Введение анестетика в сосуд

Во избежание попадания местного анестетика в просвет сосуда каждый раз перед введением раствора следует подтягивать поршень шприца на себя, а затем повторить аспирацию после поворота иглы вокруг оси на 180грд.

Поскольку в ходе инфильтрационной анестезии расходуется повышенное количество местного анестетика, для ее выполнения рекомендуются наименее токсичные препараты и минимальные концентрации растворов (0,25—0,5% раствор новокаина, тримекаина, лидокаина).

Перед началом анестезии очерчивают операционное поле, в пределах которого осуществляют послойную инфильтрацию тканей.

Инфильтрация из глубины к поверхности предпочтительнее введения от поверхности в глубину еще и потому, что при ней не нарушается анатомическая структура тканей. При длительных сроках операции, чтобы безболезненно ушить кожу, в конце вмешательства ее дополнительно инфильтрируют вблизи краев. Важнейшее правило выполнения местной анестезии состоит в постоянном стремлении получить максимальную степень обезболивания при использовании минимальных объемов и наименее концентрированных растворов.

Неукоснительное следование этому правилу заметно уменьшает частоту различных осложнений (токсические эффекты, аллергические реакции). Особую осторожность следует проявлять при добавлении сосудосуживающих средств и не превышать концентрации адреналина 1 : 200 000.

Рассмотрим технику местной анестезии при операциях и манипуляциях в различных анатомических областях. Слизистые оболочки анестезируют нанесением кисточкой, тампоном либо пульверизатором 4% раствора лидоканна или 5% раствора кокаина. Достигаемый таким способом местноанестезирующий эффект обеспечивает безболезненное выполнение инструментальных исследований, небольших вмешательств в полости носа, на поверхности глаза. К местной анестезии слизистой оболочки полости рта, глотки, гортани прибегают при необходимости интубации больного без выключения сознания.

Однако от местной анестезии отказываются в ургентной практике при наличии «полного желудка» больного, так как выключение защитных рефлексов повышает риск регургитации. Наиболее простым способом анестезии гортани является непосредственное введение местноанестезирующего раствора в просвет трахеи.

Верхнюю лапаротомию можно выполнить под местной анестезией, но лишь когда отсутствуют условия для проведения иных способов обезболивания и при наличии специалистов, владеющих данной методикой. Вначале инфильтрируют 0,25—0,5% раствором местного анестетика подкожную жировую клетчатку по обеим сторонам от белой линии живота на всем протяжении от мечевидного отростка до пупка.

На втором этапе анестезии прокалывают фасцию в нескольких местах и создают под ней депо из 10 мл 1% раствора местного анестетика с добавлением адреналина. На следующем (внутрибрюшинном) этапе необходимо тщательно блокировать основные рефлексогенные зоны и в первую очередь — корень брыжейки. С особой тщательностью раствор местного анестетика вводят повторно субперитонеально на широкой площади не только у краев, но и вдали от операционного разреза.

Следует постоянно контролировать общий расход препарата и не допускать его превышения против рекомендуемых доз, а при ухудшении гемодинамики постоянно вносить поправку в сторону уменьшения общего количества местного анестетика. По нагрузке на основные системы жизнеобеспечения, эффективности блокады ноцицептивной импульсации и обеспечению мышечной релаксации данный способ заметно уступает любому виду общей анестезии.

Термином «нервная блокада» обозначают временное или продолжительное выключение соматических либо вегетативных нервных путей путем введения растворов местных анестетиков. Различают лечебные, диагностические и прогностические блокады важнейших нервных проводников.

Блокада межреберных нервов

Блокада межреберных нервов (межреберный блок) очень часто применяется для ликвидации боли при множественных переломах ребер и для послеоперационного обезболивания в торакальной хирургии. Вкол иглы производят по линии, параллельной позвоночнику, сбоку от поперечных отростков позвонков, отступив от них примерно на ширину ладони (рис. 1). Кожу перед вколом иглы следует оттянуть в краниальном направлении, иглу провести по нижнему краю ребра.

Рис. 1. Блокада межреберных нервов.  а — топографические ориентиры; б — способ введения иглы.

После того как кожу отпускают, конец иглы сам смещается ко внутренней стороне ребра; вводят 0,5—1 % раствор местного анестетика. В итоге вблизи каждого нерва формируется депо местного анестетика в объеме 1 мл его раствора (около 10 мг на каждый межреберный сегмент).

Следует проводить инфильтрацию не только межреберных промежутков, соответствующих поврежденным сегментам, но и по одному интеркостальному нерву в краниальном и каудальном направлениях. Достигаемый с помощью межреберной блокады обезболивающий эффект (при переломах ребер, невралгии) одновременно является мерой устранения ОДН и профилактики пневмонии, что весьма актуально в пожилом возрасте.

Межреберная блокада противопоказана после операции резекции легкого на противоположной стороне. К возникновению осложнений может привести прямое попадание раствора местного анестетика в сосуд, плевральную полость; возможно развитие пневмоторакса.

Анестезию плечевого сплетения по Куленкампффу

Анестезию плечевого сплетения по Куленкампффу проводят в положении больного на спине с головой, повернутой в сторону от места блокады. Рука на стороне манипуляции вытянута вдоль туловища. Отметка для вкола иглы производится на коже в точке, где еще ощущается пульсация подключичной артерии. Иглу длиной 5 см проводят в медиальнозаднем направлении на боковые отростки II—III грудных позконков.

До момента, пока игла коснется I ребра, она проходит зону сплетения; в этот момент больной ощущает парестезии. Тогда и следует вводить до 20 мл 1—2% раствора местного анестетика с добавлением адреналина (общая доза анестезирующего агента до 400 мг). Данная методика показана, когда необходимо обеспечить обезболивание верхней конечности и в то же время избежать ишемии.

К противопоказаниям относятся сердечно-сосудистая недостаточность, эмфизема, перенесенная на противоположной стороне резекция легкого. Нередко развивающиеся осложнения в виде пневмоторакса и прямого попадания иглы и раствора анестетика в сосуд побуждают чаще прибегать к блокаде тех же проводников на плече (рис. 2).

Рис. 2. Анестезия плечевого сплетения по Куленкампффу. а — топографические ориентиры; б — способ ввения иглы; в — зона анестезии.

Аксиллярный блок на плече выполняют при отведенной на 90° руке. Пальпаторно определяют место пульсации подкрыльцовой артерии и, отступив от него в сторону, вводят 30 мл 1 % раствора лидокаина с добавлением адреналина.

Во время введения раствора ассистент должен сильно надавливать пальцами на сосудисто-нервный пучок, чем достигается распространение раствора вдоль плеча в краниальном направлении до нервного сплетения. Для достижения той же цели можно использовать жгут. Правильное местоположение иглы удостоверяет передаваемая через нее пульсация артерии. Общее количество затрачиваемого анестетика на блокаду не превышает 300 мг.

Методика обеспечивает хорошее обезболивание при оперативных вмешательствах, выполняемых на уровне до середины плеча. Иногда развивается ишемия, которая сопровождается болезненными ощущениями. Специфических противопоказаний не существует. Однако имеется повышенный риск попадания анестетика в артерию, и поэтому каждый раз перед введением раствора необходимо дважды подтягивать поршень шприца (во второй раз после поворота иглы на 180°), чтобы убедиться в отсутствии крови.

При случайном попадании в артерию иглу немедленно удаляют, а место пункции прижимают на 3 мин. В ходе проведения блокады следует учитывать неглубокое анатомическое расположение сосудисто-нервного пучка (непосредственно под кожей не более 2—3 см) и медленное развитие анестезии (максимум действия на 3-й минуте). Использование бупивакаина увеличивает продолжительность регионарной анестезии до 12 ч.

Приводим также методику блокады надлопаточного нерва. Иглу длиной 5 см вводят на середине лопаточной ости в краниолатеральном направлении. Когда на глубине 1—1,5 см проходят вырезку лопатки, вводят раствор местного анестетика и дожидаются появления колющей боли в плечевом суставе. Блокада показана при изолированных болях в плечевом суставе и при плечеключичном синдроме. Особых опасностей и специфических противопоказаний не существует.

Местная анестезия лучезапястного сустава проводится с использованием 1 % раствора местноанестезирующего препарата с добавлением адреналина. Инъекцию 2 мл смеси производят глубже длинной мышцы ладони и еще по 2 мл раствора вводят по обеим сторонам от его сухожилия.

Затем раствор инъецируют под сухожилие локтевого сгибателя кисти. На уровне проксимальной щели сустава производят кругообразную инфильтрацию тканей 0,5% раствором анестетика в объеме около 10 мл с добавлением адреналина. В итоге блокируются все три нерва этой зоны с их ветвями — локтевой, срединной, лучевой. Эта методика позволяет выполнить любые операции на кисти.

В.Н. Цибуляк, Г.Н. Цибуляк