Доступы к магистральным сосудам
3.1.1 Доступы к артериям Рассмотрим доступы к артериям (сонные, подключичная,
подмышечная, плечевая, подвздошные, бедренная, подколенная), которые наиболее часто подвержены травмам и ранениям – до 84% от всех ранений сосудов.
Доступ к сонным артериям
Общая сонная артерия (а.carotis communis) справа берет начало от плечеголовного ствола (truncus brachiocephalicus), слева – от дуги аорты. Делится на внутреннюю сонную артерию (а.carotis interna), кровоснабжающую большие полушария головного мозга, гипофиз, глазное яблоко, мышцы глаза, мягкие ткани лба и носа; и наружную сонную артерию (а.carotis externa), кровоснабжающую область шеи, головы, лица, глотку, гортань, язык, щитовидную железу.
Положение больного: на спине с валиком, подложенным под плечи, голова повернута в сторону, противоположную стороне операции.
Хирургический доступ: разрез кожи по переднему краю грудинно-ключично-сосцевидной мышцы длиной 10 – 12 см. Мышцу смещают кзади и кнаружи. Наружную яремную вену, расположенную поверхностно, при необходимости перевязывают. Внутреннюю яремную вену смещают кзади. Глубже и медиальнее располагается общая сонная артерия. Блуждающий нерв лежит кзади от артерии (Рис. 9). При ранении общей сонной артерии всегда необходимо стремиться к реконструктивной операции, т.к. ее перевязка имеет “плохую репутацию” – смертность до 54%, у остальных пострадавших вероятна ишемия головного мозга с различными степенями неврологического дефицита. Тяжесть послеоперационных осложнений зависит от степени компенсации коллатерального кровообращения – при разомкнутых вариантах виллизиевого круга или гипоплазии ипсилатеральной позвоночной артерии прогноз, как правило, пессимистичный. “Сосудистый шов общей сонной артерии следует считать идеальной операцией”
(А.А.Полянцев, 1948).
А
внутренняя | грудинно- | общая | Б |
яремная | ключично- | сонная | трахея |
вена | сосцевидная мышца | артерия |
блуждающий | лестничная | диафрагмальный | |
нерв | мышца | нерв | пищевод |
Рис. 9. Доступ к сонным артериям (А), поперечный срез шеи на уровне V шейного позвонка (Б)
Доступ к сонным артериям
(продолжение)
Наружная сонная артерия отличается от внутренней сонной:
• наличием боковых ветвей (первая ветвь | – верхняя |
щитовидная артерия), |
•наружная сонная артерия расположена кпереди и кнутри от внутренней сонной артерии,
•при прижатии наружной сонной артерии прекращается пульс на лицевой и височной артериях,
•впереди наружной сонной артерии располагается дуга подъязычного нерва,
•позади наружной сонной артерии располагается верхний гортанный нерв.
Наружная сонная артерия при ее ранении, обширных повреждениях лица с кровотечением может быть перевязана без клинических последствий. Не рекомендуется оставлять длинную культю наружной сонной артерии – во избежании образования в ней тромбов с последующей микроэмболизацией внутренней сонной артерии. Ряд авторов рекомендует перевязывать наружную сонную артерию выше отхождения верхней щитовидной артерии (рис.10), если это технически выполнимо, чтобы сохранить кровоток и избежать образования тромба.
Внутренняя сонная артерия на шее не имеет ветвей. По возможности подлежит восстановлению, т.к. ее перевязка, как правило, ведет к ишемическому инсульту. Если наложения шва или протезирование невозможно, перед перевязкой необходимо измерить ретроградное давление. При ретроградном давлении менее 30 % от системного среднего гемодинамического весьма вероятен ишемический инсульт. Для его профилактики необходимо в послеоперационном периоде поддерживать артериальную гипертензию (систолическое давление 160 – 170 мм рт.ст. – дозированным введением растворов и преднизолона), а также проводить антикоагулянтную и дезагрегантную терапию, вводить нейропротекторные препараты.
грудинно- | внутренняя | лицевая | верхняя |
ключично- | яремная | вена | щитовидная |
сосцевидная мышца | вена | артерия |
внутренняя | общая | наружная |
сонная | сонная | сонная |
артерия | артерия | артерия |
Рис. 10. Доступ к сонным артериям справа: лицевая вена при доступе к внутренней или наружной сонным артериям может быть перевязана
Доступ к подключичной артерии
Подключичная артерия (a. subclavia) справа берет начало от плечеголовного ствола (tr. brachiocephalicus), слева от дуги аорты. Кровоснабжает мышцы и органы шеи, частично молочную железу (a. thoracica interna), верхнюю конечность, спинной и головной мозг
(a. vertebralis).
Доступ связан с значительными техническими сложностями, обусловленными близостью плечевого сплетения, крупных неспадающихся вен, плевральной полости, расположением артерии между ключицей и первым ребром. Поэтому предложено более 20
хирургических доступов к подключичной артерии (по Ахутину, Джанелидзе, Добровольской, Петровскому, Лексеру, Рейху и др.).
Положение больного: при надключичном, подключичном и чресключичном доступах – на спине с валиком, подложенным под плечи; при торакотомии – на противоположном вмешательству боку.
Хирургический доступ: для обнажения первого отдела артерии лучше использовать задне-боковую торакотомию в III или IV межреберье. Для выделения второго и третьего отделов можно применить надключичный (рис. 11) и подключичный (рис. 12) доступы.
Н а д к л ю ч и ч н ы й доступ.
Кожный разрез проходит от грудинно-ключичного до акромиально-ключичного сочленения. Частично рассекают задний край грудинно-ключично-сосцевидной мышцы. Следует помнить, что подключичная вена лежит более поверхностно и медиально – в предлестничном пространстве, плечевое сплетение и подключичная артерия в межлестничном пространстве. Плечевое сплетение лежит глубже и выше артерии. Для выделения второго отдела артерии необходимо рассечь переднюю лестничную мышцу. NB! На этой мышце лежит диафрагмальный нерв, который берут на обтяжку и смещают при рассечении лестничной мышцы. При больших гематомах или аневризмах ключицу рассекают в средней трети, при необходимости резецируют грудинную часть ключицы (с последующей имплантацией).
А
Б | |||
средняя | плечевое | диафрагмальный | передняя |
лестничная | сплетение | нерв | лестничная |
мышца | мышца |
подключичная | подключичная | грудино- |
артерия | вена | ключично- |
сосцевидная мышца |
Рис. 11. Надключичный доступ к подключичной артерии (А), топография подключичной артерии (Б), для доступа к артерии передняя лестничная и грудиноключично-сосцевидные мышцы могут быть пересечены
NB!
•Перевязка артерии крайне редко приводит к гангрене (1 – 2%), благодаря хорошо развитым анастомозам.
•Вмешательства на подключичной артерии весьма травматичны, так как часто связаны с пересечением или
вычленением ключицы, кровопотерей, и тяжело переносятся больными.
Доступ к подключичной артерии
(продолжение)
П о д к л ю ч и ч н ы й доступ.
Подключичная артерия проецируется на середину ключицы. Положение больного: – на спине с валиком, подложенным под
верхнюю часть туловища, плечи приподнимают, конечность на стороне разреза отводят.
Хирургический доступ: разрез длиной 8 – 10 см проводят параллельно ключице на 2 см ниже ее так, чтобы середина разреза соответствовала соответствовала проекции сосуда, т.е. находилась у середины ключицы (рис. 12). При необходимости разрез можно расширить латеральнее и вниз по sulcus deltoideopectoralis. Проводят послойный разрез, большую грудную мышцу рассекают поперек волокон, входят в субпекторальное пространство, задней стенкой которого глубокая фасция груди (f. clavipectoralis),
которую прободают v. cephalica, nn. thoracales anteriores, и a. thoracoacromialis. Фасцию рассекают, артерию и вену перевязывают. Более поверхностно по фасцией располагается подключичная вена, глубже и латеральнее – артерия, еще глубже кверху и латеральнее – плечевое сплетение. Таким образом, подключичная артерия располагается между плечевым сплетением (снаружи) и подключичной веной (снутри). Лигатуру под артерию лучше подводить со стороны вены.
NB!
Перевязка подключичной артерии редко ведет к гангрене, но возможен синдром позвоночно-подключичного обкрадывания (при перевязке артерии проксимальнее отхождения позвоночной артерии).
А
a. thoracoacromialis
f.clavipectoralis
Б | ||
v. cephalica | nn. thoracales | |
anteriores | ||
плечевое | ||
m.deltoideus m.pectoralis major сплетение | ||
В
подключичная подключичная артерия вена
ключица подключичная подключичная плечевое артерия вена сплетение
Г
f.clavipectoralis | m.pectoralis minor |
Рис. 12. Подключичный доступ к правой подключичной артерии(А), топография подключичной артерии (Б, В, Г)
Доступ к подмышечной артерии
Подмышечная артерия (a. axilaris) – продолжение подключичной артерии (a. subclavia), кровоснабжает мышцы груди и боковой области груди, мышцы плечевого пояса, частично молочную железу, плечевой сустав.
Положение больного: на спине, рука отведена под прямым углом и ротирована кнаружи.
Хирургический доступ: проекция подмышечной артерии проходит по границе между передней и средней третями подмышечной ямки (Лисфранк), что соответствует передней границе роста волос (Пирогов). Разрез кожи длиной 8 см производят по проекционной линии артерии. Наиболее поверхностно располагается подмышечная вена, затем срединный нерв (сформированный или в виде соединяющихся над артерией отдельных стволов), глубже – артерия (рис. 13). К артерии плотно прилежат крупные нервы (срединный, мышечно-кожный, локтевой, лучевой).
Внепроекционный доступ – от середины ключицы по sulcus deltoideopectoralis через fascia clavipectoralis – связан с частичным или полным пересечением большой и малой грудных мышц и является более травматичным, чем проекционный .
NB!
•Ранение подмышечной артерии часто сопровождается повреждением крупных нервных стволов (срединный нерв, локтевой нерв, лучевой нерв).
•При повреждении нервных стволов могут наблюдаться – резкие боли и отсутствие активных движений, что иммитирует критическую ишемию верхней конечности, а в последующем возможна гангрена.
•Следует тщательно производить ревизию нервов и при необходимости шов нерва.
•Перевязка подмышечной артерии особенно опасна (развитие гангрены) в нижнем отделе подмышечной ямки – на границе с плечевой артерией.
А
Б
мышечно-кожный | подмышечная | срединный |
нерв | артерия | нерв |
m.coracobrachialis
Рис. 13. Доступ к подмышечной артерии справа(А); топография правой подмышечной артерии (Б)
Доступ к плечевой артерии
Плечевая артерия (a. brachialis) – продолжение подмышечной артерии (a. axilaris). Кровоснабжает мышцы плеча. Наиболее крупная ветвь – глубокая артерия плеча. В нижней трети плеча делится на локтевую и лучевую артерии.
Как правило, диагностика повреждений плечевой артерии не представляет затруднений.
Положение больного: на спине, рука отведена под прямым углом и ротирована кнаружи.
Хирургический доступ: проекция плечевой артерии – по внутреннему краю двуглавой мышцы. Более поверхностно лежит срединный нерв (рис. 14), чтобы избежать его попадания в рубец предложен доступ через футляр двуглавой мышцы, т.е. разрез кожи рекомендуется выполнять на 1 – 2 см кпереди от проекционной линии. Тщательно выделяют центральный и периферический концы сосуда, а затем решают вопрос о виде операции (реконструкция или перевязка).
NB!
Источник
6!1.1/.8:616.13-089 ( )
1995 . 611.1/.8:616.13-089 . … , , . , , . , . – – . , . . : 2 .. 1 . Ó 1995 3 , , . , . , . 60% , . , . 6 12 , .. , . . : 1. ; 2. ; 3. . 4 I. 1.1. : , . : — . – . 3- ( , ). . ( — ) 6 . ; . . , ; – . , — . . . ( – ) 6 . , , ; 5 — . – ( ) , , , ; , , . . ( ) 6 ; — ; — ; , – , – ( ) . 1.2. — 6 ; .
6 1.3. . II .. ( 10 1 – 5 ) .. ( , 1 – , , 5 – ); , , , ; ; , , . . III . , , , 1 — ; , ; , – ; . 1.4. . I II 5-7 1 . . , , , ; 7 , . , ; – ; I I ( , , – ). II . . III : ; . , , . , . : 6-8 , ; , . , , , . 1.5. . : , ( ), 1 , .. . 8 , , 6 .; . . , . . , : ; ; . . : , 4 ; ; , . ( ) ( ). 1.6. 3 , . , . . . , ( ); . ; 9 ; , 1-3 , . . . , ; . – , , . . . 7-8 ; ; – , , . . . . 7-8 ; – . . 1.7. ( ), . 10 , , . 1.7.1. () . – 1 6-7 ; – . . ; – , ( ) ( ) – (.., ., 1985). . – 6-8 , 2-4 ; – . ( ) ; – . . , , . 11 1.7.2. – 6-8 . ; – . 1.7.3. () – 1 , 10-12 ; – , ; – – , () (), , . – ; – , , . 1.8. . – 7-8 ; – , . , , ; – , , , . 12 . – 10-12 ; – . . , . , , . – , . . 1.9. 2 () . . – 8 ; – . ( ) , . , . ; – . 13 . – , 7-8 ; – . ; – . . – , , ; – – (Retinaculum musculorum flexorum); – , 3 : 1 ( ) ; 2 ( 1 ) ; 3 ( 2 ) ; 4 ( 3 ) . 1.10. . . – 8-10 ; – . 14 . ; – , . . – 6-7 , 1-2 ; – , ; – – . . 4 ( ..): 1., . 2., . 3. . 4. , . 2.1. ( ) . , ( , 15 ). , , , , , . . . , – , . . – , . , . , – , , .. – . : , . : . ( ) , , . 1-1,5 . . 3 (. 2.1) . 2.1 – 1- . ( ) . , . 16 (). ; – 2- . , . . ; 3- . . 2- 3- . , , . – . . , . . 2.2. 2.2.1. : – , ; – (- ) , ( ) ; 17 – . (), ( 74,9) , ( 80,0) : = 100/ , . – ( ). 2.2.2. , , . , , . 2.2.3. 1- ( ) . (, , ). 2- ( ) . 18 3- ( 1- ) 1- 2- ( ) . 3- ( ) . 2.2.4. – . , , : 1. → → → → ; 2. ( ) → → → . 2.2.5. , . 19 2.2.6. , , , . : ; – . , , , , – . , ( ) , . 2.2.7. . 20 2.2.8. , , . 2.3. , 2.3.1. ( ) . ( 80%) , . . , ( , ) . : 1. . 2. : . .. 21 – , , , (. 2.2).
. 2.2 . : – ; – . . (. 2.3). . . 2.3.2. ( ) 1. . 2. : 22
. 2.3 – ; – , , ; – 0,25% , ; – . 3. ( , ). , , 60 (.., 1955) . 2. 3.3. : 1. : , . , . 23 , . 2. : , 1,5-2,0 . , , . 3. : , . 4. : . 1-2 . . ( ) . 5. : . , : – ; – ; – (); – . : 24 : . : – -: , . -. – , (. 2.4 ); – -, 0,5-1,0 (. 2.4 ). , , – . , .
. 2.4. . : – – -, ; – – – 1 (. 2.5). , . 25 . 2.5 . : – 4 – : , 1,5 , . 1 . (. 2.6 ); – – (. 2.6 ). . 2.6 . . , , : – – : , 26 . , (. 2.7). . 2.7 , ; – . 2.3.4. 1. . 3-4 , . 2. 4 , , . 3-4 . () . 3. . 4. . 5. (. 2.8) , 27 , , . 6. . . 2.8. 28 1 ., 30 , 1.01.91 , 30 . . . : . , 100 /, 90/55. — 0,5×1,5 . . ? , , . , , , : , . .. , , (1-1,5 /), . . , . 2 . , ? 3 ., 45 , 2.02.92 , 48 . , , 29 “” . 31.01.92 . 3 . . : , , , . , . 5 . ? 1 – , ; – (. ); – ; – , . , ” ” ; – . 2 . 3 – . . 30 : 1. . . . … ., , 1985, 364 . 2. .. . . .., . .. ., , 1977, 620 . 3. .. . , , 1968, 606 . 4. .. . , , 1967, 593. : 1. . (.) , , , 1981, 1174 . 2. .. , , – , 1982, 254 . 3. .. ( , -), , 1975, 38 . 4. .., … – , ., , 1985, 254 . 5. … … , ., , 1983, 495 . 6. .., .., .., . . , – , 1987, 296 . 7. . .. (.), , – , 1992, 110 . 8. .., … ( ), ,1988, 9 . 31 ………………………………………………………………………………………………………………… 3 I.. ………………………………………………………… 4 1.1. 4 . ( — ).. 4 . ( – ) 4 . ( )…………………………………………………….. 5 1.2. …………………………………………… 5 1.3. …………………………………………………………………… 6 .. II …………………………………………………. 6 .. III ………………………………………………….. 6 1.4… ……………………………………………………………………. 6 .. I II ……………………………………………… 6 .. III ……………………………………………….. 7 1.5… …………………………………………………………………………… 7 .. …………………………………………………………………………………………………….. 7 .. …………………………………………………………………………………………… 8 1.6… ………………………………………………………….. 8 .. . ……………………………………… 8 .. . ……………………………………… 9 .. . ………………………………………. 9 .. . ……………………………………….. 9 1.7. ……………………………………………………………………………. 9 1.7.1. () 10 . …………………………………………………….. 10 . ……………………………………………………… 10 1.7.2. …………. ……..11 1.7.3. () ………………………….11 1.8. ………………………………………………………………… 11 . ……………………………………………………………………… 11 . …………………………………………………………….. 12 1.9. ………………………………………………… 12 . …………………………………………………………………………………………………………….. 12 . ……………………………………………………………………………………………………………… 13 . ……………………………………………………………………………………….1.3 1.10. ……………………………………… 13 . ……………………………………………………. 13 . …………………………………………………….. 14 II.. ………………………………………………………….. 14 2.1. ( ) …………………………………………………………….. 14 2.2. 16 2.2.1. 16 2.2.2. ………………………………. 17 2.2.3. ………..17 2.2.4. …………………….. …….. 18 2.2.5. ……………………………….. 18 2.2.6. 19 2.2.7. 19 2.2.8. …………………………………………………………………………….. 20 2.3. , ……………………………………….. …20 2.3.1. ( )…………………………………………………………………………………………. 20 2.3.2. ( ) 21 2.3.3. 22 2.3.4. 26 ……………………………………………………………………………………………….. 28 ………………………………………………………………………………………………………………. 30 150 . |
Источник