Заболевание сосудов нижних конечностей мкб 10
Рубрика МКБ-10: I70.2
МКБ-10 / I00-I99 КЛАСС IX Болезни системы кровообращения / I70-I79 Болезни артерий, артериол и капилляров / I70 Атеросклероз
Определение и общие сведения[править]
Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей
Синонимы: периферическая артериальная болезнь нижних конечностей
Облитерирующий атеросклероз – распространенное заболевание, встречается чаще всего у пожилых мужчин, особенно – у курящих. Для правильного диагноза достаточно тщательного физикального исследования. Если планируется хирургическое восстановление кровотока, необходима ангиография. При выборе лечения учитывают как степень поражения артерий, так и профессию больного, желательный уровень физической активности. Приблизительно в 50% случаев атеросклероз периферических артерий сопровождается ИБС, в том числе бессимптомной, которая является основной причиной смерти таких больных.
Этиология и патогенез[править]
Клинические проявления[править]
Самая типичная жалоба – перемежающаяся хромота: боль в пораженной ноге, возникающая при ходьбе и исчезающая после остановки. По мере стенозирования артерий ишемия прогрессирует, и появляется боль в ступне и пальцах ног в покое. Часто боль усиливается по ночам и уменьшается при опускании ноги. Даже незначительные травмы могут привести к появлению трофических язв или гангрены.
Иногда отмечают импотенцию и отсутствие пульсации периферических артерий нижних конечностей. Наиболее часто боли возникают в икроножных мышцах. Несколько реже больные отмечают боли в бёдрах и ягодицах, что связано с поражением артерий, расположенных выше паховой связки (характерно для синдрома Лериша).
Атеросклероз артерий конечностей: Диагностика[править]
Физикальное исследование
Пульс на артериях пораженной ноги ослаблен или отсутствует. Оценка тяжести ишемии: в положении больного лежа поднять ногу под углом до 60° и следить за окраской кожи: если она бледнеет в течение 1 мин, значит имеется выраженная артериальная окклюзия. После опускания ноги замеряют время восстановления нормальной окраски кожи (норма – до 10 с) и заполнения поверхностных вен (норма – до 15 с).
Неинвазивные исследования
Определение голенно-локтевого индекса (соотношение систолического АД на подколенной и плечевой артериях) проводят в кабинете или лаборатории неинвазивной диагностики с помощью допплеровского датчика и обычного тонометра, при этом АД измеряют в положении лежа. Голенно-локтевой индекс применяют для подтверждения диагноза артериальной недостаточности и оценки ее тяжести. С его помощью проводят дифференциальный диагноз с псевдоперемежающейся хромотой при синдроме поясничного межпозвонкового ущемления (вызванная разгибанием спины боль в ногах при ходьбе, исчезающая в положении сидя). Этот синдром может сочетаться с артериальной недостаточностью, и тогда по голенно-локтевому индексу можно судить о том, в какой мере хромота обусловлена той или другой патологией. Нагрузочная проба на тредмиле позволяет получить дополнительные данные о функциональном резерве ног (ходьба в течение 5 мин с углом подъема 10° и скоростью 3,2 км/ч). Окончательный выбор лечения зависит от клиники, а не голенно-локтевого индекса.
Голенно-локтевой индекс в оценке тяжести артериальной недостаточности – см. табл. 17.1.
Дифференциальный диагноз[править]
Атеросклероз артерий конечностей: Лечение[править]
Тактика лечения
1. Перемежающаяся хромота
а. Сахарного диабета нет. Без лечения риск потери ноги в течение 5 лет – 4-5%. В эти сроки у 50% больных перемежающаяся хромота не прогрессирует.
1) Медикаментозное лечение. Меры общего характера; 5 раз в неделю – 30-минутная ходьба, при усилении боли – с остановками; пентоксифиллин, 300 мг внутрь 3 раза в сутки во время еды. Меры общего характера включают: прекращение курения, подбор правильного размера и формы обуви, гигиена ног и защита их от любых травм, лечение гиперлипопротеидемии и сахарного диабета, отмена препаратов, ухудшающих периферическое кровообращение (например, бета-адреноблокаторов).
2) Оперативные и эндоваскулярные методы. Проводят в плановом порядке. Основная задача – увеличение переносимости нагрузки.
б. Сахарный диабет. При наличии сахарного диабета риск потери ноги увеличивается в 4 раза.
1) Медикаментозное лечение. Те же мероприятия и лечение сахарного диабета.
2) Оперативные и эндоваскулярные методы. Показаны в связи с высоким риском потери ноги.
2. Трофические язвы. При наличии трофических язв риск потери ноги в течение 5 лет – около 12%.
а. Неинфицированные
1) Медикаментозное лечение. Разгрузка ноги (избегать нагрузок на пораженную ногу до заживления язвы), меры общего характера.
2) Оперативные и эндоваскулярные методы. Показаны в связи с высоким риском потери ноги.
б. Инфицированные
1) Медикаментозное лечение. Разгрузка ноги, антибиотикотерапия по результатам бактериологического исследования, меры общего характера.
2) Оперативные и эндоваскулярные методы. Показаны в связи с высоким риском потери ноги.
3. Боль в покое. Риск потери ноги в течение 5 лет – около 12%.
а. Медикаментозное лечение. Разгрузка ноги, меры общего характера.
б. Оперативные и эндоваскулярные методы. Показаны в связи с высоким риском потери ноги.
Показания к немедикаментозному лечению заболеваний периферических артерий
1. Эндоваскулярные методы. Как при острых, так и при хронических артериальных окклюзиях все шире выполняют эндоваскулярные вмешательства: баллонную ангиопластику, эндартерэктомию, лазерную ангиопластику. При сопутствующем тромбозе в дополнение к ним проводят тромболизис. Методику в каждом случае выбирают в зависимости от локализации и морфологии поражения (Curr. Opin. Cardiol. 1990; 5:666, J. Am. Coll. Cardiol. 1990; 15:1551).
а. Безусловно операбельные поражения
1) Стеноз подвздошной артерии протяженностью Ј 5 см.
2) Стеноз или окклюзия бедренно-подколенного сегмента, протяженность Ј 10 см.
б. Операбельные поражения
1) Двусторонний стеноз подвздошных артерий (по одному стенозированному участку с каждой стороны).
2) Сочетанные стенозы подвздошного и бедренно-подколенного сегментов (по одному стенозированному участку в каждом сегменте).
3) Стеноз аорты протяженностью Ј 3 см.
4) Стеноз подвздошной артерии протяженностью 5-10 см.
5) Окклюзия подвздошной артерии протяженностью Ј 5 см.
6) Окклюзия или стеноз бедренно-подколенного сегмента протяженностью Ј 15 см.
7) Окклюзия или стеноз общей бедренной артерии протяженностью Ј 5 см.
8) Окклюзия или стеноз внутренней бедренной артерии протяженностью Ј 5 см.
в. Условно операбельные поражения
1) Стеноз подвздошной артерии протяженностью 5-10 см.
2) Окклюзия подвздошной артерии протяженностью 5-15 см.
3) Окклюзия или стеноз бедренно-подколенного сегмента протяженностью 15-25 см.
г. Неоперабельные поражения: более обширные поражения, чем описанные выше.
2. Хирургические методы
а. Показания. Если нет сахарного диабета и перемежающаяся хромота является единственной жалобой, то оперативное лечение проводят в плановом порядке. Цель операции – увеличение переносимости нагрузки. При боли в покое, трофических язвах, сахарном диабете цель операции – сохранение ноги. При сахарном диабете риск ампутации в течение 9 лет – более 5%. При боли в покое и трофических язвах риск ампутации в течение 5 лет – 12%.
б. Вид вмешательства. Выбор операции (аортобедренное, бедренно-подколенное, межберцовое шунтирование либо эндартерэктомия) зависит от локализации и типа поражения. Окончательное решение принимает хирург. При высоком операционном риске для сохранения ноги проводят внеполостные операции – подмышечно-бедренное или межбедренное шунтирование. Поясничную симпатэктомию как метод радикального лечения в настоящее время проводят редко: в основном ее выполняют или в дополнение к аортобедренному шунтированию, или для ускорения заживления трофических язв в случаях, когда реконструктивные операции неосуществимы.
в. Предоперационное обследование. ИБС – ведущая причина периоперационных осложнений и смерти. Первоочередная задача при планировании операции – определение риска интраоперационных и послеоперационных сердечно-сосудистых осложнений и его снижение (см. гл. 11).
Профилактика[править]
Прочее[править]
Источники (ссылки)[править]
Дополнительная литература (рекомендуемая)[править]
Действующие вещества[править]
- Алпростадил
- Ксантинола никотинат
- Ницерголин
- Трифосаденин
- Урокиназа
- Циннаризин
Источник
Медицинский эксперт статьи
х
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
При повреждении выстилающего стенки сосудов эндотелия поддерживаемый им процесс образования и разрушения тромбов и общая гемодинамика нарушаются, и это – одно из главных условий развития тромбофлебита. В большей мере страдают вены, так как более 60% крови находится именно в них. Любое повреждение внутренних тканей вен вызывает воспалительную реакцию с немедленной адгезией (слипанием) тромбоцитов крови в месте повреждения, и данное заболевание чаще локализуется в сосудах ног и называется тромбофлебит нижних конечностей. Это болезнь системы кровообращения, код по МКБ 10 – I80.0-I80.3, I82.1 (класс IX).
Код по МКБ-10
I80.0 Флебит и тромбофлебит поверхностных сосудов нижних конечностей
I82.1 Тромбофлебит мигрирующий
Причины тромбофлебита нижних конечностей
Патогенез воспалительно-тромботических нарушений связан с тем, что сгусток крови прикрепляется к внутренней оболочке вены (интиме), что приводит к началу воспалительного процесса в эндотелии.
Поверхностный тромбофлебит нижних конечностей может возникать спонтанно или как осложнение медицинского вмешательства (например, при внутривенной инфузии).
Хотя истинная этиология часто остается невыясненной, тромбофлебит нижних конечностей, поражающий поверхностные вены, как правило, ассоциируется с одним из компонентов так называемой триады Вирхова, а именно: повреждением интимы (которое может быть вызвано травмами и инфекцией); снижением скорости венозного кровотока или застоем крови; изменениями состава крови с повышением ее прокоагуляционных факторов, увеличивающих свертываемость (тромбоспондина, эндотелина, фибронектина, активатора плазминогена и т.д.), или снижением факторов антикоагуляционных (простациклина, тромбомодулина и др.).
Причины тромбофлебита нижних конечностей в любом случае кроются в патологических изменениях эндотелия вен, поскольку синтезируемые эндотелиоцитами или находящиеся в его клетках протеины и протеиновые рецепторы обеспечивают динамическое равновесие всей системы гемостаза.
Перечисляя возможные причины тромбофлебита нижних конечностей, в том числе глубоких вен, специалисты относят к ним следующие факторы риска возникновения данной патологии:
- расширение вен при варикозе (у 55-60% пациентов с варикозом со временем развивается тромбофлебит);
- повышенный уровень эстрогена (при беременности, гормональной терапии, длительном использовании пероральных противозачаточных средств);
- генетически обусловленное нарушение свертывания крови (дефицит циркулирующего в крови фактора протромбинового комплекса белка S);
- врожденную тромбофилию (дефицит в плазме крови синтезируемого печенью белка-антикоагулянта C);
- дефицит антитромбина III;
- наследственную гиперкоагуляцию (фактор V Лейдена);
- аутоиммунный антифосфолипидный синдром (синдром антифосфолипидных антител APS или APLS);
- дисбаланс тромбоцитарного фактора роста, синтезируемого клетками костного мозга;
- недостаточный синтез гепарина печенью (гепарин-ассоциированная тромбоцитопения);
- васкулит, в том числе болезнь Бехчета;
- полиартериит, периартериит, болезнь Бюргера;
- системную красную волчанку;
- полицитемию (гиперплазию клеточных элементов костного мозга);
- повреждение стенок сосудов при повышенном уровне гомоцистеина в крови (гомоцистеинемии);
- наследственное нарушение обмена метионина (гомоцистинурию);
- повышение в крови уровня липидов (гиперлипидемию); бактериальные и грибковые инфекции;
- курение;
- ожирение;
- инсульт или инфаркт;
- рак поджелудочной железы, желудка или легких (мигрирующий тромбофлебит);
- пожилой возраст;
- длительную иммобилизацию конечностей (например, при постельном режиме);
- ятрогенные факторы (применение противогельминтного средства левамизол, фенотиазинов, цитостатиков и др.).
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]
Симптомы тромбофлебита нижних конечностей
Первые признаки любого тромбофлебита нижних конечностей ощущаются тяжестью в ногах и их отечностью. Затем к ним присоединяются покраснение и болезненность кожи над пораженным сосудом.
Симптомы тромбофлебита нижних конечностей в острой форме манифестируют болью различной интенсивности. В случаях острого тромбофлебита глубоко расположенных вен на участке пораженного сосуда возникает сильная боль, отмечается синюшность кожи, ее болезненность и развитие отека подлежащих мягких тканей; температура тела может подскочить до +39°С. В таких ситуациях требуется срочная медицинская помощь, до оказания которой человека нужно уложить и ничего без врача не предпринимать, чтобы не спровоцировать отрыв сгустка крови от стенки сосуда.
При остром поверхностном тромбофлебите ног чаще всего поражаются большие подкожные вены задней поверхности голени и бедра, кожа над которыми становится сначала красной, а потом синеет. При пальпации вена плотная и болезненная, нога отекает, фиксируется повышение температуры тела.
В клинической флебологии отмечают такие типичные симптомы тромбофлебита нижних конечностей, как:
- усиливающиеся при движении болевые ощущения; при этом боли при тромбофлебите нижних конечностей бывают ноющими, распирающими, жгущими; могут ощущаться только вдоль пораженного сосуда либо охватывать всю ногу;
- односторонняя отечность мягких тканей конечности;
- вдоль пораженной наружной вены отчетливая гиперемия и припухлость, кожа горячая;
- гиперчувствительность кожи на ногах или парестезия (выражается онемением и «мурашками»);
- поверхностные вены налиты кровью;
- вена может быть растянута проксимальнее места прикрепления тромба к эндотелию;
- изменение внешнего вида кожи на больной ноге: сначала она бледная, затем красная или синевато-лиловая;
- наличие симптома Пратта (глянцевый вид кожи).
Наиболее частые осложнения появляются при поверхностном тромбофлебите большой подкожной вены или поражении глубоко расположенных вен. Во-первых, происходит нарушение работы венозных клапанов, вследствие чего развивается хроническая венозная недостаточность (часто называемая постфлебитным или посттромботическим синдромом). Это выражается болями в ногах, отеками и парестезиями.
Из-за нарушения трофики (питания тканей) в качестве осложнений могут образовываться сначала экзематозные очаги на поверхности кожи, а затем, на их месте, появляются трофические язвы при тромбофлебите нижних конечностей (в 10-15% случаев).
Самые опасные последствия данного заболевания могут быть при отрыве кровяного сгустка от стенки вены и попадании его в кровоток. В этом случае угроза легочной эмболии (тромбоэмболии легочной артерии) – с возможным летальным исходом – абсолютно реальна. По данным клинической статистики, чаще всего этот риск возникает при тромбофлебите подкожных бедренных и глубоких вен. При этом симптоматика легочной эмболии отмечается у 2-13% пациентов, и при отсутствии лечения смертность от нее доходит до 3%.
Классификация тромбофлебита нижних конечностей
При всей многофакторности патогенеза данного заболевания классификация тромбофлебита нижних конечностей учитывает только локализацию патологии и клиническую форму болезни.
Поверхностный тромбофлебит нижних конечностей возникает в большой или малой подкожных венах, реже во внешней яремной вене; врачи-флебологи чаще определяют его как тромбофлебит подкожных вен нижних конечностей (ТПВ). По многолетним наблюдениям, поверхностный тромбофлебит при отсутствии варикозных вен развивается относительно редко (5-10% всех случаев). Специалисты отмечают, что тромбофлебит большой подкожной вены (на который приходится в среднем 70% случаев) может прогрессировать в глубокую венозную систему.
Тромбофлебит глубоких вен нижних конечностей (ТГВ) развивается в венах, находящихся между мышцами (например, в передних и задних большеберцовых, малоберцовых, бедренной вене). Данная разновидность болезни может именоваться как внутренний тромбофлебит нижних конечностей.
Оба вида тромбофлебита почти в 57% случаев диагностируются одновременно у одного пациента. Обычно они имеют хронический характер (отек и боли выражены незначительно с усилением после физических нагрузок), но отличаются рецидивирующим течением (в 15-20% случаев). Поэтому бывает периодическое обострение тромбофлебита нижних конечностей – с усилением проявления симптомов.
Отдельно рассматривается неожиданно возникающий острый тромбофлебит вен нижних конечностей, который может быть как поверхностным, так и глубоким. Боль может развиваться и прогрессировать быстро в течение нескольких часов; в патологический процесс может быть вовлечен только изолированный сегмент вены либо затронут весь сосуд. Данная клиническая форма заболевания, по мнению исследователей, чаще всего связана с патологической гиперкоагуляцией.
Если сгусток крови и ткани стенки подкожной вены воспаляются и подвергаются некрозу, то их гнойное расплавление вызывает гнойный тромбофлебит нижних конечностей (чаще всего в него трансформируется острый поверхностный тромбофлебит). Септический гнойный тромбофлебит может быть диагностирован у пациентов с постоянной бессимптомной бактериемией (наличием бактерий в кровяном русле) или имеющих периваскулярные воспаления.
Травматическим (химическим) тромбофлебитом нижних конечностей принято считать тромбофлебит, который развивается после склеротерапии, применяемой для лечения варикозного расширения вен.
Посттравматический тромбофлебит нижних конечностей – следствие переломов костей или повреждения мягких тканей, к примеру, ее гиперкомпрессии при ушибах. При злокачественных заболеваниях, поражающих поджелудочную железу или желудок, может развиваться мигрирующий тромбофлебит ног (синдром Труссо) с характерным появлением небольших тромбов в разных местах поверхностных вен.
Хирурги также делят тромбофлебит нижних конечностей в зависимости от отсутствия или наличия варикозного расширения вен.
[14], [15], [16], [17]
Диагностика тромбофлебита нижних конечностей
Внешний вид вен при их простом визуальном осмотре и пальпация не является стопроцентно надежным методом определения состояния периферической венозной системы, поскольку такие клинические признаки, как эритема, отек и боль, являются общими для многих других заболеваний нижних конечностей.
Современная диагностика тромбофлебита нижних конечностей включает анализы крови, в том числе коагулограмму крови – исследование сворачиваемости и определением сывороточных уровней тромбоцитов, фибриногена, антитромбина и др. Также берется анализ крови на выявление антител к фосфолипидам.
Проводится развернутая инструментальная диагностика с помощью:
- контрастирующей ангиографии,
- УЗИ тромбофлебита нижних конечносте – ультразвуковой допплерографии и дуплексного (одновременно в двух УЗ-режимах) ангиосканирования вен обеих ног. Дуплекс УЗИ выявляет наличие, расположение и степень венозного тромбоза, а также дает возможность установит наличие других патологий, которые могут быть источником жалоб пациента.
Также назначается УЗИ-сканирование грудной клетки, чтобы не пропустить наличия тромба в легочной артерии: по некоторым данным, бессимптомная легочная эмболия обнаруживается у 24% пациентов.
При тромбофлебитах необходима дифференциальная диагностика, чтобы отличить их от таких патологий, как лимфангит, неврит, разрыв медиальной головки икроножной мышцы, тендинит, липодерматосклероз, лимфедема и др.
[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26]
Лечение тромбофлебита нижних конечностей
Для подавляющего большинства пациентов с поверхностной локализацией заболевания (ТПВ) лечение тромбофлебита нижних конечностей является симптоматическим и состоит из приема нестероидных противовоспалительных препаратов типа Ибупрофена – для уменьшения боли и снятия воспаления; приема антикоагулянтов (Варфарина или Гепарина) – для предотвращения образование новых тромбов; внутривенных инъекций тромболитического средства Стрептокиназа (Альтипаза) – для растворения существующего тромба; поддержки вен компрессионным трикотажем или бинтованием ног эластичным бинтом – для уменьшения дискомфорта. Если есть доказательства инфекции, может быть предписан короткий курс антибиотиков.
Также рекомендуется делать теплые компрессы с сульфатом магния, наносить на кожу Гепариновую мазь и не держать ноги в опущенном положении.
В каждом случае должны рассматриваться факторы риска конкретного пациента, включая нарушения коагуляции или злокачественные заболевания, и это позволяет индивидуализировать план лечения.
В некоторых ситуациях флебологом может быть рекомендовано хирургическое лечение тромбофлебита нижних конечностей, вплоть до удаления поврежденного отрезка вены.
Рекомендуемая медиками профилактика ставит перед собой цель – минимизировать действие факторов, способствующих формированию в венах тромбов. Для этого нужно больше ходить пешком и вообще двигаться, сбросить лишний вес, не носить тесной одежды, подолгу не сидеть и не стоять. Что еще нам по силам? Посмотрите еще раз раздел Причины тромбофлебита нижних конечностей, и, возможно, ваш перечень профилактических мер расширится…
И если по всем правилом лечить тромбофлебит нижних конечностей, то его прогноз может быть вполне приемлемым, если не обращать внимания на осложнения, точнее, постараться их избежать.
Источник