Рентгеноэндоваскулярной хирургии сердца и сосудов

РЕНТГЕНОЭНДОВАСКУЛЯРНАЯ ХИРУРГИЯ [рентгено- (по имени В. Рентгена) + греч. endon внутри + лат. vasculum небольшой сосуд; хирургия] – совокупность внутрисосудистых чрескатетерных диагностических и лечебных манипуляций, осуществляемых под рентгеновским контролем.

Термин «рентгеноэндоваскулярная хирургия» был предложен в 1979 г. Б. В. Петровским и И. X. Рабкиным на V Всесоюзном симпозиуме по рентгеноконтрастным и внутрисердечным методам исследования. Развитию Р. х. способствовало совершенствование диагностических методов, связанных с катетеризацией сосудов, в первую очередь артериографии (см.). Р. х. представляет собой переход от диагностического внутрисосудистого вмешательства к лечебному. Методы рентгеноэндоваскулярной хирургии дают возможность избирательного леч. воздействия на пораженный орган в условиях минимальной травмы.

Методы Р. х. делятся на три основные группы: эндоваскулярная эмболизация, эндоваскулярная дилатация и длительная регионарная инфузия.

Эндоваскулярная эмболизация основана на введении в сосуд через катетер какого-либо материала (эмбола), временно или постоянно обтурирующего просвет сосуда. Этот метод используют для остановки кровотечения, искусственной ишемизации опухолей, для функционального выключения органа, а также для устранения аневризм и артериовенозных свищей. В качестве эмболов применяют различные материалы: аутоткани (кровяной сгусток, мышцы, жировую ткань), стекло, пластмассу, металлы. Эмболы из аутотканей иммунологически инертны, стерильны, и их легко получить. Хорошим эмболизирующим материалом является свернувшаяся кровь. Благодаря своей эластичности кровяной сгусток хорошо заполняет просвет сосуда. Для ускорения образования сгустка в кровь, полученную от больного, добавляют тромбин или тромбоциты. Кровяной сгусток пригоден только для временной окклюзии сосуда (от нескольких часов до нескольких суток), т. к. он быстро подвергается лизису. Для более длительной окклюзии применяют эмболы из окисленной целлюлозы (оксицеля) и из желатиновой губки (гельфама), используемых в хирургии в качестве гемостатиков.

В качестве постоянных эмболов, не подвергающихся лизису и фрагментации, используют шарики из нержавеющей стали, свинца, силико-низированной резины. Все эти материалы должны быть химически инертны, непирогенны, нетоксичны и желательно рентгеноконтрастны, не должны обладать антигенными свойствами. Удобнее пользоваться губчатыми материалами, к-рые проходят через катетер в сжатом состоянии, а попав в кровеносное русло, разбухают и хорошо заполняют просвет сосуда. К таким материалам относится, напр., ивалоновая губка (поливиниловый спирт). Для постоянной эмболизации используют также тканевые клеи: изобутиловый клей (букрилат) и преполимер полиуретана, к-рые быстро полимеризуютея в крови и создают пенообразную массу, плотно окклюзирующую сосуд. К сожалению, эти материалы токсичны, с ними неудобно работать, возможно закупоривание катетера, приклеивание материала к стенкам сосуда и вырывание эмбола при удалении катетера из сосуда. Гиантурко (С. Gianturco) в 1975 г. предложил использовать в качестве эмбола тонкую стальную пружинку с прикрепленным на конце пучком шерстинок, способствующих тромбообразованию. Пружинка проходит сквозь катетер в расправленном виде, а попадая в сосуд, свивается в спираль, заполняет его просвет. Ф. А. Сербиненко в 1973 г. предложил и апробировал в клинике катетер со съемным раздувающимся микробаллончиком, к-рый становится постоянным нелизирующимся эмболом в зоне аневризм и патол. соустий сосудов головного мозга (см. Аневризма сосудов головного мозга).

Наиболее частым показанием к эндоваскулярнон эмболизации являются кровотечения (см.). Особое значение имеет эмболизация при острых, опасных для жизни кровотечениях, при к-рых консервативное лечение безуспешно, а оперативное вмешательство сопряжено с большим риском из-за тяжелого состояния больного. Остановка кровотечения с помощью эндоваскулярнон эмболизации позволяет в таких случаях вывести больных из шока, стабилизировать состояние, улучшить деятельность сердечно-сосудистой системы и затем уже, если это необходимо, произвести оперативное вмешательство.

Рис. 1. Ангиограммы левой бронхиальной артерии (бронхиальной ветви грудной части аорты) при легочном кровотечении (а) и после эндоваскулярной эмболизации кровоточащего сосуда (б): а – стрелкой указано скопление рентгеноконтрастного вещества за пределами сосудистого русла (рентгенологический признак кровотечения), б – стрелкой указана культя ствола левой бронхиальной артерии.

Эндоваскулярную эмболизацию можно применять при желудочно-кишечных кровотечениях (см.). Источник кровотечения определяют с помощью рентгенол. исследования или эндоскопии и уточняют с помощью селективной артериографии. При этом катетер вводят максимально близко к предполагаемому источнику кровотечения. Путем эмболизации удается остановить кровотечение при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, кровотечение из слизистой оболочки желудка, напр, связанное с обширной травмой, хирургической операцией или сепсисом, кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода. Метод эндоваскулярной эмболизации применяют и для остановки кровотечения из дистальных отделов жел.-киш. тракта, источником к-рых часто бывают дивертикулы кишечника. При этом необходимо учитывать, что кишечник не имеет такого мощного коллатерального кровоснабжения, как желудок и двенадцатиперстная кишка. При поражениях печени и прежде всего при травмах, к-рые обычно сопровождаются массивными кровотечениями, особенно при ранениях правой доли печени, селективная артериография (см. Целиакография) позволяет точно определить источник кровотечения, а эндоваскулярная эмболизация – быстро и надежно остановить его. В связи с тем, что эмболизация производится избирательно, ишемия отдельных участков печени не сопровождается нарушением ее функции. Однако следует опасаться прерывания кровотока по желчно-пузырной артерии (a. cystica), что может привести к некрозу желчного пузыря. Интерес представляет эндоваскулярная эмболизация бронхиальных артерий (бронхиальных ветвей грудной части аорты, Т.) при легочных кровотечениях (см. Легочное кровотечение), развившихся на почве аномалий сосудов, туберкулеза, хрон. пневмонии, аспергиллеза, опухоли и др. (рис. 1). После эмболизации бронхиальных артерий у больных хрон. пневмонией, кроме остановки кровотечения, также уменьшается выделение мокроты.

Имеются данные об успешном лечении некорригируемого носового кровотечения (см.) с помощью селективной катетеризации и эмболизации кровоточащих мелких сосудов.

Перспективным является применение эндоваскулярной эмболизации для нарушения кровоснабжения опухолей. Предоперационная обтурация питающих опухоль сосудов эмболами приводит к тому, что васкуляризация опухоли и ее размеры уменьшаются, и это значительно облегчает удаление опухоли и снижает опасность попадания опухолевых клеток в системный кровоток во время операции. Эндоваскулярная эмболизация может применяться и с паллиативной целью, при этом уменьшаются размеры опухоли, устраняется опасность кровотечения, прекращаются боли. Этот метод используется при опухолях почек, легких, описаны случаи его применения при неоперабельных опухолях желудка, опухолях печени, прямой кишки.

Рис. 2. Ангиограммы селезеночной артерии у больной аутоиммунной гемолитической анемией до (а) и после эндоваскулярной эмболизации (б): стрелкой указана культя селезеночной артерии; исчезновение сосудистого рисунка селезенки свидетельствует о функциональном выключении органа.

Эндоваскулярная эмболизация может производиться при необходимости функционального выключения того или иного пораженного органа. Так, она находит применение в тех случаях, когда показана спленэктомия при нек-рых заболеваниях системы крови (рис. 2). Эндоваскулярная эмболизация применяется для билатеральной функциональной «нефрэктомии» у больных в терминальной стадии почечной недостаточности (см.) как этап подготовки к пересадке почки.

Представляет интерес эндоваскулярная эмболизация при различных сосудистых аномалиях – аневризмах, артериовенозных свищах. Так, описаны успешные результаты эмболизации легочных сосудов при множественных артериовенозных свищах в легких. С помощью этого метода можно ликвидировать артериовенозные свищи, возникшие как осложнение пункционной биопсии почки, аневризмы сосудов почек, общей или собственной печеночной артерии. Возможность селективно катетеризировать и эмболизировать такие мелкие сосуды, как артериолы, открывает большие перспективы лечения ангиодисплазий (см. Кровеносные сосуды).

Эндоваскулярная эмболизация широко применяется в нейрохирургии, гинекологии, а также в других областях медицины. Сама процедура безболезненна, но после нее могут появиться боли, лихорадка, рвота, очевидно, связанные с инфарктом в зоне, кровоснабжаемой эдоболизированным сосудом. Возможна также фрагментация эмбола, особенно кровяного сгустка и желатиновой губки, и его миграция в дистальные отделы сосуда. Опасность осложнений заставляет высказаться за осторожное применение эндоваскулярной эмболизации, ограничивая ее показания пока только теми случаями, в к-рых велик риск оперативного вмешательства, и рекомендовать применять этот метод в центрах с большим опытом селективных ангиографических исследований, специалистами, прошедшими специальную подготовку по рентгеноэндоваскулярной хирургии.

Эндоваскулярная дилатация стала применяться после появления работ Доттера (Ch. Т. Dotter) с соавт. (1964) и Портсманна (W. Portsmann) с соавт. (1973), предложивших метод расширения просвета сосуда при его атеросклеротической окклюзии или стенозе с помощью специальных катетеров. В настоящее время этот метод широко используют для лечения не только атеросклеротических, но и других поражений артерий многих органов и систем организма. Эндоваскулярная дилатация сосудов показана при окклюзиях или стенозах сосудов протяженностью не более 100 мм, сопровождающихся тяжелой ишемии органов или тканей, в случае невозможности проведения реконструктивной операции.

Рис. 3. Ангиограммы поверхностной бедренной артерии с участком стеноза до (а) и после (б) эндоваскулярной дилатации: а – стрелкой указан суженный участок сосуда; б – стрелкой указан тот же участок, расширенный до нормального диаметра.

Сущность метода заключается в пункции сосуда с последующим проведением металлического проводника проксимальнее стенозированного участка сосуда. После этого в сосуд проводят специальный катетер с эластичным баллоном, к-рый под контролем рентгеноскопии устанавливают в зоне стеноза и заполняют рентгеноконтрастным веществом, что увеличивает объем баллона. Затем рентгеноконтрастное вещество отсасывают и баллон спадается. Эту манипуляцию повторяют несколько раз. В течение всей процедуры и после нее вводят антикоагулянты и антиагреганты. Эффективность дилатации документируют путем контрольной ангиографии (рис. 3).

Благоприятные результаты эндоваскулярной дилатации почечной артерии получены при вазоренальной гипертензии. Эндоваскулярная дилатация дает положительный эффект при стенозах почечных артерий, обусловленных не только атеросклерозом, но и фиброзно-мускулярной дисплазией. В последнем случае стеноз ликвидируется частично за счет растяжения, а также за счет разрыва волокон фиброзной ткани.

Рис. 4. Коронарограммы при стенозе передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии до (а) и после (6) эндоваскулярной дилатации: а – стрелкой указан суженный участок сосуда; б – стрелкой указан тот же участок, расширенный до нормального диаметра.

Положительные результаты, полученные при дилатации периферических артерий, позволили в 1977 г. Грюнтцигу (A. R. Gruntzig) осуществить эндоваскулярную дилатацию коронарных артерий при их стенозе. В СССР эндоваскулярную дилатацию коронарной артерии (рис. 4) впервые выполнили в 1982 г. И. X. Рабкин и А. М. Абугов. Эндоваскулярная дилатация коронарных сосудов показана больным не старше 60 лет, с длительностью заболевания не более 1-2 лет, с выраженными загрудинными болями, не купирующимися с помощью лекарственных средств, с проксимальным некалыщнированным стенозом протяженностью не более 10 мм, закрывающим просвет одной из коронарных артерий более чем на 70%. У этих больных должна быть нормальная функция левого желудочка и достаточная проходимость дистальных отделов коронарных артерий.

Несмотря на кажущуюся простоту, использование метода требует большого навыка. Манипулирование катетером в суженном просвете коронарной артерии может вызвать прерывание кровотока, отрыв атероматозных масс или отслоение внутренней оболочки, обусловив развитие инфаркта миокарда. В этом случае необходимо экстренное оперативное вмешательство аортокоронарное шунтирование (см. Артериализация миокарда). По данным различных исследователей, частота таких осложнений достигает 10-13%. Противопоказанием к дилатации является диффузный или множественный стеноз нескольких крупных ветвей коронарных артерий, стенозы протяженностью более 20 мм, резкие изгибы и перекруты артерий, эксцентрически расположенный участок стеноза, при к-ром катетер может пенетрировать атеросклеротическую бляшку или стенку сосуда. В настоящее время в мире выполнено более 1200 эндоваскуляр-ных дилатаций коронарных артерий с благоприятным результатом в 85% .

Длительная регионарная инфузия. Эффективность лечения многих тяжелых заболеваний зависит от возможности создания в патол. очаге стопкой высокой концентрации лекарственного средства. При обычных методах лекарственной терапии это часто бывает неосуществимо в связи с общим токсическим действием лекарственного средства, нарушением кровообращения в патол. очаге вследствие окклюзии питающей артерии или других причин. Использование метода внутриартсрпальной инфузии путем катетеризации регионарной артерии с непрерывным капельным введением препарата дает возможность создать в пораженном органе постоянную высокую концентрацию лекарственного средства. Одновременно можно провести ангиографию, к-рая дает представление о состоянии кровообращения в очаге поражения.

Метод длительной регионарной инфузии, впервые примененный в клинике в 1959 г. Салливеном (R. Sullivan) как метод регионарной химиотерапии рака, в настоящее время находит все более широкое применение, обосновываются и расширяются аспекты его использования. Опыт применения метода длительной регионарной инфузии показал его высокую эффективность не только при онкологических заболеваниях, но и при различной сосудистой патологии, связанной с нарушением фибринолитической активности крови при кровотечениях, различных воспалительных заболеваниях и неотложных состояниях в хирургии.

Наиболее широкое распространение метод нашел при острых и хронических тромбоэмболических поражениях сосудов, особенно у больных с высоким операционным риском при тромбозах после операций на сосудах. Длительная регионарная инфузия должна применяться в комплексе с другими методами лечения, в т. ч. и с оперативными.

Библиография: Климанский В. А. и др. Подавление функции селезенки методом эмболизации селезеночной артерии, Пробл. гематол. и перелив, крови, т. 25, № 10, с. 36, 1980, библиогр.; Кузин М. И. и Волынский Ю. Д. Лечение легочного кровохарканья эмболизацией бронхиальных артерий, Хирургия, № 6, с. 132, 1978; Рабкин И. X. Рентгено-эндоваскулярная хирургия, там же, № 4, с. 82, 1980, библиогр.; Рабкин И. X., Старикова В. Б. и Еремина Г. В. Терапевтическая эмболизация сосудов, Тер. арх., т. 51, № 11, с. 38, 1979; Рабкин И. X. и др. Опыт лечебной эмболизации бронхиальных артерий при легочном кровотечении и кровохарканья, Хирургия, № 12, с. 8, 1979; Dоtter С. Т. а. о. Injectable flow-guided coaxial catheters for selective angiography and controlled vascular occlusion, Radiology, v. 104, p. 421, 1972; Ring E. J. a. Mac Lean G. K. Interventional radiology, principles and techniques, Boston, 1981; Van Andel G. J. Percutaneous transluminal angioplasty, Amsterdam, 1976.

И. X. Рабкин.

Источник