Боль при разрыве сосуда

Повреждение сосудов – нарушение целостности артерий и вен в результате травматического воздействия. Может наблюдаться как при открытой, так и при закрытой травме, сопровождается наружным или внутренним кровотечением, возможно нарушение кровоснабжения нижележащего сегмента. Повреждение крупных сосудов является тяжелой травмой и представляет опасность для жизни пациента. Диагноз выставляется на основании клинических признаков, к числу которых относится наличие раны или закрытого повреждения, кровотечение или гематома, ослабление или отсутствие пульса на периферических артериях. Лечение хирургическое.

Общие сведения

Повреждение сосудов – достаточно распространенная травма, как в военное, так и в мирное время. Наибольшее количество повреждений приходится на сосуды нижних конечностей. Второе место по распространенности занимают повреждения сосудов верхних конечностей, третье – сосудов шеи. В последние десятилетия специалисты в области травматологии отмечают изменение характера таких травм за счет увеличения количества высокоэнергетических травматических воздействий. В связи с этим ранения и закрытые повреждения сосудов чаще выявляются в составе множественной и сочетанной травмы, что усложняет лечение и утяжеляет прогноз.

Открытые и закрытые повреждения сосудов могут сочетаться с переломами костей туловища и конечностей, тупой травмой живота, повреждениями почек, ЧМТ и повреждениями грудной клетки. Наряду с этим нередко наблюдаются изолированные травмы с тяжелыми разрушениями конечностей: многооскольчатыми переломами, раздавливанием и размозжением мягких тканей, обширными рваными ранами и т. д. И, хотя возможности современной реконструктивной ангиохирургии во многих случаях позволяют восстановить целостность сосудов даже при тяжелых повреждениях, тактика лечения и прогноз в таких случаях зависят не только от возможности восстановления артерий и вен, но и от жизнеспособности тканей травмированной конечности.

Повреждение сосудов

Открытые повреждения

Открытые повреждения сосудов отличаются большим разнообразием и обычно возникают в результате огнестрельных ранений, резаных, колото-резаных и колотых ран. Реже причиной становятся рваные и рвано-ушибленные раны. С учетом вида травмированного сосуда выделяют ранения артерий и вен, с учетом характера повреждения – полные поперечные и неполные поперечные разрывы, одиночные сквозные, боковые (касательные) и фенестрирующие повреждения. Фенестрирующие повреждения возникают в результате ранения дробью или мелкими осколками и характеризуются наличием «окна» или «дырки» в стенке сосуда при сохранении кровотока.

Как правило, открытые повреждения сосудов сопровождаются наружным кровотечением. Однако иногда дефект в стенке поврежденной артерии или вены «закупоривается» тромбом или сдавливается окружающими тканями, поэтому кровотечение может отсутствовать. Возможно также излитие крови не наружу, а в мягкие ткани с формированием напряженной гематомы. При ранении крупных сосудов в большинстве случаев наблюдаются кровопотеря и гиповолемический шок.

Местные симптомы ранений сосудов зависят от диаметра травмированной артерии или вены, характера повреждения сосудистой стенки, анатомических особенностей зоны травмы, объема разрушения мягких тканей, сопутствующего повреждения костей и нервов, общего состояния пациента и т. д. При повреждении вен кровь темно-вишневая, изливается ровной струей, при нарушении целостности крупных стволов возможна пульсация в такт дыханию. Возможно образование нарастающей не пульсирующей гематомы в окружающих мягких тканях. Пульс на периферических артериях сохранен, цвет кожи в дистальных отделах не изменен, нарушения функции конечности обусловлены характером и тяжестью травмы.

К числу признаков, позволяющих заподозрить повреждение артерии, относятся рана в проекции сосуда, наружное кровотечение алой пульсирующей струей или нарастающая пульсирующая гематома, ослабление или отсутствие пульсации на артериях ниже уровня повреждения. Важнейшим симптомом повреждения магистральных артерий является нарастающая ишемия дистальных отделов конечности. О недостаточности местного кровообращения свидетельствуют парестезии, побледнение, а в последующем – синюшность и мраморность кожных покровов, похолодание и ишемические боли, которые не уменьшаются при иммобилизации и не усиливаются при пальпации. Перечисленные проявления сопровождаются нарастающей ригидностью мышц. Затрудняются сначала активные, а затем и пассивные движения, при глубоких расстройствах кровообращения возникают мышечные контрактуры.

Закрытые повреждения

Закрытые повреждения сосудов могут возникать вследствие окклюзирующих или контузионных повреждений. Окклюзирующие повреждения обычно выявляются при вывихах и переломах костей, их причиной становится сдавление или ушиб артерий сместившейся костью или костным фрагментом. При этом нередко наблюдается мгновенное удлинение (насильственное чрезмерное растяжение) сосуда, способствующее усугублению травмы. В первую очередь страдает нежная интима – внутренняя оболочка сосуда. Если воздействие достаточно интенсивное, нарушается целостность средней оболочки артерии. При этом наружная оболочка благодаря своей высокой прочности может остаться неповрежденной. Разрывы внутренней и средней оболочки сосудов называются контузией.

Читайте также: Попали в сосуд на попе

Выделяют три степени контузионных повреждений сосудов. Первая – в интиме есть отдельные трещины. Вторая – имеются циркулярные повреждения интимы. Третья – повреждена не только внутренняя, но и средняя оболочка артерии. При повреждениях второй и третьей степени из-за тока крови интима отслаивается и закупоривает просвет сосуда, вызывая внутрисосудистый тромбоз. При повреждении всех оболочек артерии формируется пульсирующая гематома, из которой в последующем, как правило, образуется травматическая аневризма.

В случаях одновременного разрыва артерии и вены возникает артериовенозный свищ – кровь из артерии сразу сбрасывается в вену, что может приводить не только к нарушению кровоснабжения дистальных отделов конечности, но и к развитию общих расстройств кровообращения. Фактором, способствующим усугублению ишемии нижележащих отделов конечности, является кровопотеря и сопутствующие повреждения окружающих мягких тканей. При отсутствии неповрежденных коллатеральных артерий в течение 3-4 часов развиваются необратимые нарушения жизнедеятельности тканей, возникает так называемая гемодинамическая ампутация конечности.

Клиническими признаками закрытого повреждения сосудов являются нарушения движений и чувствительности дистальных отделов конечности, а также резкая боль, которая не уменьшается после вправления отломков, иммобилизации и использования анальгетиков. Кроме того, наблюдается отсутствие периферической пульсации и цианоз или резкая бледность кожных покровов. При нарушении целостности всех слоев сосудистой стенки в проекции травмы образуется обширная гематома.

Диагностика и лечение

Диагноз выставляется на основании внешних признаков, при необходимости выполняется ангиография. Тактика лечения зависит от состояния дистальных отделов конечности, поэтому большое внимание уделяется оценке жизнеспособности тканей. Мягкость мышц и сохранение пассивных движений свидетельствуют о том, что конечность еще жизнеспособна, в таких случаях целесообразно предпринять попытку восстановления кровотока. Окоченение мышц и тугоподвижность суставов являются признаком гибели тканей и могут рассматриваться, как показания к ампутации.

Часть мышечных волокон при глубокой ишемии остается жизнеспособной, поэтому в некоторых случаях врачи отказываются от ампутации и пытаются восстановить кровоснабжение конечности. Однако вероятность благополучного исхода при таких повреждениях сомнительна и, даже если конечность удается сохранить, она остается неполноценной, то есть, превращается в аналог биологического протеза.

В процессе лечения перед травматологом или сосудистым хирургом стоят три задачи, которые следует решать в определенной последовательности. Приоритетом является спасение жизни пациента, то есть, остановка кровотечения и борьба с последствиями кровопотери. С этой целью проводятся противошоковые мероприятия, осуществляются переливания крови и кровезамещающей жидкости. Второй задачей является сохранение жизнеспособности конечности и третьей – восстановление ее функций.

Противошоковые мероприятия способствуют улучшению гемодинамики, следовательно, помогают сохранить жизнеспособность тканей. Наряду с этим, обязательным условием сохранения конечности является реконструктивная операция. В зависимости от характера повреждения сосуда возможен либо обычный сосудистый шов, либо восстановление сосуда с использованием специального протеза. В послеоперационном периоде проводятся мероприятия по нормализации деятельности всех органов и систем, назначаются антибиотики, обезболивающие препараты, ЛФК и физиотерапия.

Прогноз при открытых и закрытых повреждениях артерий и вен зависит от общего состояния пострадавшего, наличия или отсутствия других травм, локализации пораженного сосуда, особенностей коллатерального кровообращения, степени разрушения окружающих мягких тканей и других факторов. Важнейшее значение имеет временной фактор. Хирургические вмешательства, проведенные в течение первых 10 часов после травмы, как правило, дают возможность сохранить конечность. В последующем вероятность неблагополучного исхода резко возрастает.

Источник

Боль при разрыве сосуда

Разрыв аневризмы – нарушение целостности локального расширения сосуда, сопровождающееся обильным кровоизлиянием. Является наиболее частым осложнением заболевания, приводящим к ишемии органов и инвалидизации.

При выраженной угрозе для жизни патология отличается трудностью постановки диагноза, что обуславливает посмертную диагностику у 40% больных.

Причины разрыва аневризмы

К разрыву предрасполагают сосудистые и гемодинамические факторы:

Локальное истончение стенки сосуда;
Высокая скорость кровотока;
Хрупкость верхушки аневризмы, на которую приходится 95% осложнений;
Хронические сопутствующие заболевания.

Сочетание данных факторов приводит к повышенной нагрузке на пораженный участок артерии. Достигнув предела растяжимости, сосудистая стенка разрывается. Механизм повреждения напоминает лопнувший воздушный шар, с одного конца которого начинает выходить накачанный воздух (кровь).

Другие факторы риска:

Диабетическая ангиопатия;
Гипертоническая болезнь;
Атеросклероз;
Беременность;
Облитерирующий эндартериит;
Болезнь Такаясу;
Падения и травмы.

При каких видах высокий риск кровоизлияния?

Наиболее часто поражается артериальное русло, где наблюдается высокое давление крови. Чем больше диаметр артерии – тем выше риск.

Боль при разрыве сосуда Имеет значение и преимущественная локализация атеросклеротических бляшек, определяющая высокую частоту поражения следующих артерий:

Мозговых;
Почечных;
Сонных (о поражении сонной артерии читайте здесь);
Селезеночной (что такое аневризма селезеночной артерии вы узнаете тут);
Брюшного отдела аорты — более 90% случаев.

Возможные последствия

Первая группа — летальные осложнения, вызванные коллапсом и геморрагическим шоком. Преимущественная локализация — магистральные сосуды и сердце:

Левый желудочек (об аневризме левого желудочка сердца мы писали тут);
Аорта и ее ветви (все подробности об аневризме аорты читайте здесь);
Легочный ствол (более подробно про аневризму легких мы рассказывали в этой статье).

Вторая группа — осложнения, которые могут привести к летальному исходу, но чаще вызывают ишемию и инфаркт органов. Локализация — внутренние органы:

Мозг (инсульт);
Почечные артерии (инфаркт почки);
Сосуды кишечника (перитонит, кишечная непроходимость).

Третья группа — периферические осложнения. Разрывы в области периферических артерий приводят к обескровливанию пораженной конечности с последующей гангреной и ампутацией. При несвоевременной диагностике они также могут вызвать гибель вследствие вторичной инфекции.

Отдаленные последствия:

Хроническая почечная, сердечная, печеночная недостаточность;
Снижение интеллекта и когнитивных функций;
Двигательные расстройства, параличи;
Нарушения моторики кишечника, мочеиспускания.

Симптомы разорванной аневризмы аорты

В аорте выделяют восходящий отдел, дугу, грудной и брюшной отделы. Рассмотрим признаки, указывающие на то, что аневризма лопнула.

Восходящего отдела

Боль при разрыве сосуда Восходящий отдел является анатомическим продолжением левого желудочка и частично прикрыт перикардом. Нарушение целостности аневризмы в данной области приводит к комплексу нарушений:

Обильному кровоизлиянию в полость перикарда;
Сдавлению сердца кровью;
Падению сердечного выброса;
Фибрилляции желудочков.

Клиника развивается в течение нескольких секунд. Ее единственным проявлением является внезапная потеря сознания на фоне полного благополучия. До 99% пациентов погибают мгновенно.

Присоединение боли за грудиной, геморрагического шока и коллапса наблюдается в случае разрыва милиарных аневризм (до 3 мм), однако и в этом случае летальность достигает 95-97%. Клиника ишемии жизненно важных органов (легких, почек, мозга) развиться не успевает.

Все подробности об аневризме восходящего отдела аорты вы найдете в этом материале.

Дуги

Дуга – это часть аорты сразу после выходного отдела. Нарушение целостности стенки дуги приводит к:

Обильному кровоизлиянию в средостение;
Обескровливанию головы, шеи, верхних конечностей (в первую очередь — головного мозга);
Сосудистому коллапсу;
Геморрагическому шоку;
Снижению объема циркулирующей крови и обескровливанию всего тела.

Повреждения больших и гигантских аневризм заканчиваются, как правило, летально. В остальных случаях наблюдается следующая клиника:

Внезапная бледность;
Одышка, учащение пульса;
Падение давления;
Чувство страха;
Потеря сознания.

При неоказании помощи погибают 95-99 % больных. В отдельной статье мы рассказывали о том, что такое аневризма дуги аорты и каковы ее симптомы.

Грудной части

Грудная аорта – это место ниже отхождения подключичных и сонных артерий. При разрыве в этом месте кровоснабжение мозга страдает не сразу. Впоследствии оно возникает из-за уменьшения объема циркулирующей крови, к которому приводит обильное кровоизлияние. Грудная аорта кровоснабжает грудную клетку, чем и определяется клиника:

Боль при разрыве сосуда

Внезапная слабость;
Одышка;
Боль в груди – без определенной локализации или со стороны позвоночника;
Тахикардия в сочетании с понижением давления;
Боль, усиливающаяся на вдохе (скопление плеврального выпота);
Инфаркт миокарда (т.к. кровь перестает поступать в коронарные артерии).

В дальнейшем присоединяется симптоматика повреждения остальных органов:

Почечная недостаточность;
Неврологические симптомы;
Кишечная непроходимость;
Отсутствие мочи;
Потеря сознания.

О симптомах, диагностике и лечении аневризмы грудного отдела аорты вы можете узнать в отдельной статье на нашем сайте.

Брюшного отдела

Брюшная аорта расположена ниже диафрагмы и продолжается до уровня таза, где делится на две подвздошные артерии. Симптоматика повреждения сосуда в данной области:

Острая боль со стороны поясницы;
Отек поясничной области;
Острая почечная недостаточность (исчезновение мочи);
Кишечная непроходимость;
Тазовые неврологические расстройства;
Потеря сознания;
Бледность кожи;
Одышка и сердцебиение;
Потеря чувствительности ног.

Все подробности о поражении аорты брюшного отдела вы можете найти здесь)

«Реанимация». Разрыв аневризмы аорты:

Признаки разрыва в других органах

Сердце

Повреждение вызывает скопление крови в полости околосердечной сумки, поэтому клиника определяется симптомами тампонады и сердечной недостаточности:

Острая боль за грудиной;
Сердцебиение;
Чувство перебоев в работе сердца;
Потеря сознания.

В дальнейшем присоединяется ишемия остальных органов, в первую очередь — легких, почек и мозга:

Отсутствие дыхания;
Отсутствие сознания;
Исчезновение мочи.

Смертельным осложнением является фибрилляция желудочков.

Аневризма сердца является одним из самых опасных поражений. Ее еще называют бомбой замедленного действия. На нашем сайте мы уже рассказывали о причинах, симптомах, диагностике и лечении такого заболевания. Так же в отдельной статье вы можете прочитать об аневризме межжелудочковой и межпредсердной перегородки.

Сосуды мозга

Симптоматика определяется той зоной мозга, которая подверглась ишемии вследствие кровотечения.

Боль при разрыве сосуда Общие проявления:

Головные боли;
Головокружение;
Обморок;
Паралич половины тела;
Снижение зрения и слуха;
Ступор, сопор, кома.

Локальные проявления зависят от локализации разрыва:

Лобная доля – потеря когнитивных функций (письма, речи, мышления);
Височная доля – шум в ушах, потеря слуха, вестибулярные расстройства;
Затылочная доля – снижение зрения, параличи;
Теменная доля – двигательные и чувствительные нарушения.

Разрыв аневризмы мозга представляет большую опасность для беременных. Статью по этому вопросу опубликовали в апреле 2015 года в журнале «Российский вестник акушер-гинеколога».
Скачать статью «Разрыв аневризмы сосудов головного мозга во время беременности». Авторы: К.М.Н. К.Н. Ахвледиани, Д.М.Н., проф. Л.С. Логутова, асп. А.А. Травкина, А.Ю. Лубнин, А.C. Хейреддин, К.М.Н. Т.С. Коваленко.

Прочие сосуды

Проявления зависят от локализации органа (конечности), лишенного питания вследствие кровотечения:

Коронарные артерии — инфаркт миокарда;
Сетчатка – снижение или потеря зрения;
Сосуды внутренних органов – острая органная недостаточность (одышка, желтуха, снижение количества мочи, исчезновение моторики, острая боль в животе);
Сосуды конечностей – бледность пораженной конечности, потеря чувствительности, обездвиживание.

К аневризме приводят заболевания, истончающие кровеносные сосуды. И при травме сосуда риск такого опасного заболевания повышается в несколько раз. При этом локализация поражения весьма разнообразна. Предлагаем прочитать об аневризмах сосудов нижних конечностей, нисходящего отдела аорты, сосудов шеи.

Первая неотложная помощь

Пациента изолируют от окружающих и фиксируют время появления симптомов. Передвигать больного следует только при крайней необходимости. В большинстве случаев пациенты находятся без сознания. Общий алгоритм:

Боль при разрыве сосуда

Осторожно потрясти человека за плечи и позвать — убедиться в отсутствии реакции;
Вызвать скорую помощь;
Обеспечить доступ свежего воздуха;
Освободить от верхней, тугой одежды, металлических аксессуаров;
Проверить проходимость дыхательных путей (понаблюдать за грудной клеткой, поднести зеркало к лицу);
Прощупать пульс на артериях шеи или на запястье;
При отсутствии дыхания – начать сердечно-легочную реанимацию.

Реанимация проводится по схеме:

Тридцать надавливаний на область грудной клетки на глубину 4-5 см;
Два вдоха через рот (используя марлю).

Если помогающий не уверен в собственных навыках, предпочтительно дождаться приезда скорой помощи.

Врачебная тактика

Догоспитальный этап

Бригада скорой помощи выполняет транспортировку больного в больницу и параллельно проводит лечебно-диагностические процедуры:

ЭКГ;
Клинический анализ крови;
При констатации клинической смерти – сердечно-легочную реанимацию;
Вливание кровезаменителей, норадреналина, адреналина;
Дефибрилляцию.

Госпитальный этап

Боль при разрыве сосуда Экстренная диагностика в больнице проводится с помощью:

Ангиографии (аортографии);
Рентгенографии или КТ.

При обнаружении патологии больного направляют в отделение хирургии. Лечение включает в себя:

Клипирование, перевязку или резекцию сосуда;
Промывание той полости тела, в которую произошло кровоизлияние;
Введение антибиотиков;
Лечение шока;
Поддержание жизненных функций и стабильной гемодинамики.

Методы профилактики

Методов, позволяющих достоверно предупредить данное осложнение, не существует. К общим мероприятиям относят:

Раннее выявление (ангиография, УЗИ, КТ);
Внимательное отношение к состоянию своего здоровья;
Лечение сопутствующих заболеваний;
Профилактику травматизма;
Исключение стрессов.

При постановке диагноза действовать следует незамедлительно. Пациент должен встать на учет к профильному хирургу, который определит время операции и степень риска осложнений. Выживаемость больных повышается при доступности узкопрофильных лечебных учреждений.

Показания к плановой или неотложной операции доктор определяет индивидуально для всех больных, часто в составе врачебной коллегии. Пациенты должны быть ознакомлены с предстоящим оперативным вмешательством, его осложнениями и рисками.

Разрыв с кровотечением – самое распространенное осложнение аневризмы сосудов. Патология более характерна для крупных артерий и требует незамедлительной диагностики. Риск инвалидизации или летального исхода напрямую зависит от локализации повреждения, возраста, сопутствующих заболеваний и своевременности оказания помощи. Лечение включает в себя хирургическое восстановление целостности сосуда, терапию шока и профилактику инфекционных осложнений.

Источник