Взаимоотношение кровеносных сосудов и фасций

1.Заслуги Н.И.ПИРОГОВА в формировании ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ как науки.

1)Главная заслуга Н.И.Пирогова в топографической анатомии.

Основоположником топографической анатомии как науки является гениальный русский ученый, анатом и хирург Н. И. Пирогов. Труды Н. И. Пирогова произвели полный переворот в представлениях о том, как нужно изучать топографическую анатомию, и принесли ему мировую славу. Вопросы топографической анатомии изложены в его трех выдающихся трудах: 1 “Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций” 2. “Полный курс прикладной анатомии человеческого тела с рисунками. Анатомия описательно-физиологическая и хирургическая .

3. “Топографическая анатомия, иллюстрированная разрезами, проведенными через замороженное тело человека в трех направлениях”. Только метод поперечных, сагиттальных и фронтальных распилов замороженного трупа, впервые широко примененный Н. И. Пироговым, дал наиболее точное представление о действительных взаимоотношениях органов. Величайшеи заслугой Н И. Пирогова является то, что как в “Прикладной анатомии”, так и в “Топографической анатомии” он придал своим исследованиям анатомо-физиологичсское направление. Гениальная идея Пирогова состоит в том, что он использовал свой метод распилов для изучения не только морфологической статики, но и функции органов (например, суставов), а также различий в их топографии, связанных с изменением положения тех или иных частей тела и состояния соседних органов. Таким образом, Пирогов первым применил в большом масштабе эксперимент на трупе. Это явилось принципиально новым подходом в разрешении важнейших вопросов топографической анатомии и оперативной хирургии.

2)Научные методы изучения топографической анатомии, предложенные Н.И.Пироговым.

Метод «ледяной» анатомии включает распилы замороженных трупов или отдельных частей тела, которые производят в трех перпендикулярных друг к другу направлениях с последующим изображением соотношения тканей на рисунке. С помощью этого метода, предложенного Н.И. Пироговым, можно очень зримо представить взаиморасположение мышц, сосудов, нервов и фасциальных листков в естественном состоянии, когда эти элементы не сдвинуты в процессе препарирования.

Метод «анатомической скульптуры». С помощью долота и молотка на замороженном трупе обнажают изучаемый внутренний орган, фиксированный в естественном положении.

Метод инъекции. Ввести можно жидкое и газовое вещество (краски разноцветные) в мягкие ткани и любые полые анатомические образования.

Метод коррозии. В полые органы и анатомические образования («трахеобронхиальное дерево», кровеносные сосуды, мочевыводящие пути) вводят окрашенный латекс («жидкая резина») или другие жидкие вещества, которые не подвергаются разрушению агрессивными жидкостями. Исследуемый объект помещают в концентрированные растворы кислот или щелочей. Мягкие ткани разрушаются, и остается слепок внутренней поверхности рассматриваемых структур, которые можно изучать с использованием других методик

3)Взаимоотношения стволов кровеносных сосудов и нервов с фасциями мышц. Первый закон Н.И.Пирогова. Его практическое значение.

Основной (первый) закон состоит в том, что все сосудистые влагалища образованы фасциями мышц, расположенных возле сосудов, то есть задняя стенка фасциального футляра мышцы является, как правило, передней стенкой влагалища сосудисто-нервного пучка, расположенного рядом с мышцей. Влагалище плечевой артерии, сопровождающих ее вен и срединного нерва образовано расщеплением задней стенки футляра двуглавой мышцы плеча. Влагалище локтевого сосудисто-нервного пучка образовано задней стенкой фасциального футляра локтевого разгибателя кисти. На бедре, у вершины бедренного треугольника, и в его средней трети, передняя стенка влагалища бедренныхартерии, вены и подкожного нерва образовано задней стенкой фасциального футляра портняжной мышцы.

4)Второй закон Н.И.Пирогова.

Второй закон касается формы сосудистого влагалища при растягивании стенок мышечных влагалищ, имеющих отношение к сосудам. Форма артериальных влагалищ будет призматической (в поперечном разрезе – треугольной), в виде трехгранной призмы; одна грань обращена кпереди, а две другие – медиально и латерально от сосудов. Обращенное кзади ребро призмы Н.И. Пирогов называет верхушкой, а грань, обращенную кпереди, – основанием.

5)Третий закон Н.И.Пирогова.

Третий закон об отношении сосудистых влагалищ к глубоким слоям области. Вершина призматического влагалища, как правило, прямо или посредственно соединяется с близ лежащей костью или капсулой сустава. Это соединение осуществляется либо путем сращения сосудистого влагалища с надкостницей рядом расположенной кости, либо посредством плотного фиброзного тяжа, идущего к кости, капсуле сустава или к межмышечной перегородке, в свою очередь связанной с костью. Так, у основания бедренного треугольника влагалище бедренных артерии и вены связано с капсулой тазобедренного сустава.
2.Взаимоотношение СОСУДОВ и НЕРВОВ КОНЕЧНОСТЕЙ.

1)Взаимоотношения сосудистых и нервных стволов с фасциями.

Смотри первый закон Пирогова вопр.1 пункт 3.

2)Законы Н.И.Пирогова о фасциях. Практическое значение.

Важной деталью, способствующей облегчению ориентации в ране при выделении сосудов, является наличие белесоватых полосок на фасциях соответственно межмышечным промежуткам и сосудисто-нервным пучкам. Эти белесоватые полоски собственной фасции указывают на место слияния обеих стенок мышечного влагалища, причем рассечение фасций в пределах полосок, как указывает Николай Иванович, вернее всего приводит к сосудисто-нервному пучку при его обнажении. Н.И. Пироговым наглядно представлена белесоватая полоска на фасции предплечья. В его верхней трети она соответствует промежутку между плечелучевой мышцей (лагерально) и круглым пронатором (медиально); в средней – промежутку между плечелучевой мышцей и лучевым сгибателем кисти. По рассечении этой полоски хирург обнажает медиальный край плечелучевой мышцы и, отодвинув мышцу латерально, открывает заднюю фасциальную пластинку, глубже которой лежит лучевая артерия. Белесоватые полоски на фасциях Н.И. Пирогов считал надежными ориентирами для обнаружения сосудов. ” Каждым сечением скальпеля разрезается известный слой, и вся операция оканчивается в точно определенный промежуток времени”.

Поверхностная фасция образует своеобразный футляр для всего человеческого тела в целом. Собственные же фасции составляют футляры для отдельных мышц и органов. Футлярный принцип строения фасциальных вместилищ характерен для фасций всех частей тела (туловища, головы и конечностей) и органов брюшной, грудной и тазовой полостей; особенно подробно он был изучен в отношении конечностей Н. И. Пироговым. Различают основной футляр (футляр первого порядка), образованный фасцией, идущей вокруг всей конечности, и футляры второго порядка, содержащие различные мышцы, сосуды и нервы. Теория Н. И. Пирогова о футлярном строении фасций конечностей имеет значение для понимания распространения гнойных затеков, крови при кровоизлиянии, а также для местной (футлярной) анестезии.

3)Прямой и окольный доступы для обнажения сосудов и нервов.

При перевязке авртерии на протяжении возможны прямые и окольные доступы. При прямом доступе мягкие ткани рассекают по проекционным линиям, при окольнном – разрезы кожи проводят, отступя на 1-2 см от проекционной линии артерии.В этих случаях подход к артерии или нерву осуществляется через влагалище соседней мышцы, т.к. грань сосудистого-нервного влагалища является одновременно одной из стенок мышечного влагалища.

4)Преимущества и недостатки прямого и окольного доступов.

Окольный доступ используется для обнажения подмышечной артерии из-за опасности ранения одноименной вены, что может привести к воздушной эмболии. Также окольным доступом обнажают обычно плечевую артерию в средней трети плеча, т.к. если обнажать артерию по проекционной линии, то срединный нерв, лежащий спереди от артерии, вовлекается в дальнейшем в послеоперационную рубцовую щель.Применение окольного доступа усложняет операцию, но в то же время позволяет избежать возможных осложнений.

Использование прямого доступа позволяет подойти к артерии кратчайшим путем, уменьшается операционная травма и время операции.Особо следует подчеркнуть, что для проведения проекционной линии артерии в качестве ориентира предпочтительнее использовать наиболее просто определяемые и не смещаемые костные выступы. Использование контуров мягких тканей может привести к ошибке, так как при отеке, развитии гематомы, аневризмы форма конечности, положение мышц могут измениться и проекционная линия будет неверна.

5)Понятие “оптимальный уровень” перевязки артериального ствола.

Перевязывать сосуд необходимо дистальнее места отхождения наибольшего количества коллатералей. Перевязывать между двумя лигатурами, пересекать адвентицию сосуда. Производить симпатэктомию для предотвращения спазма сосудов.
3.Различия во внешнем строении сосудов и нервов.

1)Крайние формы ветвления сосудов и нервов.

Если основныеартериальные стволы делятся на многочисленные ветви высоко, вблизи местаотхождения основного ствола, причем между вторичными ветвями образуетсямного анастомозов, говорят о рассыпной форме сосудов. Когда жесосуд идет в виде одиночного ствола, постепенно и последовательно отдающего вторичные ветви, причем анастомозов между ними мало, говорят о магистральной форме сосудов. Так, при рассыпной форме ветвлениябедренная артерия вблизи паховой связки рассыпается веерообразно на рядветвей, причем и глубокая артерия бедра, и огибающая бедренную кость артерии(медиальная и латеральная), и первая прободающая артерия возникают изодного и того же источника — бедренной артерии. При магистральной форместроения ветви от бедренной аптерии отходят постепенно и последовательно.

2)Формы телосложения по В.Н. Шевкуненко, их характеристика.

По этой классификации выделяются два крайних типа – долихоморфный и брахиморфный и средний тип – мезоморфный. Люди долихоморфного типахарактеризуются средним или выше среднего ростом, относительно длинными конечностями, узким туловищем и плечами, длинной узкой грудной клеткой, плоским или втянутым животом, слабым развитием мускулатуры и подкожного жира. Брахиоморфному типу присущи противоположные признаки – средний или ниже среднего рост, относительно короткие конечности при длинном туловище, которая широкая грудная клетка, выпуклый живот, хорошо выраженный подкожный жировой слой. При мезоморфном типе пропорции тела наиболее гармоничны, сильно развиты скелет и мускулатура, отложение подкожного жира умеренное.

3)Положение органов грудной и брюшной полости в зависимости от формы телосложения.

Для людей с брахиморфным типом характерны широкая и плоская дуга аорты.Сердце относительно больших размеров расположено поперечно благодаря высоко стоящей диафрагме. Это приводит к укорочению легких; у них косое высокое положение желудка, широкое внебрюшинное поле печени, высокое положение слепой кишки.петли тонкой кишки расположены преимущественно горизонтально, а для людей с долихоморфной, т.е. узкой и высокой, грудной клеткой – узкая и выпуклая дуга аорты.Их внутренности опущены, диафрагма расположена ниже, поэтому легкие длиннее, а сердце расположено почти вертикально,у них низкое горизонтальное положениежелудка, узкое внебрюшинное поле печени, низкое положение слепойкишки.

4)Типовая анатомия.

В.Н. Шевкуненко – создатель современного учения топографической анатомии на основе изменчивости. Совместно с А.М. Геселевичем ввёл понятие типовой анатомии человека, «которая исследует распределение тканевых и системных масс в организме и расположение органов и частей тела с точки зрениях их развития». Типовая анатомия отмечает крайние типы строения и положения органов, наблюдаемые у людей определённого телосложения.

5)Основная заслуга В.Н. Шевкуненко и его школы в развитии типовой анатомии как науки.

За время руководства В. Н. Шевкуненко из его кафедры вышло свыше 450 научных работ, в числе которых 43 докторских и 34 кандидатские диссертации. Подробному изучению подверглись целые системы органов. Венозная система: система воротной вены, нижняя полая вена, вены верхних и нижних конечностей, вены головы и шеи, вены околобрюшинной клетчатки, вены спинного мозга, вены артерий и нервов. Также тщательно исследована периферическая спинальная и вегетативная нервная система: пояснично-крестцовое сплетение и нервы нижних конечностей, нервы брюшных стенок, плечевое сплетение и нервы верхней конечности, нервы головы и шеи, корешки спинного мозга и межкорешковые связи. Вегетативная нервная система изучена: вертебральный отдел, превертебральный отдел, источники нервного снабжения сосудов конечностей.Школой В. Н. Шевкуненко также изучена и костная система: плечевой сустав, тазобедренный, коленный, голеностопный.Тщательно изучена также мышечная система, фасции и клетчаточные пространства, топография внутренних органов.

В результате работ В.Н. Шевкуненко и его учеников значительно расширилось и изменилось понятие об анатомической норме: все варианты, находящиеся в пределах вариационного ряда и отражающие различные этапы развития данного органа и системы, необходимо рассматривать как нормальные. Норма должна рассматриваться как диапазон наблюдаемых анатомических различий (варианты нормы), границами которых являются крайние формы изменчивости. Таким образом норма- это подвижная, варьирующая величина. Индивидуальные анатомические различия детерминированы законами онто- и филогенеза и формируются в процессе сложных взаимодействий развивающегося организма с факторами окружающей среды. В качестве примера можно привести широко известный факт о различиях в строении кровеносных сосудов человека. Изучение развития сосудистой системы свидетельствует о том, что на относительно ранних стадиях онтогенеза наблюдаются первичные сосудистые сети, которые на более поздних стадиях в результате сложных процессов редукции, преобразования и объединения мелких сосудов постепенно трансформируются в сравнительно крупные магистрали.
4.КОЛЛАТЕРАЛЬНОЕ КРОВООБРАЩЕНИЕ.

1)Понятие “коллатеральное кровообращение” Отличие от “магистрального”.

Известно, что на своем пути магистральная артерия отдает многочисленные боковые ветви для кровоснабжения окружающих тканей, причем боковые ветви соседних регионов обычно связаны между собой анастомозами. В случае перевязки магистральной артерии, кровь по боковым ветвям проксимального участка, где создается высокое давление, благодаря анастомозам будет перебрасываться в боковые ветви дистального отдела артерии, направляясь по ним ретроградно к основному стволу и далее уже в обычном направлении. Так образуются обходные коллатеральные дуги (коллатерали).Коллатеральное (от лат. collateralis – боковой), или окольное, кровообращение – это кровообращение в обход основного магистрального сосуда по боковым, окольным сосудистым коллатералям и межсосудистым анастомозам.

2)Виды артериальных анастомозов.

Существует два вида межсосудистых анастомозов: внутрисистемные имежсистемные.

Внутрисистемные анастомозы(короткие пути) обеспечиваютсвязь в пределах ветвей одного крупного сосуда. Так.например, имеютсяанастомозы, между a. circumflexa humeri posterior и a. profunda brachii; междуa. profunda brachii и a. recurrens radialis; между a. Collateralisulnaris superior и а.recurrens ulnaris. На нижней конечности аналогичные сосудистые связи можноотметить между a. profunda femoris и a. genus superior lateralis, а также a. Recurrenstibialis posterior, между a. genus descendens и a. genus superior medialis и др.

Межсистемные анастомозы(длинные пути) связывают ветвиразличных крупных артерий, являющихся основными источниками кровоснабженияконечностей. Например, анастомозы между ветвями a. subclavia иa. axillaris через a. suprascapularis, анастомозы между ветвями a. iliaca interna иa. femoralis через a. glutea inferior и a. circumflexa femoris lateralis и др.

3)Методы хирургической коррекции нарушенного коллатерального кровообращения (операции на нервных стволах).

Необходимо учитывать, что при наложении на артерию лигатуры происходит раздражение симпатических нервных волокон, являющихся вазоконстрикторами, и возникает рефлекторный спазм коллатералей, причем из кровотока выключается артериолярное звено сосудистого русла. Симпатические нервные волокна проходят в наружной оболочке артерий. Для устранения рефлекторного спазма коллатералей и максимального раскрытия артериол одним из способов является пересечение стенки артерии вместе с симпатическими нервными волокнами между двумя лигатурами. Рекомендуют также проведение периартериальной симпатэктомии. Аналогичного эффекта можно добиться введением новокаина в периартериальную клетчатку или новокаиновой блокадой симпатических узлов.
Кроме того, при пересечении артерии вследствие расхождения ее концов происходит изменение прямого и тупого углов отхождения боковых ветвей на более благоприятный для кровотока острый угол, что снижает гемодинамическое сопротивление и способствует улучшению коллатерального кровообращения.

4)Учение В.А. Оппеля о редуцированном кровообращении.

В.А. Оппель предложил (1911) перевязывать при лигатуре артерии и соответствующую вену, чтобы повысить кровяное давление в артериях и уменьшить “отсасывающее влияние вен, тормозящее деятельность окольных артерий”, т.е. урегулировать ширину русел притока и оттока, чтобы они соответствовали друг другу. В общем, предложение В.А. Оппеля перевязывать одноименную вену при лигатуре артерии было основано на принципе создания условия для редуцированного кровообращения в конечности или органе. Правда, мысль о перевязке одноименной вены была не новой. Например, Лангенбек и другие хирурги производили эту операцию, считая ее одним из методов сохранения конечности при лигатуре артерии. Но Оппель не просто повторил старое, а детально разработал данную идею, обосновал учение о редуцированном кровообращении. Он полагал, что при перевязке артерии приток крови к периферии конечности уменьшается, а отток по сохранившейся вене остается тем же. Таким образом, происходит прогрессирующее обескровливание конечности или органа, приводящее к серьезным расстройствам питания.

5)Понятие “оптимальный уровень” перевязки артериальных стволов.

Перевязывать сосуд необходимо дистальнее места отхождения наибольшего количества коллатералей. Перевязывать между двумя лигатурами, пересекать адвентицию сосуда. Производить симпатэктомию для предотвращения спазма сосудов.