Повреждения магистральных сосудов диагностика лечение

Повреждения магистральных сосудов диагностика лечение thumbnail

18.1. Характеристика и классификация повреждений магистральных сосудов

Повреждения магистральных сосудов являются одной из главных причин смерти раненых или тяжелой инвалидности. Из всех раненых с повреждением магистральных сосудов в Великой Отечественной войне 50% погибали на поле боя. При этом в 61% случаев причиной смерти были ранения сосудов грудной и брюшной полостей, в 36,1% – сосудов конечностей и в 2,9% – сосудов прочих областей.

Прослеживается определенное постоянство в частоте ранений сосудов во всех войнах: в Великую Отечественную они диагностировались у 2,3-4,9% ране- ных, в американской армии во Вьетнаме – у 2,5%, в Советской Армии в Афга- нистане – у 3%.

Ранения, наносимые современным огнестрельным оружием, сопровождаются обширным разрушением тканей и магистральных сосудов. В Афганистане изоли- рованные огнестрельные ранения сосудов были лишь у 24% раненых, а у осталь- ных они сопровождались повреждением длинных трубчатых костей (47%), магистральных вен (42%) и нервов (45%). В военное время преобладают слож- ные многокомпонентные ранения, среди которых наибольшую опасность пред- ставляют повреждения артерий.

Частота повреждений различных сосудов в войне в Афганистане по сравне- нию со второй мировой войной существенно не изменилась: ранения сонной артерии были в 4% случаев, подключичной – в 3%, подмышечной – в 3,3%, плечевой – в 18,5%, артерий предплечья – в 8,9%, подвздошной – в 2%, бед- ренной – в 27,8%, подколенной – в 12,5%, артерий голени – в 20%. Преоб- ладали ранения сосудов конечностей (сосудов верхней конечности – 33,3%, нижней – 50,3%).

Современная классификация повреждений магистральных сосудов (табл. 18.1) сформулирована с учетом работ М.И. Лыткина и В.П. Коломийца (1973), А.В. Покровского и соавт. (1983).

Ранения сосудов характеризуются наличием раневого канала, которого нет при закрытом повреждении.

В общей структуре боевых сосудистых травм открытые повреждения состав- ляют до 95%, закрытые – не более 5%. Вместе с тем в условиях современного боя частота закрытых травм возрастает.

Выраженность изменений в стенке сосуда зависит от скорости полета раня- щего снаряда: чем она выше, тем больше диаметр временной пульсирующей полости и продолжительнее ее существование. Даже если пуля проходит рядом с магистральным сосудом, в нем происходят непрямые (контузионные) повреждения в результате разрыва внутренней и средней оболочек. При прямом повреждении сосуда ранящ^ снаряд не только рассекает его стенку, но и создает зону первичного некроза значительных размеров. Макроскопически она заметна на протяжении 5 мм, а морфологические изменения могут определяться на расстоянии 2-3 см. Ранения сосудов сопровождаются также интрамуральными и внутритканевыми гематомами. При широких раневых отверстиях кожи и мягких тканей кровоте- чение бывает более значительным, чем при узких раневых ходах, когда изливающаяся в ткани кровь сдавливает сосуд и способствует остановке кровотечения.

Табл. 18.1

Соседние файлы в папке ВПХ Брюсов

  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #

Источник

Повреждение сосудов – нарушение целостности артерий и вен в результате травматического воздействия. Может наблюдаться как при открытой, так и при закрытой травме, сопровождается наружным или внутренним кровотечением, возможно нарушение кровоснабжения нижележащего сегмента. Повреждение крупных сосудов является тяжелой травмой и представляет опасность для жизни пациента. Диагноз выставляется на основании клинических признаков, к числу которых относится наличие раны или закрытого повреждения, кровотечение или гематома, ослабление или отсутствие пульса на периферических артериях. Лечение хирургическое.

Общие сведения

Повреждение сосудов – достаточно распространенная травма, как в военное, так и в мирное время. Наибольшее количество повреждений приходится на сосуды нижних конечностей. Второе место по распространенности занимают повреждения сосудов верхних конечностей, третье – сосудов шеи. В последние десятилетия специалисты в области травматологии отмечают изменение характера таких травм за счет увеличения количества высокоэнергетических травматических воздействий. В связи с этим ранения и закрытые повреждения сосудов чаще выявляются в составе множественной и сочетанной травмы, что усложняет лечение и утяжеляет прогноз.

Открытые и закрытые повреждения сосудов могут сочетаться с переломами костей туловища и конечностей, тупой травмой живота, повреждениями почек, ЧМТ и повреждениями грудной клетки. Наряду с этим нередко наблюдаются изолированные травмы с тяжелыми разрушениями конечностей: многооскольчатыми переломами, раздавливанием и размозжением мягких тканей, обширными рваными ранами и т. д. И, хотя возможности современной реконструктивной ангиохирургии во многих случаях позволяют восстановить целостность сосудов даже при тяжелых повреждениях, тактика лечения и прогноз в таких случаях зависят не только от возможности восстановления артерий и вен, но и от жизнеспособности тканей травмированной конечности.

Повреждение сосудов

Повреждение сосудов

Открытые повреждения

Открытые повреждения сосудов отличаются большим разнообразием и обычно возникают в результате огнестрельных ранений, резаных, колото-резаных и колотых ран. Реже причиной становятся рваные и рвано-ушибленные раны. С учетом вида травмированного сосуда выделяют ранения артерий и вен, с учетом характера повреждения – полные поперечные и неполные поперечные разрывы, одиночные сквозные, боковые (касательные) и фенестрирующие повреждения. Фенестрирующие повреждения возникают в результате ранения дробью или мелкими осколками и характеризуются наличием «окна» или «дырки» в стенке сосуда при сохранении кровотока.

Читайте также:  Соотношение температуры и давления в замкнутых сосудах

Как правило, открытые повреждения сосудов сопровождаются наружным кровотечением. Однако иногда дефект в стенке поврежденной артерии или вены «закупоривается» тромбом или сдавливается окружающими тканями, поэтому кровотечение может отсутствовать. Возможно также излитие крови не наружу, а в мягкие ткани с формированием напряженной гематомы. При ранении крупных сосудов в большинстве случаев наблюдаются кровопотеря и гиповолемический шок.

Местные симптомы ранений сосудов зависят от диаметра травмированной артерии или вены, характера повреждения сосудистой стенки, анатомических особенностей зоны травмы, объема разрушения мягких тканей, сопутствующего повреждения костей и нервов, общего состояния пациента и т. д. При повреждении вен кровь темно-вишневая, изливается ровной струей, при нарушении целостности крупных стволов возможна пульсация в такт дыханию. Возможно образование нарастающей не пульсирующей гематомы в окружающих мягких тканях. Пульс на периферических артериях сохранен, цвет кожи в дистальных отделах не изменен, нарушения функции конечности обусловлены характером и тяжестью травмы.

К числу признаков, позволяющих заподозрить повреждение артерии, относятся рана в проекции сосуда, наружное кровотечение алой пульсирующей струей или нарастающая пульсирующая гематома, ослабление или отсутствие пульсации на артериях ниже уровня повреждения. Важнейшим симптомом повреждения магистральных артерий является нарастающая ишемия дистальных отделов конечности. О недостаточности местного кровообращения свидетельствуют парестезии, побледнение, а в последующем – синюшность и мраморность кожных покровов, похолодание и ишемические боли, которые не уменьшаются при иммобилизации и не усиливаются при пальпации. Перечисленные проявления сопровождаются нарастающей ригидностью мышц. Затрудняются сначала активные, а затем и пассивные движения, при глубоких расстройствах кровообращения возникают мышечные контрактуры.

Закрытые повреждения

Закрытые повреждения сосудов могут возникать вследствие окклюзирующих или контузионных повреждений. Окклюзирующие повреждения обычно выявляются при вывихах и переломах костей, их причиной становится сдавление или ушиб артерий сместившейся костью или костным фрагментом. При этом нередко наблюдается мгновенное удлинение (насильственное чрезмерное растяжение) сосуда, способствующее усугублению травмы. В первую очередь страдает нежная интима – внутренняя оболочка сосуда. Если воздействие достаточно интенсивное, нарушается целостность средней оболочки артерии. При этом наружная оболочка благодаря своей высокой прочности может остаться неповрежденной. Разрывы внутренней и средней оболочки сосудов называются контузией.

Выделяют три степени контузионных повреждений сосудов. Первая – в интиме есть отдельные трещины. Вторая – имеются циркулярные повреждения интимы. Третья – повреждена не только внутренняя, но и средняя оболочка артерии. При повреждениях второй и третьей степени из-за тока крови интима отслаивается и закупоривает просвет сосуда, вызывая внутрисосудистый тромбоз. При повреждении всех оболочек артерии формируется пульсирующая гематома, из которой в последующем, как правило, образуется травматическая аневризма.

В случаях одновременного разрыва артерии и вены возникает артериовенозный свищ – кровь из артерии сразу сбрасывается в вену, что может приводить не только к нарушению кровоснабжения дистальных отделов конечности, но и к развитию общих расстройств кровообращения. Фактором, способствующим усугублению ишемии нижележащих отделов конечности, является кровопотеря и сопутствующие повреждения окружающих мягких тканей. При отсутствии неповрежденных коллатеральных артерий в течение 3-4 часов развиваются необратимые нарушения жизнедеятельности тканей, возникает так называемая гемодинамическая ампутация конечности.

Клиническими признаками закрытого повреждения сосудов являются нарушения движений и чувствительности дистальных отделов конечности, а также резкая боль, которая не уменьшается после вправления отломков, иммобилизации и использования анальгетиков. Кроме того, наблюдается отсутствие периферической пульсации и цианоз или резкая бледность кожных покровов. При нарушении целостности всех слоев сосудистой стенки в проекции травмы образуется обширная гематома.

Диагностика и лечение

Диагноз выставляется на основании внешних признаков, при необходимости выполняется ангиография. Тактика лечения зависит от состояния дистальных отделов конечности, поэтому большое внимание уделяется оценке жизнеспособности тканей. Мягкость мышц и сохранение пассивных движений свидетельствуют о том, что конечность еще жизнеспособна, в таких случаях целесообразно предпринять попытку восстановления кровотока. Окоченение мышц и тугоподвижность суставов являются признаком гибели тканей и могут рассматриваться, как показания к ампутации.

Часть мышечных волокон при глубокой ишемии остается жизнеспособной, поэтому в некоторых случаях врачи отказываются от ампутации и пытаются восстановить кровоснабжение конечности. Однако вероятность благополучного исхода при таких повреждениях сомнительна и, даже если конечность удается сохранить, она остается неполноценной, то есть, превращается в аналог биологического протеза.

Читайте также:  Что надо есть чтобы почистить сосуды

В процессе лечения перед травматологом или сосудистым хирургом стоят три задачи, которые следует решать в определенной последовательности. Приоритетом является спасение жизни пациента, то есть, остановка кровотечения и борьба с последствиями кровопотери. С этой целью проводятся противошоковые мероприятия, осуществляются переливания крови и кровезамещающей жидкости. Второй задачей является сохранение жизнеспособности конечности и третьей – восстановление ее функций.

Противошоковые мероприятия способствуют улучшению гемодинамики, следовательно, помогают сохранить жизнеспособность тканей. Наряду с этим, обязательным условием сохранения конечности является реконструктивная операция. В зависимости от характера повреждения сосуда возможен либо обычный сосудистый шов, либо восстановление сосуда с использованием специального протеза. В послеоперационном периоде проводятся мероприятия по нормализации деятельности всех органов и систем, назначаются антибиотики, обезболивающие препараты, ЛФК и физиотерапия.

Прогноз при открытых и закрытых повреждениях артерий и вен зависит от общего состояния пострадавшего, наличия или отсутствия других травм, локализации пораженного сосуда, особенностей коллатерального кровообращения, степени разрушения окружающих мягких тканей и других факторов. Важнейшее значение имеет временной фактор. Хирургические вмешательства, проведенные в течение первых 10 часов после травмы, как правило, дают возможность сохранить конечность. В последующем вероятность неблагополучного исхода резко возрастает.

Источник

27

БОЕВЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ МАГИСТРАЛЬНЫХ СОСУДОВ

Характеристика повреждений магистральных сосудов и их классификация

Повреждения магистральных сосудов являются одной из главных причин смерти или тяжелой инвалидности раненых. Число погибших на поле боя в связи с ранением магистральных сосудов и развившегося кровотечения составило в Великую Отечественную войну 50%. При этом в 61% случаев причиной смерти были ранения сосудов грудной и брюшной полостей, в 36,1% – сосудов конечностей и в 2,9% – сосудов прочих областей.

При анализе санитарных потерь прослеживается определенное постоянство в частоте ранений сосудов во всех войнах: в Великую Отечественную они диагностировались у 2,3-4,9% раненых, в американской армии во Вьетнаме – у 2,5%, в Советской Армии в Афганистане – у 3%.

Ранения, наносимые современным огнестрельным оружием, сопровождаются обширным разрушением тканей и магистральных сосудов. В Афганистане огнестрельные изолированные ранения сосудов были лишь у 24% раненых, у остальных они сопровождались одномоментным повреждением длинных трубчатых костей (47%), магистральных вен (12%) и нервов (45%). Значит, в военное время преобладают сложные многокомпонентные ранения, среди которых наибольшую опасность представляют повреждения артерий.

Частота повреждений различных сосудов в войне в Афганистане по сравнению с той же частотой во второй мировой войне существенно не изменилась: ранения сонной артерии – 4% случаев, подключичной – 3%, подмышечной – 3,3, плечевой – 18,5, артерий предплечья – 8,9, подвздошной – 2, бедренной – 27,8, подколенной – 12,5, артерий голени – 20%, т. е. преобладали ранения сосудов конечностей (верхней – 33,3%, нижней – 50,3%).

В основу pазpаботанной нами современной классификации повреждений магистральных сосудов (табл. 2) положены тpуды М. И. Лыткина, В. П. Коломийца (1973 г.), А. В. Покровского и соавт. (1983 г.).

Таблица 2

Классификация повреждений магистральных сосудов

Вид повреждения

Открытое ранение

Закрытое ранение

Механизм повреждения

Раны

Удар

Сдавление

Растяжные

огнестрельные пулевые

осколочные (минно-взрывные)

колото-резаные

рубленые

ушибленные

размозженные

укушенные

Характер анатомических изменений в сосуде:

  • Касательное ранение без повреждений интимы

  • Боковое ранение

  • Сквозное ранение

  • Неполный поперечный перерыв

  • Полный перерыв

  • Контузия, Ушиб

  • Разрыв отдельных слоев сосуда

  • Полный разрыв сосуда

  • Неполный разрыв сосуда

  • Размозжение слоев

  • Сдавление

  • Отрыв коллатеральной ветви

  • Прокол сосуда костным отломком

  • Спазм

  • Контузия

Количество повреждений в анатомической области,

  • Изолированные повреждения сосуда (артерии или вены),

  • Сочетанные повреждения артерии вместе с веной,, костью,, нервом,

Клинические проявления,

  • Без первичного кровотечения и пульсирующей гематомы,

  • С первичным кровотечением

  • С образованием пульсирующей гематомы

Степень ишемии тканей конечности,

  • Компенсированная (I),

  • Некомпенсированная (II),

  • Необратимая (III),

  • Некроз конечности (IV),

Последствия повреждений сосуда,

  • Травматическая артериальная или артерио-венозная аневризма (артерио-венозный свищ),

  • Болезнь перевязанного сосуда,

  • Ишемическая контрактура

Ранение сосудов характеризуется наличием раневого канала, которого нет при закрытом повреждении и при котором сохранена целостность кожных покровов.

В общей структуре боевых сосудистых травм открытые повреждения составляют до 95%, а закрытые – не более 5%. Вместе с тем, современный характер военных действий, сопровождающийся возникновением множественных и комбинированных повреждений, тяжелых минно-взрывных травм и нередким получением ранений при нахождении военнослужащего в самоходных боевых установках, предрасполагает к изменению данной статистики в сторону увеличения частоты закрытых травм.

Выраженность изменений в стенке сосуда зависит от скорости полета ранящего снаряда: чем она выше, тем больше диаметр временной пульсирующей полости и продолжительнее время ее существования. Поэтому, если даже пуля проходит рядом с магистральным сосудом, в нем происходят непрямые (контузионные) повреждения за счет разрыва внутренней и средней оболочек.

Читайте также:  Аппарат для сосудов в больнице

При прямом повреждении сосуда ранящий снаряд не только рассекает его стенку, но и создает значительных размеров зону первичного некроза, которая макроскопически заметна на протяжении 5 мм, а морфологические изменения могут определяться на расстоянии 2-3 см.

Ранения сосудов сопровождаются также интрамуральными и внутритканевыми гематомами. При широких раневых отверстиях кожи и мягких тканей кровотечение бывает более значительным, чем при узких раневых ходах, когда изливающаяся в ткани кровь сдавливает сосуд и способствует остановке кровотечения.

При полных перерывах сосуда концы его сокращаются, внутренняя оболочка вворачивается внутрь, наступает тромбоз сосуда и спонтанная остановка кровотечения. Этому способствует и наступающий после травмы спазм сосуда, особенно в артериях мышечного типа (плечевой, лучевой, берцовых). При ранениях артерий с преобладанием в средней оболочке эластических волокон (сонной, бедренной, подвздошной) спонтанный гемостаз наступает реже. Не может сократиться сосуд и при неполных разрывах, что ведет к продолжительному кровотечению. Останавливают его и образование межтканевой гематомы, падение кровяного давления, повышение свертываемости крови, поэтому при доставке раненого в госпиталь кровотечение иногда может не отмечаться, что пpи неопытности врача приводит к просмотру ранения магистрального сосуда.

Диагноз повреждения магистрального сосуда должен быть поставлен как можно раньше, так как от этого зависит в первую очередь успех лечения. Во время второй мировой войны в медико-санитарных батальонах (МедСБ) эти повреждения не диагностировались у 34% раненых и нередко случайно обнаруживались во время хирургической обработки ран.

Диагностические признаки обусловлены особенностью повреждения (открытые, закрытые), сроком, прошедшим после ранения, калибром сосуда и его видом (артерия, вена), локализацией ранения, степенью повреждения окружающих тканей, состоянием коллатерального кровоснабжения.

Признаки повреждения магистрального сосуда следующие:

  • локализация раны и проекция сосуда;

  • наружное кровотечение;

  • появление припухлости в области раны и ушиба (гематома);

  • пульсация в области припухлости (гематомы);

  • отсутствие пульса дистальнее зоны повреждения;

  • ишемические расстройства в конечности (нарушение чувствительности, боли, расстройства движений, деревянистая плотность мышц);

  • наличие сосудистого шума над гематомой;

  • бледность кожных покровов и снижение кожной температуры.

Клиническая картина повреждений магистрального сосуда обусловлена общими и местными проявлениями. Общие симптомы зависят от величины кровопотери, которая нередко сопровождается развитием гиповолемического шока. У раненых в Афганистане при повреждении магистральных сосудов шок диагностировали в 83,7% случаев, а терминальное состояние – в 6,3%; величина кровопотери составляла от 15 до 65% ОЦК (0,75-3,25 л). На фоне шока выявить повреждения сосудов достаточно трудно, т. к. пульсация периферических артерий при гипотонии и отсутствии повреждения артерии не определяется. Поэтому раненый после выведения из шока вновь должен быть подвергнут детальному осмотру с целью исключения повреждения магистрального сосуда.

Манифестирующим проявлением ранения крупного сосуда является наружное кровотечение, которое особенно выражено при ранениях артерий или вены (внутренней яремной, подключичной, подвздошной, нижней полой). Наблюдаемая нередко самопроизвольная остановка кровотечения может быть кратковременной.

При движении раненого, подъеме у него артериального давления кровотечение возобновляется, что является достоверным признаком ранения артерии и диктует необходимость ревизии раны.

Наибольшие трудности возникают при закрытых повреждениях сосудов, поэтому любое подозрение на такую травму требует тщательного обследования, ибо несвоевременная диагностика ведет к прогрессированию ишемии и развитию гангрены конечности.

Дополнительными исследованиями, помогающими диагностировать повреждение магистральных артерий, являются рентгенография поврежденной области тела и ангиография.

Острая ишемия тканей

Повреждение магистральной артерии сопровождается развитием ишемии различной степени выраженности. Нарушение кровоснабжения приводит к дезорганизации перфузии тканей и обменных процессов. В условиях накопления недоокисленных продуктов обмена прогрессируют нарушения микроциркуляции, сопровождающиеся выключением из кровообращения отдельных мышечных групп. Развитие тканевой гипоксии вызывает повреждение тканевых структур, активирует ферменты лизосомальные и протеолиза, приводит к накоплению в крови биологически активных веществ.

Именно продолжительностью ишемии тканей конечности обусловлен тот критический период времени после ранения (6-8 ч), который определен как оптимальный для выполнения восстановительных операций. Утверждения об “ишемическом” пределе времени имеют достоверные гистологические обоснования.

Операции позднего периода (12-24 ч) могут выполняться только при относительной или локальной ишемиях, в то время как при абсолютной ишемии, развивающейся при полном прекращении кровоснабжения конечности, восстановление магистрального кровотока ведет к развитию тяжелого ишемического синдрома.

При выборе тактики хирургического лечения повреждений артерий оценка жизнеспособности ишемизированных тканей обязательна. Для практической хирургии этим требованиям отвечает метод клинической оценки тяжести ишемии в тканях поврежденной конечности (табл. 3).

Таблица 3

Острая ишемия при повреждении магистральных артерий конечности

@Z_TBL_BEG = COLUMNS(4), DIMENSION(IN), HGUTTER(.056), VGUTTER(.056), BOX(Z_DOUBLE), HGRID(Z_), VGRID(Z_), KEEP(OFF)

@Z_TBL_BODY = TABLE TEXT, TABLE TEXT, TABLE TEXT, TABLE TEXT

Соседние файлы в папке Лекции

  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #

Источник