Как влияет химиотерапия на сосуды

Химиотерапия — один из основных методов лечения рака. Химиопрепараты помогают замедлить рост опухоли и уменьшить ее в размерах, продлить жизнь больного, снизить риск рецидива после операции. Они незаменимы, но любой противоопухолевый препарат — обоюдоострый меч, он способен поражать не только раковые, но и здоровые клетки. Из-за этого есть риск возникновения многих побочных эффектов.

Способность химиопрепаратов вызывать нарушения со стороны сердца называется кардиотоксичностью. Ее проявления могут возникать непосредственно во время курса лечения, или спустя дни, месяцы и даже годы. Возникают осложнения, из-за которых ухудшается состояние пациента и может возникнуть опасность для жизни.

Для врача-онколога важно правильно оценить сердечно-сосудистый риск до начала терапии, учесть его при составлении плана лечения. В дальнейшем нужно тщательно контролировать состояние больного и своевременно принимать меры при возникновении тех или иных осложнений. В Европейской онкологической клинике для этого есть все необходимое. Наши врачи знают, как найти золотую середину между максимальной эффективностью противоопухолевой терапии и минимальными рисками побочных эффектов со стороны сердца, других органов.

У кого повышены риски?

В первую очередь опасна химиотерапия при слабом сердце, то есть для людей, которые изначально страдают теми или иными сердечно-сосудистыми заболеваниями. Зачастую сам рак еще больше усугубляет их состояние. С осторожностью нужно назначать противоопухолевые препараты людям, у которых сердце в целом здорово, но имеются повышенные риски заболеваний, например, из-за наследственности.

Химиопрепараты могут взаимодействовать с некоторыми лекарствами, которые применяются при сердечно-сосудистых заболеваниях. Некоторые противоопухолевые средства ослабляют эффект варфарина. Иногда в качестве побочного эффекта химиотерапии развивается тромбоцитопения. В сочетании с антикоагулянтами (препараты, снижающие свертываемость крови) это грозит серьезными кровотечениями.

Некоторые таргетные препараты из группы блокаторов VEGF (ингибиторы ангиогенеза — подавляют образование в опухолевой ткани новых кровеносных сосудов) снижают эффективность клопидогрела (плавикса).

Статины (препараты для снижения уровня холестерина в крови) способны усиливать эффекты химиопрепаратов и делать их более токсичными.

Все эти взаимодействия нужно учитывать при назначении противоопухолевой терапии.

В группе повышенного риска по кардиотоксичности химиотерапии находятся люди старше 65 лет, лица, перенесшие в детстве лечение по поводу лимфомы Ходжкина.

Риски растут параллельно с увеличением дозы химиопрепаратов.

Какие проблемы с сердцем могут вызывать химиопрепараты?

В целом проблемы с сердцем — редкое осложнение химиотерапии. Проявления кардиотоксичности зависят от того, какие структуры сердца оказываются поражены химиопрепаратами:

• При поражении миокарда (сердечной мышцы) развивается кардиомиопатия. Нарушаются сердечные сокращения, функция желудочков.
• Иногда возникает перикардит — воспаление оболочки из соединительной ткани, окружающей сердце. Если после воспалительного процесса остается рубец, такое состояние называется фиброзом перикарда.
• Химиопрепараты могут нарушить функцию сердечных клапанов. Возникает их стеноз или недостаточность. Кардиомиопатия, перикардит и поражения клапанов приводят к застойной сердечной недостаточности — состоянию, при котором сердце неспособно адекватно перекачивать кровь.
• Если страдают узлы, пучки и волокна, через которые в сердечной мышце распространяются электрические импульсы, развиваются разные виды аритмий.
• Артериальная гипертензия развивается как симптом сердечной недостаточности или как самостоятельное состояние. Часто к такому побочному эффекту приводят таргетные препараты из группы ингибиторов ангиогенеза: бевацизумаб (Авастин), сорафениб (Нексавар), сунитиниб (Сутент).
• При поражении сосудов, обеспечивающих кровью сердечную мышцу, у пациента возникают симптомы ишемической болезни сердца (ИБС). Иногда на фоне курса химиотерапии возникают инфаркты, инсульты.

Какие симптомами проявляются осложнения со стороны сердца?

Симптомы осложнений со стороны сердца во время химиотерапии бывают разной степени тяжести и по-разному влияют на состояние онкологических больных. Нужно немедленно сообщить врачу, если появились следующие жалобы:

• головокружения;
• нарушение сознания;
• тошнота, рвота;
• боли в груди;
• одышка;
• усиленное сердцебиение;
• ощущение, как будто сердце «переворачивается», «пытается выпрыгнуть из груди»;
• сильная боль в месте, где находится сердце, которая усиливается во время вдоха;
• боли за грудиной;
• выраженные отеки на ногах;
• упорный длительный кашель.

ВАЖНО! Побочные эффекты химиопрепаратов могут возникать не только во время лечения, но и спустя годы после его завершения. Если после химиотерапии беспокоят боли в сердце или другие симптомы, то при обращении к кардиологу нужно обязательно рассказать о том, что пациент получал те или иные противоопухолевые препараты, взять на прием выписку из онкологического центра.

Как защитить сердце во время курса химиотерапии и после него?

Оценить риски помогает обследование перед началом курса химиотерапии. Врач может назначить ЭКГ, ЭХО-кардиографию, анализы крови, при необходимости — другие исследования.

Обычно с пациентами из группы повышенного риска, помимо онколога, работает кардиолог. Больного регулярно обследуют, контролируют состояние его сердечно-сосудистой системы. Если начинают развиваться те или иные побочные эффекты, в первую очередь кардиолог пытается с ними справиться с помощью поддерживающей терапии. Если это не удается, онколог снижает дозы химиопрепаратов или заменяет их другими, менее токсичными. Это вынужденная, крайняя мера, потому что она приводит к снижению эффективности противоопухолевого лечения.

В одних случаях сердечно-сосудистые патологии, вызванные химиопрепаратами, обратимы, в других являются стойкими и требуют постоянного наблюдения у кардиолога, медикаментозной коррекции.

Как я могу поддержать свое сердце во время химиотерапии?

До начала курса стоит поговорить с лечащим врачом. Спросите, насколько высок риск развития побочных эффектов в вашем случае, что планируется сделать, чтобы его снизить, что можете сделать вы самостоятельно.

Во время лечения ведите здоровый образ жизни и исключите все зависящие от вас риски:

• откажитесь от курения и алкоголя;
• ешьте здоровую пищу;
• поддерживайте физическую активность (спросите врача, какие нагрузки разрешены в вашем случае);
• избегайте стрессов, при необходимости обратитесь к психологу;
• ежедневно измеряйте артериальное давление.

Как только появились симптомы со стороны сердца — немедленно обратитесь к врачу!

Проблемы с сердцем — редкое осложнение химиотерапии. Мы в Европейской онкологической клинике делаем все для того, чтобы свести риски к минимуму. Наши врачи регулярно тщательно контролируют состояние больных, проводят противоопухолевое лечение «под прикрытием» поддерживающей терапии.

Восстановление после химиотерапии должно быть не полностью самопроизвольным, растянутым на месяцы процессом с неизвестными результатами. В любом случае через некоторое время неприятности лекарственного противоопухолевого лечения существенно уменьшатся, но восстановление пойдет быстрее и успешнее только под контролем врача, а лучше команды специалистов, отлично разбирающихся во всех аспектах реабилитации онкологических пациентов.

Причины появления синяков

Синяк или гематома у онкологических больных встречаются часто, потому что химиотерапия связана с внедрением в организм посредством разрушения кожных покровов — внутривенными введениями лекарств, что не всегда удается без кровоизлияния в кожу и клетчатку вокруг сосуда. Противоопухолевые лекарства изменяют состав крови, в частности численность тромбоцитов, увеличивая кровоточивость, а также впятеро повышают вероятность образования тромбов, тогда как хронически существующая варикозная болезнь увеличивает тромбообразование всего лишь вдвое.

Злокачественная опухоль меняет реологические свойства крови, приводя к образованию тромбов. У каждого пятого пациента ещё до операции выявляют скрытый тромбоз. При раке кишечника и поджелудочной железы обильное образование тромбов может быть первым признаком злокачественного заболевания. Химиотерапия, как и метастатическая стадия любой опухоли, увеличивает вероятность тромбоза в среднем в пять раз. В организме онкологического больного одновременно сосуществуют два процесса — избыточная кровоточивость и повышенная свертываемость.

Факторы риска тромбозов у онкобольных как у всех «обычных» людей: большой вес и возраст «после 40», хронические болезни сосудов и сердца, сахарный диабет, гипертония и конечно варикозная трансформация вен нижних конечностей.

К этим стандартным причинам у онкологического пациента примешиваются специфические, то есть инициируемые злокачественной опухолью и усугубляемые необходимым лечением:

• сдавливание опухолевым конгломератом кровеносных и лимфатических сосудов;
• лимфостаз после удаления подмышечных лимфоузлов, в результате облучения или удаления клетчатки малого таза с лимфоузлами, а также блок метастатическим паховыми узами оттока лимфы из ноги;
• длительный приём гормональных препаратов;
• стимуляция красного ростка кроветворения эритропоэтинами;
• постоянно установленный для частых вливаний лекарств венозный катетер;
• вынужденное из-за слабости ограничение подвижности;
• операции и облучение, а также побочные эффекты химиотерапии на сосуды и форменные элементы крови.

Для инициации тромба внутри сосуда больному раком достаточно всего трёх поводов и не обязательно сразу всех:

• повреждение внутренней оболочки сосуда, что для обычно для внутривенной химиотерапии;
• застой крови, что называют «нарушением кровообращения», в том числе в результате опухолевого конгломерата;
• избыточная свертываемость вместе с нарушением формирования сгустков.

Симптомы воспаления вен после химиотерапии

Большинство химиопрепаратов применяется только в растворе, не в таблетках, что объясняется нестойкостью лекарственных молекул к желудочному соку и сильнейшим раздражающим действием цитостатика на слизистые оболочки желудочно-кишечного тракта. При непосредственном контакте цитостатика с венозной стенкой происходит его проникновение в клетки эндотелия с изменением структуры ДНК. Произошедшая химическая реакция направляет эндотелиальную клетку к воспалительным изменениям либо к смерти — апоптозу. Повреждение усугубляется травмой стенки вены инъекционной иглой или катетером.

Воспаление венозной стенки — флебит, к которому быстро подключаются факторы риска образования тромбов, и в поврежденной химиотерапией вене развивается тромбофлебит.

Флебит проявляется болью, причём в процессе введения цитостатика боль может быть очень интенсивной, и не только в месте инъекции, но по всей руке, когда больной как будто ощущает движение лекарства по сосудистой сети, так и говорят, что «вена горит». Боль может быть краткой, а может остаться на несколько дней и даже неделю, зависит это не только от выраженности ожога эндотелия, но и личностных особенностей больного по восприятию болевых ощущений.

Боль при прохождении лекарства приводит к спастическому сокращению вены, в ответ на которое расширяются впадающие в неё мелкие венки, на внутренней поверхности руки появляется сеточка из расширенных синих сосудиков на фоне побледневшей из-за спазма артериол кожи.

Воспаленную вену можно прощупать, она как тяж плотная из-за местной отечности тканей. Когда в просвете сосуда возникнет тромб, его тоже можно будет нащупать и увидеть при УЗ- дуплексном сканировании.

Со временем воспаление пройдет, уплотнение сосуда может остаться, кожа над ним может потемнеть. Внутренний просвет сосуда после нескольких химиотерапевтических ожогов уменьшится вплоть до закрытия — облитерации. За время течения флебита откроются и расширятся подходящие к больной вене мелкие сосудики — коллатерали, но останется вероятность небольшой отечности руки ниже места венозного повреждения.

Основные методы лечения вен

После внедрения цитостатика внутрь клеток остается только ждать завершения побочного процесса и помогать восстановлению.

Патофизиология лекарственного токсического флебита мало изучена, клинических исследований по проблеме не проводилось, все рекомендации базируются только на личном опыте медицинского персонала. В каждом случае и после каждого введения необходимо консультироваться с лечащим врачом, знающим особенности локального взаимодействия цитостатика и спектр местных побочных реакций.

Для купирования болевого синдрома и уменьшения воспаления лучше всего подходят НПВС — нестероидные противовоспалительные средства, но не доказано преимуществ какого-либо одного препарата, лучше опираться на «житейские» предпочтения пациента, потому что и чувствительность к боли разная, и обезболивающий эффект тоже индивидуален.

При высоком риске легочной тромбоэмболии пациенту назначается специальная — «разжижающая кровь» терапия, как правило, длительная — никак не менее недели и при регулярном контроле свертываемости.

Можно использовать мази с гепарином для втирания в зону поврежденного сосуда. Любимый пациентами гель Гепатромбин™ состоит из гепарина и преднизолона, последний имеет противовоспалительное действие, препарат официально не сертифицирован для использования при периферическом флебите и тромбофлебите.

Хорошая репутация у мази Троксевазин™ (троксерутин), одновременно уменьшающей воспаление и отечность тканей, изменяющей реологические свойства крови в сторону разжижения, но меньше, чем это присуще гепарину. Тем не менее, исследования показали, что препарат способен растворять микротромбы.

Гель Индовазин™ представляет смесь троксерутина и НПВС индометацина, поэтому уменьшает выраженность боли и делает всё, что присуще Троксевазину™. Нецелесообразно сочетать обе мази, поскольку спектр действий комбинированного препарата больше, но с Индовазином™ вполне можно чередовать нанесение Гепатромбина™. Всасывание мазей микроскопическое, они не подменяют собой принимаемые внутрь НПВС и антикоагулянты, но помогают перенести неприятные последствия лечения.

Как восстанавливаются вены после капельниц: полезные процедуры

Местное раздражение слизистой, выстилающей внутреннюю стенку вены, пытаются уменьшить большим разведением и медленным введением в капельницах, буквально часами. Не все цитостатики выдерживают большое разведение и долгое введение, некоторые теряют свои свойства, поэтому их вводят болюсно — шприцем. В этом случае сразу же после химиопрепарата вену «моют» физиологическим раствором, стараясь уменьшить её повреждение.

Обязательно до введения и в процессе капельницы неоднократно проверяется проходимость сосуда и возможность экстравазации — распространение цитостатика в клетчатке при микроскопических разрывах сосудистой стенки.

Рекомендуется не делать химиотерапию в одну и ту же вену, лучше чередовать руки, давая сосуду больший срок на восстановление своей слизистой оболочки. Профилактическое использование мазей с гепарином или троксерутином до химиотерапии лишено патоморфологических оснований, то есть бесполезно.

При планировании многомесячной химиотерапии целесообразно подумать об установке венозного порта, срок его службы, как минимум, пятилетка. Устройство полностью исключает такой побочный эффект как лекарственный флебит, но от тромбозов спасает только приём антикоагулянтов.

Профилактика осложнений

Многие цитостатики повреждают вены, особенно усердны в инициации химических флебитов агрессивные цисплатин, антрациклины и винкаалкалоиды, а также сравнительно «мягкие» гемцитабин с фторурацилом. По действию на ткани антрациклины с винкаалкалоидами отнесены к кожно-нарывным, цисплатин всего лишь к раздражающим, а гемцитабин точно не кожно-нарывной. Тем не менее любой химиопрепарат, а тем более комбинация цитостатиков, способны повредить вену, поэтому во время внутривенного введения персонал должен строго исполнять инструкцию по длительности и способу инъекции.

Помогают восстановлению физиотерапевтические процедуры и акупунктура, фототерапия и инфракрасное облучение, стимуляция магнитным полем.

В нашей Клинике каждому больному проводится определённая и ориентированная на особенности организма и сопротивляемость тканей программа сопровождения химиотерапии и восстановления после лечения.

Список литературы:

1. Российские клинические рекомендации по профилактике и лечению венозных тромбоэмболических осложнений у онкологических больных// М.: Планида; 2012
2. Сомонова О.В., Антух Э.А., Елизарова А.Л., с соавтр. /Практические рекомендации по профилактике и лечению тромбоэмболических осложнений у онкологических больных // Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2; 2017 (том 7).
3. Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines// Chest Am Coll Chest Phys.; 2012.
4. Jones S., Holmes F., O´Shaughnessey J., et al. /Docetaxel with cyclophosphamide is associated with an overall survival benefit compared with doxorubicin and cyclophosphamide: 7-year follow-up of US Oncology Research trial 9735// JCO 2009; 27.
5. International Society of Lymphology. The diagnosis and treatment of peripheral lymphedema: 2013 Consensus Document of the International Society of Lymphology// Lymphology; 2013 Mar; 46(1).
6. Khorana A.A., Kuderer N.M., Culakova E., et al./ Development and validation of a predictive model for chemotherapy-associated thrombosis// Blood 2008; 15.