Закрылся сосуд к сердцу

Из статьи вы узнаете особенности стентирования коронарных артерий, показания для установки стентов в сосудах сердца, прогноз жизни после стентирования.

Изображение стента в артериях сердца

Что такое стентирование сосудов сердца?

Стентирование коронаров, которые питают сердце – это щадящее внутрисосудистое оперативное вмешательство с расширением стенозированных или закупоренных участков артерий стентом.

Стент – специальный внутренний каркас, который не дает сосуду повторно сузиться. Это имплант, чужеродный для тканей организма, поэтому к нему предъявляется целый ряд требований. Стенты для коронарных сосудов производят из кобальта и хрома – металлов инертных по отношению к внутренней среде организма человека и одновременно прочных.

Внешне стент напоминает сосуд длиной около сантиметра и шириной до 6 мм со стенками-сеточками. По сути, это баллон, который можно надуть. Сетчатая структура дает возможность доставлять его к месту установки в сжатом состоянии, а на месте – расширять до необходимого сосуду размера.

Сверху стенты покрыты антикоагулирующими веществами, которые предупреждают тромбообразование в месте стентирования. В последнее время появились рассасывающиеся импланты, срок действия которых рассчитан по металлическим аналогам.

Основной повод для установки стента в сердце – атеросклероз, сужающий коронарные сосуды, снижая приток крови к миокарду, что чревато ишемией и гипоксией сердца. Суть стентирования – восстановление первоначального просвета коронаров, а значит, нормального сердечного кровотока. Сама операция не решает проблему атеросклероза, но на несколько лет купирует его последствия.

Операция проводится внутрисосудисто, без разрезов дермы. Стент не удаляет бляшку, а вдавливает ее в эндотелий артерии. В ходе вмешательства может быть установлено несколько имплантов. Контроль за локализацией очага поражения осуществляется рентгеноконтрастом.

Стентирование сосудов сердца – не единственный метод реставрации сердечного кровотока, но обладает многими преимуществами перед другими методиками (шунтирование, ангиопластика, медикаменты), которые обеспечивают его эффективность и безопасность для пациента. Однако способ коррекции сосудистой патологии выбирается врачом для каждого пациента индивидуально с учетом физиологических особенностей и тяжести заболевания.

Показания к операции

Стентирование коронарных артерий сердца выполняется только по соответствующим показаниям, а не всем пациентам с ИБС. Показания для установки импланта:

хроническая ишемия миокарда на фоне атеросклероза при перекрытии просвета коронаров более чем на половину;
частые приступы стенокардии даже при минимальной физической нагрузке;
прединфаркт;
первые 6 часов ОИМ при стабильном состоянии пациента;
повторный стеноз коронаров после баллонной ангиопластики, шунтирования, стентирования;
острый коронарный синдром.

Противопоказания

Иногда оперативное вмешательство с установкой стента не может быть сделано по ряду причин:

нестабильное состояние пациента;
тяжелое общее самочувствие: потеря сознания, гипотония с риском коллапса, шок, полиорганная недостаточность;
аллергия на йод (контрастное вещество);
гемофилия, иные нарушения свертываемости крови;
множественные атеросклеротические бляшки на протяжении 1-2 см в одной или нескольких сердечных артериях;
стеноз капилляров с диаметром менее 3мм;
неизлечимые злокачественные новообразования.

Подготовка к вмешательству

Операция по установке импланта в коронары может осуществляться в плановом и экстренном порядке. Минимальный объем подготовки допускается при экстренной медицинской помощи: ОАК, ОАМ, ПТИ (протромбиновый индекс), общая биохимия, группа крови, тропонины, ЭКГ, ФЛГ или снимок легких. В исключительных случаях операция может быть проведена до получения результатов анализов, это необходимо, чтобы не пропустить предельные 6 часов от момента приступа, и проводится у крепких, физически развитых, молодых пациентов.

Если стентирование плановое, то плюсом к клиническому минимуму проводят все назначенные врачом тесты. Обязательным исследованием перед стентированием является коронарография. Объем обследования строго индивидуален, коррелируется сопутствующей патологией, внешними и внутренними факторами.

Операцию проводят натощак, то есть прием пищи прекращается за 8 часов до вмешательства. Прием Варфарина или других антикоагулянтов-антиагрегантов нужно обсудить с врачом. Антиагреганты на основе Аспирина обычно не отменяют.

Ход операции

Стентирование коронарных сосудов сердца проводится в рентгеноперационной, как правило, под местной анестезией и седативными препаратами, с соблюдением всех правил асептики и антисептики. Используется специальная высокоточная рентгенотехника. В руках хирурга: зонды, тончайшие катетеры-проводники, длиной около 1 метра, стент.

Операция выполняется последовательно:

под местной анестезией пунктируется бедренная артерия в паху или лучевая на предплечье;
в просвет артерии вводится катетер, по которому проводится специальное устройство, облегчающее доставку необходимых инструментов, катетера с системой стент-баллон;
по мере движения катетера к сердцу по аорте, вводят контраст (Триомбраст, Верографин), который контролируется рентгеном на цифровом мониторе и необходим для определения точной локализации бляшки атеросклероза и объема стентирования;
на конце катетера есть специальный стент-баллон, который при достижении места установки расширяется воздухом или жидкостью до необходимого диаметра по размеру артерии, вдавливает бляшку в эндотелий и остается на нужном месте;
все задействованные инструменты и катетер поочередно извлекаются из сосуда.

Осложнения

К сожалению, стентирование не всегда обходится без осложнений. Принято различать осложнения во время операции, в раннем послеоперационном периоде и поздние. Ранние послеоперационные осложнения и интраоперационные развиваются в 5% случаев.

К интраоперационным относят: повреждение сосудов сердца, неконтролируемое кровотечение, аритмии, приступ стенокардии, инфаркт, ОНМК, острое нарушение почечного кровотока, отслойку эндотелия, смерть на операционном столе (крайне редко). Иногда возникает необходимость вместо стентирования выполнить аортокоронарное шунтирование.

Ранние послеоперационные осложнения включают: аритмии, тромбоз стента, инфаркт, гематому в месте введения катетера, развитие постпунктурной аневризмы: ложной или истинной.

К поздним послеоперационным осложнениям относят рестеноз.

Реабилитация

Весь послеоперационный период можно разделить на ранний, собственно реабилитацию и поздний – образ жизни после перенесенной операции. Деление достаточно условно, включает обязательные мероприятия, от выполнения которых будет зависеть срок действия стента.

Первые 24 часа – строгий постельный режим. На вторые сутки режим двигательной активности постепенно расширяется и ничем не отличается от тех рекомендаций, которые были назначены врачом до операции. Прежде всего, строгая диета: полный отказ от соли, продуктов с высоким содержанием холестерина, животных жиров, легкоусвояемых углеводов.

Первые 7 суток противопоказаны любые физические нагрузки. исключение – ходьба по ровной поверхности. Постепенно нагрузка увеличивается и к месяцу-полутора пациент ведет привычный образ жизни. Работа по ночам, вахты, авралы, психоэмоциональное перенапряжение – пожизненное табу. Обязателен комплекс ЛФК в поликлинике под контролем специалиста.

При всем этом мониторинг за самочувствием пациента проводят постоянно: ЭКГ с нагрузкой каждые две недели, коагулограмма и липидограмма по показаниям, коронарография – через год.

Рекомендован пожизненный прием лекарственных препаратов разных групп:

для предупреждения тромбозов – антикоагулянты: Плавикс (препарат принимают в течение года после стента при остром коронарном синдроме, с лекарственным покрытием и не менее месяца – при установке стента без лекарства), Клопидогрель, Варфарин;
для профилактики атеросклероза или его лечения – статины: Аторвастатин, Розувастатин, Аторис (ориентир – целевой уровень ЛПНП 1,8 ммоль и ниже);
при гипертонии и аритмии – бета-блокаторы: Беталок, Анаприлин, Пропранолол.

Все препараты, которые пациент принимал до операции, так же обязательны к употреблению, возможно, с коррекцией дозировки.

Результаты стентирования, прогноз

Ни один врач не возьмется предсказать, сколько живут после операции стентирование сердца: вмешательство восстанавливает сердечный кровоток, но не устраняет главную причину коронаростеноза – атеросклероз, не снимает угрозу ОИМ.

В 95% прогноз благоприятен: стент в среднем обеспечивает 5 лет отличной проходимости сосудов. Но бывают случаи работы импланта всего несколько дней, а бывает – более 15 лет. Симптомы ишемии проходят в половине случаев после операции, еще у половины пациентов отмечено стойкое улучшение общего самочувствия. К сожалению, чем дольше стоит стент, тем выше риск тромбообразования с развитием осложнений, рестеноза.

Стоимость операции

Стентирование коронаров по направлению от участкового врача осуществляется в государственных клиниках на бесплатной основе, по полису ОМС. При этом устанавливаются стенты отечественного производства. Надо отметить конкурентоспособность отечественных стентов по всем параметрам.

Перед операцией больной подписывает добровольное информированное согласие на проведение вмешательства, тем самым соглашаясь с предлагаемыми государством условиями. Нельзя купить импортный стент, и поставить его при выполнении операции по полису ОМС. Приобретенный самостоятельно имплант предполагает априори платную операцию.

Средняя стоимость стентирования сосудов сердца в Москве составляет 87 500 рублей, Санкт-Петербурге – 222 000 рублей, Казани – 930 200 рублей.

Людмила Жаворонкова

Высшее медицинское образование. 30 лет рабочего стажа в практической медицине. Подробнее об авторе

Последнее обновление: 6 сентября, 2020

Источник

Предыстория:
Возраст 41 год. Летом прошлого года перенес передний инфаркт. Осенью поставили 2 стента в ПМЖВ.

Неделю назад лег на “плановый техосмотр сердца”, где обнаружилось, что сосуд в который поставили стент закрылся на ~80% впритык к установленному ранее стенту. Пришлось ставить еще один (третий) стент “паровозиком” к уже стоящему. От чего такое закрытие может произойти? Перед осмотром чувствовал себя относительно здоровым, гонял на велосипеде, крутил велотренажер на 80-100 вт пульс 105 без проблем. И вообще полгода придерживался всех рекомендаций – низкохолестериновая диета, таблетки и прочее. Однако сосуд закрылся по-тихому и только на коронарке обнаружили. Может ли за полгода такое произойти из-за холестерина или есть другие объяснения?

Вернулся из кардиоцентра. Сел читать выписку, а там написано:
“Вентрикулография: конечно-диастолический объем 240 мл., конечно-систолический объем 65 мл., фракция выброса 72%. Сегментарная сократимость (правая косая проекция): нормокинез. Тип коронарного кровообращения правый. Ствол ЛКА обычно развит, не изменен. Передняя межжелудочковая ветвь в среднем сегменте стенозирована в 75-80%, состояние после стентирования на двух уровнях без рестенозирования. Огибающая ветвь, ПКА без гемодинамически значимого стенозирования”.

За две недели до этого сдавал ЭхоКГ(файл прикрепляю), где ФВ была 60%

Могут ли столь различаться результаты вентрикулографии и ЭхоКГ? И чем грозят КДО 240 мл, КСО 65 мл?

(в принципе у меня есть все КАГ и анализы крови. Могу тоже выложить, если это окажется важным)

cerebellum

28.06.2009, 18:17

Уважаемый Zbor, уточните, пожалуйста, перед повторной КАГ выполнялись ли другие инструментальные исследования, кроме ЭХО-КГ? Суточный мониторинг ЭКГ и тесты с физической нагрузкой? Если да – выложите, пожалуйста, протоколы.

Еще нескромный вопрос: Вы сами платили за повторные рентгенохирургические диагностические и лечебные вмешательства?

По сути Ваших вопросов: новый стеноз вблизи стента вероятнее всего имеет не атеросклеротическую, а соединительнотканную природу. Это реакция внутренней оболочки сосуда на внедрение инородного тела (стента). Т.н. рестеноз – представьте рубец на коже, – похожая реакция внутри сосуда. О таком возможном осложнении (и, как следствие, возможной необходимости повторных вмешательств) Вас должны были предупредить.
Однако полностью исключить новую атеросклеротическую бляшку нельзя. Было бы полезно узнать показатели Вашей липидограммы, а также медикаменты с дозами, которые Вы постоянно принимаете.

Разница в значениях ФВ при ультразвуковом и рентгеновском исследовании функции левого желудочка вполне имеет право на существование. Это связано с разными методами оценки показателя. У Вас нормальное значение ФВ, что является благоприятным прогностическим признаком.
Зачем при таком протоколе ЭХО-КГ выполнялась вентрикулография не вполне понятно.
КДО и КСО – также показатели сократимости левого желудочка. Сами по себе они ничем не грозят. Достоверность указанных измерений (в сопоставлении с протоколом ЭХО) вызывает определенные сомнения, – подозреваю, что измерения были проведены на высоте внеочередного сокращения сердца, часто возникающего при введении контраста и могущего исказить реальное положение дел.

Постараюсь расписать все по порядку.

Суточный мониторинг не выполнялся (“Холтер” не вешали, если вы это имеете ввиду, а то я просто не знаю может еще какой есть).

В апреле делали ВЭМ
(файл не прикрепляется, поэтому просто даю ссылку [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

—————–
На нескромный вопрос.
Как я понял эту систему – оба раза заплатил за стенты, ну и немножко сверх того непосредственно человеку который стент ставил. (Деньги собирали родственники и друзья – у меня таких нет и не будет). КАГ была плановая – поэтому вроде бесплатно (только “контраст” покупал)
—————–

Спасибо за ответ. Просто два врача сказали разное. Один – что скорее всего бляшка выперла или наросла новая (она там длинная, могли все не прижать в прошлый раз), другой – что скорее всего реакция сосуда и нарастание ткани (это + к Вашей версии). А то я сильно волнуюсь, ибо раз в полгода ставить стент кажется как-то чересчур.

О таком рестенозе меня в первый раз не предупреждали. Стенты с покрытием – Xience V, думал будет все хорошо.

——————
Про липиды:
Общий Х – 3,44 ммоль/л
ТГ – 1,1 ммоль/л
ЛПВП – 0,79 ммоль/л (больше не растут, увы)
ЛПНП – 1,83 ммоль/л
Коэф.атерогености – 3,35

Конечно в течение полугода показатели менялись. Был период, когда ТГ стали 4,4, но я их быстро “сбил”.
——————–
Принимаю:
Плавикс 75 мг (раз/cут)
Кардиомагнил 75 мг (раз/cут)
Конкор 2,5 мг (раз/cут)
Престариум 1,25 мг (раз/cут) – месяц не принимал
Лескол (флувастатин) 80 мг (раз/cут)

Теперь еще добавили Предуктал 35 мг 2 раза в день на пару месяцев
————————————

Вентрикулографию делали при КАГ, ибо всем делают, независимо от предыдущих данных.

После инфаркта ФВ была 40, потом потихонечку росла и стала 59-60, поэтому увидев цифру 72 (через пару недель после проведенного ЭХО-КГ) я насторожился (вдруг не моя?) :ab:. Полгода назад на коронарографии была 57%, что совпадало с ЭХО.

КДО и КСО мне показались ОЧЕНЬ высокими (полгода назад были 120 и 52). Где-то в сети однажды просматривал кардионормы показалось, что при подобных значениях мой ЛЖ должен был уже давно сильно гипертрофироваться, а это пока вроде к счастью не так. Я конечно тут полный чайник, может что неправильно умозаключил 🙁

Тем более что гулкое и сильное сердцебиение присутствует, естественно опасаюсь нарастающей недостаточности.

Уважаемый ZBor!

Целиком согласен с коллегой cerebellum’ом. Но есть ряд вопросов, касающихся в первую очередь, технических моментов:

Осенью поставили 2 стента в ПМЖВ.

Какие именно стенты? Протокол стентирования? Картинки есть?

Картинки??? Протокол?

От чего такое закрытие может произойти?

Природа рестеноза, равно, как и природа формирования атеросклеротической бляшки de novo до конца не известна.

И вообще полгода придерживался всех рекомендаций – низкохолестериновая диета, таблетки и прочее. Однако сосуд закрылся по-тихому и только на коронарке обнаружили.

К сожалению, соблюдение всех рекомендаций и оптимальная медикаментозная терапия не гарантируют отсутствие рестеноза и/или прогрессирование атеросклероза. Но снижают риск.

Может ли за полгода такое произойти из-за холестерина или есть другие объяснения?

Если речь идет об атеросклеротической бляшке, развившейся de novo, то да, связь с дислипопротеинемиями (холестерином) может быть. На формирование рестеноза внутри ранее имплантированного стента прямое влияние нарушений обмена липидов не доказано.

Повторюсь, но что бы с бОльшей вероятностью судить о характере стеноза ПМЖВ хотелось бы видеть картинки.

Могут ли столь различаться результаты вентрикулографии и ЭхоКГ?

Могут. Бывает же, что показания ГАИшного радара и спидометра автомобиля различаются ;).

(в принципе у меня есть все КАГ и анализы крови. Могу тоже выложить, если это окажется важным)

Конечно, это очень важно. КАГ можно в виде ужатых .avi файлов выложить на какой нибудь файлообменник.

—
С Уважением,
Мальцев А.А.

cerebellum

29.06.2009, 12:13

Уважаемый Zbor, как Вы можете объяснить парадокс между «перед осмотром чувствовал себя относительно здоровым, гонял на велосипеде, крутил велотренажер на 80-100 вт пульс 105 без проблем.» и «ВЭМ прекращена из-за усталости больного»?

наросла новая (она там длинная, могли все не прижать в прошлый раз)

Да, такой механизм также возможен. На мой взгляд это не так принципиально, т.к. гораздо важнее не какой природы стеноз, а обуславливает ли он ишемию; к тому же его уже все равно успели победить. Ваши волнения и опасения понятны. Возьму на себя смелость порекомендовать, в случае предложения 4-го стента, предварительно проконсультироваться на РМС.

Принимаю:
Плавикс 75 мг (раз/cут)
Кардиомагнил 75 мг (раз/cут)
Конкор 2,5 мг (раз/cут)
Престариум 1,25 мг (раз/cут) – месяц не принимал
Лескол (флувастатин) 80 мг (раз/cут)

Теперь еще добавили Предуктал 35 мг 2 раза в день на пару месяцев
Скажите, пожалуйста, какие цифры АД и ЧСС на такой терапии в покое?
Хорошо, что Вы придерживаетесь рекомендаций по диете и образу жизни, это следует продолжать пожизненно.
Предуктал добавили напрасно, можете смело от него отказаться.

Гипертрофии левого желудочка у Вас нет, данных за сердечную недостаточность тоже.
Разглядывая же «кардионормы», тем более «где-то в сети», умозаключить что-то правильно вообще невозможно 🙂

Вентрикулографию делали при КАГ, ибо всем делают, независимо от предыдущих данных.
Где же предлагается такой навящивый медицинский сервис?

Уважаемый cerebellum, огромное спасибо за ответы. Мне правда это важно.

На ВЭМ, через некоторое время, после того как добрались до мощности 175 вт, я устал крутить педали, о чем и сказал врачу, который ответил что-то вроде “ну и действительно хватит”.
На тренажере и велосипеде мне не надо было выкручивать определенный результат и нагрузки там все-таки ниже, чем на ВЭМ, поэтому проблем не ощущал.

Возьму на себя смелость порекомендовать, в случае предложения 4-го стента, предварительно проконсультироваться на РМС.
Попробую, а то в этот раз решение стентироваться принималось непосредственно на столе – в интернет выйти было, мягко говоря, сложно 😮

Скажите, пожалуйста, какие цифры АД и ЧСС на такой терапии в покое?
110/70; 100/65; 105/70; 95/60

Разглядывая же «кардионормы», тем более «где-то в сети», умозаключить что-то правильно вообще невозможно
Смотрел тут: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Где же предлагается такой навящивый медицинский сервис?
Скажем так – как я понял мне делали оба раза при КАГ, про других – не знаю.
Вся история происходила в весьма приличном месте: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Хочу еще спросить. Может ли после стентирования ощущаться определенный дискомфорт в груди, несильные боли чуть левее грудины, легкое жжение в груди или это скоре всего – “психика”:confused:

—————-
На всякий случай попробую завтра выложить ссылки на некоторые avi-файлы КАГ и стентирования.

Может. По разным данным, до 50% пациентов испытывают различного рода ощущения в области сердца после ЧКВ, не связанные с ишемией. Для того, что бы исключить ишемическую природу боли (т.е. осложнение после вмешательства) есть ряд других методов: ЭКГ, Эхо, данные биохимического анализа крови и т.п.

—
С Уважением,
Мальцев А.А.

Источник