзно-мышечной гиперплазией.

– Семейная частота. О семейной встречаемости сообщается у детей, но реже, чем у взрослых.

Связь аутосомно-доминантного поликистоза почек с внутричерепной аневризмой является хорошо известным явлением среди взрослых, но редко встречается у детей. Комбинация рецессивной формы и АА относится к казуистическим случаям.

Данные о результатах неоперированных детей с мешотчатыми АА отсутствуют. Большинство семейных заболеваний в связи с АА не возникают в детстве, поскольку для развития АА необходимы дополнительные условия при последовательном изменении заболевания или утрате компенсации («вторичный удар»).

– Множественные аневризмы. Заболеваемость выше у детей с аневризмами инфекционного происхождения. Фактически множественность мешотчатых аневризм редка по сравнению с взрослыми группами, но высока, если учитывается группа диссекционной этиологии, и даже выше среди инфекционных и больных с ослабленным иммунитетом.

– Поток-связанные аневризмы. Поток-связанные аневризмы, связанные с АВМ, в педиатрической практике не встречаются.

– Дополнительные аневризмы. Дополнительные аневризмы наблюдаются у детей и, вероятно, соответствуют базовым диспластическим заболеваниям связанным с РНАСЕ и CAMS.

Оба синдрома иллюстрируют ангиогенетическую природу некоторых аневризматических васкулопатий.

4. Расслаивающие аневризмы. Группа расслаивающих аневризм относится к специфическому типу мурального поражения, неинфекционного и неиммунного характера, что дает основания игнорировать тот факт, согласно которому спонтанные диссекции у младенцев могут быть результатом нераспознанного иммунного типа сегментарной агрессии или сегментарного сосудистого нарушения. Частота диссекционных аневризм в педиатрической возрастной группе в четыре раза выше, чем у взрослых. Средний возраст ребенка с расслаивающей аневризмой составляет шесть лет.

Фокальный стеноз артериального сегмента часто наблюдаются проксимальнее или дистальнее расслаивающей аневризмы, предполагая повреждения стенки. Нарушение сосудистой стенки со стенозом может завершиться спонтанным тромбозом. Некоторые из расслаивающих аневризм заживают самопроизвольно, что приводит к окклюзии связанной проксимальной артерии. Это состояние часто хорошо переносится ребенком благодаря хорошей циркуляции через вилизиев круг или анастомозы в мягкой мозговой оболочке.

Расслаивающие аневризмы СМА (M1), или ПМА (А1) являются наиболее трудными случаями для лечения из-за отсутствия шейки и вовлечения перфорирующих артерий, выходящих из стенки аневризмы. Они склонны к нестабильности и быстрому повторению кровоизлияний. Расслаивающие аневризмы связаны с глубинными ишемическими инфарктами, поэтому требуют повышенной осторожности.

Условно можно выделить два типа диссекции:

– Широкое повреждение стенки сосуда (веретенообразная аневризма или широкая шейка «мешотчатых» аневризм) без признаков внутристеночной гематомы; они могут протекать с глубинными инсультами или САК. Ранние рецидивы разрыва часто происходят в течение первых нескольких дней. Рекомендуется инвазивное лечение.

– Фокальные повреждения, которые могут быть большого размера (гигантские или большие «мешотчатые» аневризмы), с признаками внутристеночной гематомы на КТ или МРТ. Клинические проявления часто обусловлены ишемией, нередко наблюдается самопроизвольное заживление тромботического просвета, рекомендуется лечение аспирином или даже антикоагулянтами.

5. Гигантские аневризмы. Гигантские аневризмы у взрослых должны отличаться не только из-за их размеров, но также как группа диссекции. Они представляют собой специфический тип недостаточности стенки (возможно, заболевания). У детей частота выше. Гигантский размер аневризмы у детей встречается примерно в четыре раза чаще, чем у взрослых.

д) Локализация. Недавние данные показывают, что в действительности наибольшая частота локализации аневризмы зависит от ее типа. Эти литературные данные представлены широким диапазоном значений, которые, в свою очередь, не дифференцируются по этиологическому признаку. Среди различной этиологии аневризм, в частности, инфекционной и иммунной, мешотчатые аневризмы имеют четкое предпочтение к локализации в переднем отделе кровообращения, в то время как область задней циркуляции преимущественно предрасположена к расслаивающим аневризмам.

Возраст детей также будет иметь влияние на тип этиологии и, следовательно, расположение аневризм. Кроме того, этиология аневризмы будет влиять на вероятность возникновения нескольких аневризм у одного ребенка.

Внутричерепные аневризмы у детей
Локализация внутримозговых аневризм у 112 детей (по данным госпиталя Bicetre).

– Также рекомендуем “Алгоритм диагностики и лечения инфекции скальпа – Европейские рекомендации”

Оглавление темы “Болезни сосудов головного мозга.”:

Алгоритм лечения ишемии мозга с масс-эффектом – Европейские рекомендации
Алгоритм лечения острой фазы ишемического инсульта – Европейские рекомендации
Алгоритм анестезии при сужении сосуда головного мозга – Европейские рекомендации
Алгоритм диагностики спонтанного кровоизлияния в мозг – Европейские рекомендации
Алгоритм лечения спонтанного кровоизлияния в мозг – Европейские рекомендации
Алгоритм диагностики артерио-венозных шунтов мозга у детей – Европейские рекомендации
Алгоритм диагностики внутричерепных аневризм у детей – Европейские рекомендации

Источник

Внутричерепная артериальная аневризма у ребенка

Аневризмы — расширенные участки артерии с истонченными стенками. Частота аневризм в детском возрасте намного ниже, чем АВМ, но они более предрасположены к разрывам, хотя редко у пациентов в препубертатном периоде. Тем не менее, в одном из крупных исследований они вызывали 40% спонтанных внутричерепных кровоизлияний в возрасте до 20 лет (Sedzimir и Robinson, 1973). В отличие от аневризм у взрослых, приобретенные факторы, такие как гипертензия, курение и употребление алкоголя не являются важными для детей. В их генезе и разрывах играет роль артериальная гипертензия, что подтверждается возникновением аневризм у больных с коарктацией аорты и другими причинами артериальной гипертензии. В 5-40% случаев болезнь доминирующих поликистозных почек была связана с аневризмами мозга.

Аневризмы также, но реже, являются осложнением синдрома Марфана и синдрома Элерса-Данлоса IV типа (Brisman et al., 2006). У детей большинство артериальных аневризм являются врожденными или расслаивающимися. Lasjaunias et al. (2005) обнаружили 33 случая расслаивающих аневризм и 16 мешотчатых аневризм в исследовании 75 аневризм у 59 детей в возрасте до 15 лет. Другие причины включают инфекции и генетические факторы.

Аневризмы могут быть семейными в 8% случаев (Schievink et al., 1995; Wang et al., 1995). Дефект коллагена III типа может служить этиологическим фактором в некоторых случаях, но два крупных исследования не выявили наличия общей причины (Kuivaniemi et al., 1993; Schievink et al., 1994a). Аневризмы присутствуют у 10% пациентов с поликистозом почек (Gabow, 1993). Имеются сообщения о наличии взаимосвязи с синдромом Марфана и с множественными мальформациями (ter Berg et al., 1987). Аневризмы могут возникать вследствие закрытой черепной травмы или хирургической операции; травматические аневризмы составляют 14-39% аневризм детского возраста (Ventureyra и Higgins, 1994).

а) Мешотчатые аневризмы. У детей и подростков мешотчатые аневризмы часто обнаруживают в области бифуркации внутренней сонной артерии; у детей, однако, они чаще дистальнее, чем у взрослых и выявляются в необычных локализациях, таких как задняя стенка сосуда (Allison et al., 1998). Большинство из них, вероятно, врожденные (0stergaard, 1991). Большие или гигантские аневризмы также распространены, и мешотчатый тип менее характерен, чем у взрослых. Allison et al. (1998) обнаружили, что 44% аневризм у детей и подростков были в вертебробазилярном бассейне, причем 40% были крупных или гигантских размеров.

Геморрагический инсульт является первоначальным проявлением у большинства пациентов и может встречаться у детей младше пяти месяцев. Ему могут предшествовать продромальные симптомы, такие как сильная локализованная головная боль, менингеальные знаки, преходящий неврологический дефицит или паралич черепных нервов. Такие псевдоопухолевые проявления присутствовали почти в половине случаев Meyer et al. (1989). Судороги также могут быть первым клиническим проявлением аневризмы. Характерны комплексные парциальные припадки (Tanaka et al., 1994). Всем детям с подозрением на внутричерепное кровоизлияние требуется визуализационное исследование. МРТ и МРА значительно облегчили диагностику (Fasulakis и Andronikou, 2003).

Полученные при этом изображения обычно демонстрируют субарахноидальные или паренхиматозные кровоизлияния и локализуют аневризмы во многих случаях как масс-эффект или участок с полостью; могут указывать на наличие множественных повреждений, тогда как МРА может дать информацию хирургу о состоянии коллатерального кровообращения и виллизиевом круге. Сообщалось о пренатальной диагностике аневризм базилярной артерии с помощью ультразвукового исследования (Muszynski et al., 1994).

Ангиография при артериальной аневризме

Требуется хирургическое лечение (клипирование) или внутрисосудистая эмболизация (петлеобразование). Петлеобразование в настоящее время предпочтительнее у взрослых, поскольку дает меньшую заболеваемость и смертность (Johnston et al., 2000). В некоторых случаях можно извлечь выгоду из необычных методик, таких как обертывание сосудов.

Уровень смертности от кровотечений из аневризмы составляет примерно 25%, нередки случаи резидуальной неврологической нетрудоспособности. Результаты планового хирургического лечения часто являются благоприятными. Операция во время кровотечения гораздо опаснее, поскольку велика вероятность сосудистого спазма, и выбор момента для оперативного вмешательства остается спорным.

б) Веретеновидные аневризмы. Веретенообразные аневризмы, также называемые гигантскими змеевидными аневризмами или эктазированными краниальными артериями (Nishizaki et al„ 1986), являются относительно распространенной формой гигантской аневризмы. Основная локализация долихоэктазии включает бифуркацию внутренней сонной артерии и базилярную артерию, которая может поражаться более чем в 53% случаев (Peerless et al., 1989). Кровотечение возникает более чем в трети случаев, но очаговый неврологический дефицит, иногда неустойчивый, или тромбоз являются наиболее частыми проявлениями, в значительной доле случаев бессимптомными. В отобранных случаях благоприятный эффект может дать хирургическое лечение.

в) Микотические аневризмы. Микотические аневризмы являются классическим осложнением бактериального эндокардита. Они могут быть результатом локальной инвазии во внутричерепные сосуды из соседнего очага инфекции, особенно при септическом кавернозном тромбофлебите (Andrews et al., 1989). Наиболее частым этиологическим агентом является Staphylococcus aureus (Abbassioun et al., 1985). Грибковые инфекции является редкой причиной. Краеугольный камень лечения микотической аневризмы — это длительное назначение противомикробных препаратов. Хирургическое лечение является спорным.

г) Расслаивающие аневризмы. В крупном исследовании Lasjanunias et al. (2005), расслаивающие аневризмы составили большинство случаев артериоиатий у детей. Они являются существенной причиной ишемического инсульта (Chabrieret al., 2003). Большая часть расслаивающих повреждений была отмечена в вертебро-базилярном бассейне. Они могут проявиться при кровотечении или тромбозе даже у маленьких детей. Lasjaunias et al. (2005) выделили два типа: острый артериальный разрыв без тромбоза, проявляющийся острым субарахноидальным кровотечением и подострое очаговое расслоение с частичным тромбозом или интрамуральной гематомой, обычно без кровотечения. Первый тип требует инвазивного лечения. Еще неясно, является ли наличие дилатации аневризмы в последних случаях отличием от расслоения, которое часто отвечает за ишемический инсульт и требует иного лечения.

– Также рекомендуем “Сосудистые мальформации спинного мозга у ребенка”

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 31.12.2018

Источник