Протокол допплерографии сосудов почек
Строение сосудов почки
Почечные артерии отходят от брюшной аорты чуть ниже верхней брыжеечной артерии — на уровне II поясничного позвонка. Кпереди от почечной артерией располагается почечная вена. В воротах почки оба сосуда находятся кпереди от лоханки.
ППА проходит позади нижней полой вены. ЛПВ проходит через «пинцет» между аортой и верхней брыжеечной артерией. Иногда встречается кольцевидная ЛПВ, тогда одна ветвь располагается впереди, а другая — позади аорты.
Нажимайте на картинки, чтобы увеличить.
Для исследования сосудов почки используют конвексный датчик 2,5-7 МГц. Положение пациента лежа на спине, датчик располагают в эпигастрии. Оцените аорту от чревного ствола до бифуркации в В-режиме и ЦДК. Проследите ход ППА и ЛПА от аорты до ворот почки.
Рисунок. В режиме ЦДК на продольном (1) и поперечном (2) срезах от аорты отходят ППА и ЛПА. Сосуды направляются к воротам почки. Кпереди от почечной артерии располагается почечная вена (3).
Рисунок. Почечные вены впадают в нижнюю полую вену (1, 2). Аортомезентериальный «пинцет» может сдавливать ЛПВ (3).
Рисунок. В воротах почки главная почечная артерия делится на пять сегментарных: задняя, верхушечная, верхняя, средняя и нижняя. Сегментарные артерии разделяются на междолевые артерии, которые располагаются между пирамидками почки. Междолевые артерии продолжаются в дугообразные → междольковые → приносящие артериолы клубочков → капиллярные клубочки. Кровь от клубочка отходит по выносящей артериоле в междольковые вены. Междольковые вены продолжаются в дугообразные → междолевые → сегментарные → главную почечную вену → нижнюю полую вену.
Рисунок. В норме при ЦДК сосуды почек прослеживаются до капсулы (1, 2, 3). Главная почечная артерия входит через ворота почки, добавочные артерии из аорты или подвздошной артерии могут подходить у полюсов (2).
Рисунок. На УЗИ здоровая почка: вдоль основания пирамид (кортикомедуллярный переход) определяются линейные гиперэхогенные структуры с гипоэхогенной дорожкой в центре. Это дугообразные артерии, которые ошибочно расценивать как нефрокальциноз или камни.
Видео. Дугообразные артерии почки на УЗИ
Доплер сосудов почки в норме
Диаметр почечной артерии у взрослых в норме от 5 до 10 мм. Если диаметр <4,65 мм, вероятно наличие дополнительной почечной артерии. При диаметре главной почечной артерии <4,15 мм, дополнительная почечная артерия имеется почти всегда.
Почечную артерию следует оценивать в семи точках: при выходе из аорты, в проксимальном, среднем и дистальном сегментах, а так же верхушечную, среднюю и нижнюю сегментарные артерии. Оцениваем пиковую систолическую (PSV) и конечно-диастолическую (EDV) скорости кровотока, индекс резистивности (RI), время ускорения (АТ), индекс ускорения (PSV/АТ). Подробнее смотри Доплер сосудов.
Нормальный спектр почечных артерий имеет выраженный систолический пик с антеградным диастолическим потоком на протяжении всего сердечного цикла. У взрослых в норме на главной почечной артерии PSV 100±20 см/сек, EDV — 25-50 см/сек, у детей раннего возраста PSV 40-90 см/сек. В сегментарных артериях PSV падает до 30 см/сек, в междолевых до 25 см/сек, в дуговых до 15 см/сек и междольковых до 10 см/сек. RI в воротах почки <0,8, RI на внутрипочечных артериях 0,34-0,74. У новорожденного RI на внутрипочечных артериях достигает 0,8-0,85, к 1 месяцу опускается до 0,75-0,79, к 1 году до 0,7, у подростков 0,58-0,6. В норме PI 1,2-1,5; S/D 1,8-3.
Рисунок. Нормальный спектр почечных артерий — высокий систолический пик, антеградный диастолический поток, низкое периферическое сопротивление — RI в норме <0,8.
Рисунок. Спектр сосудов почки у новорожденных: почечная артерия — выраженный систолический пик и антеградным диастолический поток (1); высокое сопротивление на внутрипочечных артериях считается нормальным для новорожденных — RI 0,88 (2); почечная вена — поток антеградный с постоянной скоростью на протяжении всего сердечного цикла, минимальные дыхательные колебания (3).
Доплер при стенозе почечной артерии
Стеноз почечной артерии можно встретить при атеросклерозе или фибромышечной дисплазией. При атеросклерозе чаще страдает проксимальный сегмент почечной артерии, а при фибромышечной дисплазии — средний и дистальный сегменты.
Прямые признаки стеноза почечной артерии
Элайзинг указывает место турбулентного высокоскоростного потока, где следует производить измерения. В зоне стеноза PSV >180 см/сек. У молодых на аорте и ее ветвях в норме может быть высокая PSV (>180 см/сек), а у пациентов с сердечной недостаточностью PSV низкая даже в области стеноза. Эти особенности нивелирует почечно-аортальное соотношение RAR (PSV в зоне стеноза/PSV в брюшной аорте). RAR при стенозе почечной артерии >3,5.
Таблица. Критерии стеноза почечной артерии на УЗИ
| Стеноз почечной артерии | PSV в месте стеноза | RAR |
| Норма | <180 см/сек | <3,5 |
| <60% | >180 см/сек | <3,5 |
| ≥60% | >180 см/сек | ≥3,5 |
| Окклюзия | Нет сигнала | — |
Косвенные признаки стеноза почечных артерий
Прямые критерии является предпочтительными, диагноз не должен быть основан исключительно на косвенных признаках. В постстенотическом отделе поток затухает — tardus-parvus эффект. При стенозе почечной артерии на внутрипочечных артериях PSV слишком поздний (tardus) и слишком маленький (parvus) — АТ >70 мс, PSV/АТ <300 см/сек². Настораживает значительная разница между двумя почками — RI >0,05 и PI >0,12.
Таблица. Критерии стеноза почечной артерии на УЗИ
| Признаки | Главная почечная артерия | Сегментарные или междолевые артерии |
| Прямые | PSV >180 см/сек, RAR >3,5 | |
| Косвенные | AT >70 мс, AI <300 см/сек² | |
| Сочетание | PSV в междолевых артериях <15 см/сек, RIR (PSV почечная артерия в месте стеноза/PSV междолевая артерия) >5 | |
Рисунок. Пациентка 60-ти лет с рефрактерной артериальной гипертензией. PSV на брюшной аорте 59 см/сек. В проксимальном отделе ППА при ЦДК элайзинг (1), PSV значительно повышен 366 см/сек (2), RAR 6,2. В среднем сегменте ППА при ЦДК элайзинг, PSV 193 см/сек (3), RAR 3,2. На сегментарных артериях без существенного увеличения времени ускорения: верхняя — 47 мс, средняя — 93 мс, нижняя — 33 мс. Заключение: Стеноз в проксимальном отделе правой почечной артерии.
Рисунок. Пациент с острой почечной недостаточностью и рефрактерной артериальной гипертензией. УЗИ брюшной аорты и почечной артерий затруднено из-за газа в кишечнике. На сегментарных артериях слева RI о,68 (1), справа RI 0,52 (2), разница 0,16. Спектр правой сегментарной артерии имеет форму tardus-parvus — время ускорения увеличено, PSV низкий, вершина округлая. Заключение: Косвенные признаки стеноза правой почечной артерии. КТ-ангиография подтвердила диагноз: в устье правой почечной артерии атеросклеротические бляшки с кальцификацией, стеноз умеренной степени.
Рисунок. Пациент с артериальной гипертензией. PSV в аорте 88,6 см/сек (1). В проксимальном отделе ППА элайзинг, PSV 452 см/сек, RAR 5,1 (2). В среднем отделе ППА элайзинг, PSV 385 см/сек, RAR 4,3 (3). В дистальном отделе ППА PSV 83 см/сек (4). На внутрипочечных сосудах tardus-parvus эффект не определяется, справа RI 0,62 (5), слева RI 0,71 (6), разница 0,09. Заключение: Стеноз в проксимальном отделе правой почечной артерии.
Доплер почечных вен
Левая почечная вена проходит между аортой и верхней брыжеечной артерией. Аортомезентериальный «пинцет» может сдавливать вену, что ведет к венной почечной гипертензии. В положении стоя «пинцет» сжимается, а в положении лежа — раскрывается. При синдроме Щелкунчика затрудняется отток по левой яичковой вене. Это фактор риска развития левостороннего варикоцеле.
Из-за сдавления спектр ЛПВ похож на воротную вену — спектр выше базовой линии, постоянная низкая скорость, контур плавными волнами. Если соотношение диаметра ЛПВ перед и в зоне сужения более 5 или скорость потока менее 10 см/сек выносим заключение о повышении венозного давления в левой почке.
Задача. На УЗИ левая почечная вена расширена (13 мм), участок между аортой и верхней брыжеечной артерией заужен (1 мм). Кровоток в зоне стеноза с высокой скоростью (320 cм/сек), реверс кровотока в проксимальном сегменте. Заключение: Компрессия левой почечной вены аортомезентериальным «пинцетом» (синдром Щелкунчика).
Сдавление почечной вены возможно из-за аномального расположения позади аорты. Соотношение диаметра и скорость потока оценивают по вышеуказанным правилам.
Характер кровотока в правой почечной вене приближается к кавальному. Форма кривой меняется при задержке дыхания может быть более пологой. Скорость кровотока 15-30 см/сек.
Берегите себя, Ваш Диагностер!
Источник
Эхографические признаки простых кист обеих почек
Эхографические признаки правостороннего нефроптоза
Эхографические признаки эктазии чашечек обеих почек (дифференцировать с синусными кистами), двухстороннего хронического пиелонефрита
Эхографические признаки кальцификата в паренхиме правой почки
Эхографические признаки атеросклеротически измененных почек
Эхографические признаки конкремента левой почки
Эхографические признаки двухстороннего хронического пиелонефрита с истончением паренхиматозных слоёв почек
Эхографические признаки конкремента левой почки
Эхографические признаки конкремента левой почки, простой субкапсулярной кисты правой почки
Эхографические признаки синусных кист левой почки (кисту, занимающую всю полость левой почки дифференцировать с гидронефрозом)
Эхографические признаки конкремента правой почки, кальцификата левой почки (дифференцировать с конкрементом)
Эхографические признаки хронического пиелонефрита правой почки. Левая почка не лоцирована
Эхографические признаки ангиомиолипомы правой почки
Эхографические признаки простых синусных кист почек хронического двухстороннего пиелонефрита, правостороннего нефроптоза
Эхографические признаки кальцификата в паренхиме нижнего сегмента левой почки (дифференцировать с конкрементом в проекции «отшнурованной чашечки»)
Эхографические признаки субкапсулярной кисты левой почки
Эхографические признаки простых интрапаренхиматозных кист обеих почек, атеросклеротически измененных почек
Эхографические признаки аномалии строения: агенезия правой почки, викарной гипертрофии и удвоения левой почки (возможно врожденная левосторонняя диспозиция правой почки и сращение её с левой почкой – по типу L-образной почки)
Эхографические признаки правостороннего калькулёзного пиелонефрита со сморщиванием почки с демонстрацией сканограммы
Эхографические признаки двухстороннего хронического калькулезного пиелонефрита, гидронефротической трансформации правой почки
Эхографические признаки парапельвикальной кисты левой почки
Эхографические признаки двухстороннего гидронефроза, множества кальцификатов
Эхографические признаки простой интрапаренхиматозной кисты верхнего полюса правой почки
Эхографические признаки слабо выраженной дилатации чашечно-лоханочной системы правой почки
Эхографические признаки участка западения паренхимы левой почки, левостороннего нефроптоза, хронического пиелонефрита
Эхографические признаки субкапсулярных кист обеих почек
Эхографические признаки сморщенной правой почки, викарной гипертрофии левой почки
Эхографические признаки сморщенной правой почки c демонстрацией сканограммы
Эхографические признаки камня юкставезикального отдела правого мочеточника, гидронефротической трансформации правой почки, дилатации правого мочеточника
Эхографические признаки микролита правой почки
Эхографические признаки парапельвикально-синусной кисты правой почки, правостороннего нефроптоза
Эхографические признаки викарной гипертрофии правой почки, аномалии строения левой почки: агенезии или атрезии левой почки
Эхографические признаки скопления микролитов в чашечке среднего сегмента левой почки (дифференцировать с очагом фиброза)
Эхографические признаки викарной гипертрофии единственной правой почки, правостороннего нефроптоза, интрапаренхиматозной кисты верхнего сегмента правой почки, (дифференцировать с эктазированной чашечкой). Состояние после левосторонней нефрэктомии
Эхографические признаки пояснично-тазовой дистопии правой почки, слабо выраженной викарной гипертрофии левой почки
Эхографические признаки гиперэхогенного сигнала в среднем сегменте правой почки (дифференцировать конкремент с очагом фиброза)
Эхографические признаки конкремента правой почки, кальцинированного рубца в паренхиме правой почки
Эхографические признаки двух конкрементов правой почки, эхоструктуры низкой эхогенности в проекции ложа правого надпочечника
Эхографические признаки слабо выраженной дилатации чашечек почек
Эхографические признаки гидронефротической трансформации правой почки и дилатации верхней трети правого мочеточника
Эхографические признаки синусных кист почек (дифференцировать с двухсторонней гидронефротической трансформацией)
Эхографические признаки простой кисты левой почки и атеросклеротических изменений почек
Эхографические признаки очага фиброза в стенке чашечки левой почки (дифференцировать с конкрементом)
Эхографические признаки правостороннего нефроптоза, расширенных чашечек левой почки (дифференцировать с синусными кистами)
Эхографические признаки хронического двухстороннего пиелонефрита с истончением паренхиматозных слоёв, синусных кист почек (дифференцировать с эктазией чашечек)
Эхографические признаки конкремента левой почки, эктазии лоханки правой почки (дифференцировать с парапельвикальной кистой)
Эхографические признаки синусных кист обеих почек
Правосторонний нефролитиаз, пиелоэктазия справа c демонстрацией сканограммы
Правосторонний нефроптоз. Левосторонний нефролитиаз демонстрацией сканограммы
Эхографические признаки хронического пиелонефрита, дилатации полостной системы почки с демонстрацией сканограммы
Эхографические признаки ангиомиолипомы почки (дифференцировать с «отшнурованной» чашечкой) с демонстрацией сканограммы
Эхографические признаки хронического левостороннего пиелонефрита, слабо выраженной левосторонней пиелоэктазии
Эхографические признаки хронического пиелонефрита единственной левой почки, гидронефротической трансформации (дифференцировать с сливающимися синусными кистами). Состояние после правосторонней нефрэктомии
Эхографические признаки конкремента правой почки, двустороннего нефроптоза
Эхографические признаки двустороннего хронического пиелонефрита, конкремента правой почки (дифференцировать с кальцификатом в паренхиме).
Эхографические признаки синусной кисты левой почки с конкрементом в проекции основания с демонстрацией сканограммы
Эхографические признаки атеросклеротически изменённых почек, множественных простых кист почек, новообразования нижнего полюса левой почки (дифференцировать с дисплазией)
Эхографические признаки левостороннего гидронефроза с субатрофией паренхиматозного слоя левой почки, правостороннего нефроптоза с демонстрацией сканограммы
Эхографические признаки ангиомиолипомы левой почки, простой интрапаренхиматозной кисты левой почки, синусной кисты правой почки, правостороннего нефроптоза
Эхографические признаки новообразования правой почки, гидронефроз правой почки, гидрокаликоз левой почки с демонстрацией сканограммы
Эхографические признаки ангиомиолипомы левой почки, слабо выраженной пиелоэктазии и нефроптоза правой почки
Эхографические признаки гиперэхогенного сигнала на границе ЧЛС и паренхимы левой почки (дифференцировать конкремент с кальцификатом)
Эхографические признаки узлового гиперэхогенного образования в паренхиме правой почки, имеющей эхоструктуру ангиомиолипомы. Эхографические признаки кисты левой почки
Эхографические признаки субкапсулярно-интрапаренхиматозной простой кисты правой почки, синусных кист левой почки (дифференцировать с эктазией чашечного комплекса, удвоения чашечно-лоханочного комплекса левой почки, правостороннего нефроптоза
Эхографические признаки интрапаренхиматозной кисты левой почки, правостороннего нефроптоза
Эхографические признаки хронического калькулёзного холецистита, эктазии чашечек левой почки, двухстороннего удвоения чашечно-лоханочных систем почек
Эхографические признаки кальцификатов в паренхиме правой почки
Эхографические признаки множественных кист обеих почек, двухстороннего хронического преимущественно левостороннего пиелонефрита с истончением паренхиматозных слоёв почек
Эхографические признаки эктазии чашечно-лоханочной системы правой почки
Эхографические признаки камней лоханки правой почки, двухстороннего хронического пиелонефрита
Эхографические признаки двухстороннего нефролитиаза
Эхографические признаки гидронефротической трансформации правой почки
Эхографические признаки нефросклероза
Эхографические признаки очага фиброза в паренхиме правой почки
Эхографические признаки левостороннего пиелонефрита со сморщиванием почки, хронического правостороннего пиелонефрита
Эхографические признаки кисты правой почки, слабо выраженной правосторонней пиелоэктазии
Эхографические признаки хронического калькулезного холецистита, интрапаренхиматозно-субкапсулярной кисты правой почки вблизи её ворот, правостороннего нефроптоза
Эхографические признаки слабо выраженной эктазии чашечно-лоханочной системы левой почки
Эхографические признаки эктазии чашечки левой почки
Эхографические признаки простой интрапаренхиматозной кисты правой почки с кальцификатами в её стенке
Эхографические признаки кальцификатов в проекции среднего сегмента левой почки
Эхографические признаки эктазии чашечно-лоханочной системы правой почки, очага фиброза (дифференцировать с конкрементом) левой почки
Эхографические признаки левостороннего нефроптоза, конкремента верхней трети левого мочеточника, эктазии чашечно-лоханочной системы левой почки
Эхографические признаки простой кисты, очага фиброза в паренхиме левой почки
Эхографические признаки камня лоханки левой почки, очага фиброза в стенки чашечки правой почки, хронического пиелонефрита
Эхографические признаки дисплазии правой почки, умеренно выраженной гипертрофии левой почки, правостороннего нефроптоза
Эхографические признаки правостороннего гидронефроза с признаками сморщивания правой почки, викарной гипертрофии левой почки, конкремента верхней чашечки левой почки, множественных кальцификатов в паренхиме левой почки, субкапсулярной кисты левой почки
Эхографические признаки удвоения чашечно-лоханочной системы левой почки
Эхографические признаки мелких конкрементов в чашечках обеих почек
Эхографические признаки простых кист почек, двустороннего нефроптоза, хронического двухстороннего пиелонефрита
Эхографические признаки левостороннего нефролитиаза, эктазии чашечки левой почки
Эхографические признаки множественных кист обеих почек, двусторонний нефролитиаз, хронический преимущественно левосторонний пиелонефрит
Эхографические признаки новообразования солидного строения левой почки с демонстрацией сканограммы
Эхографические признаки эктазии чашечек среднего сегмента левой почки (дифференцировать с синусными кистами)
Эхографические признаки правостороннего гидронефроза, хронического правостороннего пиелонефрита с истончением паренхиматозного слоя правой почки
Эхографические признаки хронического правостороннего пиелонефрита с истончением паренхиматозного слоя, правостороннего нефроптоза, стента в лоханочно-мочеточниковом сегмента правой почки
Эхографические признаки простых интрапаренхиматозных кист почек
Эхографические признаки поликистоза почек
Эхографические признаки двухстороннего хронического пиелонефрита с умеренно выраженной эктазией чашечек в левой почке
Эхографические признаки парапельвикальной кисты левой почки с кальцификатом в стенке (дифференцировать с конкрементом), правостороннего нефроптоза
Эхографические признаки жидкостных полостей в проекции чашечно-лоханочных систем почек (дифференцировать расширенные чашечки с синусными кистами)
Эхографические признаки коралловидного камня левой почки, камня нижнего сегмента полости правой почки, двухстороннего хронического пиелонефрита
Эхографические признаки конкрементов обеих почек (в левой почке возможно скопление микролитов)
Эхографические признаки камня левой почки
Эхографические признаки камня лоханки и камня нижней чашечки левой почки, двухстороннего хронического пиелонефрита
Эхографические признаки сморщенной правой почки, конкремента (возможно кальцинированного рубца) в проекции устья правого мочеточника
Эхографические признаки гипертрофии преимущественно левой почки
Эхографические признаки хронического калькулёзного пиелонефрита и нефроптоза единственной правой почки. Состояние после левосторонней нефрэктомии
Эхографические признаки очага склероза в проекции стенки чашечки среднего сегмента левой почки
Продолжение раздела образцов протоколов УЗИ патологий почек
Часть 1. Образцы УЗИ протоколов патологии почек
Часть 2. Образцы УЗИ протоколов патологии почек
Часть 3. Образцы УЗИ протоколов патологии почек
Источник