Заболевания кровеносных сосудов хирургия

ГБОУ ВПО УГМА Минздравсоцразвития России Кафедра хирургических болезней лечебно-профилактического факультета

ФГКУ 354 ВКГ Минобороны России

СОСУДИСТАЯ ХИРУРГИЯ

Учебно-методическое пособие

Екатеринбург 2012

УДК 616.13:616.14-089

Сосудистая хирургия. Учебно-методическое пособие / Под редакцией Чернядьева С.А., Коновалова П.П. – Екатеринбург, 2012. – 112 с.

ISBN 978-5-89845-467-3

В настоящем издании предлагаемом образовательным стандартом, в соответствии со специальностью ВПО учебной 060101 – «лечебное дело», представлены учебные задания к практическим занятиям по сосудистой хирургии­ – модулю №1 дисциплины «хирургические болезни» и изложены наиболее актуальные темы раздела «сосудистая хирургия», имеющие каждодневный теоретический и практический интерес для студентов 4, 5, 6 курсов.

Предназначено для студентов медицинских ВУЗов, обучающихся по специальности лечебное дело.

Составители: д.м.н., проф. Макарова Н.П. к.м.н., доц. Барсуков В.А.

Главные редакторы: д.м.н., проф. Чернядьев С.А., к.м.н., полковник м/с Коновалов П.П.

Редактор издания: полковник м/с зап. Глуханюк В.Д.

ISBN 978-5-89845-467-3

© ГБОУ ВПО УГМА, 2012, © ФГКУ 354 ВКГ, 2012.

Сосудистая хирургия

ХРОНИЧЕСКМЕ ОБЛИТЕРИРУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ (ХОЗАНК)

1.  ТЕМА: Хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей (ХОЗАНК).

2.  ЦЕЛИ ЗАНЯТИЯ: показать значимость проблемы ХОЗАНК, ознакомить студентов с этиологией, патогенезом, структурой, хирургическим и консервативным лечением ХОЗАНК.

3.  ЗАДАЧИ ЗАНЯТИЯ:

Студент должен знать:

3.1.  определение понятия и структуру ХОЗАНК; 3.2.  классификацию ХОЗАНК; 3.3.  клинику и диагностические критерии ХОЗАНК;

3.4.  основные направления лечения ХОЗАНК; 3.5.  виды оперативных вмешательств при ХОЗАНК.

Студент должен уметь:

3.6.  собрать жалобы, анамнез и правильно интерпретировать результаты у больных с ХОЗАНК;

3.7.  разработать план обследования, обосновать объем необходимых лабораторных и инструментальных методов исследования;

3.8.  проводить обследование больного и правильно оценивать результаты; 3.9.  сформулировать и аргументировать диагноз; 3.10.  разработать оптимальную схему лечебной тактики.

4.  ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЗАНЯТИЯ В АКАДЕМИЧЕСКИХ ЧАСАХ:

4 часа – 180 мин.

Сосудистая хирургия

Хронические облитерирующие заболевания артерий (ХОЗАНК) – это группа заболеваний, в основе которых лежит нарушение притока артериальной крови к тканям конечности, в результате чего развивается хроническая ишемия.

ХОЗАНК- группа системных заболеваний артерий, главным патогенетическим механизмом развития которых является утолщение, пролиферация всех слоёв стенки сосуда, приводящая к сужению просвета или окклюзии, уменьшению объёмного кровотока, ишемии и гипоксии тканей, что приводит к функциональным, а затем морфологическим изменениям в мягких тканях вплоть до гангрены.

В группу ХОЗАНК входят следующие заболевания:

•облитерирующий эндартериит;

•облитерирующий атеросклероз;

•болезнь Бюргера;

•врожденные ангиодисплазии;

•неспецифический аорто-артериит

•болезнь Рейно;

•диабетическая ангиопатия

•локальные окклюзии: посттравматическая, постэмболическая, посттромботическая, экстравазальная компрессия.

Актуальность проблемы:

•широкое распространение;

•у 20% населения заболевания протекают бессимптомно;

•у 2-3% больных выраженный синдром перемежающей хромоты;

•500-1000 случаев на 1 млн. населения – критическая ишемия (25 % из них подвергаются ампутации).

Классификация заболеваний артериальной системы (по А.В. Покровскому)

1.  Этиология процесса

Врожденные аномалии и пороки развития:

A. Аорты:

•коарктация;

•гипоплазия;

•патологическая извитость;

•аномалии расположения дуги аорты и ее ветвей;

•синдром Марфана;

B. Артерий:

•гипоплазия, аплазия, аневризмы;

•ангиодисплазия;

Сосудистая хирургия

•фибромускулярная дисплазия;

•идиопатическая извитость (кинкинг);

•экстравазальная компрессия.

Приобретенная патология:

A. Невоспалительного генеза:

•облитерирующий атеросклероз;

•диабетическая ангиопатия;

•эмболии;

•травматические повреждения;

•болезнь Менкеберга;

•экстравазальная компрессия;

B. Воспалительного асептического генеза:

•облитерирующий тромбангиит;

•неспецифический аорто-артериит;

•специфические аортиты и артерииты (бактериальные, сифилитические и др.);

•микотические аневризмы;

•васкулиты.

2.  Локализация процесса

A. Аорта:

•синусы Вальсальвы;

•синусы Вальсальвы и восходящая аорта;

•восходящая аорта;

•восходящая аорта и дуга аорты;

•дуга аорты;

•восходящая аорта, дуга аорты, нисходящая аорта;

•дуга и нисходящая аорта;

•нисходящая аорта;

•торакоабдоминальный отдел аорты;

•брюшная аорта;

•тотальное поражение аорты.

B. Артерии:

•коронарные артерии;

•плечеголовной ствол;

•подключичные артерии;

•позвоночные артерии;

•сонные артерии;

•подмышечные артерии;

•артерии предплечья;

Сосудистая хирургия

•чревный ствол;

•верхняя брыжеечная артерия;

•почечные артерии;

•нижняя брыжеечная артерия;

•подвздошные артерии;

•бедренные артерии;

•подколенные артерии;

•тибиальные артерии;

•артерии стопы.

3.  Формы поражения аорты и артерий

• стеноз:

— первая степень – до 50 %; — вторая степень – более 60 % (гемодинамически значимый); — третья степень – 75-90 %;

— четвертая степень – более 90 %;

•окклюзия;

•патологическая извитость;

•аневризма (истинная, ложная);

•расслоение аорты;

•комбинированные формы (наличие различных поражений в одном артериальном бассейне);

•сочетанные формы (наличие различных или однотипных поражений аорты и артерий разных бассейнов).

4.  Осложнения

•тромбоз;

•разрыв;

•расслоение.

5.  Характер течения процесса

•острое (быстротекущее, вялотекущее, молниеносное);

•хроническое (латентное, прогрессирующее, интермиттрирующее).

6.  Степень ишемии органа:

В хронической стадии развития заболевания:

•первая степень – асимптомная ишемия: при наличии патологии сосудов жалобы у больного отсутствуют, но имеются объективные симптомы заболевания;

•втораястепень-преходящая(транзиторная)ишемия:жалобыпоявляют- ся периодически (перемежающаяся хромота, боль, ТИА, гипертензия);

Сосудистая хирургия

•третья степень – постоянная ишемия: характеризуется стойкой сосудистой недостаточностью, постоянством симптомов (боль, энцефалопатия, гипертензия);

•четвертая степень – осложнения ишемии: гангрена, инфаркт, инсульт, злокачественная гипертензия, разрыв аневризмы;

Степеньхроническойишемииконечности(поА.В.Покровскому,1979г):

•I – боль появляется при прохождении расстояния более 1 км;

•IIа – более 500 м;

•IIб – менее 500 м;

•IIIа – более 25 м;

•IIIб – менее 25 м;

•IV- боль в покое, трофические расстройства (критическая ишемия).

Европейская классификация хронической ишемии нижних конечно-

стей (1992г):

•I стадия – боль в нижних конечностях появляется при ходьбе на расстояние более 1 км, ЛПИ=0,9;

•IIa стадия – боль появляется при ходьбе обычным шагом на расстояние более 200 метров, ЛПИ=0,7-0,9;

•IIб стадия – боль появляется при ходьбе на расстояние менее 200 метров, ЛПИ <0,7;

•III стадия – боль в покое или при ходьбе менее 25 метров, ЛПИ < 0,5, пальцевое давление 50 мм рт.ст.;

•IV стадия – язвенно-некротические изменения тканей нижних конечностей, ЛПИ < 0,3, пальцевое давление менее 30 мм рт.ст..

Диагностика облитерирующих заболеваний

•Сбор жалоб, анамнеза.

•Общий осмотр (в положении лежа и стоя).

•Проведение патологических проб.

— С-м Ратшоу – больной поднимает вверх руки и производит сгибание и разгибание пальцев. Появление бледности и боли говорит об ишемии верхних конечностей.

— С-м Оппеля – больной в положении лежа на спине поднимает ноги, согнутые в коленях до угла 450 и с помощью врача удерживает в таком положении одну минуту. При наличии ишемии врач наблюдает симметричную или асимметричную бледность подошв.

— С-м Гольдфлама – в положении лежа на спине больной поднимает обе нижние конечности, слегка согнутые в коленных суставах. При наличии ишемических расстройств возникает быстрая утом-

Сосудистая хирургия

ляемость.

— С-м Самуэльса – как продолжение с-ма Оппеля, но с нагрузкой (сгибательные и разгибательные движения стоп). Врач наблюдает плантарную бледность.

— С-м Краковского – долго не исчезающее «белое пятно» после кратковременного сдавления пальца стопы.

— С-м Бурденко – больного, стоящего на полу босыми ногами, просят быстро по очереди согнуть ноги в колене. Врач наблюдает за стопами и оценивает интенсивность мраморной окраски.

— С-м Панченко – больной, сидя на стуле, поочередно закидывает нога на ногу. Врач фиксирует появление бледной или мраморной окраски на стопах, возникновение субъективных ощущений жжения, чувство «ползания мурашек».

— С-м Глинчикова – аускультативно выявляемый систолический шум на любой артерии, имеющей стеноз.

— Триада Лериша – высокая перемежающаяся хромата, отсутствие пульсанавсехуровняхнижнихконечностей,импотенция.Характерна для окклюзионных процессов дистального отдела брюшной аорты.

— С-м Такаясу – отсутствие периферического пульса на одной или нескольких артериях верхней конечности.

— С-м Казаческу-Куляница – по передней поверхности вдоль всей нижней конечности тупым предметом проводят черту, наблюдая дермографизм. «Обрыв» покраснения четко указывает уровень грубых ишемических расстройств.

•Общеклинические исследования: — ОАК; — ОАМ;

— биохимический анализ крови; — коагулограмма; — агрегация тромбоцитов.

•Инструментальные методы обследования:

— Оценка макрогемодинамики:

◦◦УЗДС,УЗДГсизмерениемЛПИ(лодыжечно-плечевойиндекс);

◦◦Контрастная ангиография (по Сельдингеру, Дос-Сантосу);

◦◦МР-ангиография аорты, подвздошных артерий, артерий нижних конечностей;

◦◦УЗИ сердца

— Оценка микрогемодинамики:

◦◦транскутанная оксиметрия;

◦◦лазерная флоуметрия;

Сосудистая хирургия

◦◦капилляроскопия используется для диагностики болезней периферический сосудов, позволяет судить о состоянии атрери- оло-капиллярного кровообращения (спазм – капилляры деформированы, извилисты, стенки нечетко контурируются, ток крови замедлен, неравномерен, фон мутный; атония – капилляры расширены, деформированы, стаз, фон цианотический);

◦◦сцинтиграфия (с меченым альбумином, фибриногеном, тал-

лием 201);

◦◦реовазография-какскринниговыйметоддиагностики(вос- нове метода лежит регистрация пульсовых колебаний электрического сопротивления тканей; состоит из двух волн: систолической (артериальный приток крови), диастолический (венозный отток));

◦◦осциллография(этоспособопределениясостоянияпульсации магистральных сосудов на определенном уровне конечности; осцилляторный индекс в норме: стопа 4-6 мм, нижняя 1/3 голени 15-25 мм, верхняя 1/3 голени 20-35 мм, плечо 15-25 мм).

Лечение

Лечение больных с ХОЗАНК должно быть комплексным.

Консервативное лечение

1.  запрещение курения; 2.  дозированнаядвигательнаяактивность(длятренировкиколлатералей); 3.  физиолечение; 4.  фармакотерапия.

Фармакотерапия

1.  Антиагреганты:

Цель применения: профилактика тромбообразования и улучшение микроциркуляции.

Препараты: ацетилсалициловая кислота, Тромбо-Асс, кардиомагнил, тиклид, плавикс, клопидогрел.

2.  Вазоактивные препараты комплексного действия:

Цель применения: нормализация гемореологии.

Препараты: низкомолекулярные декстраны, сулодексид (Весел-Дуэф), троксевазин, препараты никотиновой кислоты (эндурацин, ксавин, теоникол, ксантинол никотинат).

3.  Противосклеротические препараты:

Источник